Опухоль основной пазухи. Локализация доброкачественных опухолей полости носа

14494 0

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления , при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Осложнения : «раковая» кахексия, менингит, геморрагия, аспирационные и метастатические бронхолегочные поражения.

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах — неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними — опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз , как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование — опухоль лобной пазухи — следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Прогноз пессимистический.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Этмоидальная кость представляет собой непарное образование, формирующее лицевой отдел черепа. Кость имеет форму неверного куба, она состоит из вертикальной и горизонтальной пластины и решетчатого лабиринта, располагающегося с обоих боков от вертикальной пластины. Она разграничивает носовую полость от полости черепа. Решетчатая пазуха относится к пневматическим, внутри таких костей имеются пустоты, которые выстилаются слизистым эпителием. Именно в многочисленных ячейках лабиринта происходит воспаление при этмоидите.

Решетчатая пластина имеет прямоугольную форму, она оснащена отверстиями, через которые проходят волокна обонятельного нерва и сосуды. Вертикальная пластина представляет собой составляющую часть носовой перегородки. Стоит заметить, что ячейки решетчатого лабиринта тесно контактируют между собой, потому инфекция быстро распространяется. Лабиринт относят к придаточным пазухам носа.

Решетчатый лабиринт выполняет следующие функции:

• обеспечивает снижение массы лицевого черепа;
• выполняет роль буфера при ударах;
• изолирует нервные окончания обонятельного нерва.

Снаружи пазухи решетчатой кости покрываются глазничной пластиной. На внутренней стороне лабиринта располагаются раковины, которые представлены погнутыми костными пластинами, и именно между ними проходит верхний носовой ход. Отделы кости контактируют со всеми придаточными пазухами, с новой полостью и слезной костью. Горизонтальная пластина обеспечивает контакт с лобной костью, контакт с клиновидной костью обеспечивают обе пластины. Именно из-за этого на фоне этмоидита часто проявляются воспаления гайморовых, клиновидных или лобных полостей в зависимости от локализации очага воспаления в пазухе решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт выстилается достаточно тонкой слизистой оболочкой. Она довольно рыхлая и тонкая, и именно из-за этого воспаление быстро распространяется на глубинные слои. Возникают сильные отеки, и слизистая оболочка становится схожей с полипозными образованиями. Эпителий состоит из бокалообразных клеток, которые вырабатывают слизь.

Этмоидит – воспаление, возникающее в решетчатом лабиринте

Воспаление в решетчатом лабиринте (скопление слизи и гноя)

Воспаление слизистых оболочек решетчатой кости называют этмоидитом. При данной патологии воспаляться могут все клетки кости или некоторые ее части. Стоит заметить, что это достаточно распространенное заболевание, которое зачастую проявляется у детей, но может возникать и у пациентов зрелого возраста. Справиться с воспалением без использования антибактериальных средств практически невозможно.

В основном воспаление клеток решетчатого лабиринта, как и многие виды синусита, образуется на фоне ОРВИ или гриппа. Отоларингологи утверждают, что при любой болезни простудного характера возникает поражение околоносовых пазух. У 95 % пациентов с диагнозом «ОРВИ» диагностическая процедура КТ и МРТ позволяет констатировать синусит.

При этмоидите у пациента заметна припухлость и отечность век, глаза при этом не могут открываться в полной мере, в особенных случаях они могут быть полностью закрытыми. Возникает излишняя восприимчивость к свету, как к естественному, так и к искусственному. На запущенных стадиях на слизистых оболочках глаза заметны кровоизлияния. Возникает хемиоз конъюнктивы. Любые движения глазных яблок очень болезненны, потому пациент старается держать глаза закрытыми.

Специфические симптомы часто проявляются в случае, если заболевание возникает на фоне существующей инфекции. Психологи утверждают, что эмоциональное состояние пациента на фоне данной патологии сильно ухудшается, у 25 % пациентов возникают депрессивные состояния.

Причины возникновения

Возбудителями патологии в большинстве случаев выступают вирусы, среди которых особым образом выделяют бактерии группы кокков. Нельзя исключать случаи, в которых поражение ячеек возникает единовременно под действием нескольких инфекционных возбудителей.

Этмоидит довольно редко возникает у пациентов как первичное заболевание, в большинстве случаев он развивается на фоне других инфекций. Зачастую инфекция проникает к синусу гематогенным путем.

Среди факторов, обеспечивающих предрасположенность к возникновению патологии, выделяют:

• анатомические особенности строения носоглотки;
• разрастание аденоидов;
• травмы лица;
• аллергические поражения;
• хронические заболевания дыхательных путей;
• иммунодефицит.

Микроорганизмы, проникшие на слизистую оболочку ячеек, быстро плодятся и травмируют ее клетки. После того как они проникают вглубь тканей, возникают признаки воспаления. Проявляется отек слизистых оболочек, сужаются просветы выводных протоков. Подобные изменения становятся причиной затруднения оттока слизи из лабиринта.

Стоит помнить о том, что часто провоцирует осложнения в виде абсцесса, свищей, эмпиемы. Если медицинская помощь оказана неверно или не своевременно, риск распространения гноя в ткани глазниц и полость черепа повышается в несколько раз.

Характерные проявления

Проявления острого этмоидита могут выглядеть следующим образом:

• сильные головные боли;
• болезненные проявления в зоне внутреннего края глазницы;
• затрудненность дыхания через нос;
• абсолютное отсутствие или снижение обоняния;
• резкое ухудшение состояния пациента;
• значительное повышение температуры тела (38-40 градусов);
• течение слизи и гноя из носа;
• напряжение век, синюшность кожи века;
• неподвижность глазного яблока;
• у детей возникает отечность глазницы;
• нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота).

Пациенты отмечают, что головные боли, имеющие давящий характер, при этмоидите особенно сильно проявляются при совершении каких-либо движений головой.

Не стоит забывать о том, что эта патология особенно опасна для пациентов со сниженным иммунитетом и для детей раннего возраста. Это связано с тем, что гнойное содержимое может спровоцировать у них частичное разрушение кости и стать причиной проникновения гноя в глазницу . Воспаление решетчатого лабиринта у новорожденных протекает крайне тяжело: резко повышается температура, малыш становится капризным, возможен отказ от пищи. Если лечение начато не своевременно, возникают признаки нейротоксикоза и обезвоживания.

При этмоидите боль проявляется спонтанно и резко. На начальной стадии она локализуется в области переносицы. Головная боль присутствует на протяжении всего дня, это может быть обусловлено общей интоксикацией организма пациента и высокой температурой тела. Болевые ощущения в зоне переносицы усиливаются ночью. При хроническом течении патологии боли, как правило, менее выражены, но возможно возникновение хронической усталости в глазах.

