Проникающие в глазницу злокачественные новообразования носа и его придаточных пазух. Рак носа

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух не являются редкостью, как это представлялось раньше, и составляют 0.2-1.4% среди других локализаций рака. Несмотря на небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух среди других локализаций, абсолютное число таких больных все же велико.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных полостей примерно одинаково часто развиваются у мужчин и женщин с небольшим преобладанием у женщин. Так же как и при раке других локализаций, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух чаще встречаются у людей старше 40 лет - примерно в 65% случаев наблюдаются в возрасте 50-70 лет. Однако нередко они встречаются и в более молодом возрасте. Описаны случаи развития таких опухолей и у детей. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются в гайморовой пазухе. Затем по частоте следует отметить опухоли решетчатого лабиринта. Значительно реже они наблюдаются в полости носа, лобной и основной пазухах.

Патологическая анатомия . Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух чаще всего имеют строение плоскоклеточного рака (около 80%). Однако в этой области встречаются и другие новообразования: базальноклеточный рак, аденокарцинома, железисто-солидная карцинома, папиллома с озлокачествлением, тонзиллярные опухоли, сатжома, меланома, цилиндрома. Меланобластомы встречаются крайне редко и в отличие от опухолей других ооганов поздно дают метастазы в регионарные лимфатические узлы. По сведениям некоторых авторов, при меланобластоме полости носа вообще редко развиваются метастазы. Эстезионейробластомы, развивающиеся из нейроэпителиальных обонятельных клеток, наблюдаются еще реже. Эти опухоли являются исключительно злокачественными.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы. В передних отделах лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также к околоушным лимфатическим узлам.

Клиника . Клиническое течение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух зависит от локализации, вида и распространенности новообразования. В ранних стадиях процесс очень часто протекает бессимптомно или сопровождается признаками, на первый взгляд, безобидными и наблюдающимися при других неонкологических заболеваниях. Поэтому больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев от начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы рака полости носа и придаточных полостей.

Этих симптомов довольно много, но чаще всего наблюдаются боли, одностороннее нарушение носового дыхания, припухлость лица, гнойные выделения из носа. Боли могут быть разной силы и локализации. Одни авторы считают их поздними симптомами, другие - ранними.

Такой симптом, как боль, при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Можно наблюдать больных с небольшими опухолями, но вызывающими сильную зубную боль, и, наоборот, распространенные новообразования диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же тупые и ноющие боли чаще возникают в поздних стадиях развития процесса.

Боли локализуются обычно в области новообразования или иррадиируют в зубы, височную область, ухо, глаз. Часто бывают головные боли, сопровождающиеся явлениями парестезии лица на стороне расположения опухоли. Головные боли и различный их характер нередко служат первыми признаками заболевания, по поводу которых больные обращаются к врачу. Нередко в таких случаях диагностируются невралгии.

В неясных случаях, когда в области верхней челюсти имеются боли невыясненной этиологии, не исчезающие под влиянием лечения, на это следует обратить внимание ввиду возможного развития злокачественного новообразования. При этом следует помнить, что в ранних стадиях боли обычно не являются интенсивными, головные боли не имеют определенной локализации на стороне расположения опухоли и сопровождаются чувством тяжести в голове. При распространенном процессе боли становятся сильными (больные их связывают с наличием припухлости лица) и иррадиируют в окружающие органы.

При злокачественных опухолях полости носа одностороннее затрудненное носовое дыхание возникает в различные периоды от начала развития новообразования и зависит от его исходной локализации и направления роста. Раньше всего этот симптом появляется при опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода. При новообразованиях гайморовой пазухи затрудненное носовое дыхание развивается после выпячивания внутренней стенки, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Поэтому еще до начала развития нарушений носового дыхания в таких случаях обычно сначала наблюдается усиление секреции слизистой оболочки носа вследствие раздражения ее опухолью.

В дальнейшем, по мере развития воспаления слизистой оболочки и прорастания, как правило, инфицированной опухоли, отделяемое из носа становится слизистой-гнойным. Этот симптом также нередко является причиной обращения больного к врачу. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены многие стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли. Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода по сравнению с другими локализациями опухолей носа и придаточных пазух связано, очевидно, с нарушением физиологии носового дыхания. Физиологами установлено, что в носовой полости вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам.

