Лечение и симптомы гиперандрогении у женщин. Гиперандрогения у женщин: симптомы и лечение

Гиперандрогения – это , вызванное усиленной секрецией мужских половых гормонов в организме женщины. Андрогены вырабатываются яичниками и корой надпочечников. В зависимости от первичной причины патологии, могут отличаться клинические симптомы.

Гиперандрогения у женщин вызывает усиленную секрецию в гипофизе, что блокирует высвобождение фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. В результате нарушается процесс созревания фолликула, не происходит выход яйцеклетки (ановуляция). Высокий уровень андрогенов способствует образованию множественных кист в яичниках (синдром поликистозных яичников).

Мужские гормоны снижают восприимчивость периферических тканей к , это приводит к повышению уровня глюкозы в крови, нарушению толерантности к глюкозе, углеводного обмена и развитию сахарного диабета 2 типа.

Классифицируют истинную и идиопатическую гиперандрогению. В первом случае в крови женщины увеличен уровень андрогенов, а во втором повышена чувствительность рецепторов периферических тканей к мужским гормонам.

Причины патологии

Что такое – гиперандрогения и почему она возникает? Основными причинами заболевания являются:

• опухоли, метастазы надпочечников;
• нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции, вызванное травмами, опухолями, воспалительными заболеваниями головного мозга;
• опухоли яичников: лютеома, текома;
• андрогенитальный синдром – врожденная патология коры надпочечников, при которой происходит усиленная выработка тестостерона.

У женщин причины гиперандрогении вызывают нарушение гормонального баланса, функционирования репродуктивной системы, метаболических процессов в организме.

Симптомы яичниковой гиперандрогении

Заболевание бывает яичникового и надпочечникового генеза - в зависимости от органа, который начинает усиленно вырабатывать андрогены. Яичниковая гиперандрогения в большинстве случаев развивается на фоне синдрома поликистозных яичников, реже патологию вызывают гормонпродуцирующие опухоли.

СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, повышением уровня андрогенов в крови. Фигура девушки изменяется по мужскому типу, начинают расти волосы на лице и теле, увеличивается объем талии, груди, жировая прослойка откладывается в нижней части живота. Нарушается работа сальных желез, появляется себорея, угревая сыпь, которая не поддается лечению. На коже бедер, ягодиц появляются растяжки-стрии. Ночное апноэ (задержка дыхания) приводит к бессоннице.

На фото женщина с характерными признаками гирсутизма.

Характерные симптомы гиперандрогении при СПКЯ – это появление предменструального синдрома. Женщины становятся раздражительными, у них часто меняется настроение, беспокоит мигрень, интенсивные боли внизу живота, набухание, болезненность молочных желез.

Яичники в 2–3 раза увеличиваются в размерах, их капсула утолщается. Внутри органа обнаруживаются множественные кистозные образования. Гормональный дисбаланс вызывает утолщение и гиперплазию эндометрия матки, месячные становятся более продолжительными, обильными, с выделением кровяных сгустков.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Такой тип вирилизации развивается на фоне андрогенитального синдрома. Это наследственное заболевание, которое вызывает усиленную секрецию андрогенов в коре надпочечников. Врожденный дефицит ферментов органа до определенного момента компенсируется организмом, но при воздействии ряда факторов происходит нарушение гормонального баланса. Спровоцировать такое состояние может беременность, сильный стресс, начало половой жизни.

Причиной гиперандрогении надпочечникового типа могут быть гормонпродуцирующие опухоли, . Раковые клетки сетчатой зоны коркового слоя вырабатывают «слабые» андрогены. В процессе метаболизма мужские гормоны превращаются в более активную форму и изменяют общий гормональный фон женщины. способствует ускорению этих процессов.

Надпочечниковая гиперандрогения вызывает циклические нарушения в яичниках за счет повышения уровня эстрогенов, происходит подавление роста и созревания фолликула, нарушается менструальный цикл, могут вовсе прекратиться месячные. Не происходит процесс овуляции, женщина не может забеременеть и выносить ребенка.

Симптомы гиперандрогении надпочечникового генеза у девочек:

• деформация наружных половых органов при рождении, у ребенка трудно определить пол (женский гермафродитизм);
• задержка полового развития, менархе начинаются в 15–16 лет, менструальный цикл нерегулярный, сопровождается обильной кровопотерей;
• у девочек в подростковом возрасте наблюдаются признаки гирсутизма: растут волосы на лице и теле как у мужчин;
• угревая сыпь, себорея, пигментация кожи;
• частичная атрофия молочных желез;
• увеличение размера клитора;
• алопеция – выпадение волос на голове;
• изменяется фигура: узкие бедра, широкие плечи, низкий рост;
• грубый голос.

У женщин репродуктивного возраста надпочечниковая гиперандрогения приводит к прерыванию беременности на ранних сроках. Это вызвано прекращением роста матки из-за формирования неполноценного желтого тела. У большинства девушек полностью нарушается менструальная и детородная функция, развивается бесплодие, повышается половое влечение. Гирсутизм выражен слабо, телосложение не изменяется, метаболические процессы не нарушены.

Смешанный тип гиперандрогении

Гиперандрогения смешанного генеза проявляется симптомами яичниковой и надпочечниковой формы заболевания. У женщин обнаруживается поликистоз яичников и признаки андрогенитального синдрома.

Проявления смешанного типа заболевания:

• акне;
• стрии;
• повышенное артериальное давление;
• нарушение менструального цикла, ;
• кисты в яичниках;
• бесплодие, прерывание беременности на ранних сроках;
• нарушение толерантности к глюкозе или высокий уровень сахара в крови;
• повышенное содержание липопротеидов низкой плотности.

Гиперандрогению могут вызывать системные заболевания, которые поражают кору надпочечников, яичники или головной мозг, нарушают метаболизм. Это , нервная анорексия, шизофрения, сахарный диабет 2 типа, акромегалия, пролактинома.

Периферическая и центральная гиперандроегния

При поражении центральной нервной системы, воспалительных, инфекционных заболеваниях или интоксикации организма может подавляться секреция гонадотропных гормонов гипофиза, которые отвечают за выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. В результате нарушается процесс созревания фолликула в яичнике и синтез половых гормонов, увеличивается продуцирование андрогенов.

У женщин обнаруживаются симптомы , дисфункции яичников, расстройства менструального цикла, кожные высыпания, ПМС.

Периферическая гиперандрогения вызвана повышением активности фермента кожи, сальных желез 5-α-редуктазы, который преобразует тестостерон в более активный андроген . Это приводит к различной степени тяжести, появлению вульгарных прыщей.

Гиперандрогения во время беременности

У беременных женщин повышение уровня андрогенов является причиной самопроизвольного прерывания беременности. Наиболее опасные сроки – первые 7–8 и 28–30 недель. У 40% пациенток наблюдается внутриутробная гипоксия плода, чаще всего это происходит в III триместре. Еще одним осложнением является поздний токсикоз, при этом ухудшается работа почек, повышается артериальное давление, появляются отеки тела.

Гиперандрогения при беременности может привести к преждевременному отхождению околоплодных вод, осложненным родам. Изменение гормонального фона негативно сказывается на развитии ребенка, у младенцев может нарушаться мозговое кровообращение, присутствуют признаки внутриутробной гипотрофии.

Гиперандрогения и беременность являются причинами срочного проведения гормональной терапии для предотвращения аборта и других осложнений. Женщинам, у которых ранее случались выкидыши, невынашивание плода, повышение уровня мужских гормонов, необходимо проводить тщательное обследование на этапе планирования беременности.

Диагностика заболевания

Диагноз – гиперандрогения устанавливают по результатам лабораторных исследований на уровень гормонов. При синдроме поликистозных яичников в крови женщины повышается уровень тестостерона, лютеинизирующего гормона. Концентрация ФСГ, в крови и 17-КС в моче сохраняется в пределах нормы. Соотношение ЛГ/ФСГ повышено в 3–4 раза. При гормонозависимых опухолях яичников в крови значительно увеличен уровень тестостерона и пролактина.

Смешанная форма заболевания характеризуется незначительным повышением уровня тестостерона, ЛГ, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче. Концентрация пролактина в норме, а и ФСГ снижена. Соотношение ЛГ/ФСГ – 3,2.

Для определения первичной причины гиперандрогении проводят пробы с Дексаметазоном и . Положительный результат теста с ХГ подтверждает поликистозное поражение яичников, которое вызывает гормональный дисбаланс. Отрицательный ответ указывает на надпочечниковую природу гиперандрогении.

Тест Абрахама позволяет выявить заболевание надпочечникового генеза, при введении синтетических глюкокортикоидов подавляется синтез в передней доле гипофиза, что прекращает стимуляцию коры надпочечников. Если результат положительный, это надпочечниковая гиперандрогения, отрицательный ответ может быть признаком опухоли коркового вещества.

Дополнительно проводят УЗИ яичников для выявления кист, изменения размеров и структуры органа. Электроэнцефалография, МРТ, КТ головного мозга показаны при подозрении на поражение гипофиза.