Ощущение распирания в носовой полости присутствует как при остром, так и при хроническом течении заболевания. Подобное проявление возникает из-за ячеистой структуры кости и образования в клетках гноя. Отек слизистой оболочки и продуцирование гноя усиливается по причине усиленного размножения болезнетворных микроорганизмов. Клетки лабиринта в этом случае не заполнены воздухом, в них скапливается гной.

Носовое дыхание нарушается из-за того, что отек переходит на слизистые оболочки носа, которые сильно утолщаются, это и приводит к сужению носовых ходов. По этой причине воздух циркулирует очень слабо, у детей раннего возраста дыхание через нос становится невозможным. Затруднение носового дыхания проявляется очень быстро – в течение нескольких часов с момента прогрессирования болезни.

Выделения при этмоидите могут быть гнойными, слизистыми, в них могут присутствовать вкрапления крови в случае повреждения сосудов. В начале патологии, как правило, они незначительны, но при прогрессировании объем выработки патогенного содержимого увеличивается в несколько раз. Если имеется поражение самой кости, то выделения приобретут гнилостный запах. Объем выделений напрямую зависит от формы поражения.

Характерные симптомы хронической патологии

Хронический этмоидит обусловлен, несвоевременной и неправильной терапией заболевания в острой форме. Риск его возникновения повышается, если пациент имеет предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов, и у него при этом снижена защитная функция организма. Для патологии характерно чередование периода обострения и ремиссии.

Жалобы больного с подобным диагнозом в период обострения состоят в следующем:

• проявляется сдавливающая боль в области переносицы, которая становится сильнее при совершении движений головой;
• из полости носа выделяется слизь или гной;
• присутствуют проявления интоксикации организма;
• возникает отечность верхнего века;
• снижается обоняние.

Стоит помнить о том, что при хроническом течении патологии симптомы интоксикации организма могут присутствовать и в момент ремиссии. Большинство пациентов отмечают снижение работоспособности, усталость, вялость.

Диагностика этмоидита

Поставить точный диагноз может только опытный врач-отоларинголог. Предварительный диагноз ставится в момент первичного осмотра на основании анализа жалоб пациента и изучения существующего анамнеза. В ходе осмотра врач может заметить отек области медиального угла глаза, верхнего и нижнего века. При проведении риноскопии будет заметна отечность слизистых оболочек передней носовой раковины и продуцирование слизи и гноя из нее. В момент пальпирования корня носа пациент будет чувствовать болезненность.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистых оболочек носа в области выхода ячеек решетчатого лабиринта и точно определить место концентрации гнойных масс. Стоит заметить, что поражаться могут как передние, так и задние ячейки. Для точного постановления диагноза довольно часто применяют рентгенологическое обследование. Снимок показывает затемнение в какой-либо зоне решетчатой кости.

Как происходит лечение

Стоит помнить о том, что средства для лечения этмоидита должен подбирать врач после полного обследования пациента. Заниматься самолечением в этом случае недопустимо, потому что риск возникновения отрицательных последствий при данном заболевании велик.

В терапии патологии довольно часто используют следующие лекарственные препараты:

1. Сосудосуживающие средства.
2. Болеутоляющие препараты.
3. Антибактериальные препараты.
4. Противоаллергические средства.
5. Промывание носовой полости солевым раствором.

Для лечения этмоидита часто применяют физиотерапевтические методы, например электрофорез и фонофорез.

Когда медикаментозное лечение оказывается нерезультативным, прибегают к вскрытию ячеек решетчатого лабиринта. Стоит заметить, что врачи не рекомендуют использовать какие-либо народные средства для терапии.

При хроническом течении патологии медикаментозная терапия не приносит результата, потому в ряде случаев прибегают к пункции, иссечению носовых раковин и вскрытию ячеек лабиринта.

Профилактические мероприятия

Поражение решетчатого лабиринта, как и многие другие патологии, проще предотвратить, нежели вылечить.

1. Для профилактики возникновения заболевания крайне важно вовремя лечить вирусные болезни.
2. Следует избегать переохлаждения организма.
3. Полный отказ от курения. Специалисты утверждают, что заболевание в большинстве ситуаций возникает у курящих. Стоит также помнить о том, что хронизация патологии у курильщика возможна даже при условии правильно подобранной терапии.
4. Повышение защитных функций организма.

При условии правильно выбранной терапии заболевание, как правило, полностью исчезает, и пациент полностью выздоравливает. При патологии лабиринта у взрослых возможно спонтанное выздоровление, но следует помнить о том, что курс лечения антибиотиками прерывать нельзя. Стоит помнить о том, что обращаться к специалисту нужно при первых признаках патологии, это поможет избежать опасных последствий.

Определение. Преддверие носа ограниченно носовой перегородкой, крыльями носа и дном полости носа. Полость носа сообщается с носоглоткой (через хоаны), а также со слезным мешком и с придаточными пазухами. Границами верхнечелюстной пазухи служат глазница, боковая стенка полости носа, твердое небо (в пазуху могут выступать корни первого и второго моляров), стенки
подвисочной и крыловидно-небной ямок. Решетчатый лабиринт находится в одноименной кости между полостью носа и глазницами. Правая и левая лобные пазухи залегают в лобной кости и
разделены перегородкой. Парные клиновидные пазухи расположены между гипофизарной ямкой, пещеристыми синусами, решетчатым лабиринтом, носоглоткой и полостью носа.

Морфология

1. Преддверие носа. Почти всегда - это плоскоклеточный рак . Бывают также базальноклеточный рак и рак из придатков ко­жи, менее 1 % составляет меланома .
2. Полость носа и придаточные пазухи. Большинство случаев со­ставляет плоскоклеточный рак, 10-15% приходится на опу­холи малых слюнных желез, 5% - на лимфомы; встречаются также хондросаркома, остеогенная саркома , саркома Юинга и гигантоклеточная опухоль .
3. Эстезионейробластома развивается из обонятельного нейро-эпителия.
4. Переходноклеточная (инвертированная) папиллома .
5. NK- и Т-клеточная лимфома носа.

B. Естественное течение

1. Факторы риска включают работу с никелем и вдыхание дре­весной пыли, а также воздействие диоксида тория (раньше он (Использовался как рентгеноконтрастное средство ).
2. Клиническая картина

а. Преддверие носа: небольшие папулы, покрытые корками, изъязвление, кровотечение .

б. Полость носа: выделения из одной ноздри, заложенность, кровотечение.

Верхнечелюстная пазуха: боль, поражение верхних зубов, экзофтальм ; бывает картина гайморита.

г. Решетчатый лабиринт: боль, местный рост опухоли с разрушением тканей.

д. Клиновидная пазуха: разлитая , поражение III-IV черепных нервов .

