Мочевой синдром. Тема занятия: основные клинические синдромы при заболеваниях почек

Включает в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи, а в более узком - изменения осадка мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Чаще наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов мочи (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с гематурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или гематурия, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.

Мочевой синдром считается одним из наиболее важных признаков возможных нарушений в мочевыделительной системе, в сущности которого лежит лабораторно доказанное (статически достоверное) и явное отклонение от нормы состава мочи.

Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса. Если данный синдром становится единственным проявлением заболевания почек, то в таких случаях ставится диагноз - изолированный мочевой синдром . Изолированный мочевой синдром может возникать при первичном и , а также при других заболеваниях почек.

Гематурия

Изолированная клубочковая гематурия может быть при первичных и вторичных гломерулонефритах, поражениях почечных сосудов, тубулоинтерстициальной болезни и некрозе почечных сосочков. Существует канальцевая и внепочечная гематурия, которая развивается при злокачественных опухолях почек и мочевых путей, кистах почек, аденоме предстательной железы, . Гематурия встречается при IgA-нефропатии, болезни тонких мембран и реже - при синдроме Альпорта.

IgA-нефропатия

IgA-нефропатия может развиваться при , болезни Крона, аденокарциноме желудка и толстой кишки, облитерирующем бронхите, герпетиформном дерматите, грибковом микозе, анкилозирующем спондилите и синдроме Шёгрена, при которых воспаление в клубочках отсутствует. Патогномоничный признак - отложения IgA в мезангии, которые могут сочетаться с отложениями С3.

Клинические проявления IgA-нефропатии минимальны. Макрогематурия, возникающая через 24-48 часов после ангины, желудочно-кишечной инфекции и тяжелой физической нагрузки - основное проявления нефропатии. У некоторых больных при профилактическом осмотре выявляют микрогематурию. Артериальная гипертония встречается у 20-30% больных и - у 10%.

IgA-нефропатия течет годами. Терминальная почечная недостаточность развивается в течение 20 лет у 30-50% больных. Прогноз хуже у пожилых мужчин, при высокой протеинурии, почечной недостаточности в начале заболевания, гломерулосклерозе и гиалинозе артериол. Микроскопическое исследование позволяет выявить в почке отложения IgA и С3, расширение мезангия вследствие накопления матрикса и увеличения числа клеток клубочка, в тяжелых случаях - полулуния, воспалительную инфильтрацию интерстиция и очаги гломерулосклероза.

Лечения нет. В тяжелых случаях (быстро прогрессирующее течение, нефротический и ) рекомендуют высокие дозы иммуносупрессоров с обязательным учетом основного заболевания, приведшего к развитию IgA-нефропатии.

Болезнь тонких мембран

Болезнь тонких мембран - аутосомно-доминантное наследственное заболевание - начинается обычно в детстве и проявляется постоянной или перемежающейся гематурией после острых респираторных инфекций. Морфологический признак - тонкая базальная мембрана (менее 275 нм у детей и менее 300 нм у взрослых) - выявляется при электронной микроскопии. Прогноз хороший.

Синдром Альпорта

Синдром Альпорта - наследственная нефропатия. Тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Развивается чаще у мужчин и характеризуется гематурией, протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Кроме поражения почек у 60% больных выявляют нейросенсорную глухоту и у 15-30% - поражения глаз - двусторонний передний лентиконус. У женщин-гетерозигот заболевание протекает в легкой форме без почечной недостаточности. При микроскопии обнаруживают пролиферацию мезангия, фокально-сегментарный нефросклероз, атрофию канальцев и пенистые клетки. При электронной микроскопии выявляется деформированная и утолщенная базальная мембрана. Прогрессирование синдрома у мужчин приводит к развитию , при которой показаны диализ и .

Изолированная протеинурия

Изолированную протеинурию без каких-либо почечных заболеваний обнаруживают у 1-10% населения. Она может быть доброкачественной или постоянной.

Доброкачественная изолированная протеинурия

Доброкачественная изолированная протеинурия может иметь следующие варианты:

• Преходящая идиопатическая протеинурия - выявляется у молодых людей при однократном исследовании мочи при профилактических осмотрах (в повторном белок, как правило, уже отсутствует).
• Функциональная протеинурия - возникает при лихорадке, переохлаждении, эмоциональном перенапряжении, сердечной недостаточности (предположительно, из-за повышения внутриклубочкового давления и проницаемости клубочкового фильтра).
• Ортостатическая протеинурия - обусловлена длительным положением стоя (обычно не превышает 2 г/сут.).

При всех вариантах доброкачественной изолированной протеинурии биопсия либо не выявляет никаких изменений, либо выявляет незначительные изменения мезангия и подоцитов. Прогноз благоприятный.

Постоянная изолированная протеинурия

Постоянная изолированная протеинурия характеризуется постоянным присутствием белка в моче независимо от внешних условий и состояния исследуемого. При биопсии выявляют морфологическую картину какого-либо гломерулонефрита. Чаще всего обнаруживают мезангиопролиферативный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз. Прогноз при этом синдроме менее благоприятный, чем при доброкачественной изолированной протеинурии. Хроническая почечная недостаточность в течение 20 лет развивается у 20-30% больных, но она обычно не достигает терминальной стадии.

Под гематурией понимают наличие эритроцитов в моче. Всегда ли это указывает на патологию? Может ли наблюдаться эритроцитурия в норме? Если да, то в каком количестве и как часто? На эти вопросы нет однозначного ответа. Многие считают вариантом нормы наличие единичных эритроцитов в утренней порции мочи, собранной после соответствующего туалета . Вместе с тем дети, у которых даже изредка появляются единичные эритроциты в общем анализе мочи, требуют наблюдения и определенного алгоритма обследования в течение нередко нескольких месяцев.