Методы лечения

Терапию назначают индивидуально для каждой пациентки. Блокаторы рецепторов андрогенов снижают воздействие мужских гормонов на кожу, яичники (Флутамид, Спиронолактон). Ингибиторы секреции андрогенов угнетают выработку тестостерона эндокринными железами (Ципротерона ацетат). Эти средства восстанавливают баланс гормонов, устраняют симптомы патологии.

Гиперандрогения надпочечников компенсируется глюкокортикоидами, которые подавляют избыток андрогенов. Женщинам назначают Дексаметазон, Преднизолон, принимают их и во время беременности, если у будущей матери повышен уровень тестостерона. Особенно важно своевременно лечиться девушкам, у которых есть близкие родственники с врожденным андрогенитальным синдромом. Дозировку и длительность приема лекарства назначает врач.

Гормональное лечение гиперандрогении проводят глюкокортикостероидами, комбинированными оральными контрацептивами (Диане-35), агонистами ГнРГ. Такими препаратами лечится слабовыраженная гиперандрогения яичникового генеза, СПКЯ.

Немедикаментозное лечение

Для восстановления гормонального баланса женщинам рекомендуется регулярно заниматься умеренными физическими нагрузками, отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни. Важно придерживаться режима питания, составить сбалансированную диету, исключающую кофе, алкоголь, углеводы, животные жиры. Полезно есть свежие фрукты, овощи, кисломолочные продукты, диетические сорта мяса и рыбы. Для восполнения дефицита витаминов принимают аптечные препараты.

Лечение народными средствами можно проводить только в комплексе с основной терапией. Предварительно следует получить консультацию врача.

Гиперандрогения вызывает нарушения в работе многих и органов и систем, приводит к развитию надпочечниковой и яичниковой недостаточности, бесплодию, сахарному диабету 2 типа. Чтобы предотвратить появление симптомов гирсутизма, кожных высыпаний, показано проведение гормональной терапии.

Список литературы

1. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Санкт -Петербург 2000.-574 с.
2. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет; Макаров О.В., Бахарева И.В.(Ганковская Л.В., Ганковская О.А., Ковальчук Л.В.)-«ГЭОТАР - Медиа».- Москва.- 73 с.-2007.

В медицине известна такая проблема, как гиперандрогения у женщин. Причины, симптомы, лечение при таком диагнозе требуют оценки и участия квалифицированных врачей. И хотя этот недуг крайне сложно преодолеть полностью, обращаться к медикам лучше без промедлений.

Суть заболевания

Когда речь идет о таком заболевании, как гиперандрогения у женщин, причины симптомы, лечение и профилактические меры всегда связаны с такой проблемой, как воздействие адрогенов на организм. Этот процесс приводит к появлению в женской внешности мужских черт и другим не очень приятным изменениям. Если говорить более подробно, то речь идет о таких проявлениях, как появление растительности на лице и теле, низкий голос, а также изменения некоторых элементов фигуры.

Стоит отметить тот факт, что данная патология женской эндокринной системы встречается часто, и способна не только привести к неприятным внешним изменениям, но и стать причиной бесплодия. Поэтому при появлении первых симптомов гиперандрогении, нужно сразу же планировать визит к врачу.

Почему развивается патология

Тема «гиперандрогения у женщин: причины симптомы, лечение»очень важна для представительниц слабого пола, поскольку проявляется данная проблема приблизительно у 20% пациенток. Поэтому есть смысл обратить внимание на те факторы и процессы, которые приводят к развитию этого заболевания.

В качестве основной причины можно определить АГС - адреногенитальный синдром. Суть в том, что надпочечники способны вырабатывать много других гормонов, помимо адрогенов, например, глюкокортикоиды. Последние появляются под воздействием определенного фермента. Основой для их возникновения являются накопившиеся андрогены. Иногда у женщин уже при рождении присутствует дефект фермента, в результате чего мужские гормоны не преобразуются, а накапливаются на постоянной основе, становясь причиной неприятных изменений в женском организме.

Есть еще один процесс, по причине которого развивается гиперандрогения надпочечникового генеза. Речь идет об опухолях надпочечников. Формируются они также на фоне увеличения концентрации андрогенов.

Риск развития упомянутой выше патологии появляется и в том случае, когда происходит выработка мужских гормонов в яичниках женщины. Более того, клетки, которые вырабатывают адрогены, могут стать причиной образования опухоли в области яичников.

Синдром гиперандрогении иногда является следствием воздействия патологий других эндокринных органов, например, гипофиза.

Признаки избытка андрогенов

Если говорить о клинических симптомах повышенной концентрации мужского гормона, то их можно описать следующим образом:

• угревая сыпь;
• выпадение волос и залысины в области лба (адрогенная алопеция);

• сальные железы начинают вырабатывать чрезмерное количество секрета, вследствие чего жирность кожи повышается;
• барифония, что означает понижение тембра голоса;
• на животе и груди появляются волосы.

Стоит отметить тот факт, что гирсутизм - избыточный рост терминальных волос на женском теле, диагностируется у 80% пациенток, с такой проблемой, как синдром гиперандрогении.

При подобном заболевании у некоторых представительниц слабого пола возможно нарушение менструального цикла, полное отсутствие месячных, а также ожирение, бесплодие и гипертония.

Концентрация мужских гормонов может стать причиной усиления восприимчивости женского организма к инфекциям различного типа. Возможна также быстрая утомляемость и склонность к депрессии.

Угри и сальные железы

Чтобы ясно понимать, что делать с такой проблемой, как гиперандрогения у женщин, причины, симптомы, лечение и диагностику стоит рассмотреть основательно. Поскольку факторы, обуславливающие развитие заболевания, были рассмотрены выше, есть смысл изучить особенности симптоматики.

Если касаться такой проблемы как угри, то стоит отметить, что они являются следствием ороговения стенок фолликула и повышенной выработки кожного сала, которую стимулирует концентрация андрогенов, в том числе и в плазме. При таких симптомах, как правило, назначают КОК или антиандрогены, что позволяет ощутимо улучшить состояние пациентки.

Также под воздействием мужских гормонов в андрогенозависимых зонах появляются пигментированные, толстые, грубые волосы вместо пушковых. Обычно это происходит в пубертатном периоде. При этом воздействие андрогена на область бровей, ресниц, височных и затылочных частей остается минимальным.

Надпочечниковая гиперандрогения

Стоит напомнить о том, что надпочечники - это две эндокринные железы, которые находятся непосредственно над самими почками.

Именно они являются источником 95% вырабатываемого андрогена (ДЭА-сульфат). Сложность гиперандрогении, связанной с этими железами, сводится к тому факту, что патология имеет врожденный характер и дает о себе знать на фоне андрогенитального синдрома. Он приводит к критическому снижению в женском организме уровня ферментов, необходимых для выработки таких гормонов, как глюкокортикоиды.

Гиперандрогения надпочечникового генеза оубсловленаименно этим дефицитом, который приводит к увеличению концентрации других гормонов - прегненолона, прогестерона и др. Такие изменения завершаются увеличенной выработкой андрогена в женском организме.

Иногда диагностируется патология, которая была вызвана опухолями надпочечников, выделяющих мужской гормон. По статистике такая форма болезни как надпочечниковая гиперандрогения фиксируется у 30-50% женщин, имеющих проблемы с андрогеном.

Воздействие на яичники

Высокая концентрация мужских гормонов может повлиять и на функционирование яичников. В большинстве случаев данная проблема дает о себе знать посредством двух форм: гипертекоз и поликистоз. Важно обратить внимание на тот факт, что риск развития данной патологии у женщин возрастает при регулярных занятиях силовыми видами спорта.

Яичниковая гиперандрогения является следствием замедления роста фолликулов под воздействием андрогенов. Поскольку из них и состоят яичники, итогом подобных процессов становится заращение последних. Медицинское название этой проблемы - фолликулярная атрезия.

Но это не все сложности, которыми сопровождается гиперандрогения яичников генеза. Суть в том, что мужской гормон играет роль фактора, на фоне которого развивается патологическое образование волокнистой соединительной ткани, что приводит к поликистозу. В данной ситуации хорошей новостью является тот факт, что с подобной проблемой сталкивается всего лишь 5% женщин.

Также стоит отметить, что данная форма гиперандрогении у представительниц слабого пола является причиной сбоя центральной регуляции уровня андрогенов. Происходит данный процесс на уровне гипоталамуса и гипофиза. В итоге гормональный фон ощутимо изменяется.

Признаки, на которые стоит обратить внимание

Есть ряд симптомов, свидетельствующих о появлении описанной выше проблемы. О том, что имеет место быть такая патология как гиперандрогения яичников генеза, можно узнать по следующим проявлениям:

• остеопороз;
• себорея;
• на лице, помимо угрей, появляется шелушение и воспаления, которые трудно нейтрализовать привычными косметологическими методами;
• атрофия мышц;
• лишний вес;
• изменение пропорций женского тела - маскулинизация;
• огрубение голоса (барифония);
• рост волос по всему телу, даже на лице;
• образование залысин на голове.