3. Метастазы в лимфоузлы

а. Полость носа, решетчатый лабиринт, лобные пазухи - поднижнечелюстные и у основания черепа (при вовлечении обонятельной области).

б. Верхнечелюстная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные и поднижнечелюстные на стороне поражения.

в. Клиновидная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные.

4. Прогностические факторы

а. Локализация: рак носа почти всегда излечим, тогда как рак клиновидной пазухи очень плохо поддается лечению.

б. Распространенность опухоли.

в. Общее состояние (обычно лечение переносится тяжело).

Диагностика

1. Клиническая картина.
   1. Осмотр преддверия носа, полости носа, неба, десен, глазниц (выявление экзофтальма).
   2. Эндоскопия носоглотки.
   3. Исследование функции черепных нервов.
   4. МРТ и КТ головы и шеи.
   5. Дифференциальный диагноз

а. Полипы носа (их напоминает переходноклеточная папиллома).

б. Воспалительные заболевания.

в. Болезни зубов.

г. Мукоцеле с деструктивным ростом.

Д. Классификация по системе TNM подходит только для эпителиаль­ных опухолей и охватывает не все локализации. Морфологиче­ская классификация учитывает клинические данные, хирургиче­ские находки и результаты гистологического исследования уда­ленных тканей.

Т1: опухоль ограничена слизистой без поражения кости. Т2: разрушение кости (кроме задней стенки пазухи и крыло­видного отростка клиновидной кости), включая твердое не­бо и средний носовой ход. ТЗ: поражение любой из следующих структур: задняя стенка пазухи, подкожная клетчатка, дно или медиальная стенка глазницы, крыловидная ямка, решетчатый лабиринт. Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи щеки, крыло­видного отростка, подвисочной ямки, решетчатой пластин­ки, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки , головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва ), носоглотки, ската черепа.

2. Полость носа и решетчатый лабиринт Т1: опухоль ограничена одной анатомической структурой, с инвазией кости или без нее.

Т2: опухоль захватывает соседние анатомические структуры, но не выходит за пределы решетчатого лабиринта и полости носа, с инвазией кости или без нее.

ТЗ: инвазия дна или медиальной стенки глазницы, верхнече­люстной пазухи, неба или решетчатой пластинки.

Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи носа или ще­ки, минимальное вовлечение передней черепной ямки, кры­ловидного отростка, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки, головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва), носоглотки, ската черепа.

Автореферат диссертации по медицине на тему Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта (клиника, диагностика и лечение)

I 1:■ Г* Шч

ШМСГЖЗДЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

’ кгайсш мотшская академия

■ ПОСИВДШОШОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

РИЕШКОВ " "

■ Морс^ядр КвЗ£|антиновэт

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОГВДОЛИ РЕШЕТЧАТОГО ЛАШГИПТА / клиника* лзйгяоогааа и лечение /.

14£00«04 - болозш ухе., горла-и носа

диссертации на еояскаялэ ученой степени кандидата иодиютскнс нагл

Москва - 1994

Работа выполнена на кафедре от орйногар"лнго логин Российской медишнской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

" профессор Саркисова Ф.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

доктор медицинских наук, профессор Патякина О.К.

Веаутаее учреждение - Российский государственный ьедиипнский университет.

Защита, состоится " 5 ” ОП^ИЯ 1994г. Б »//» час. на заседании спеша ля зировангюго совета К. 074.04.02 при.

Российской -ыоаииинской академии последипломного образования М3 Р£ / 123836, ЦССКВА, ул. Баррикадная д. 2 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования "

Ученый секретарь специализированного.

Совета, кандидат медицинских наук, доцент,

u обшая хдакгEHicniK/i работы* " "

АКЩЛЫЮСТЪ ПРСШШШ. Больяка с патологией носа и околоросо-зих пазух составляли от БО до 42 £ от всего члслаь поступавших в кинику* Особой слояшосгью д лагностики и лечэния,- отличаются опу-кож п «пуходэяодобннз образования^

Новообразования околоносовых пззрс наблюдаются в 5-IO % случаев среда опухолей верхних дахатедьзих путей /S.С Логосов к зоавт* 1983в А.Г.Ц"штуроз 1983, Е«С*Оголы:сва 1884,1^ГП5on 015Г£/ Опухояя роиэтчатого лабярпнта встречается л 16-29 % случаев среди опухолей оксдоноссвнх пазух / О.В.Ольпансккй к еоавт. IS82, В.В.Лазо* А.ДоВ.!СЛТ>Ш!0В IS82 и ДР.Л " ■ "

Несмотря на больше достяяеиля, яолучолгио в борьба с онкологическим! заболевгшшш, дечеяяв добрскачвствешшх опухолей решет-ччатого лабиринта до сих пор остается сложной задачей«.Зто обусловлено тем, что ранняя диагностика новообразований данной локализации затруднительна., Чаще всего больнпе па лечение поступай: с распространенная! опухолевыми процессами, что наблюдается в 80-95 % случаев /А„А.Шталь 1974, В.С.Р.огосов и соавт„ 1983/» Трудность диагностика и лечения связана но только со сло.т.нос~ тьв анатсшчосхоЗ структуры датой областиt. близостью полостг черепа,., орбита,. носа., болъты разнообразном патолог:1,постах процессов р^ой локага задан* ко"л с тем, что диагностика лечение больных с различной патологией данной области находится в компетенция ибсколыо.л специалистов.. .

Большая часть опухолей дапно;! лскгииаащы, обладая экспансивная ростом, может распространяться а округащие ткани и оргшш, сдавливать магистральные сосуда нервы» приводить к тянелда Зункциопальыым и орш:яческ;м нарушениям, нередко угр«2шщпд кизил больного / Д.И.&й.аднт 1963, Н»Г»Тр. антааялиди I9G7,

AionSO X 11 1966/. о

До последнего, времени ни о отечественной, ни в зарубежной ли-

кратгрэ из уделялось особого внзшаная ранне! даагностаке добро качественных опухолей решетчатого лабиринта, особенностям клише адского течения. Недостаточно освещена роль предшествующих. за-бг"чэвакзй, не разработаны методы эффективного леченая больных с указанной патологией. ..

В неляогочисленных литературных источниках сообщается о наблюдении единичных случаев доброкачественна опухолей решетчатого лабиринта.

Ми старалась предложить методы исследования доступные, быстр! осуществимые, легко выполнимые, безопасные. Однако, следует откатить, что ведущей в диагностике данного заболевания остается клиническая симптоматика в гистологическое подтверздение природы опухоли. ■

Исходя из этого, ш доставали перед собой ЦЕПЬ: изыскать в внедрить в практику более эффективные методы ранней диагностики доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и, в связи с этим, улучшить результаты различных методов лечения, применяем» у данной категории больных.