Рассматривая гематурию как проявление изолированного мочевого синдрома (ИМС), надо учитывать как степень ее выраженности, так и возможность сочетания ее с другими изменениями в анализе мочи и, прежде всего, с протеинурией.

По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвета «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменен, однако при исследовании под микроскопом степень гематурии бывает различной. Целесообразно выделять выраженную гематурию (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренную (30-50 в п/зр.) и незначительную (до 10-15 в п/зр.).

Следует различать гематурию и по продолжительности. Она может быть кратковременной (например, при прохождении камня), иметь интермиттирующее течение, как это бывает при болезни Берже — одном из вариантов IgA-нефропатии, а также характеризоваться стойким, упорным течением, сохраняя различную степень выраженности на протяжении многих месяцев и даже лет (различные варианты гломерулонефрита, наследственный нефрит, некоторые виды дисплазии почки). Она может быть бессимптомной (при ряде врожденных и наследственных заболеваний почек) либо сопровождаться дизурией или болевым синдромом (при почечной колике).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная. Наличие в осадке мочи так называемых «измененных» эритроцитов не всегда свидетельствует об их почечном происхождении, ибо их морфология зависит часто от осмоляльности мочи и длительности пребывания в ней до момента микроскопии осадка . В то же время «неизмененные» эритроциты в моче могут быть почечного происхождения (например, при макрогематурии в связи с разрывом базальной мембраны при некоторых формах гломерулонефрита или при геморрагической лихорадке с поражением почек и возникновением тромбогеморрагического синдрома; а также при туберкулезе почки, при опухоли Вильмса). В свою очередь почечная гематурия делится на клубочковую и канальцевую. Для гломерулярной гематурии типично появление в осадке мочи эритроцитарных цилиндров, но это наблюдается лишь в 30% клубочковых гематурий . Более надежно почечную природу гематурии можно установить с помощью фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка .

Механизм возникновения почечной гематурии. До сегодняшнего дня нет единого представления о патогенезе почечной гематурии. Само собой разумеется, что эритроциты могут попасть в мочевое пространство почки лишь из капиллярного русла, и гематурию при почечной патологии традиционно связывают с повреждением клубочковых капилляров. При микрогематурии эритроциты проходят через анатомические поры в базальной мембране из-за ее повышенной проницаемости . Макрогематурия обусловлена скорее за счет некроза гломерулярных петель . Причиной гематурии может быть истончение базальной мембраны с нарушением структуры коллагена IV типа и уменьшение в составе ее плотного слоя содержания ламинина, что характерно для наследственного нефрита .

Считается более вероятным, что главным местом проникновения эритроцитов через капиллярную стенку является клубочек. Этому способствует имеющееся в клубочке повышенное внутрикапиллярное гидростатическое давление, под влиянием которого эритроциты, меняя свою конфигурацию, проходят через существующие поры . Проницаемость для эритроцитов усиливается при нарушении целостности базальной мембраны, что происходит при иммуновоспалительном поражении стенки капилляра. Некоторые авторы в возникновении гематурии не исключают нарушения морфофункциональных свойств эритроцитов, в частности, снижения их заряда . Вместе с тем отсутствует корреляция между выраженностью изменений в клубочках и степенью гематурии . Этот факт, а также часто отсутствие выраженной гематурии при нефротическом синдроме, когда бывает резко нарушена структура базальной мембраны, дали основание ряду авторов высказать иную точку зрения на механизм гематурии, а именно — основным местом выхода эритроцитов являются перитубулярные капилляры . Эти капилляры в отличие от гломерулярных не имеют эпителиального слоя и очень тесно соприкасаются с канальцевым эпителием; при этом обнаруживаются часто значительные изменения дистрофического характера как в эндотелиальных клетках капилляров, так и в эпителии канальцев .

Несмотря на существующую неясность природы почечной гематурии при нефропатиях, тем не менее, важно знать место ее возникновения — клубочек или каналец. Дисморфизм эритроцитов, обнаруживаемый при фазово-контрастной микроскопии, дает возможность отличить почечную гематурию от внепочечной , но не позволяет дифференцировать гломерулярную эритроцитурию от перитубулярной . На канальцевую или перитубулярную гематурию может указывать появление в моче плазменных низкомолекулярных белков, обычно полностью реабсорбируемых в проксимальном канальце. К таким белкам относится бета2-микроглобулин (бета2-МГ). Если при гематурии обнаруживается в моче бета2-МГ в количестве, превышающем 100 mг при отсутствии или меньшем количестве в ней альбумина, то такую гематурию следует расценивать как канальцевую . Другими маркерами канальцевой гематурии могут быть ретинолсвязывающий белок и альфа1-микроглобулин . Определение последних предпочтительней, т. к. бета2-МГ легко разрушается в очень кислой моче.

Диагностика гематурии у детей. Диагностика бессимптомной гематурии представляет для врача наибольшие трудности. Однако отсутствие той или иной симптоматики на данный момент не исключает наличие ее в анамнезе, как, например, имевшие место в прошлом болевой синдром, или дизурия, или подъемы температуры без катаральных явлений. Диагностический процесс, как всегда, должен начинаться со сбора подробного анамнеза. В табл. 3 представлены основные моменты, на которые должно быть обращено внимание врача при сборе анамнеза. Выявление тех или иных особенностей данных анамнеза позволит наиболее рационально провести обследование больного, а анализ обстоятельств, при которых была выявлена гематурия, поможет его упростить.