Помимо этого, есть еще много вторичных симптомов, таких как повышение уровня глюкозы в крови, артериальная гипертония, понижение иммунитета и др.

Лишний вес

Ожирение у женщин может вызвать описанная выше яичниковая гиперандрогения.При данной форме патологии нередко фиксируется повышение уровня эстрадиола.

Медиками было проведено исследование, согласно которому подтвердилась следующая информация: как высокий уровень мужского гормона, так и образующие под его влиянием эстрогены, оказывают самое непосредственное влияние на развитие ожирения, соответствующего мужскому типу.

Такие процессы являются причиной усиления инсулинозависимости и последующего роста концентрации мужского гормона в организме женщин, страдающих описанной выше патологией. В некоторых случаях андрогены оказывают влияние не вес женщины через центральную нервную систему.

Смешанная форма

Врачам с определенной периодичностью приходится сталкиваться с проявлением нескольких форм гиперандрогении. Объясняется такая ситуация тем фактом, что в одно и то же время происходит нарушение и яичников.

Возможность подобного осложнения важно учитывать при изучении того, чем опасна гиперандрогения у женщин. По сути, происходит вот что: надпочечниковые андрогены, концентрируясь в надпочечниках, тем самым повышают уровень мужского гормона в яичниках. Этот процесс происходит и в крови, что влечет усиленное продуцирование лютеинизирующего гормона. Последний, в свою очередь, провоцирует появление гиперандрогенного синдрома.

Возникновение смешанной формы патологии может быть обусловлено сильными травмами, интоксикацией мозга или

Диагностика

Изначально врач должен отделить гиперандрогению от других заболеваний, на фоне которых она развивается (акромегалия, болезни печени и др.). Следующим этапом является определение гормонального уровня. Эта процедура должна проводиться на голодный желудок в утреннее время. Подобный анализ необходимо выполнить три раза, поскольку при высокой концентрации андрогена постоянно изменяется.

Внимание обращается на уровень дегидроэпиандростерона, высокое содержание которого будет свидетельствовать о надпочечниковой гиперандрогении. Важен также и уровень кетостероидов в моче. Если его содержание выходит за пределы нормы, то есть смысл подозревать развитие патологии.

Методы лечения

Гиперандрогения - это слишком серьезная проблема, чтобы игнорировать помощь квалифицированных медиков. И если проанализировать весь курс лечения, то можно сделать вывод, что он направлен на достижение 4 ключевых целей:

• устранений проявлений на коже;
• нормализация менструального цикла;
• лечение бесплодия, которое было вызвано ановуляцией;
• ликвидация и профилактика метаболических нарушений, сопутствующих основному заболеванию.

Диета при гиперандрогении у женщин назначается в случае значительного повышения веса. В этом случае важно в точности придерживаться всех рекомендаций врача, только при соблюдении этого условия можно получить нужный результат.

Тем пациенткам, которые намерены иметь ребенка, в большинстве случаев назначается гормональная терапия, способная обеспечить полноценную овуляцию.

Женщины, не планирующие беременность, проходят лечение, включающее оральные контрацептивы, а в некоторых случаях клиновидное иссечение яичников.

Препараты для лечения гиперандрогении у женщин также активно применяются, если организм не способен нейтрализовать высокий уровень андрогена самостоятельно. Речь идет о таких средствах, как «Метипред», «Дексаметазон» и др. Оперативное вмешательство может быть назначено в том случае, если патология спровоцирована опухолью.

Итоги

Высокая концентрация мужского гормона в женском организме - это более чем серьезная проблема, которая часто развивается на фоне не менее опасных заболеваний. Поэтому при появлении первых симптомов диагностику и лечение нужно проводить в обязательном порядке.

Патологическое проявление у человека выраженных характерных признаков, присущих противоположному полу, часто провоцирует надпочечниковая гиперандрогения (адреногенитальный синдром). При развитии данного синдрома в организме наблюдается повышенное содержание андрогенов (стероидных мужских половых гормонов), приводящее к вирилизации.

Общие сведения

Вирилизация (маскулинизация) надпочечникового генеза обуславливается чрезмерным продуцированием надпочечниками гормонов андрогенного типа и приводит к внешним и внутренним изменениям, атипичным для пола пациента. Андрогены необходимы в организме взрослой женщины, поскольку отвечают за важные преобразования организма в процессе полового созревания. В частности, они производят синтез эстрогена, а также способствуют укреплению костной ткани, росту мышц, участвуют в регуляции работы печени и почек и формировании репродуктивной системы. Производятся андрогены в основном надпочечниками и в женском организме яичниками, а в мужском, соответственно, яичками. Существенное превышение нормы содержания этих гормонов у женщин способно значительно расстроить репродуктивную систему и даже спровоцировать бесплодие.

Причины возникновения надпочечниковой гиперандрогении

Гормональный дисбаланс может спровоцировать болезнь.

Основной причиной накапливания в организме андрогенов является врожденный дефект синтеза ферментов, препятствующий преобразованию стероидов. Чаще всего в роли такого дефекта выступает дефицит С21-гидроксилазы, синтезирующей глюкокортикоиды. Кроме того, гормональный дисбаланс бывает последствием влияния гиперплазии коркового слоя надпочечников или опухолевидных образований (некоторые виды опухолей надпочечников способны продуцировать гормоны). Наиболее часто диагностируется наличие надпочечниковой гиперандрогении врожденного типа. Однако иногда встречаются и случаи развития гиперандрогении вследствие опухолей надпочечников, секретирующих андрогены (болезнь Иценко-Кушинга).

Патогенез

Дефицит С21-гидроксилазы способен некоторое время успешно компенсироваться надпочечниками и переходит в декомпенсированную фазу при стрессовых колебаниях гормонального фона, которые создаются эмоциональными потрясениями и изменениями в репродуктивной системе (начало половых отношений, беременность). Когда дефект синтеза ферментов становится выраженным, преобразование андрогенов в глюкокортикоиды прекращается и происходит избыточное накопление их в организме.

Особенности развития адреногенитального синдрома у женщин

Адреногенитальный синдром у женщин приводит к серьезным изменениям в функционировании яичников и нарушениям в репродуктивной системе. Согласно статистическим исследованиям, каждая пятая женщина в той или иной степени страдает гиперандрогенией с различными проявлениями. Причем возраст в данном случае не имеет значения, заболевание проявляется на любом этапе жизненного цикла, начиная с младенчества.

Воздействие гиперандрогении на функцию яичников вызывает следующие проявления:

• угнетение роста и развития фолликулов в ранней фазе фолликулогенеза проявляется аменореей (отсутствием менструаций в течение нескольких циклов);
• замедление роста и развития фолликула и яйцеклетки, не способной к овуляции, способно проявиться ановуляцией (отсутствием овуляции) и олигоменореей (увеличением интервала между менструациями);
• овуляция с дефектным желтым телом, выражается в недостаточности лютеиновой фазы цикла, даже при регулярных менструациях.

Симптомы надпочечниковой гиперандрогении

Волосяной покров на лице у женщин увеличивается при надпочечниковой гиперандрогении.

Адреногенитальный синдром имеет первостепенные и второстепенные проявления, в зависимости от фазы развития заболевания и факторов его возникновения. Косвенными признаками наличия надпочечниковой гиперандрогении у женщины бывают частые простудные заболевания, склонность к депрессии, повышенная утомляемость.

Основные симптомы надпочечниковой гиперандрогении:

• повышенный рост волосяного покрова (конечности, живот, молочные железы), вплоть до гирсутизма (рост волос на щеках);
• облысение с формированием залысин (алопеция);
• изъяны кожного покрова (угри, прыщи, шелушение и прочие воспаления);
• атрофия мышц, остеопороз.

Второстепенными симптомами адреногенитального синдрома выступают следующие проявления:

• артериальная гипертензия, проявляющаяся в форме приступов;
• повышенный уровень содержания глюкозы в крови (диабет по второму типу);
• быстрый набор избыточного веса, вплоть до ожирения, нуждающегося в терапии;
• промежуточный тип формирования женских половых органов;
• отсутствие менструации или значительные интервалы между менструациями;
• бесплодие или выкидыш (для благополучного протекания беременности необходимо определенное количество женских гормонов в организме, продуцирование которых практически прекращается в случае возникновения гиперандрогении).

Под гиперандрогенией подразумевают определенное патологическое состояние, которое сопровождается нарушением функционирования эндокринной системы. Оно может развиваться при избыточной выработке надпочечниками или яичниками.

Гиперандрогения у женщин сопровождается множественными неприятными симптомами разного типа. Лечение данной патологии производится с учетом причин, которые привели к ее появлению.

Классификация гиперандрогении

Гиперандрогения у женщин может носить разный характер, что определяется причинами ее возникновения. Данное заболевание разделяют на яичниковую, надпочечниковую и патологию смешанного генеза. Также гипреандрогения может быть первичной или вторичной. В последнем случае чаще всего наблюдают нарушения, которые связаны с функционированием гипофиза.