Достижение указанной цели определялось решением следующих ЗАДАЛ:

1. Изучить особенности симптоматики и клинического течения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и выяснить причины поздней диагностика.

2. Выяснить-предшествующие возникновению опухолей заболевания и изменения слизистой оболочки носа.

3. Определять диагностическую ценность радионуклидной визуализации, компьютерной томография, ядерно-магнитноЯ резонансной томографии. Разработать методику комплексного применения современл них катодов диагностики при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта.

4. Определить тактику лечения с учетом характера, исходной лока-

лязаши.интенсивности роста,распространенности заболевания, состояния я возраста больного.

Определить эффективность существующих методов хярургичссхого лечения и разработать новые,более эффективные способы операций цря опухолях синоорбитальной области.

6. Изучить ближайше п отдаленные результаты лечения. ■

Поставленные задачи решались в процессе когтаекснсго дпагностического обследования и хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта. Боль;г.;о <5ияя с"?ло~ дованн и оперированы в ЛОР кли-мке щу врачей на база городской клинической больницы.V 67 с 1964 по 1593 году,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА II МЗШШ ЦЕННОСТЬ РАБОГЦ.

На основании собственных клинических исследований выявлен реологический и офтальмологический сакптомокошлвксы при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта. Определена частота яора.~е-ниясоседша придаточных пазух и орбиты при различных видол: доброкачественных опухолей. ■

Доказала ценность инструментальных методов обслвдованп!:,ь го:-* числе информативность кюшьютерной и ядерно-язпшткоЯ рзгсааасяой томография при диагностике доброкачественных огсуколо^ ре:”3“ча-гзго лабиринта. Утсчены показателя челесообразноозя того и,*.:: тсто хирур-"ческого доступа С учетом КЛИНИЧеСКИХ И!"Ор|"ТЛОГ:5Ч05КЛХ характеристик заболевания. " ‘ ■

Разработанная система диагностика и комплексного лзче:я. больных обеспечивает медицинскую, а в ряде случгоз и про^ессно-ааяьяу») рвь~ллитгцгю лиц трудоспособного х.зраста с гягоягй сочетанной патологией придаточных пазух носа и прн.тег."жзх ахгк-иичёских образований,сокращает вреш пребнванзя б&ц&яг. а ст^Г-:о~ заре,. что дает,в том числе, и экономически эаушт,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАШ^ РАШЩ Полученные данные отраженная трех статьях,опублзаозгнннх в центральной печати и’сборниках, зыстуллеш ка зданиях ‘

’ О " " - - ‘

городского йбэдохва отларивтологов Москвы и йагчиочфактических. конференциях кафодрн болезней уха*горДа и носа Щ&" ЬрачзИ / 1Э01-1993гг./. ,

Работа апробирована ка совместном заседании кафедры болезней " уха."Торза л нооа 1ЩВ £ »рачб$ НэгШйШ тЩ&Ш

клинической больницы Л 6? „

СЙЪШ И СТРУКТУРА ЖСЕШЦ1Ш * "

Х^соерггшйя изложена на страницах машнетшсйоСССТОйт Ез введения, 5 глаз* заключения,выводов и списка ди1,ара?урУ,вкйл- чающего источников ка русском языке и. $с®ошпса ка

иностранных языках»

II, СОДЕШШИЕ РАБОТЫ. "

материалы и методы исслвдшщ я

В соответствии с задачами райоты ш располагаем найзддешшии над 105 больны:,® с раагачнюш доброкачественными опухолкгя! ре- ■ шатчатого лабиршиа,находившимися на лечении в ЛОР клинике ЦЙУ врачей на базе Московской городской клинической больно;; & 67 .

Наш личный опыт базируется на лечении а курааин в послеоперационном периода в течение двух лет / 1991-1993 / 45 больных. Проведен ретроспективный анализ истории болезни 60 больных, из них 15 также осмотрены и обследованы нами в клиника„Кроме того, мы осмотрела и обследовали 15 больных со злокачественными опу- , холями решетчатого лабиринта» Целью их осмотра и обследования явилось определение дафферанпиальво-даагностических критериев при диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта. Общее количество пациентов, обследованных на\я в процессе работы составило.120 человек;

Из общего количества больных мужчин было 46, яенщиа 59.

Возраст больных был в пределах от 8 до 78 лет. Распределение больных по возрасту и пату представлено в таблице Н.

_ " Таблица I.

Распределение больных по возрасту и поду.

Ь 6 3 JJ гггг- 1Г" Г"3 Г"й Г" ;■ % к 105

ПОИ 8-20 21-30 31-40j41-50 t 51-60 61-70 71 и! старшф ВСЕГО БОЛЬНЫМ

МУЖЧИНЫ 10 4 8 9 9 5 i I ! ! 46 43,8

ШШИНЫ 4 5 13 12 13 7 5 ! f 59 £6,2

ВСЕГО 14 9 21 21 22 1 12 t 6 i 105 100

Как видно из таблицы* частота заболеваемости с возрастом увели-[Бается. Пик заболеваемости приходится га возраст от SI до 60 лат, аце у женщин / в возрасте от 8 до 20 лет основную доли составили >льные с юношескими аягиойибромами носоглотки/..

Под нашим наблюдением находились больные со следрздима вида-лх >брокачественннх опухолей решетчатого лабиринта / таблица 2/.

Среди доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта грунта рвичннх опухолей составила 97, что составило 92,4 %, вторичных ухолвй - 8 /7,6%/.

Среди первичных доброкачественных опухолей решетчатого лабирия-наиболев часто наблюдали.эпителиальные опухоли - у 34 больных,

о составило 35,1$ от общего количества первичных опухолей реает-того лабиринта. Опухоли мягких тканей наблюдали у 29 больных /29,9 опухоли из костной и хрящевой ткани, у 22 /22,7%/, из нервной ани у 7 /7,2$/, опухоли смешанного генеза - у 5 больных /5г1%/.

Из всех первичных доброкачественных опухолей роиетчатого лабкрин-, наиболее часто встречалась папилломы - у 30 больных /30,9#/.

10 больных /10,3#/ опухолевой процесс локализовался лишь в клетках нетчатого лабиринта. Распространенно опухоли в ту или инув около-;овуп пазуху, а такчее в орбиту и в полость носанаблвдалось у по-зляюкего числа больных - 86 /88,6а/.

Интракраниальное распространение опухоли било отмечено у 6 боль-

ных / трое больных с первичными опухолями решетчатого лабиринта и трое со вторичными/, " .

Распространенность опухолевых процессов с первичными и вторичными опухолями решетчатого лабиринта отражена в таблице 3.

■ Таблица 2-

Гистологическая структура доброкачественных опухолей решетчатого

лабиринта.