Кроме описанных симптомов, реже встречаются кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Указанные симптомы являются признаками распространенности опухолевого процесса. По клиническому течению злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нужно стремиться определить основное направление роста новообразования и тем самым составить суждение о прогнозе и выбрать наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону мозга.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи определенные симптомы параллельно изучению рентгенологической картины могут часто навести на мысль о точной локализации процесса и основном направлении его роста. Так, если определяется припухлость щеки, то в большинстве случаев рак верхнечелюстной пазухи исходит из передне-наружной ее стенки. В этих случаях при локализации процесса в верхней части передне-боковой стенки припухлость будет определяться несколько ниже наружного угла глаза или смещать глазное яблоко кверху. При расположении в нижней части передне-боковой стенки появляется припухлость в области преддверия рта или щеки.

Обнаружение опухоли со стороны твердого неба и альвеолярных краев верхней челюсти или изменение свода неба и расшатанность зубов должны навести на мысль о локализации процесса в нижней стенке пазухи. В этих случаях нужно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта. Разрастание опухоли в носовых ходах обычно указывает на локализацию рака на медиальной стенке. Подобный симптом или выпячивание медиальной стенки и полипоз в этой области могут наблюдаться и при расположении опухоли в медиально-верхней части верхнечелюстной пазухи (в антро-этмоидальном углу). При этой локализации опухоли, кроме указанного симптома, определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза и смещение глазного яблока, указывающее на вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта и глазницы. Наконец, припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока обычно наблюдаются при поражении задней или задне-боковой стенок пазухи. Нужно также иметь в виду, что распространение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи может происходить одновременно в нескольких направлениях.

Из описанной картины основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи видно, что симптомы поражения верхне-внутренних областей пазухи совершенно иные, чем при локализации новообразования в нижне-передней части. Первые отличаются также тяжестью клинического течения, худшим прогнозом и выбором метода лечения. Поэтому предложение Ohngren выделять передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей имеет большое практическое значение. Условно эти области Ohngren разделил линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти.

Диагностика . Диагностика злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух часто представляет большие трудности, особенно в начале развития новообразования. В случаях распространенного процесса затруднения в постановке диагноза возникают редко, если в распознавании болезни используются современные клинические и рентгенологические методы. К этим методам относятся прежде всего целенаправленное собирание анамнеза, пальпация, риноскопия (передняя и задняя), фарингоскопия, обзорная и прицельная рентгенография, рентгенография с использованием контрастных веществ, томография, цитологическое исследование пунктатов, биопсия, пальцевое исследование носоглотки. Сочетание указанных методов позволяет диагностировать новообразование в полости носа или распространяющуюся в нее опухоль из окружающих анатомических структур. При этом не только устанавливаются внешний вид опухоли, локализация, кровоточивость, но и выявляются некоторые косвенные симптомы «закрытых» новообразований придаточных пазух носа (деформация латеральной стенки полости носа, отек слизистой оболочки и т. д.).

Рентгенологический метод является ценным, но обычно не в начальной фазе развития процесса в гайморовой полости, а в период распространения на соседние ткани. Ранний рентгенологический признак - затемнение пазухи - наблюдается и при неонкологических заболеваниях. Выявление теней на фоне пневматизированной гайморовой пазухи является ранним рентгенологическим симптомом, но наблюдается редко. Обусловлено это тем, что в такой фазе развития опухоли больные обычно к врачу не обращаются. Такие рентгенологические признаки, как регионарное затемнение, изменение перекреста линий задне-боковой стенки верхней челюсти с большим крылом основной кости, наблюдаются в тех случаях, когда изменяется просвет пазухи, разрушается опухолью кость и появляются другие признаки распространения новообразования.

Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография, использование контрастных веществ, томография) дают ценные диагностические сведения, особенно если рентгенограммы делаются в трех основных проекциях (подуаксиальная, носо-подбородочная, косая) и интерпретация осуществляется с анализом клинических данных.

Нередко, при отсутствии клинических данных о наличии злокачественной опухоли гайморовой пазухи, рентгенологический метод не помогает поставить правильный диагноз. В таких случаях только на операционном столе могут быть окончательно разрешены диагностические затруднения. Роль цитологического метода исследования пунктата для диагностики злокачественных опухолей носа и придаточных пазух полностью еще не изучена. Одни авторы дают этому методу положительную оценку, другие не видят в нем особых диагностических ценностей. Использование же пункции гайморовой пазухи является ценной манипуляцией для отсасывания содержимого полости, промывания антисептическими растворами и при показаниях введения контрастного вещества, что в сочетании с томографией высоко оценивается многими авторами.