Также гиперандрогения бывает абсолютной или относительной. В первом случае при проведении анализов крови на гормоны выявляют повышенное количество андрогенов, а во втором – таких изменений не наблюдают. При относительной гиперандрогении органы-мишени более восприимчивы к данным веществам, что и объясняет появление всех неприятных симптомов.

Причины гиперандрогении

К причинам появления гиперандрогении относят следующие патологические состояния:

• синдром поликистозных яичников. Он проявляется , бесплодием и появлением множественных кист на обоих яичниках. Данное состояние очень часто сопровождается повышенным оволосением по всему телу, ожирением и нестабильным менструальным циклом. Такая яичниковая гиперандрогения сочетается с хронической ановуляцией. Также у многих женщин с этим диагнозом выявляют сахарный диабет и другие тяжелые патологии;
• синдром Кушинга. Такая надпочечниковая гиперандрогения сопровождается избыточной выработкой глюкокортикоидов. Это приводит к появлению характерных симптомов – отложение жира на лице, шее и туловище, гирсутизм, нарушение менструального цикла. Гиперандрогения надпочечникового генеза также сопровождается атрофией мышц, снижением иммунитета, остеопорозом, психическими нарушениями и т. д.;
• андрогенсекретирующие опухоли. Они могут обнаруживаться как в надпочечниках, так и в яичниках. Данная патология характеризуется быстрым появлением и стремительным прогрессированием;
• гиперплазия коры надпочечников. Данное заболевание имеет врожденный характер и может проявляться в разных формах;
• стромальная гиперплазия яичников. Данная патология обычно диагностируется у зрелых женщин в возрасте 60-80 лет. Такая гиперандрогения яичникового генеза часто сопровождается ожирением, повышением показателей артериального давления, раком матки и сахарным диабетом.

Внешние признаки развития гиперадреногении

Яичниковая или надпочечниковая гиперандрогения сопровождается множественными симптомами, которые могут определяться визуально. Даже без дополнительных диагностических процедур на их основании можно заподозрить данную патологию. К таким симптомам относят:

• гирсутизм. Самый явный признак гиперандрогении. Он характеризуется , который чаще всего происходит по мужскому типу. При можно обнаружить плотные волоски на середине живота, на лице и груди. Также у девушек или женщин постарше появляются залысины на голове, которые объясняются повышенной выработкой андрогенов. Иногда бывает, что природа возникновения гирсутизма иная и не связана с гиперандрогенией (особенности организма женщины, определяемые расовой принадлежностью, порфирии и т. д.);
• акне. Это проблема дерматологического или косметического характера. Акне сопровождается воспалительным процессом в сальных железах, что приводит к появлению болезненных высыпаний на коже;
• ожирение. Избыточная масса тела обычно обнаруживается у всех женщин с гиперандрогенией;
• атрофия мышечных волокон. Такая патология приводит к остеопорозу, истончению кожного покрова и т. д. Чаще всего данные нарушения развиваются при наличии синдрома Кушинга;
• формирование половых органов промежуточного типа. Такой симптом гиперандрогении у девочек связан с врожденной гиперплазией коры надпочечников.

Другие симптомы гиперандрогении

Гиперандрогения проявляется разнообразными симптомами, в число которых также входят следующие:

• нарушения менструального цикла. Они могут проявляться по-разному. Часто диагностируют опсоолигоменорею, которая сопровождается изменением длительности менструального цикла в большую или меньшую сторону. Иногда наблюдают аменорею. Она сопровождается полным отсутствием месячных на протяжении длительного промежутка времени. Все эти состояния приводят к бесплодию, которое лечить достаточно сложно;
• снижение иммунитета. Больная женщина очень подвержена разнообразным инфекциям и вирусам из-за гормонального дисбаланса;
• нарушение толерантности к глюкозе. Надпочечниковая гиперандрогения является частой причиной данной патологии, хотя она может и появиться при неправильном функционировании яичников;
• артериальная гипертония и прочие нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
• ретинопатия. Данное заболевание сопровождается поражением сетчатки, что приводит к ухудшению или полной потере зрения;
• тяжелое психоэмоциональное состояние. При наличии гиперандрогении женщины ощущают подавленность, упадок сил, подвержены депрессии.

Гиперандрогения у беременных женщин

Гиперандрогения при беременности становится одной из самых распространенных причин развития самопроизвольного аборта, который чаще всего происходит на ранних сроках. Если это заболевание выявлено уже после зачатия и вынашивания ребенка, определить, когда оно точно возникло достаточно трудно. В данном случае врачей мало интересуют причины развития гиперандрогении, поскольку нужно предпринять все меры для сохранения беременности.

Признаки патологии у женщин в положении ничем не отличаются от симптомов, которые наблюдают в любое другое время. Невынашивание беременности в большинстве случаев связано с тем, что плодное яйцо не способно хорошо прикрепиться к стенке матки из-за гормонального дисбаланса в организме. В результате даже при незначительном негативном внешнем воздействии происходит выкидыш. Он почти всегда сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, тянущими болями внизу живота. Также такая беременность характеризуется не столь выраженным токсикозом, который присутствует у большинства женщин в первом триместре.

Если врачам удается сохранить ребенка на раннем сроке, чаще всего риск самопроизвольного аборта в последующем снижается в несколько раз. Это связано с тем, что после 14 недели беременности плацента начинает активно вырабатывать женские гормоны. Это перекрывает существующий дефицит, который присутствовал в организме женщины ранее.

Также во время беременности при гиперандрогении существует другой критический период – 20 неделя. В это время надпочечники плода начинают продуцировать дегидроэпиандростерон, что приводит к усилению всех патологических проявлений. У женщины наблюдают истмико-цервикальную недостаточность, которая часто становится причиной преждевременных родов. Такая опасность сохраняется до конца беременности.

Диагностика гиперандрогении

Несмотря на явные причины, симптомы гиперандрогении у женщин лечение данной патологии не назначается без прохождения комплексной диагностики состояния организма. В обязательном порядке изучается история болезни, производится осмотр кожных покровов, при необходимости половых органов. Также врачи рекомендуют пройти следующие исследования:

• лабораторный анализ крови на содержание стероидных гормонов. Также часто назначается дополнительное исследование на уровень веществ, которые принимают участие в их продукции;
• общий анализ крови, где на основании измененных параметров могут судить о негативных изменениях в организме;
• ультразвуковое исследование органов. Например, при синдроме поликистозных яичников отмечают появление множественных кист. Также обследованию подвергаются надпочечники, где также могут быть обнаружены патологические образования;
• магнитно-резонансная томография. Назначается, когда УЗИ неинформативно, при подозрении на онкологическую природу возникшего заболевания;
• краниография. Это особый тип рентгеновского исследования, в результате которого можно получить проекции черепа, что позволяет определить наличие патологий гипофиза.

Лечение

Лечение гиперандрогении происходит на основании причин, которые привели к развитию данной патологии. Выбор тактики терапии также значительно зависит от результатов анализов, степени изменения уровня гормонов и многих других факторов. Поэтому для каждой больной схема лечения подбирается индивидуально.

При постановке диагноза гиперандрогения, которая спровоцирована , чаще всего применяют консервативное лечение при помощи гормональных препаратов. В данном случае самыми популярными медикаментозными средствами считаются:

• Медроксипрогестерон. Сильное гормональное средство, которое должно назначаться только врачом и использоваться строго по установленной схеме;
• комбинированные пероральные контрацептивы. Позволяют снизить продукцию андрогенов и избавляют от многих симптомов гиперандрогении;
• глюкокортикоиды и другие препараты.

При неэффективности медикаментозного лечения больным назначают операцию. Хирургическое вмешательство позволяет устранить ткани, которые в большом количестве продуцируют . Чаще всего операция показана для женщин, которые желают забеременеть. Вероятность успешного зачатия сохраняется на протяжении года после хирургического вмешательства.

Чтобы избавиться от гиперандрогении, спровоцированной , очень часто прибегают к хирургическому вмешательству. Положительный результат наблюдают у многих больных, которым была проведена операция. Чтобы стабилизировать состояние женщины после такого вмешательства им назначают глюкокортикоиды. Для предупреждения рецидивов часто используется Митотан.

Если синдром Кушинга спровоцирован патологиями гипофиза, назначается лучевая терапия. Она позволяет добиться положительного результата в 25% случаев.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Если данная патология была выявлена еще в утробе, тогда же и начинают лечение. Чем раньше произведено соответствующее вмешательство, тем больше вероятность нормального развития плода. Для лечения используют Дексаметозон. Его применяют на протяжении всего периода беременности, если развивающийся ребенок женского пола. Если выявлено, что будущая мама будет иметь мальчика, лечение прекращают. Такая схема эффективна, но существует риск развития многих осложнений у беременной женщины.

Когда гиперплазия была выявлена позже, лечение производится при помощи того же Дексаметозона, но под контролем кортизола. Если его уровень составляет не меньше 2 мкг%, тогда препарат поможет и не приведет к негативным последствиям для организма.