Чрезвычайно важно определить возраст, когда имел место дебют гематурии, ибо установление факта появления гематурии в раннем детском возрасте позволяет рассматривать ее как проявление чаще всего какой-либо врожденной или наследственной патологии. Утвердиться в этом позволит тщательно изученные семейный и акушерский анамнезы. Важно установить, является ли гематурия постоянной или возникает эпизодически на фоне какого-либо интеркуррентного заболевания, охлаждения или физической нагрузки. Определенное значение имеет и выраженность ее, т. е. проявляется она макро- или микрогематурией. Но большую значимость следует придавать сопутствующей ей протеинурии, особенно когда она имеет постоянный характер. Это всегда указывает на почечное происхождение гематурии.

Приступая в условиях поликлиники к обследованию ребенка с выявленной гематурией, прежде всего, необходимо определить место ее возникновения, т. е. является ли гематурия почечной или она внепочечная. Несомненно, если гематурия сопровождается протеинурией, то не почечное ее происхождение исключается. При отсутствии протеинурии первым этапом в обследовании должно быть проведение двухстаканной пробы (см. схему 1 на стр. 56). Обнаружение эритроцитов только в первой порции указывает на наружное их происхождение. В этом случае осмотр наружных гениталий, взятие мазков на микроскопию и скрытую инфекцию, соскоба на энтеробиоз поможет выявить воспалительный процесс и его причину. При обнаружении признаков воспаления необходимо исключить аллергический его характер. Для этого помимо получения соответствующих анамнестических данных следует назначить вульво- или уроцитограмму, которая при наличии превалирования лимфоцитов и обнаружении эозинофилов позволит исключить бактериальный характер воспалительного процесса. Обнаружение эритроцитов в двух порциях свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почек и/или мочевого пузыря. Патологию со стороны мочевого пузыря можно заподозрить, помимо соответствующих анамнестических данных, при ультразвуковом исследовании, но только цистоскопия дает возможность окончательно удостовериться в наличии или отсутствии цистита. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить изменения положения формы и размера почек, предположить возможность наличия цистита, а также нейрогенного мочевого пузыря. Кроме того, при помощи УЗИ можно обнаружить наличие конкрементов. Последующее проведение в/в урографии и/или реносцинтиграфии поможет уточнить характер выявленных изменений.

Гематурия, сочетающаяся с протеинурией, как уже об этом было сказано, имеет почечное происхождение. В случае установления данной патологии в анализах мочи в раннем детском возрасте, проведя соответствующий сбор анамнеза (табл. 3), следует определить, является ли заболевание врожденным или наследственно обусловленным. Предлагаемый алгоритм действий (см. схему 2 на стр. 57) позволяет на первом этапе не только наметить проведение дифференциальной диагностики между врожденной и наследственной патологией почек, но и подойти к выявлению таких заболеваний, как интерстициальный нефрит и обменная нефропатия, для которых гематурия является одним из проявлений данной патологии.

При появлении гематурии, сочетающейся с протеинурией, в дошкольном и школьном возрастах не исключают наследственную или врожденную природу заболевания. Однако значительно возрастает роль приобретенной патологии в виде различных форм первичного или вторичного гломерулонефрита, интерстициального нефрита, диабетической нефропатии, а также пиелонефрита. После подробного сбора анамнеза обследование этой группы детей следует начинать со сбора суточной мочи на белок и проведения ортостатической пробы. Суточную мочу на белок предпочтительнее собирать раздельно в дневное и ночное время. Это дает возможность оценить значение физической нагрузки на выраженность как протеинурии, так и гематурии. Поскольку у детей этой возрастной группы при сочетании гематурии с протеинурией возрастает частота возникновения различных вариантов гломерулонефрита, необходимо выявить возможную связь этой патологии с гемолитическим стрептококком. Для этого недостаточно обнаружить его наличие путем взятия мазков из зева, необходимо установить появление и нарастание титра антистрептококковых антител (АСЛ-О), а также активацию комплементарной системы.

Обязательным этапом в обследовании этой группы пациентов является проведение УЗИ почек. Несмотря на нормальную ультразвуковую характеристику почек при наличии изолированного мочевого синдрома в виде гематурии с протеинурией, независимо от степени их выраженности, при положительной ортостатической пробе требуется проведение внутривенной урографии. Последняя позволит исключить дистопию почек, наличие их неподвижности, а также окончательно решить вопрос об отсутствии патологической подвижности почек. Из функционального обследования достаточно бывает ограничиться проведением пробы Зимницкого, а для уточнения состояния тубулоинтерстиция — пробы с лазиксом . В случае выявления при УЗИ почек тех или иных отклонений может потребоваться, помимо перечисленного, проведение пробы Реберга, а также реносцинтиграфии.

Таким образом, прежде чем решать вопрос о необходимости применения инвазивных методов обследования у детей с ИМС, проявляющимся в виде гематурии, необходимо провести изложенное выше базисное обследование в амбулаторных условиях. Это позволит, с одной стороны, предотвратить ненужную госпитализацию, а с другой — сократить пребывание детей на специализированной койке, если потребуется более углубленное обследование.

Литература

Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. СПб, 1996.

Бурцев В. И., Турчина Л. П. Гематурия // Клиническая медицина, 1997, № 6, с. 66-69.

Думан В. Л. Фазово-контрастная микроскопия мочевого осадка в дифференциальной диагностике гематурии. Сборник трудов IV ежегодного нефрологического семинара. СПб, 1996, с. 150-152.