В тех случаях, когда злокачественные опухоли небольших размеров дают мало симптомов и являются «закрытыми», перечисленные выше методы могут оказаться недостаточными. Особенно это касается гайморовой пазухи. В подобных случаях заключительным этапом постановки диагноза являются риноантроскопия и биопсия, необходимая для выяснения микроскопического вида новообразования.

Для проведения риноантроскопии нужны определенные условия. Прежде всего вся полость не должна быть занята опухолевыми массами, иначе осмотр произвести не удается. Через нижний носовой ход вскрывают гайморову пазуху с помощью прямого долота. Предварительно слизистую оболочку смазывают 2% раствором дикаина с адреналином и инфильтрируют 1% раствором новокаина (3-5 мл). Гемостаз осуществляют ватным шариком, смоченным в 0,1% растворе адреналина. Риноантроскоп вводят через образованное отверстие. При наличии в полости крови нужно удалить ее электроотсосом.

Причинами позднего начала лечения являются особенности скрытого клинического течения и в связи с этим несвоевременное обращение больных, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети и отказ от использования необходимых современных методов диагностики. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с такими процессами, как серозно-гиперпластические и полипозные синуситы, хронический гнойный гайморит. Реже наблюдаются вторичная холестеатома, фиброзная остеодистрофия, иногда болезнь Вегенера.

Лечение . Комбинированный метод лечения получил наибольшее признание, хотя многие авторы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования кровавого или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии. Основным в лечении указанных новообразований должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально ее удалить. Косметические требования безусловно должны учитываться, но не за счет радикальности операции.

Предоперационную дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа следует рассматривать как первый этап лечения. В первых трех стадиях она проводится ежедневно с 2 полей. Выбор полей облучения, их размеры, форма и размещение зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружно-боковое поля. Ежедневно облучаются 1-2 поля при разовой дозе 200 рад. Общая доза на каждое поле 4000 рад. При поражении четырех анатомических частей также следует применять лучевую терапию. В этих случаях она часто является паллиативной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения настолько регрессирует, что опухоль становится операбельной. Однако саркомы и некоторые другие новообразования под воздействием лучевой иррадиации нередко подвергаются значительной регрессии. Второй (хирургический) этап осуществляется через 4-5 недель после стихания эпителиита слизистой оболочки.

Операции по поводу злокачественных опухолей носа и придаточных пазух травматичны. В процессе предоперационной подготовки проводятся санация полости рта, лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготовляются протезы-обтураторы. Все операции осуществляются под современным наркозом. Перевязка наружных сонных артерий производится лишь при планировании расширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываются, так как вмешательство осуществляется электрохирургическим методом.

Трудности установления границ распространения злокачественной опухоли носа и придаточных пазух обусловливают использование широкого доступа, чтобы можно было сделать ревизию всех полостей и клетчатки глазницы. В этих случаях возможна радикальная операция, даже при распространенных процессах. Наиболее рациональным разрезом кожи является вертикальный по боковой поверхности носа от уровня брови с огибанием крыла носа и рассечением верхней губы. При необходимости произвести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи дополняется поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы.

В вопросах лечебной тактики следует различать злокачественные опухоли слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и полости носа с придаточными пазухами. При первых нет надобности полостно удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При небольших новообразованиях, расположенных в нижних отделах боковой стенки полости носа, может быть произведена операция по Денкеру. Аналогичную операцию иногда можно применить при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразования в верхних частях полости носа предпочтительнее операция по Прайзингу или Муру. Операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях. В остальных случаях объем оперативного вмешательства значительно расширяется и при удалении боковой стенки полости носа иссекают многие анатомические структуры околоносовых пазух.

При злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта лищь иногда при ограниченном поражении может быть показано удаление всех клеток. В остальных случаях после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы объем операции значительно расширен и нередко с удалением всех клеток решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы одновременно производится экзентерация.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи показано ее удаление со всеми стенками и носовыми раковинами или более расширенные операции. Лишь при небольших опухолях (поражение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. При злокачественных новообразованиях полости носа и придаточных пазух электрохирургические способы являются методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции производится «проваривание» кости и опухоли.