Адрогенсекретирующие опухоли

При выявлении андрогенсекретирующей опухоли в яичниках или надпочечниках проводят ее удаление хирургическим путем. В последующем пациентке в обязательном порядке назначают лучевую, гормональную и химиотерапию. Особенности лечения и вероятность положительного исхода зависит от размера опухоли, ее размещения и многих других факторов.

Стромальная гиперплазия яичников

Если наблюдают легкую форму заболевания, проводят клиновидную резекцию, а при тяжелой патологии – полное удаление яичников. Только таким способом можно нормализовать состояние женщины и избавить ее многих нежелательных последствий. Также в некоторых случаях назначают аналоги гонадолиберина.

Учитывая все особенности течения и лечения гиперандрогении, можно понять, что это тяжелая патология, которая указывает на серьезный сбой в организме женщины. Поэтому при появлении симптомов данного заболевания необходимо срочно обращаться к врачу.

Гиперандрогенные проявления наблюдаются у больных с патологией печени и желчевыводящих путей, с дефицитом витаминов, минералов и микроэлементов, порфирией и дерматомиозитом, с хроническими заболеваниями почек и дыхательной системы, в том числе на фоне туберкулезной интоксикации.

Действие андрогенов на волосы зависит от их типа и локализации. Рост волос в подмышечных и лобковой областях стимулируют даже небольшие количества андрогенов, поэтому он начинается на ранних стадиях полового развития (адренархе), когда уровни андрогенов низки и они секретируются надпочечниками. Волосы на груди, животе и лице появляются в присутствии гораздо больших количеств андрогенов, которые в норме секретируются только яичками. Рост волос на голове при высоких уровнях андрогенов подавляется, в результате появляются залысины надо лбом. На рост пушковых волос, ресниц и бровей андрогены не влияют.

Рост волос происходит циклически. Выделяют стадию роста волоса (анаген), переходную стадию (катаген) и стадию покоя (телоген). Во время последней волос не растет и выпадает. Продолжительность указанных стадий зависит от локализации волос. Разные волосы всегда находятся в разных стадиях роста. Изменение продолжительности стадий роста волоса приводит к алопеции.

В организме женщины основными структурами, способными синтезировать стероидные гормоны, являются надпочечники и яичники. В цепи превращений прогормонов в андрогены и их метаболиты существует 4 последовательные фракции, обладающие нарастающей андрогенной активностью – дегидроэпиандростерон (ДЭА), андростендион (А), тестостерон (Т) и дигидротестостерон (ДГТ).

Надпочечники являются главной структурой, синтезирующей ДЭА (70%) и его менее активный метаболит - дегидроэпиандростерона сульфат (85%). Вклад надпочечников в синтез А приближается к 40-45%. Важно отметить, что надпочечниками синтезируется лишь 15-25% от общего пула Т. В сетчатой зоне коры надпочечников имеются ферменты 17, 20-лиаза и 17?-гидроксилаза, способные последовательно превращать холестерин, содержащийся в липопротеинах низкой плотности (Х-ЛПНП) или образующийся местно из ацетата, через 17-гидроксипрегненолон (17-ОН-прегненолон) в ДЭА.
Кроме того, клетки сетчатой зоны при помощи фермента 3?-гидроксистероид-дегидрогеназы (3?-НSD) обладают способностью переводить 17-ОН-прегненолон в 17-гидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон), а уже его и ДЭА в А .

Веретенообразные клетки (тека-клетки) ячеистой внутренней оболочки (theca interna), фолликулов и интерстициальные клетки стромы яичников обладают способностью синтезировать 25% Т. Основным продуктом биосинтеза андрогенных стероидов в яичниках является А (50%). Вклад яичников в синтез ДЭА ограничен 15%. Ароматизация А и Т до эстрона (Е1) и эстрадиола (Е2) происходит в клетках гранулезы развивающегося доминантного фолликула.

Синтез андрогенных стероидов управляется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), рецепторы к которому имеются на поверхности как тека-клеток, так и клеток гранулезы фолликула. Превращение андрогенов в эстрогены регулируется фолликулостимули-рующим гормоном (ФСГ), рецепторы к которому имеют только клетки гранулезы .

Приведенные данные свидетельствуют, что основной источник продукции Т (60%) у женщин находится вне яичников и надпочечников. Этим источником являются печень, строма подкожной жировой клетчатки и волосяные фолликулы. При помощи фермента 17?-гидроксистероиддегидрогеназы (17?-НSD) андростендион (А) в строме жировой ткани и в волосяных фолликулах превращается в тестостерон (Т). Более того, клетки волосяных фолликулов секретируют 3?-НSD, ароматазу и 5?-редуктазу, что позволяет им синтезировать ДЭА (15%), А (5%) и наиболее активную андрогенную фракцию ДГТ .

Андростендион и тестостерон, превращаясь под влиянием ароматазы соответственно в Е1 и Е2, повышают количество рецепторов к эстрогенам и андрогенам в клетках волосяных фолликулов, ДЭА и ДЭА-сульфат стимулируют активность сальных желез волосяного фолликула, а ДГТ ускоряет рост и развитие волос .

Можно выделить следующие механизмы развития гиперандрогении и гирсутизма при синдроме поликистозных яичников и болезни поликистозных яичников:
1. Действие гиперандрогении на уровне тканей-мишеней - волосяных фолликулов связывают с увеличением синтеза тестостерона в тека-клетках и строме ПКЯ под влиянием повышенных концентраций ЛГ.
2. При часто сопутствующей СПКЯ инсулинорезистентности инсулин усиливает синтез тестостерона в яичниках.
3. У больных ожирением повышена продукция тестостерона в жировой ткани.
4. Повышение концентрации тестостерона и инсулина подавляет синтез в печени половых стероидосвязывающих глобулинов, что приводит к увеличению содержания в крови свободных, биологически более активных фракций андрогенов .

Трудности диагностики гиперандрогенных проявлений могут быть связаны:

с тесной взаимосвязью функций яичников, надпочечников, гипоталамуса и гипофиза;
неполноценностью развития центральных и периферических звеньев репродуктивной системы;
генетическими мутациями, которые проявляются к периоду полового созревания;
прогрессирующим ростом гормонопродуцирующих клеток яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамических структур;
повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам и их активным метаболитам;
нарушением механизмов, обеспечивающих связывание Е2 и Т с белковыми соединениями (ПССГ);
приемом гормональных и антигормональных средств с андрогенными свойствами (даназол, гестринон, норэтистерон, норэтинодрел, аллилэстренол, в меньшей степени норгестрел, левоноргестрел и медроксипрогестерон);
постоянным дефицитом кортизола, который стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников .

Преждевременное адренархе нередко является первым маркером ряда метаболических нарушений, приводящих у половозрелых женщин к развитию метаболического синдрома или «Х-синдрома». Основными составляющими этого синдрома у девочек пубертатного периода и у взрослых женщин являются гиперинсулинизм и инсулинорезистентность, дислипидемия, гиперандрогения, гипертензия.
Выраженный вирильный синдром у больных с гипертекозом яичников сочетается с тяжелыми нарушениями менструальной функции по типу олиго- или аменореи (первичной или вторичной), с гиперпластическими процессами эндометрия, с артериальной гипертензией.

Сочетание стромального текоматоза (СТ) с папиллярно-пигментной дистрофией кожи, которая является обычно дерматологическим признаком хронической гиперинсулинемии, лишь подтверждает то, что генетически обусловленная инсулинорезистентность является главным этиологическим фактором в развитии данного состояния .

Появление или усугубление гирсутизма, особенно у больных с олигоменореей и аменореей, может быть обусловлено гиперпролактинемией. Повышенная секреция пролактина напрямую стимулирует стероидогенез в надпочечниках, поэтому у больных с аденомами гипофиза, как правило, существенно увеличено содержание ДЭА и ДЭА-сульфата по сравнению с уровнем тестостерона .

В основе гиперандрогении у больных с нарушением функции щитовидной железы лежит существенное уменьшение продукции ГСПС. Вследствие снижения уровня ГСПС возрастает скорость превращения А в Т. Более того, так как гипотиреоз сопровождается изменением метаболизма ряда ферментативных систем, синтез эстрогенов отклоняется в сторону накопления эстриола (Е3), а не Е2. Накопления Е2 не происходит, и у пациенток развивается клиническая картина преобладающего биологического эффекта Т. По данным С. Йена и Р. Джаффе, у больных с гипотиреозом возможно развитие вторичного поликистоза яичников.

Отдельное место в структуре причин повышенного роста волос на теле у девочек занимает избыточная конверсия Т в его активный метаболит – ДГТ.
Лишь зная источник гиперандрогении, врач может избрать оптимальную тактику ведения больного (таблица 1).