Зайденварг Г. Е., Савенкова Н. Д. Изучение дисморфизма эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии, рН, осмоляльности мочи у детей с гематурией. Материалы 1-го Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». М., 1998, с. 94.

Игнатова М. С., Фокеева В. В. Наследственный нефрит: диагноз, патогенез, генетика, прогноз // Клин. мед. 1994, № 2, с. 51-55.

Николаев А. Ю., Щербин А. А. и др. Механизм гематурии при гематурических нефритах // Тер. архив, 1988, № 6, с. 34-37.

Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология. СПб. 1997, с. 197-201.

Приходина Л. С., Малашина О. А. Современные представления о гематурии у детей // Нефрология и диализ, 2000, № 3, с. 139-145.

Савенкова Н. Д., Зайденварг Г. Е., Лисовая Н. А. Гематурия у детей. Лекция. СПб, 1999.

Шулутко Б. И. Патология почек. Л., 1983, с. 80.

Шулутко Б. И. Нефрология. СПб. 2002, с. 106-110.

Bernard A. M., Moreau D., Lanweys R. Comparison of retinal binding protein and бета2-microglobulin in urine in the early detection of ambular proteinuria // Clin. Chim. Acta. 1982; 126: 1-7.

Birch D. F., Fairley K. F. Haematuria — glomerular or nonglomerular? // Lancet. 1979; vol. 2, p. 845-846.

Bohle A. at al. Morphologic contribution on gross hematuria in mild mesangioproliferative glomerulonephritis without crescents // Klin. Wochenschr. 1985; 63: 371-378.

Dodge W. F., West E. F. et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history // J. Pediatrics. 1976; 88: 327-347.

Gibbs D. D., Linn K. J. Red cell volume distribution curves in the diagnosis of glomerular and nonglomerular hematuria // Clin. Nephrol. 1990. 33: 143-147.

Hofmann W., Rossmuller B., Guder W. G., Edel H. H. A new strategy for characterizing proteinuria and haematuria from a single pattern of defined proteins in urine // Eur. J. Clin.Chem. Clin. Biochem. 1992; 30: 707-712.

Jai-Trung L., Hiroyoshi W., Hiroshi M. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease // Nephron. 1983 Vol. 35. P. 68-72.

Froom P. et al. Significance of microhaematuria in young adults // British Med. J., 1984; vol. 288, p. 20-21.

Kincaid-Smidt P. et al. Acute renal failure and tubular necrosis associated with haematuria due to glomerulonephritis // Clin. Nephrol. 1983; 19: 206-210.

Kitamota Y., Tomita M., Akamine M. et al. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell // Nephron. 1993, 64: 32-36.

Lin J. T. et al. Mechanism of hematuria in glomerular disease. An electron microscopic study in a case of diffuse membranous glomerulonephritis // Nephron. 1983, 35: 68-72.

Mouradian J. A., Sherman R. L. Passage of erythrocyte throuhg a glomerular basement membrane gap // N. Engl. J. Med. 1975, 293 (18): 940-941.

Peterson P. A. et al. Differentiation of glomerular, tubular and normal proteinuria: determinations of urinary excretion of бета2-microglobulin, albumin and total protein // J. Clin. Invest. 1969, 48: 1189-1198.

Rizzoni G. et al. Evaluation of gomerular and nonglomerular hematuria by phase contrast microscopy // J. Pediatrics. 1983, 103: 370-371.

Sandoz P. Verbesserte Urinsedimentdiagnostik durch Differenzierung der Eritrozytenmorphologie // Ther. Umschau. 1988, 12: 851-856.

Stapleton F. B. Morphology of urinary red blood cells: a simple guide in localizing the site of hematuria // Pediatr. Clin. North Am. 1987, 34 (2): 561-569.

Yu H. et al. Alpha-1 microglobulin: an indicator protein for renal tubula function // J. Clin. Pathol. 1983, 36: 253-259.

НА ТЕМУ: МОЧЕВОЙ СИНДРОМ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром - сочетание протеинурии, не превышающей 3,5 г/сутки, эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. Чаше наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с эритроцитурией и цилиндрурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или эритроцитурии, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.

Протеинурия. Следует помнить, что и у здоровых людей иногда обнаруживаются в моче следы белка, а суточная экскреция его при этом достигает 60 мг. После значительного мышечного и эмоционального напряжения, перегревания или переохлаждения, введения адреналина, длительной пальпации почек она может увеличиться в 2-3 раза, однако быстро (обычно через одни двое суток) возвращается к норме.

К физиологической можно отнести также ортостатическую (правильнее лордотическую) протеинурию, которая наблюдается в детском и юношеском возрасте при выраженном лордозе поясничного отдела позвоночного столба и обычно проходит к 20 годам. При этом белок в моче, собранной сразу после ночного сна, не обнаруживается; он появляется лишь через некоторое время после пребывания в положении стоя. Количество его в 58 % случаев не превышает 10 г/л и лишь в единичных случаях достигает 100 г/л. В моче преобладают альбумины (селективная протеинурия); эритроцитурия, цилиндрурия отсутствуют, функции почек не нарушены. Для подтверждения ортостатической протеинурия проводится ортостатическая проба. Ортостатическую протеинурию следует дифференцировать с латентной формой хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом - ангипертензивная стадия, по классификации Л. А. Пырига) или пиелонефрита. В пользу последних свидетельствует сохранение протеинурии и после двадцатилетнего возраста и наличие, наряду с ней, хотя бы незначительной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. В затруднительных случаях прибегают к биопсии почки.