Гистологическое происхождение опухоли Название. опухоли Количество наблюдаемых больных % к 105 больным

I. Эпителиальные а» папилломы 30 28,5

опухоли. б. аденош 4 3,8

2. Опухоли а. гемангиомы 15 ■14,3

мягких б. фибромы 7 6,7

тканей в, ангиофибромы 7 6,-7

г. нейрофибромы I 0,9

1 д. неврилзшомн 3 2,9

е. вараганглиомы I 0,9

ж. миксомы 2 1,9

3. Опухоли из а. остеомы 15 14,3

костной и б, хондромы 7 6,7

о хрящевой

4» Опухоли а» цемантомы 2 1.9

смешанного б. амелобластомы 3 2,9

5» Вторичные а. юношеские ангио- 7 6,7

опухоли (Ьябромк носоглотки

б. !Ж!Ц!НГ!10Ш I 0,9

ИТОГО 105 100

Расяространгшгасгь оцухохввшс процгсеов у боігьшс с дсбрззгачвсгвеи-кная опухаяяиа рзгзттаїога гзбирзята.

Гистологическая!область (переход 1пор:ае-|верхнг- |верх- }op-їso6-|лоб-1верх- Івертнс-!вергла-!

f 1 * !?т» тЛиив* ив»: - I !tflk«i ! txtrre_ ! tf® Tfft .

структура опухояэЭ р^патчатого

лабиринта.

|рввоіча іїого ха | биршта! f

fa ПП"ЯІ"-К,челэстная не- irfa_tu3!, пая ІІСЧЗ- ;«ге/ДЗСТ- че-таст-.rv^jy,

Is полость гае пазуха И|чгла_ Iоя- нал па_ " сї_ ,ал,ос- ная.ос- Шй1и

І I nQ JTQftVb 1 ir?®_ I <%v_ !»it« iwntst»*»* Iwtnurffia і

іайгпл* tn0J!0c,b !стная і та }па- }эу~ іная, } ковкая іяовиая « ІНОЗ }носа І5?*У- f !зу- !«.

fxa,’ ■ j !3^” |ор^- IttaajTH 1 орбита’ орбита{

lopSsmj jia {би- jopCKTaj {полость}

I I I lUCUSfSl (Ail »U»I- |VDUST?3i . ІШЛІІС.и*

j___i:_ j. j__b J_h^l

ПЕРЕХОЯІІО-КЛЕ-

точшеГшпшош 2 8 - 6 8 I 2 3 30

ДДЕШШ I I I I ■ 4

ГЕМАНПЮШ 2 4 I 7 I 15

SHEPOHH " I 2 Г I I I 7

тпшшрш I I I 3 I 7

НЕЙРОМЕШЯ I I

шшлтюім I I I 3

ПАРАГАЮИШУ I I

ОСПЕОШ 2 2 I 8 2 15

ХОНДРЙЛІ I I I I I I I 7

ЦЕМЕНТОШ I I 2

ШЕЗ. 0ЕДАС1ШЫ I I I 3

МЕНШПЮШ I I

ШОЕЕСЮЕ АН- -

ГКОСІіБРОаа но-

соглотки I 3 I 2 7

ВСЕГО: 10 19 12 26 3 3 10 б 5 5 6 10£

Эштелзальные опухоли были представлены переходно-клвточныма.■ / инвертированными / паииллоатш у 30 больных и аденомами - у 4 больных. Всего 54 больних. "

Группа больных с опухолями мягких тканой насчитывала 29 человек и представлена: гемангиоглами / 15 наблюдений /, фибромами / 7 бол! ных /, ангиофибромамз / 7 больных /, нейрофибромаш / I /, неври-легллокама / 3 /, нараганглкомаш / I /,и миксомамз / 2 больных/. Опухоли кз костной и хрящевой ткани представлены остеомами - V 15 больных и ховдрсмамя - у 7 больвыос.

Опухоли смешанного гонеза - цзг/одт омами - у 2 больных и амелоблас-т омами - у 3.

Группу вторичных опухолей составило 8 больных: с юнопескиья ангио-фиброьаш носоглотка /7 больных / и кешнгкомой / I /.

Уалагнкзацая опухолей решетчатого лабиринта диагностирована у одного больного с пероходко- клеточной папилломой.

Бри анализе историй болезни больных с доброкачественным?» опухолями решетчатого лабиринта, еыявить какую-либо связь с профессией не удалось.

Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта редко возникали на здоровой почве. Мы изучали роль предшествующих заболеваний у всех наблкщаекых нами больных. В результате изучения, предшествующие заболевания бшш выявлены у 35 больных, что составляет 34,2;

Предрасполагающая факторами для возникновения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта являются:

Хронические воспалительные процессы в области полости носа и придаточных пазух носа - у 5 больных / 4,7 % /,

Хронический ползшозний эткоадат ка стороне поражения - у 12

больных / 11,4 % /, _ "

Пс"лпозкые разрастания в других околоносовых пазухах - у 4 больных / 3,6 5 /.

"г.: процессы предшествовали развитию, преимущественно, переход-нг-к.”точных лзкклзж, аденс:.:, г£:.:г.нп:о.\: :: ангзо$зброи.

Травмы в сияс-орбитаяікой области - У II больных / 10.4 % / с гемапгиомами, остеомами,аденомами и хондромами.

Длительные носовые кровотечения на почве атрофического ринита а беременность -у 4 больных / 3^8 % / с гемаягиошми.

Дяя предупреждения развитая доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта необходимо своевременно и радикально лечить пред-иествувдие - заболевания.

При изучении клинической симптоматики доброкачественных опухо- ■ лей решеїчатого лабиринта, ми отметили, что, в большинстве случаев, имеется яакгсамос-гь проявлення первых симптомов заболевания от морфологической структуры и распространенности опухолевого процесса.

Бее симптомы били разделены наш на три группы / таблица 4 / .

В первую группу вошли признаки, связанные с нарушением Функционального состояния верхних дыхательных путей, во вторую - симптомы поражения орбиты, а в третью - признаки вовлечения в процесс центральной нервной системы»

Опухоли решетчатого лабиринта имеют тенденцию к распространений на соседние костные стентчему способствует анатомическое расположение решетчатого лабиринта в лицевом скелете, соседство его с жизненно важными органами. Поэтому, клиническая картина завпее-ла от направления роста опухоли, от присоединения вторичных признаков.

Для доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта характерно длительное бессимптомное течение, или их признаки могли быть приняты и расценены, как хронические воспалительные заболевания.

Более половини больных - 62 / 55.1 % / поступило в стационар спустя 1-5 лет с момента появления первых симптомов зяоолеїл."П"я, Причем, большинство больных поступили уже с распространенные про-цессачи, что требовало расширенных хирургических кдемательств.