Учитывая многообразие факторов, обуславливающих андрогению и для выбора лечебного воздействия, возможно распределение гиперандрогении на формы: центральную, яичниковую, надпочечниковую, смешанную, периферическую. Устранение гиперандрогении
Аналоги гонадолиберина
Глюкокортикоиды
КОК
Медроксипрогестерон

Применение ингибиторов стероидогенеза -Кетоконазол
При периферической форме гиперандрогении с целью снижения активности 5?-редуктазы и торможения периферических проявлений может быть применен фитопрепарат пермиксон (по 80 мг в сутки) в течение одного месяца с последующим назначением спиронолактона (верошпирон) в дозе 50-100 мг в сутки под контролем активности фермента 5?-редуктазы .

Спиронолактон – антагонист альдостерона, обратимо связывается с его рецепторами в дистальных канальцах. Спиронолактон является калийсберегающим диуретиком и первоначально использовался для лечения артериальной гипертонии. Однако этот препарат обладает целым рядом других свойств, благодаря которым широко применяется при гирсутизме:

1. Блокада внутриклеточного рецептора дигидротестостерона.
2. Подавление синтеза тестостерона.
3. Ускорение метаболизма андрогенов (стимуляция превращения тестостерона в эстрадиол в периферических тканях).
4. Подавление активности 5? – редуктазы кожи.

Спиронолактон статистически значимо снижает уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке при синдроме поликистозных яичников. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, не меняется.
Из антиандрогенов следует отметить ципротерон – это прогестаген, производное 17-гидроксипрогестерона, обладающее мощным антиандрогенным действием. Ципротерон обратимо связывается с рецепторами тестостерона и динидротестостерона. Он также индуцирует микросомальные ферменты печени, ускоряя тем самым метоболизм андрогенов. Ципротерон характеризуется слабой глюкокортикоидной активностью и может снижать уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. В эксперименте показано, что ципротерон может вызывать опухоли печени, поэтому FDA не разрешила его использование в США.

Флутамид – это нестероидный антиандроген, применяемый при раке предстательной железы. Он слабее связывается с рецепторами андрогенов, чем спиронолактон и ципротерон. Назначение в высоких дозах (250 мг внутрь 2-3 раза в сутки) позволяет повысить его эффективность. Флутамид также в некоторой степени угнетает синтез тестостерона. При неэффективности комбинированных ОК добавление флутамида приводит к статистически значимому уменьшению оволосения, снижению уровней андростендиона, дигидротестостерона. ЛГ и ФСГ.
У больных с центральными механизмами наиболее эффективно применение препаратов, оказывающих регулирующее и корригирующее действие на функцию ГГС.

Лечение следует начинать с ликвидации метаболических нарушений. Необходимы профилактические мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни. Возможно назначение препаратов нейромедиаторного и ноотропного действия, витаминных и минеральных комплексов, а также воздействие физическими факторами, направленными на нормализацию функции подкорковых структур.

У больных с предрасположенностью к инсулино-резистентности, положительный клинический эффект оказывают препараты, способные повышать чувствительность тканей к инсулину. Применение с этой целью бигуанидов (метформин, буформин и др.) значительно улучшает чувствительность тканей к данному гормону. Большие надежды возлагаются на сравнительно новую группу препаратов, относящихся к классу тиазолидин-дионов - троглитазон, ниглитазон, пиоглитазон, энглитазон.

При выявлении первичного гипотиреоза, как причины гиперандрогении, патогенетически оправданным является назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Применяют L-тироксин, доза которого подбирается с учетом клинических и лабораторных данных.
При выявлении гиперпролактинемии у девочек с нарушенным ритмом менструаций и гирсутизмом показано применение допаминомиметиков (Бромокриптин) с индивидуальным подбором дозы с учетом уровня пролактина.
Девочкам с надпочечниковой формой гиперандрогении патогенетически обосновано назначение заместительной терапии глюкокортикоидами в зависимости от степени недостаточности 21-гидроксилазы.
У пациенток с яичниковой формой андрогении понижение концентрации андрогенов в крови может быть достигнуто параллельным применением токоферола ацетата (витамина Е) и кломифена.

В соответствии с патогенезом заболевания, более оправданным является применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Этинилэстрадиол в комбинации с прогестагеном повышает синтез ГСПС в клетках печени, снижает секрецию яичниками Т и А, а надпочечниками - ДЭА и А.
Таким образом, можно выделить следующие механизмы благоприятного действия КОК:
1. Прогестаген, входящий в состав КОК, подавляет секрецию ЛГ, способствуя тем самым снижению синтеза андрогенов в яичниках.
2. Эстроген, входящий в состав КОК, стимулирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны, что способствует снижению уровня свободного тестостерона в сыворотке.
3. Эстрогенный компонент ингибирует 5?-редуктазу кожи, нарушая тем самым превращение тестостерона в дигидротестостерон.
4. КОК снижают секрецию андрогенов корой надпочечников.

Минимальными андрогенными свойствами, но выраженной антиандрогенной активностью обладает дезогестрел. Дезогестрел является производным 19-нортестостерона, содержащего в положении С11 метильную группу, благодаря наличию которой блокируется связывание гормона с андрогенными рецепторами. Способность дезогестрела избирательно блокировать только прогестероновые рецепторы (высокая селективность) и, тем самым, оставлять свободными эстрогеновые рецепторы, обусловила улучшение эстрогенных эффектов этинилэстрадиола на органы-мишени. В комбинации с этинилэстрадиолом (даже при дозе в 20 мкг) дезогестрел сохраняет вызываемое эстрогенами биологическое действие.
Важно отметить, что КОК, содержащие дезогестрел, следует назначать по контрацептивной схеме не менее чем на 6-9 месяцев. Проявления таких признаков андрогении, как акне и себорея, уменьшаются через 2-3 месяца приема КОК последнего поколения Регулона, а выраженность гирсутизма - через 12 месяцев
Преимущества низко- и микродозированных КОК (Регулон и Новинет) заключаются:

в снижении риска эстрогенозависимых побочных эффектов (тошнота, задержка жидкости, нагрубание молочных желез, головная боль),
в отсутствии клинически значимого влияния на свертываемость крови,
в возможности применять их в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, начиная с менархе.

Гиперандрогения яичникового происхождения

1. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя)

а. Общие сведения. Этот синдром обнаруживают у 3-6% женщин детородного возраста. Причины синдрома многообразны, но во всех случаях главным звеном патогенеза является первичное или вторичное нарушение регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе, которое приводит к усилению секреции ЛГ или к увеличению отношения ЛГ/ФСГ. Относительный или абсолютный избыток ЛГ вызывает гиперплазию внешней оболочки и гранулярного слоя фолликулов и гиперплазию стромы яичников. В результате усиливается секреция яичниковых андрогенов и появляются симптомы вирилизации. Из-за относительного дефицита ФСГ нарушается созревание фолликулов, что приводит к ановуляции.

б. Этиология

1) Предполагают, что относительный или абсолютный избыток ЛГ может быть обусловлен первичным заболеванием гипоталамуса или аденогипофиза, однако четких доказательств этой гипотезы нет.

2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ.

5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках. Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-гидроксилазы. Этот фермент превращает 17-гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания - недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол.

6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ.

3. Обследование

а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

б. Лабораторная диагностика

1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче.

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников.

2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена.

в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников - УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов.

б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какой-либо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1-2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные.

в. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон, 100 мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3-6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут.

Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон - в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон - в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона - слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется).

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата.

3. Лечение

а. Цель лечения - снизить уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке до нормы (100-200 мкг%). Если женщина хочет иметь детей, назначают малые дозы дексаметазона. Он подавляет синтез дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата в надпочечниках. Начальная доза дексаметазона - 0,25 мг/сут на ночь. Обычно уровень дегидроэпиандростерона сульфата нормализуется через месяц.

б. Во время лечения уровень кортизола в сыворотке должен быть равен 3-5 мкг% (не выше). У некоторых больных даже при низких дозах дексаметазона быстро развивается синдром Кушинга, поэтому дозу подбирают индивидуально и проводят ежемесячные обследования. Некоторые эндокринологи назначают очень низкие дозы дексаметазона, например 0,125 мг 3 раза в неделю на ночь.

в. Через год дексаметазон отменяют и обследуют больную. Безуспешность лечения дексаметазоном говорит о том, что значительные количества андрогенов секретируются яичниками, а не надпочечниками. В таких случаях назначают комбинированные пероральные контрацептивы в малых дозах.

В. Первичная надпочечниковая и вторичная яичниковая гиперандрогения

1. Этиология и патогенез. Первичная надпочечниковая андрогения наблюдается при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников, в частности - при недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. Надпочечники секретируют значительные количества андростендиона, который превращается в эстрон. Эстрон по принципу положительной обратной связи стимулирует секрецию ЛГ. В результате развивается синдром поликистозных яичников.