В случаях длительной, изолированной протеинурии без нарушения функций почек, без указаний как на заболевания их, так и на патологические процессы, ведущие к развитию вторичной нефропатии (диффузные болезни соединительной ткани, диабет, туберкулез, сифилис, лекарственная аллергия и др.), следует прежде всего думать о латентной форме первично-хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом - ангипертензивная стадия) и реже - о первично-хроническом пиелонефрите. Изолированная протеинурия может быть начальным и в течение длительного времени единственным проявлением первичного амилоидоза и миеломной болезни. В последнем случае большое значение для диагноза имеет обнаружение в моче белка Бенс-Джонса и парапротеинов в сыворотке крови и в моче (методом электрофореза на крахмальном геле). В затруднительных случаях обычно решает вопрос пункция грудины.

Заболевания, при которых встречается эритроцитурия, можно разделить на следующие группы.

1.Заболевания мочевых путей: воспалительные (цистит, простатит, уретрит); камни мочевого пузыря и мочеточников; опухоли (доброкачественные и злокачественные); травматические повреждения.

Заболевания почек: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит; нефропатия при диффузных болезнях соединительной ткани; туберкулез почек; папиллярный некроз; почечно-каменная болезнь; нефрокальциноз;«подагрическая» почка; гипернефрома; поликистоз; гидронефротическая трансформация: инфаркт почки; тромбоз печеночных вен, почечная венозная гипертензия; травма почки.

3. Другие заболевания: геморрагический диатез; лейкоз; эритремия и эритроцитоз; цирроз печени; скорбут; бактериальный эндокардит, сепсис, грипп, ангина, скарлатина и другие инфекционные заболевания; лекарственная гематурия (ацетилсалициловая кислота и салицилаты, гексаметилентетрамин, сульфаниламидные средства, антикоагулянты и др.); дисовариальная пурпура.

Иногда при самом тщательном клиническом исследовании причина эритроцитурии (или гематурии) остается неизвестной. В таких случаях говорят об «эссенциальной гематурии» (или эритроцитурии). Этот термин отображает недостаточность методов исследования, которыми мы в настоящее время располагаем.

Лейкоцитурия обычно является показателем инфекционного процесса в мочевых путях и почках (уретрит, цистит, пиелонефрит, туберкулез почек), особенно если она сочетается с бактериурией (свыше 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Однако может наблюдаться лейкоцитурия и неинфекционного генеза (острый гломерулонефрит, волчаночная нефропатия, нефротический синдром). В сомнительных случаях для подтверждения инфекционной природы лейкоцитурии показаны провокационные пробы с пирогенными веществами и особенно с преднизолоном.

Цилиндрурия обычно сочетается с протеинурией и эритроцитурией.

Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса. В табл. 19 приведена дифференциальная диагностика мочевого синдрома при наиболее распространенных заболеваниях.

Острый гломерулонефрит как причина мочевого синдрома требует уточнения главным образом в случаях его моносиндромного варианта, удельный вес которого в последние годы увеличился.

Мочевой синдром при остром гломерулонефрите характеризуется протеинурией, эритроцитурией, цилиндрурией, реже (в 1 /з случаев) - лейкоцитурией. При наличии связи между мочевым синдромом и перенесенным острым инфекционным заболеванием (ангиной, острым респираторным заболеванием, пневмонией, скарлатиной и т, д.), либо обострением процесса в очагах хронической инфекции (тонзиллита и т. п.) правильная интерпретация мочевого синдрома не представляет особых затруднений. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (моносиндромный вариант) иногда приходится дифференцировать с латентным, острым первичным пиелонефритом, который также обычно возникает после острого инфекционного заболевания либо обострения процесса в очаге хронической инфекции.

Для острого первичного пиелонефрита характерна менее выраженная протеинурия (до 0,5 г/сут), преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией при количественном исследовании мочевого осадка, наличие эпителиальных, лейкоцитарных и зернистых цилиндров, нередко - бактериурия.

Если при моносиндромном варианте острого гломерулонефрита наблюдаются выраженная эритроцитурия и боль в поясничной области, следует исключить почечно-каменную болезнь, для которой характерны более интенсивная, обычно приступообразная боль, дизурия, положительный симптом Пастернапкого. При исследовании мочи определяется изменение реакции, наличие большого неклеточного осадка, превалирование эритроцитурии при очень незначительной протеинурии. Особенно большое значение имеют методы рентгенологического исследования (обзорный снимок либо томография почек, экскреторная урография и по показаниям - ретроградная пиелография), позволяющие в большинстве случаев выявить конкремент. Радиоиндикационное иссле дование, в частности ренография, может иметь диагностическое значение лишь в случаях нарушения оттока мочи из почек, при котором наступает изменение экскреторного сегмента ренографической кривой.

Если мочевой синдром возникает в связи с перенесенной инфекцией и характеризуется выраженной эритроцитурией, следует предположить уротберкулез и опухоль почки.

Для туберкулеза почки помимо указаний на внепочечный туберкулез в анамнезе характерно преобладание эритроцитурии и особенно лейкоцитурии при незначительной протеинурии. Необходимы посев мочи на специальные среды, биологические пробы на туберкулез, а также рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают изменения формы и размеров пораженной почки, ее полостных отделов, а также очаги деструкции. Дифференциально-диагностические возможности радиоиндикационных методов, в частности сканографии, также должны быть использованы,

Опухоль почки может быть исключена на основании проведенных рент-геноконтрастных исследований, включая селективную почечную артериографию, а также сканографию почек, позволяющих обнаружить опухоль небольших размеров. Меньшее диагностическое значение имеет наличие ферментурии, увеличение СОЭ, иногда повышение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.