ПЕРВИЧШЕ СЙ5ШХШ Д0ЕРСКАЧЕСТ8ЕНШХ СІШОЛЕГЇ РОТЧАТОГО ЛАШРИКТА.

Л^х- -, г"лаТіійчная с"иултоРатиїїз ”

ВИД | мТруз-!їїа5уїє-!їїсїїо-! нару-! де.^оп-Тчзли"-- !єес4-з"к-! огр»~! слейШи-і5и~!£нїї-ТетлР7т”"ТгР_~»я^_

ГУППМ іненче!ниє сек!вме!:зенйе!;.іаій!чиє !та-?*о-*ниче~!ао-!чие jn.ro!же- і р!_с,. 1 " г-"то -

■■* 1 і носово-! редаи ікро- !обсня!лкаа! спухо-!хе-!Фта! яие! те-! спух оі ш»я! те! ггз-!" -!

|Г0 за- !слязио-!воте-!ния! !ли в!ит!льм!подви!че-!ли р і !ост-»зу " "Ссь ’кг.

’ уліліо! тЛ*{ 1 1тгв»*г»«1 І 4г г\ ттг пгиіг І 1 ї »« - ллтгнл.» в І ип тгч* ? -у-/»і *»і» « І ’ *. І

іічгл; ЧЄНИ.Л! : пилиитіл" » І"ПШІСІУІ ЛЬУ » ї ІЛ*І ЬН

і.оболоч-! ! ! інсса! ! !глаз-г! !глаз-і ! Ьг>с-! !

(кой І (! ! | і іблока(інкш і !н:-я | ^

переходно-хлзточ-

Нм£ ПАПИЛЛСМУ 25 26 В І? 18 2 4 5 І І

АД5Н0!1І 4 і <«/ 2 2 2 І І

гаАкгисш І2 4 В 3 3 І ■ І І

ЙБРСШ 5 4 5 2 1 3 1 2 2 1 І

англоїйерсш 5 3 2 І 2 ї І І

З"".РС«;іЕ?с:,и І

КЕВВКйИСМІІ -> І І І І І І

ПпШШЖЩ І , І І

МЙКС 0 2 о І І

остго:а 9 б " І 5 Т 4 3 о

ХОНДРСШ б 6 3 7 3 4 * 4 т А з п І

це:>!ЗНТо:,и 2 2 І- 0 0 2

3 І І т О 2 1 " Г

СііООЕСШ® АНТйСЗ

5ИВРСМІІ НОСОГЛОТКИ? 6 6 О *> 6 І

азнанпісаа І І І і

рВ С Е Г 0: ТА 63 32 44 2 35 І 22 12 22 15 9 1С с

% к Ю5 бсльіїїм: ео 60 30,4 41,9 " 1.9. 33,3 0,3 20, 9 11,4 20, V 14,3 Ь,Є 9,5 ?, :£

Большинство больных, из первых признаков, отмечай затруднение носового дыхания,. нарушение секреции слизистой оболочкой, нарушение обоняния. Часто характерным были: кровянистее выделения из носа и наличие опухоли в носовых ходах в верхних отделах полости иоса, а по мере.роста,она полностью обтурировала ев.

Нередко у больных с опухолями, локализуищишея в области решетчатого лабиринта, возникала припухлость у медиального угла орбиты ш! в области переносицы, так как ош прорастати латеральную зтенку, слезную кость.

Позднее у больных появлялись глазные симптомы: экзофтальм и смещение глазного яблока в ту пли иную сторону, чаще кнаруни и "книзу, слезотечение, ограничение подлинности глазного яблока,диплопия, снижение остроты зрения.

Для некоторых опухолей / особенно это касается остеом / наиболее сарактерным начальным симптомом была головная 6оле.

Таким образом, клиническая картина доброкачественных опухолей >ешетчатого лабиринта характеризуется многочисленными признаками.

Для диагностики опухолей данной локализации мы использовали,

:ак традиционные, давно зарекомендовавшие себя катоды обследования, такие как анамнез, передняя и задняя риноскопия, орофаринго-:копия,рентгенография, так и более новые и современные методу дагностики, которые все больше и больше находят применение в рактичаской оториноларингологии, такие как фяброскопля.радио-уклидшэ сканирование, компьютерная томография, ядаряо-магняшо-езонансная томография. "

Рентгеногрфию черепа ш проводили в трех проекциях:носоподбороочной, носолобной и боковой. При изучении изобракений околоносовых азух.мы обращата внимание на границы их затемнения,костные раз-ушепия, внимательно изучали состояние внутренней стенки и содор-имого орбиты.

Эндоскопическое обследование мы применяли для лучшего осмотра олостп носа, носоглотки, новообразовании. этих областей, п,н онтрольнкх осмотрах у патентов послеоперационных полостей, что

способетвовало более ранней диагностике новообразований этой области к более раннему выявлению рецидивов. Обследование производили под местной анестезией с помощью фиброскопа фирмы ” Олимпас ” / Япония /.Обследовано 25 больных, причем некоторые из них, неоднократно. .

Радионуклидное сканяарсваяив мы использовали для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта, В качества радиофарлшрзпарате ый использовала туморогропный радиофармпрепарат Ш-индяй-блео-шцин. Он вводился внутривенно активностью 0,75-1,05 мБк на I кг/веса тела больного, что составляло 55,5-75 мЕк на одно исследование. Исследование проводили на стинцилляционной камера типа Ангер " Фо гамма III" фирмы Нукклеар-Чпкаго или типа " Тояиба" через 24 и 48 часов после введения радисфары-препарата. Исследование проводили в двух проекциях: прямой и боковой. Радионуклидная диагностика проведена 7 больным с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, В качеств* контрольной группы радионуклидная диагностика проведена у 10 больных со злокачественными опухолями решетчатого лабиринта. При трактовке результатов в груше со злокачественяыш опухолями решетчатого лабиринта отмечалась высокая концентрат радиофармпрепарата в проекции опухоли. В труппе больных с доброкачественными опухолями накопление раднофармпрепарата было на уровне фона и лишь у одного больного с малигнизащей инвертированной папилломы, отмечалось повышенное его накопление

Компьютерная томография была проведена у 15 больных с доб рокачественнкия опухолями решетчатого лабиринта и у 5 больных со злокачественными. Исследование производилось на аппаратах " Снретом-ЗО"О" и "Сомагом-2” фирмы "Сименс" / ФрТ/ в двЧт проекциях: тссиальной и «Гронтальной. Компьютерная томогрфия в аксиально/, прсает:;: давала возмокностьолределить локализаци

опухоли, ее точные размеры, форму, распространение в окружающие ткана. Компьютерная томография во фронтальной" проекции позволяла уточнить распространение опухоли в головней мозг, основную пазуху, крылонебную ямку, а такие получить дополнительную информацию о взаимоотношении опухоли с подлежащими тканями. Данные литературы и анализ наших исследований свидетельствует о неоспоримом преимуществе компьютерной томографии перед рутинными методам исследования больных с доброкачественный опухолями решетчатого лабиринта,

Ядерно-магаитно резонансна? томограйия проведена для исследования доброкачественных опухолей решетчатого лайирлнта у 6 человек. Исследования проводили ка ЯМР- томографе " Акутсан" фирмы "Инструментариум" / Финляндия /. Ядврно-магнптно резонансная томогрфия является высокоинформатавныы, веанвазявным методом исследования доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта.