2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни тестостерона и андростендиона в сыворотке. Для подтверждения диагноза проводят короткую пробу с АКТГ. Синтетический аналог АКТГ тетракозактид вводят в/в или в/м в дозе 0,25 мг. Через 30 и 60 мин измеряют уровни 11-дезоксикортизола и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. Результаты сравнивают с показателями, полученными при обследовании больных с классическими и неклассическими формами недостаточности 21-гидроксилазы или 11бета-гидроксилазы. При классических формах недостаточности 21-гидроксилазы и 11бета-гидроксилазы обычно наблюдается значительное повышение концентрации 17-гидроксипрогестерона или 11-дезоксикортизола соответственно. При неклассических формах уровни этих метаболитов повышаются в меньшей степени.

3. Лечение. Назначают дексаметазон в дозе 0,25 мг/сут на ночь (см. гл. 21, п. III.Б.3.а).

Г. Надпочечниковая гиперандрогения и яичниковая недостаточность

1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения в сочетании с вторичной яичниковой недостаточностью наблюдается при гиперпролактинемии. Нередкая причина гиперпролактинемии - аденома гипофиза. Причины гиперпролактинемии перечислены в табл. 6.6. Пролактин стимулирует секрецию андрогенов в надпочечниках и одновременно подавляет секрецию гонадотропных гормонов.

2. Диагностика. При гиперпролактинемии снижены уровни тестостерона и дигидротестостерона. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата повышен.

3. Лечение гиперпролактинемии устраняет гиперандрогению и нормализует функцию яичников.

Антиандрогенные препараты: cовременная терапия акне у женщин

Андрогены в физиологии женского организма
Несмотря на то что роли андрогенов в физиологии женского организма по сравнению с эстрогенами и прогестероном уделяется меньшее внимание, их влияние на функционирование практически всех систем организма и участие в развитии многих патологических состояний весьма существенно и разнообразно.
Связываясь с рецепторами лимбической системы головного мозга, андрогены формируют либидо, инициативность в поступках, агрессивность в поведении. Под действием андрогенов происходит линейный рост и закрытие эпифизов в трубчатых костях. В костном мозге андрогены стимулируют митотическую активность стволовых клеток, в почках – продукцию эритропоэтина, в печени – белков крови. Увеличение мышечной массы, рост волос, функционирование апокриновых и сальных желез являются андрогензависимыми процессами .

Синтез половых стероидов в организме женщины можно представить следующим образом. В ответ на стимуляцию лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза яичника в его текаклетках из холестерина образуются андрогены – андростендион (основной андроген яичников) и тестостерон, которые под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) подвергаются ароматизации в эстрогены – эстрон и эстрадиол в клетках гранулезы яичников. Возрастающее количество эстрадиола по механизму отрицательной обратной связи ведет к уменьшению выброса ФСГ, а по механизму положительной обратной связи – к повышению продукции ЛГ. Последний стимулирует продукцию андрогенов текаклетками, большая часть тестостерона под действием фермента 5a-редуктаза I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон (рис. 1, а), который не ароматизируется в эстроген и вызывает овуляцию с последующим формированием желтого тела, продуцирующего прогестерон.

Определенный вклад в синтез андрогенов в женском организме вносит корковый слой надпочечников. В его сетчатой зоне синтезируется основной предшественник андрогенов – дегидроэпиандростерон, который после изомеризации в андростендион восстанавливается в тестостерон. Половые стероиды надпочечника являются промежуточным звеном синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов. В надпочечниках образуется также до 90% дегидроэпиандростендиона и 100% дегидроэпиандростендиона сульфата, которые являются предшественниками тестостерона. Продукция андрогенов в надпочечниках заметно возрастает, если нарушается биосинтез глюкокортикоидов из-за недостаточности одной из гидроксилаз (адреногенитальный синдром). Гиперандрогения гонадного происхождения возможна при избыточной стимуляции гонад ЛГ, при опухолевом перерождении текаклеток или в случаях недостаточности фермента 17-ОН-дегидрогеназы, катализирующей переход тестостерона в эстрадиол.

Яичники, надпочечники и периферические ткани (в основном кожа и жировая ткань) вносят свой вклад в продукцию андрогенов в организме женщины. Примерно 25% суточного количества тестостерона образуется в яичниках, 25% – в надпочечниках и 50% – путем конверсии из андростендиона в периферических тканях. В суточную продукцию андростендиона яичники и надпочечники вносят примерно одинаковый вклад. В первую фазу менструального цикла продукция андрогенов надпочечниками превышает таковую яичников. По мере созревания фолликула основным органом продукции андрогенов становятся яичники.
Основная часть тестостерона, циркулирующего в крови (около 80%), находится в связанном состоянии с секс-гормонсвязывающим глобулином (СГСГ), примерно 19% – в связанном состоянии с альбумином и только 1% циркулирует в свободном состоянии. Биологически активным является свободный и связанный с альбумином тестостерон.

Гиперандрогения

Гиперандрогения – одна из наиболее частых причин хронической ановуляции (35%) и как следствие – бесплодия. В дерматологии гиперандрогения является этиологическим звеном патогенеза акне, себореи и гирсутизма. В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения. Это состояние может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения) .
К патологическим состояниям, приводящим к абсолютной гиперандрогении, относят:
1. Синдром поликистозных яичников (центрального или яичникового генеза).
2. Гипертекоз яичников (увеличение количества или активности текаклеток).
3. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников.
4. Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников).
5. Болезнь или синдром Кушинга.
6. Нарушение жирового обмена.
7. Сахарный диабет типа 2.
8. Гиперпролактинемия.
9. Гипер- или гипотиреоз.
10. Прием препаратов, обладающих андрогенной активностью.

Наиболее часто встречаются состояния относительной гиперандрогении. В клетках сальных желез – себоцитах – тестостерон под действием фермента 5a-редуктазы I типа переходит в самый активный метаболит – дигидротестостерон, который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами относительной гиперандрогении являются:
1. Повышенная активность фермента 5a-редуктазы I типа.
2. Повышенная плотность ядерных дигидротестостерон-рецепторов.
3. Увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза СГСГ в печени.
Таким образом, в патогенезе акне ведущая роль принадлежит гормональному фактору, приводящему к гипертрофии и повышенному функционированию сальных желез, фолликулярному гиперкератозу в протоке сально-волосяного фолликула, активации микроорганизмов с последующим воспалением.
Большинство женщин отмечают обострение акне во второй половине менструального цикла. Это объясняется антагонистическим действием эстрогенов и прогестерона на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к задержке натрия и воды в организме. В коже перифолликулярный отек способствует сужению протока сально-волосяного фолликула и обострению акне.

Препараты с антиандрогенной активностью

Исходя из основ этиопатогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными должны являться вещества, оказывающее супрессивное действие на состояние гиперандрогении, т.е. антиандрогены.
Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Все КОК состоят из этинилэстрадиола и гестагенного компонента. По количеству этинилэстрадиола все КОК делятся на высокодозированные (50 мкг/сут), низкодозированные (30–35 мкг/сут) и микродозированные (15–20 мкг/сут). Синтетические гестагены (прогестагены, прогестины), входящие в состав КОК, относятся к производным:
1. Тестостерона (19-норстероиды):
а) содержащие этинильную группу (I, II, III поколения);
б) не содержащие этинильную группу (диеногест).
2. Прогестерона (ципротеронацетат и др.).
3. Спиронолактона (дроспиренон).

Наиболее важным эффектом КОК является контрацептивный в виде подавления овуляции по механизму отрицательной обратной связи (блокируя выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза – ФСГ и ЛГ). Поскольку экзогенно вводимые этинилэстрадиол и гестаген подавляют эндогенную выработку гормонов, их биологические влияния на гормонозависимые структуры должны максимально приближаться к действию эндогенного эстрогена и прогестерона. Однако если фармакодинамические характеристики этинилэстрадиола максимально приближены к эстрадиолу, то гестагены (в зависимости от структуры) проявляют как свойства прогестерона, так и другие фармакологические эффекты.
К желаемым действиям этинилэстрадиола относят: антигонадотропное (потенцирование действия гестагенов), пролиферацию эндометрия и стимуляцию синтеза белков в печени (транспортные молекулы, в частности СГСГ, факторы свертывания крови, апобелки липопротеидов высокой плотности). К побочным эффектам относят активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме.

Основным действием синтетических гестагенов является их гестагенная активность, которая заключается в антигонадотропном действии, секреторной трансформации эндометрия и поддержании беременности. Антиэстрогенный эффект заключается в уменьшении количества эстрогеновых рецепторов в органах-мишенях.
Наиболее неблагоприятным побочным действием гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу, является остаточная андрогенная активность, которая проявляется в появлении акне, повышении атерогенности плазмы крови, ухудшении толерантности к глюкозе и анаболитическом эффекте.

К механизмам остаточной андрогенной активности гестагенов относятся:
1. Стимуляция андроген-рецепторов из-за структурного сходства с дигидротестостероном.
2. Вытеснение тестостерона из связи с СГСГ, так как синтетические гестагены обладают бЧльшим сродством к этому транспортному белку, чем тестостерон (повышение уровня свободного тестостерона).
3. Угнетение синтеза СГСГ в печени (повышение уровня свободного тестостерона).
С учетом противоугревого действия в дерматологической практике предпочтение среди КОК отдается монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестаген с антиандрогенной активностью. Этим требованиям отвечают препараты “Диане-35” (0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротеронацетата), “Жанин” (0,03 мг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста) и “Ярина” (0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона), выпускаемые компанией “Schering” (Германия) и зарегистрированные в России.