После интеркуррентной инфекции впервые может проявиться мочевой синдром как протеинурическая стадия амилоидоза почек. Особенностью мочевого синдрома при амилоидозе почек является сочетание протеинурии со скудным осадком мочи («пустой» осадок). Повышение эритроцитурии либо появление гематурии наблюдается при тромбозе вен почек, который не всегда сопровождается болью.

Об амилоидозе также свидетельствует наличие заболеваний, которые его обусловливают (туберкулеза, бронхоэктатической болезни, остеомиелита и т. д.). Однако необходимо учитывать возможность стертого течения последних, в частности бронхоэктатической болезни. С целью дифференциальной диагностики следует проводить пробы на амилоидоз (с метиленовым синим, конгоротом, синью Эванса), данные которых имеют значение лишь при положительных результатах, электрофоретическое исследование белков плазмы крови и мочи, биопсию края десны либо слизистой оболочки прямой кишки, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и почки.

Хронический гломерулонефрит как причина, мочевого синдрома не представляет трудностей для правильной интерпретации при наличии в анамнезе указаний на перенесенный острый гломерулонефрит.

Мочевой синдром – явление, при котором отмечается изменение характера испражнения, состава биологической жидкости, а также консистенции урины на фоне патологический процессов, происходящих в органах данной системы. Состояние не считается отдельным заболеванием, а выступает в качестве комплексного симптома.

На его фоне у пациентов отмечается присутствие в биологическом материале бактерий, частичек крови, повышается уровень лейкоцитов, белка и цилиндров. Проблемы с мочеиспусканием выражаются в виде изменения суточного объема выводимой жидкости (никтурия, полиурия, олигурия). Зачастую выявляется в ходе лабораторной диагностики, поскольку имеет скрытый характер течения.

В медицинской практике мочевой синдром – это распространенное состояние, которое определяют у пациентов различной возрастной группы и пола. Поскольку он характеризуется как симптокомплекс, его обнаружение требует дальнейшего обследования пациента, что помогает определить истинную причину возникновения таких нарушений.

Основные проявления мочевого синдрома. Источник: ppt-online.org

Нередко после тщательной лабораторной, а также инструментальной диагностики выявляются проблемы с почками, мочеточниками, а также нижними отделами органов уриновыведения. К счастью, своевременное определение данного симптома позволяет провести качественное лечение патологий на ранней стадии и добиться полного выздоровления пациента.

Такое расстройство мочеиспускания встречается примерно у 50% людей, которые в анамнезе имеют хронические заболевания почек. Есть две разновидности состояния: изолированный и комбинированный синдром. В первом случае только этот признак указывает на нарушения в урогенитальном тракте, во втором – присутствует также симптоматика интоксикации организма.

Причины

В настоящее время точно установить, почему у людей развивается такого плана нарушение мочеиспускания, не удалось. Однако специалисты в области урологии выделяют три главных провоцирующих фактора, которые могут поспособствовать возникновению различных изменений в характере и составе биологической жидкости.

В первую очередь рассматривают различные воспалительные процессы, затрагивающие органы мочеполовой системы. В эту категорию можно отнести цистит, уретрит, пиелонефрит, гломерулонефрит и нефрит. Главным провоцирующим фактором их появления выступают патогенные бактерии, проникающие в организм человека. Сопутствующими симптомами является боль в пояснице, тошнота и рвота, повышение температуры тела, мочевой синдром.

Далее идут образования опухолевого типа. Формируются они в результате того, что нормальные клетки органов мочевыведения заменяются атипичными. Нередки случаи выявления онкологических патологий, когда опухоли растут внутри мочевого пузыря или поражают почки. Опасность кроется в том, что патология может длительное время развиваться бессимптомно, при этом отсутствует какое-либо расстройство процесса мочеиспускания.

Опухоли в почках провоцируют возникновение мочевого синдрома. Источник: 24medicine.ru

Третьим провоцирующим фактором специалисты называют мочекаменную болезнь, при которой конкременты могут откладываться как в пузыре, так и органах фильтрации. Их появление практически всегда связано с неправильным питанием, и, как следствие, нарушенным обменом веществ. Нередко МКБ впервые проявляется приступом почечной колики.

Изменения

Большинство проблем с нарушением мочеиспускания связаны с определенными заболеваниями почек, уретрального канала, пузыря и мочеточников. Рассматриваемый синдром как симптокомплекс может быть выраженным, либо определяется исключительно после проведения лабораторного исследования урины. Рассмотрим детальнее, какие изменения биологического материала о нем свидетельствуют

Гематурия

В норме у здорового человека урина имеет соломенно-желтый оттенок, который придает специфический пигмент. Если при испражнении в мочевой пузырь попадает большое количество эритроцитов, она становится красного или бледно-розового цвета, в зависимости от уровня их концентрации. В этом случае врачи диагностируют гематурию (макро или микро).

Мочевой синдром изолированный может возникать на фоне таких заболеваний:

1. Сепсис;
2. Тромбоз сосудов почек;
3. Нефропатия;
4. Опухоли.

Если патологическое состояние в запущенной стадии, тогда синдром становится комбинированным, и к нему присоединяется боль. Однако в случае ее отсутствия существует вероятность того, что у пациента эритроцитурия развилась в результате генетической проблемы с почками.