Он позволяет получить дополнительную знформацяо об аяатомо-топографичеекпх особенностях решетчатого лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

РЕЗИЪТАта СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализируя наш опыт лечения больных, мы пришли; заключению, что основным методом лечения больных с доброкачественными эдгхолями решетчатого лабиринта является хирургический.

Лечение опухолей решетчатого лабиринта представляет одну зз сложных задач в ДОР онкологии. Это обусловлено трудностями ранней диагностики, особенностями клинического течения, длительным скрытым периодом заболевания, близостью жизненно зажшх органов, окружающгх решетчатый лабиринт: мозг, глазника. ■

Опухоли обычно распространяются на другие сколоаосоеме 1азухл, полость орбиты. Лзолярован.чоо поражение решетчатого лабиринта встречается довольно редко, только на ранних стг~

днях заболевания, когда диагностика крайне затруднена.

Разнообразие морфологических форм, направлений ж скорости роста, распространенности и степени злокачественности процесса предопределяет разнообразие хирургических операций.

Иногда по ходу операции приходится менять план вмешательства идя Еовсе прекращать его вследствии значительной распространенности опухоли л невозможности ев радикального удаления.

Больные с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта подлежат обязательному хирургическому лечению, учитывая склонность многих из них к малигнизации и интенсивному даст-руирупцеыу росту. Исключение составляют лишь остеомы. При случайно выявленных, небольших по размеру остеомах, не проявляющихся клинически можно ограничиться динамическим наблюдением за больным. ■

Всем больным, изученным наш, было показано хирургическое лечение. Все 105 больных, с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, были прооперированы. Диагноз был подтвержден патогистологпческа.

При выборе метода лечения, оптимального подхода к опухоли, нужно.учитывать не только распространенность процесса, но и морфологическую структуру опухоли. Это связано с тем, что часто при один.!. . .10Р локализации и распространенности опухоли приходится выполнять различные по объему хирургические вмешательства.

Во многих случаях выполнялись предварительные мероприятия, такие как пиревязка наружных сонных артерий с одной или с двух сторон, трахеотомия. "

Применяемые методы хирургического лечения отражены в

Таблице К "5 .

Как видно из таблицы, хирургические подходы к опухолям были свшик разнообразными. У 5 больных с папилломами опухоли удале-

Таблица }.* о

;."Б7 ?Л ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗЖШАТЕ-ЧЬСТВА ст мореояоптажої СТРУКТУРА ошсди.

ХАРАКТЕР

:ИРУ?ГЖ2СКИЗ

СПЕРАДЛИ

ТсЕ"рЗИ-I70Т0-

)фрок-(транс

орб;і-!таль на я

По I !Ден-!

М0Й- Ічтмси- Ре-^ 50ТО-!аотомия! ! мил! ! 1

по і боковая!боковая і ринотс-!риното~

Муру і мил с!мия с двует-І односторонней пере-ронней 1 вязкой на-пессвяз!ружной сон-кс>. карі ной арте-сонной! рми аг>тедаи!____________

атипичные!

н.а ПАллглсш. 5 г 12 6 5 30

АДлНОМ^ I 2 I 4

ГВДНГЖШ і . ? I 5 I 15

АНГЛ^ЛЕРО’.У 4 2 I п

НЕЪЧЯИБКШ I I";

Н23К13ШСШ, О I з’

лЭДЕКТ\б& I I

ижеої-и і I I 2

Л:Ш і б 3 I 4 15

"іг^гге^ I I 2

АМсЯС-ЕІСІШ I 2 3

мга.іи іі^и-Г’ЛйГл,} I 5 I 7

Ч;:г,::г»5г,’& I I

н С л Г О: 5 3 16 3 31 . 21 22 II 2 105

16- . ны эндсназально, у 31 больного с самыми различными по структура опухолями, они удалены с подходок по Денквру, у 3 - по Колдвеллу- Люку. Остеома, с распространением в лобную пазуху, орбиту удалены при помоши фронтотомии / I больней /, фронто-этаоадотомии / у 6 /, трансорбитальной этмоидотожк / 3 /.

У 21 больного, такл:е с различными опухолями проведены с подходов ко Муру, а более распространенные - с выполнением боковой ршо-тоши / подход по Муру-Нелатону-Петрову / с предварительной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения / у 21 больного / и с обеих сторон / у 10 больных /. У двух больных с цементомой и менингиомой опухоль.удалена атипичными подходами.

Ми считаем, что перевязка наружных сонных артерий и широкий доступ позволяет удалить даке распространенные опухоли, а минимальная кровопстеря позволяет удалить их более радикально.

Оценка результатов лечения больных проводилась нами в период от 1года до 3 лет со времени хирургического вмешательства. .

Рецадазы отмечены у двух больных / 4,4 % } из 45 прооперированных наш.

Адализир,.! результаты лечения, ш пришли к заключению, что применение комплексного клинико-рентгенологического обследования, основанного на современных методах диагностики способствовало"выбору оптимального по объему и характеру хирургического вмешательства. Следствием этого явилась высокая эффективность хирургического лечения и улуч-

Г оку. о социальной и Функциональной реабилитации больных.

ВЫВОД]. ■

I.Наиболее часто среди доброкачественных опухолей решетчатого лаогршята встречаются опухоли эпителиального генеза.