Первым КОК с антиандрогенным действием был препарат “Диане-50”, созданный на основе синтезированного Ф. Ньюманом в 1961 г. ципротерона ацетата. В 1985 г. компанией “Schering” (Германия) были созданы “Диане-35” и препарат “Андрокур” (10 или 50 мг ципротеронацетата). Благодаря уникальным свойствам ципротеронацетата “Диане-35” обладает многоуровневым антиандрогенным действием (см. рис. 2). Совместно с этинилэстрадиолом ципротеронацетат, блокируя выброс ЛГ гипофизом, подавляет продукцию андрогенов в яичниках. В крови ципротеронацетат связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, ципротеронацетат потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме крови). Самым важным свойством ципротеронацетата является прямое антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов и препятствие связыванию с ними дигидротестостерона. В органах-мишенях ципротеронацетат подавляет активность фермента 5a-редуктазы I типа (блокада образования дигидротестостерона из тестостерона). Благодаря периферическому действию “Диане-35” подавляет активность не только андрогенов, синтезированных в яичниках, но и образующихся в надпочечниках, жировой ткани и коже.
Показаниями к назначению “Диане-35” при акне являются состояния как относительной, так и абсолютной гиперандрогении (синдром поликистозных яичников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга).
Лечение гирсутизма в отличие от акне является более длительным процессом и требует от 6 до 24 мес. Для повышения эффективности лечения рекомендуется сочетание “Диане-35” с препаратом “Андрокур”: “Диане-35” начинают принимать в 1-й день менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным перерывом. Дополнительно в течение 15 дней первой фазы цикла назначают “Андрокур” в суточной дозе 10–50 мг до достижения терапевтического эффекта (“обратный циклический режим”), затем переходят на монотерапию “Диане-35”.

В 1995 г. появился новый КОК, который помимо 0,03 мг этинилэстрадиола содержит 2 мг диеногеста, обладающего свойствами группы 19-норстероидов (гестагенная активность) и производных прогестерона (антиандрогенная активность). В России препарат зарегистрирован под названием “Жанин”. Фармакологические свойства диеногеста во многом сходны с действием естественного прогестерона (высокая селективность при связывании с прогестероновыми рецепторами, отсутствие отрицательного воздействия на метаболизм). Гестагенная активность диеногеста проявляется преимущественно периферическим действием (сильное влияние на эндометрий и яичники при умеренной антигонадотропной активности). В отличие от гестагенов – производных 19-норстероидов, содержащих этинильную группу в положении С17, диеногест не оказывает влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает метаболизма в печени.

Основное антиандрогенное действие препарата “Жанин” состоит в подавлении синтеза андрогенов в яичниках и инактивации фермента 5a-редуктазы I типа в коже. В крови диеногест связывается с альбумином и не вытесняет тестостерон из связи с СГСГ. Кроме того, диеногест потенцирует действие этинилэстрадиола, направленное на стимуляцию синтеза СГСГ печенью (снижение уровня свободного тестостерона в плазме). Вместе с тем диеногест практически не оказывает влияния на секрецию гонадотропинов.

В конце 90-х годов ХХ века был синтезирован гестаген дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. Спиронолактон (в России – верошпирон, “Gedeon Richter”, Венгрия), являясь препаратом с антиминералокортикоидным действием, оказывает антиандрогенное действие за счет блокады периферических андроген-рецепторов (способность дроспиренона блокировать андроген-рецепторы несколько ниже, чем у ципротеронацетата). За рубежом спиронолактон зарегистрирован в качестве антиандрогенного препарата в суточной дозировке 200 мг у женщин старше 30 лет. Однако спиронолактон вызывает нарушения менструального цикла, что диктует необходимость его назначения при акне в комбинации с КОК.

Созданный на основе 0,03 мг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона КОК “Ярина” (в Европе – “Yasmin”, Schering, Германия) позволил достичь контрацептивного и противоугревого эффекта и избежать развития побочных явлений, которые наблюдаются при использовании препаратов на основе спиронолактона. Противоугревая активность “Ярина” обусловлена его прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза СГСГ печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи с СГСГ, так как дроспиренон переносится кровью в связанном виде с альбуминами) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов (рис. 1, в). Последнее свойство препарата “Ярина” является очень важным, особенно у женщин, отмечающих обострение акне во второй половине цикла (обострение акне за счет перифолликулярного отека) и увеличение массы тела за счет задержки жидкости (см. рис. 2). Кроме того, показанием к применению препарата являются проявления предменструального синдрома (циклически возникающие психологические, поведенческие и физиологические симптомы, связанные также с задержкой натрия и воды в организме). Задержка натрия и воды во второй половине цикла обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы эстрадиолом, прогестероном и этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК.

Двойные слепые рандомизированные исследования, проводимые за рубежом по выявлению эффективности и безопасности “Yasmin” в сравнении с другими КОК, показали, что помимо надежного контрацептивного эффекта “Yasmin” оказывает противоугревое действие и способствует снижению массы тела (за счет антиминералокортикоидного эффекта) в среднем на 1–2 кг за 6 мес лечения. В группах женщин, получавших КОК сравнения, отмечалось некоторое увеличение массы тела.
Целью нашей работы явилась оценка противоугревой эффективности и переносимости КОК с антиандрогенной активностью у женщин с различной тяжестью акне и соответственно разработка критериев выбора метода терапии в зависимости от тяжести кожного поражения.

Материал и методы
Мы исследовали противоугревое действие КОК “Диане-35”, “Жанин” и “Ярина” у 86 женщин с акне II–III степени тяжести в возрасте от 16 до 37 лет.
За основу оценки тяжести акне была взята классификация, предложенная Американской академией дерматологии (в нашей модификации):
I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул;
II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул;
III степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов;
IV степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Первую группу наблюдения (разделенную затем на 2 подгруппы) составили 68 женщин в возрасте от 16 до 37 лет с акне II или III степени тяжести и локализацией процесса на лице и туловище, получавших на протяжении 6 мес противоугревую терапию КОК. В каждую подгруппу вошли 22 женщины с III и 12 женщин со II степенью тяжести акне. Первая подгруппа женщин получала терапию “Диане-35”, вторая подгруппа – “Жанин”.

Вторую группу наблюдения составили 18 женщин в возрасте от 19 до 34 лет с акне II–III степени тяжести, которые отмечали обострение акне во второй половине цикла. В течение 6 мес пациентки получали противоугревую терапию препаратом “Ярина”.
Каждый из трех препаратов назначали в течение 6 мес по стандартной схеме: все женщины перед началом приема КОК в 1-й день менструального кровотечения делали HCG-тест (humane chorionic gonadotropin – человеческий хорионический гонадотропин) с утренней мочой и при отрицательном результате принимали первую таблетку препарата. В течение последующих 20 дней препарат принимали примерно в одно и то же время суток. Прием каждой следующей упаковки начинали после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдалось менструальноподобное кровотечение отмены.

Динамику количества открытых и закрытых комедонов, папул, пустул оценивали до начала терапии, спустя 3 и 6 мес. В указанные сроки наряду с подсчетом акне-элементов проводили процедуру определения уровня секреции кожного сала (УСКС) при помощи прибора “Sebumeter SM 810” (“Courage+Khazaka electronic GmbH”, Германия). Принцип действия прибора основан на количественном определении кожного сала методом фотометрии. Нормальный УСКС составляет 60–90ґ10-6 г/см2.
У всех женщин до начала лечения анализировали гинекологический анамнез (возраст менархе, число родов, абортов), оценивали менструальную функцию на протяжении последних 6 мес (эпизоды аменореи, дисменореи, межциклические выделения), производили осмотр молочных желез и гениталий. По окончании терапии гинекологический осмотр повторяли.

Всем женщинам до начала терапии и по ее окончании проводили цитологическое исследование эпителия влагалищной части шейки матки для исключения морфологических признаков, характеризующих диспластические процессы (мазок по Папаниколау). Результаты оценивали по 5-балльной шкале: 1 – норма, 2 – легкая дисплазия, 3 – умеренная дисплазия, 4 – тяжелая дисплазия, 5 – рак in situ

Критериями исключения для приема КОК являлись: наличие тромбозов в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; тяжелые поражения печени различного генеза (в том числе опухоли); гормонозависимые злокачественные заболевания половых органов и молочных желез или подозрение на них; эндометриоз различной локализации; вагинальные кровотечения неясного генеза; беременность и грудное вскармливание; повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; возраст старше 35 лет (для курящих более 10 сигарет в день – 30 лет); отсутствие влияния на акне какого-либо КОК, принимавшегося ранее с контрацептивной или лечебной целью.