В случае выявления такого состояния у детей недавно рожденных или грудных, высока вероятность того, что гематурия стала следствием занесения инфекции в организм малыша, но при этом нельзя исключать наличие тромбов или опухолевых новообразований. В старшем возрасте провоцирующими заболеваниями выступают: гломерулонефрит и пиелонефрит.

Протеинурия

Проблемы мочеиспускания могут выражаться также в повышенном содержании белка, который обнаруживается во время исследования биологической жидкости. Такое состояние может бать доброкачественным или злокачественным процессом. В первом случае прогноз на выздоровление благоприятный.

Показатели выраженной протеинурии. Источник: ppt-online.org

С особой осторожностью нужно относиться к злокачественной форме, которую еще называют постоянной. В этом случае у пациента всегда повышенная концентрация белка. Это указывает на серьезные заболевания, среди которых сахарный диабет, амилоидоз почек, отравление тяжелыми металлами.

Цилиндрурия

Термин болезненное мочеиспускание используется многими пациентами. Но мало кто из них знает, что это состояние бывает в ситуации, когда при исследовании состава урины обнаруживается наличие в ней определенного количества почечных канальцев. На фоне этого нередко развивается воспалительный процесс в органах фильтрации.

Существует несколько разновидностей цилиндров:

• Гиалиновые – возникают в урине при наличии у человека различных заболеваний почек, вызывают появление протеинурии;
• Восковидные – представляют собой комплекс гиалиновых и зерновидных частичек, при этом они остаются частично в канальцах почек (появляются в результате прогрессирования тяжелых заболеваний органов фильтрации на фоне воспаления);
• Зернистые – указывают на развитие у пациента гломерулонефрита или диабетической нефропатии, выступают в качестве белковых слепков;
• Эритроцитарные – основными составными компонентами являются эритроциты и белок, указывают на присутствие гематурии;
• Лейкоцитарные – диагностируются в случае прогрессирования пиелонефрита, а состоят из белка и лейкоцитов;
• Ложные – характеризуют прогрессирование заболеваний органов мочевыводящей системы.

Как можно понимать, самостоятельно интерпретировать результат лабораторного исследования урины практически невозможно. Но при этом стоит знать, что наличие цилиндров, если их не более одной или двух единиц (гиалиновые), не говорит о патологии, соответственно, считается нормой. В остальном наличие этих элементов недопустимо

Лейкоцитурия

Иннервация мочевого пузыря и расстройства мочеиспускания всегда присутствуют у людей, в анализе мочи которых было выявлено большое содержание лейкоцитов. Повышенная концентрация белых клеток крови указывает на развитие тяжелого воспалительного процесса в почках, пузыре и уретре.

Показатели лейкоцитурии у человека. Источник: myslide.ru

В норме лейкоциты являются «защитника». Это клетки иммунитета, основой задачей которых является подавление жизнедеятельности патогенных бактерий. Соответственно, небольшое их количество в урине не считается каким-либо отклонением. Однако если их становится слишком много, то необходимо искать заболевание, спровоцировавшее это.

Основными причинами лейкоцитурии стерильного типа считают:

1. Фебрильная температура тела;
2. Прием гормональных препаратов;
3. Лечение путем химиотерапии;
4. Травмы органов мочеполовой системы;
5. Вынашивание ребенка;
6. Отторжение донорской почки;
7. Воспалительный процесс асептического типа.

Также выделяют инфекционный тип лейкоцитурии. Основными патологиями, при которых она развивается, выступают: тубулоинтерстициальный нефрит, присутствие туберкулезной инфекции, а также инфицирование организма вирусами, бактериями, грибками. Достаточно опасным состоянием выступает сочетанность лейкоцитурии с протеинурией или гематурией.

Цвет

Если в организме человека, в частности в системе мочеобразования и выведения, отсутствуют какие-либо патологические процессы, тогда он принесет на анализ урину желтого цвета. Также допустимым считается присутствие янтарного оттенка. За это отвечает специфический пигмент, концентрация которого повышается или понижается под воздействием определенных факторов.

Нормальная и патологическая цветовая палитра мочи.

Нарушения в работе мочеиспускательной системы, изменения в составе мочи, ее количестве и качестве в комплексе называют мочевым синдромом. Кроме этого, могут возникать проблемы с частотой мочеиспускания и другие симптомы. Поначалу, когда заболевание только начинает развиваться, человек не ощущает его влияния, лишь с течением болезни некоторые ее признаки дают о себе знать.

Определить проблему можно, сдав анализ мочи: часто в ее осадке могут возникнуть отклонения от нормы эритроцитов, лейкоцитов или белка. Рассмотрим более подробно данную патологию.

Основные проблемы

Мочевой синдром у взрослых сопровождается рядом характерных признаков, часть которых может свидетельствовать о наличии других заболеваний. Чаще всего эти симптомы говорят о наличии в крови избытка каких-либо элементов. Например, такие проблемы могут стать первым сигналом о заболевании почек или о других патологиях. Однако своевременная диагностика и лечение позволят вовремя избавиться от развития болезней и предотвратить ухудшение состояния мочеиспускательных путей и других органов. В любом случае, какие бы не были отклонения, нельзя оставлять их без внимания.

Наличие крови в моче может говорить о мочевом синдроме

Среди всех форм проявления мочевого синдрома можно выделить несколько самых основных:

• Наличие крови в моче. Иногда этот признак виден даже невооруженным глазом. В других случаях выявить кровь можно, лишь сдав необходимые анализы.
• Наличие белка. Может быть обнаружен только белок или белковые цилиндры.
• Проявление лейкоцитурии – увеличенного количества лейкоцитов в моче.
• Наблюдается осадок соли – оксалаты, ураты и фосфаты.
• Наличие бактерий из кишечника, кожных покровов, внешних половых органов. Тут важно соблюдать правила сдачи мочи на бакпосев. Рекомендации дает лечащий врач.