среда елі - пашШоми,

Нош вздоЛзя далнй ряд яредраспологащих факторов, способст-ггогдх возплкябвеши доброкачественных опухолей решетчатого ібнряята. Соответствующее лечение шает способствовать умень-зпио тас»га_ больных с доброкачественными опуходямя указанной зяатазащш» ■

Дсброкачествевшо опухоли рекэтчатогб лабиринта нередко эозетсапт без характерных ешптомов, поэтому прлшш опколо-постссЗ настсролюянеетл в подобной сятупщш приобретает:обоо зпячокиэ. - " "

Азиш юткичесяпмз признаками при доброкачествошшх опу-мях реаеэтатего лабиринта являются: давосторотю нарушим «свого-дахахш;, сбозгояя, затологячеекзе, часто кровянистые шлеяпя из носа, когачкз сщ’холекэдного образования з вврх-ж отделах полости носа. Вря дааяейшэм росте опухала пояз^ гется припухлость у шдаальног-о утла глазщщн и развивается іазнйя еяеттоматяка. "

Компьотораая токографаії является методом выбора в даагяос-же новооЗразовашЗ решетчатого лаборанта/’Ультразвуковая іолокацея, рэдионуетпдная визуализация, лдврно-магнитао рв-игапснгя томогрефпя могут притеняться как вспомогательные ітода даагабстикд при отдельна* яозологачеекпа: формах. Ком-[оксвоэ пржоязЕйв традиционных и новях методов диагностики вышает э&фзхтязность исследования, . "

Основным кзтодсм лечения доброкачественных опухолей рошэт-того лабяранта является - хнрургпч’ескна. Показаная к операции этих случаях должны ставиться шрок.о, Оперзцзв следует проводить сразу посла установления диагноза, Ввддательяая такта-может быть оправдана лишь пря остеомах.

Пря распространенных опухолях решетчатого лабиринта обязате/.*-широкие доступн^ предварительная перевязка/сонных артвраЗ

.. ~18~ " . либо на стороне поражения, либо с обоих сторон, общее обеёбод! ванне, сшкеяио артериального давления по ходу операции 8. Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта пря радикальном их.удалении рецидивируют редко. Отдаленные результаты отличаются высокой эффективностью.

1. Знание ранних симптомов доброкачественных опухолей решет-

чатого лабиринта широким кругом оториноларингологов позволяет выработать онкологическую настороженность, способствует ранней диагностике, а следовательно, и улучшению эффективности лечения. _ .

2. Использование в своей: практике комплексной диагностик!,

способствует более раннему выявлению новообразований, точному определению ех размеров, распространенности и позволяет правильно плакировать наиболее оптимальный по объему и характеру вид хирургического лечения. " :

3. Наиболее радикальным, и эффективным методом лечения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта является хирургический. При некоторых распространенных первичных опухоли:

/ сосудистые опухоли, хондромы, папилломы и другие / предлагается системное хирургическое вмешательство: широкий наружны) доступ, одно- или двухсторонняя.перевязка наружных сояннх артерий, интраоперационное снижение артериального давленая,; экстракапсулярное удаление опухоли тупым методом / в основной, с использованием общего обезболивания < . .

СПИСОК РАБОТ, ШУШКОВАНШ ПО ТЕМЕ ДГССЕРТАЦЙИ

СаркяоОЕа Ф.Р., Акопян Р.Г., Винников А.К. Инвертированные дплломы решетчатого лабиринта, - Актуальные вопросы оторяно-.риипхяогаи. Сборшж научных работ. Ташкент, 1993 г.

Саркисова Ф.Р., Винников А.К.Муминов Т.А. Хондромы пзтчатого лаблринта. - Актуальные вопросы отот"чноларпнголо-

и. Сборник научных работ. Ташкент» 1993 г.

Местом локализации доброкачественных опухолей придаточных пазух носа чаще всего является гайморова пазуха и решетчатый лабиринт. На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции размеры пораженной гайморовой пазухи при достаточном развитии опухоли становятся заметно увеличенными по сравнению со здоровой стороной. Однако симптом этот не всегда убедителен, так как естественная асимметрия пазух не является большой редкостью. Прямые рентгенологические признаки растяжения гайморовой пазухи экспансивно растущей опухолью были предложены В. Г. Гинзбургом.

К ним относятся : 1) симптом нарушения перекреста линий заднебоковой стенки пазухи и наружной стенки орбиты (кортикальной пластинки большого крыла основной кости) в полуаксиальной проекции, выражающийся в смещении кнаружи линии стенки пазухи; 2) изменение формы и смещение вверх нижнеглазничного отверстия на подбородочно-носовом снимке; 3) исчезновение линий нижней стенки орбиты вследствие поднятия ее кверху.

В норме линия стенки орбиты (она же верхняя стенка гайморовой пазухи) имеет вид тонкой, выпуклой книзу линии и находится на расстоянии около 10 мм под нижним краем орбиты. Наши наблюдения над больными с гемангиомой и гемангиоэндотелиомой гайморовой пазухи показали, что через 2-3 года после начала лучевого лечения рентгенологически обнаруживаются обратные изменения: размеры верхнечелюстной кости и пазухи уменьшаются, о чем можно судить и по обратному перемещению стенок пазухи и нижнеглазничного отверстия; воздушность пазухи в значительной степени восстанавливается.

При комбинированном лечении одного из наших больных с гемангиомой гайморовой пазухи, когда через 5 месяцев после начала радиевой терапии была произведена операция пазухи по Денкеру, можно было через 2 года 10 месяцев обнаружить не только резкое уменьшение ее размеров и увеличение вертикального диаметра орбиты на стороне поражения, но и значительное утолщение стенок пазухи, и уменьшение ее просвета.

Признаки обратного перемещения стенок пазухи , обнаруживаемые рентгенологически, свидетельствуют о значительном развитии в ней рубцовой ткани, которая обладает значительной силой тяги и ведет к тракционной деформации пазухи. Облитерация гайморовой пазухи, которую мы называем остеопластической, объясняется костной реакцией, возникающей после оперативного удаления слизистой оболочки и замены ее рубцовой тканью.

Впоследствии это предположение удалось подтвердить анализом репт геновских картин гайморовой пазухи у больных, перенесших радикальную операцию по поводу хронического гайморита год н более тому назад. Оказалось, что только полное выскабливание слизистой оболочки по время операции ведет к тракционной деформации и остеопластической облитерации пазухи; после же щадящей операции по А. Ф. Иванову эти изменения не паблюдаются и пазуха при удачном исходе лечения может сохранить свой объем и воздушность.

При локализации описываемых доброкачественных опухолей в решетчатой кости, помимо лобно-носового снимка, всегда следует производить рентгенографию решетчатого лабиринта в полуаксиалыюй и в пол ных аксиальных проекциях для суждения о состояпии его глубоких отделов, а также основных пазух. Так же как и в гайморовой пазухе, прогрессирующий рост опухоли приводит к растяжению стенок решетчатой кости и полной атрофии тончайших перегородок клеток лабиринта.

Растяжение стенок лучше всего определяется на рентгенограмме в лобно-носовой проекции, так как бумажная пластинка, являющаяся в то же время внутренней стенкой орбиты, дает в норме на этом снимке симптом тонкой линейной тени. При давлении опухоли на эту стенку и росте в сторону наименьшего сопротивления, т. е. внутрь орбиты, ее линейная тень перемещается кнаружи и может дать симптом «мнимого исчезновения», аналогичный описанному нами выше в разделе рентгенодиагностики эмпиемы и мукоцеле решетчатого лабиринта.

- Вернуться в оглавление раздела " "