Рассмотрим каждую форму проявления подробнее.

Кровь в моче – гематурия

Наличие крови может свидетельствовать о разных заболеваниях, в том числе и инфекциях. Симптоматика часто указывает на сопутствующую болезнь – если при мочеиспускании человек чувствует боль, то вероятно, диагностировать можно:

• мочекаменную болезнь;
• тромбозы сосудов в почках;
• почечную колику;
• туберкулез почек.

Туберкулез почек может привести к мочевому синдрому

Если же боли при мочеиспускании нет, то, вероятно, причиной мочевого синдрома выступает нефропатия. Для диагностики гематурии необходимо собрать утреннюю мочу. Стоит учесть, что девушкам, у которых в этот период менструация, необходимо предотвратить попадания выделений в мочу, воспользовавшись тампоном.

Если кровь в моче обнаружена у детей, особенно у младенцев – необходима госпитализация, так как у маленьких деток возможны такие опасные заболевания, как новообразования, тромбоз, сепсис.

Протеинурия

Если в моче обнаружен белок, это не всегда означает, что пациент болен. Протеинурия может быть доброкачественной в том случае, если в моче белок был найден всего единожды, и при повторных анализах подобной проблемы не возникло. Также существует еще два вида доброкачественной протеинурии:

• Функциональная. В этом случае белок может быть найден при повышенной температуре тела, после переохлаждений, стрессов.
• Ортостатическая. Если пациент постоянно стоит на ногах, например, на работе, то в таком случае в его моче можно обнаружить белок.

Во всех вышеуказанных случаях доброкачественная протеинурия не опасна, однако, если у больного после нескольких анализов уровень белка прежний, это свидетельствует о злокачественной протеинурии. В таком случае, вероятно, могут быть диагностированы:

• цистиноз;
• сахарный диабет;

При сахарном диабете часто бывает белок в крови

• дистрофия;
• отравление металлами.

Цилиндрурия – цилиндрические белки

Если же в моче были обнаружены цилиндрические элементы белковой породы, особая форма которых обусловлена определенными нарушениями в организме, то это свидетельствует о ряде болезней. Например:

• Восковидные. Такие белки могут свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в почках или о поражениях внутри них.
• Гиалиновые. Самые распространенные белки, которые встречаются при множестве заболеваний. Для более конкретного диагноза понадобится дополнительная диагностика.
• Ложные. Могут быть сигналом к проблемам с мочевыводящими путями.
• Зернистые. Часто встречаются в моче при поражениях трубочек почек.

Лейкоцитурия

В моче любого человека содержатся лейкоциты, однако их избыток часто свидетельствует о воспалениях в мочевых путях. Если же вместе с лейкоцитурией наблюдается гематурия или протеинурия, возможны такие заболевания, как пиелонефрит, волчаночный или тубуло-интерстициальный нефриты. Также подобные результаты анализов могут указывать на отторжение организмом донорской почки, если имела место пересадка. Мочевой синдром – это частое явление при данном хирургическом вмешательстве.

В моче любого человека содержатся лейкоциты, однако их избыток часто свидетельствует о воспалениях в мочевых путях

Если лейкоцитурия – единственная проблема, выявленная при анализе, то диагностика может выявить:

• отторжение донорской почки;
• проблемы с мочеполовой системой, часто – травмы;
• воспалительные процессы;
• беременность;
• лихорадку;
• туберкулез;
• различного рода инфекции.

Для сбора мочи на анализ женщинам необходима средняя порция мочи после утреннего душа – это позволит защитить собранный материал от попадания в него лейкоцитов из влагалища.

Другие заболевания

Соли в моче могут быть выше нормы в случае, если пациент принимает медикаменты или определенные продукты. Ураты в моче не представляют опасности, если не выпадают в осадок. В случае, когда наблюдается постоянный осадок, существует вероятность, что со временем в почках могут образоваться камни из-за нефропатии. Если же были обнаружены фосфаты, возможно, в организме инфекция.

Кроме того, существует также проблема мочеиспускания – она также дает знать о мочевом синдроме у детей и взрослых. Бывает несколько видов такой проблемы:

1. Дизурия. Чаще всего проявляется при инфекциях, а главный симптом ее – частые мочеиспускания с болью и жжениями.
2. Полиурия – увеличение нормы диуреза. Свидетельствует о воспалениях мочевого пузыря или о других расстройствах.
3. Олигурия – уменьшение нормы дневной мочи. Может быть сигналом к почечной недостаточности или других патологий почек.
4. Никтурия – расстройство, при котором объем ночной мочи гораздо больше, чем объем дневной.

Заключение

Причины мочевого синдрома могут быть самыми разными – от небольших проблем с организмом, до патологий внутренних органов. В любом случае анализы мочи, дающие знать о проблемах при превышении норм, должны стать поводом для комплексной диагностики и начала лечения.

Воспалительные процессы в мочеиспускательной системе и почках – опасная вещь. Лечение мочевого синдрома зависит от факторов, которые его вызвали. Но терапию нужно провести максимально быстро. Поэтому, если вы нашли у себя признаки данного заболевания, сразу обращайтесь к доктору, и не занимайтесь самолечением, которое может усугубить ситуацию.