Для этого электроды нужно ставить на смоченную физиологическим раствором марлевую салфетку в несколько слоев. «Проваренную» кость и мягкие ткани срезают электропетлей и удаляют кусачками до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухоли и окружающих тканей. Так, слой за слоем, предварительно «проваренные» ткани удаляются до установления границ здоровых тканей.

В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Электрохирургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опухоль, иссечение которой кровавым методом совершенно исключается. После операции марлевые тампоны и салфетки удерживаются в ране с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используется носо-пищеводный зонд или парентеральный способ.

Косметическая сторона операции не может не интересовать как больного, так и врача. Поэтому на каждом этапе оперативного вмешательства - разрез кожи, удаление костных структур и нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и т. д. - необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции в угоду косметике никогда не следует, так как и без этого часто наблюдаются рецидивы. В тех случаях, когда у больных развились метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, что бывает не часто, производится одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудиноключично-сосцевидной мышцей, показана операция по Крайлю.

Прогноз . Несмотря на использование комбинированной методики лечения, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60% случаев. С появлением рецидива прогноз становится очень серьезным, а лечение представляет исключительную трудность. Очень важно диагностировать рецидивы как можно раньше и приступать к комбинированному лечению.

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае и странах Восточной Азии.

Определенное значение в возникновении рака полости носа и его придаточных пазух имеют профессиональные вредности (очищение никеля, деревопереработка, обработка кожи). Развитию злокачественных новообразований в параназальных синусах может способствовать введение в них контрастного вещества фторотраста и вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Фоновыми процессами, которые предшествуют развитию опухоли, являются также хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. К новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, имеющим тенденцию к озлокачествлению, относят переходно-клеточную папиллому и аденому латеральной стенки носа.

Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.

Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей носа и придаточных пазух

I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак.
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак.
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак.
4. Переходно-клеточный рак.
5. Аденокарцинома.
6. Слизистая аденокарцинома.
7. Аденокистозный рак.
8. Мукоэпидермоидный рак.
9. Другие.
10. Недифференцированный рак.

II. Опухоли мягких тканей
1. Злокачественная гемангиоперицитома.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Нейрогенная саркома.
5. Злокачественная фиброксантома.
6. Прочие.

III. Опухоли кости и хряща
1. Хондросаркома.
2. Остеогенная саркома.
3. Прочие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
1. Лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитома;
г) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Эстезионейробластома.
3. Прочие.

VI. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM.

Применима только для рака максиллярного синуса и пазухи решетчатой кости.

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома.

Гайморова пазуха

Т1 — опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости,
Т2 — опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры,
ТЗ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: кожа щеки, задняя стенка максиллярного синуса, нижняя или медиальная стенка орбиты, пазуха решетчатой кости,
Т4 — опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, носоглотка, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка, основание черепа.

Решетчатый синус

T1 — опухоль поражает этмоидальную зону с эрозией или без эрозии кости,
Т2 — опухоль распространяется в полость носа,
ТЗ — опухоль поражает переднюю часть орбиты и/или гайморову пазуху,
Т4 — опухоль распространяется в полость черепа, в орбиту на верхушку, поражает клиновидную и/или лобную пазухи и/или кожу носа.

N/pN — регионарные лимфатические узлы:
N/pNx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 — гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении.
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
М1 — отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2N0М0
Стадия III Т1-2N1М0
ТЗN0-1М0
Стадия IVA T4N0-1М0
Стадия IVB Любая Т N2-3 М0
Стадия IVC Любая Т Любая N M1

Клиника. Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.

Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов — умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.

Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).

Диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию, ороскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, фиброскопию носоглотки, рентгенологическое исследование, морфологическое исследование пунктата из пазухи или кусочка ткани из опухоли носа. Большое значение в уточнении диагноза имеет рентгенологическое исследование (рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография). В ряде случаев заключительным этапом постановки диагноза может быть диагностическая гайморотомия с биопсией, поскольку рентгенологический метод при отсутствии клинических признаков злокачественной опухоли не имеет решающего значения. В клинический минимум обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

На первом этапе комбинированного лечения осуществляется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Облучение проводят преимущественно с двух полей — переднего и бокового, размеры которых определяются в зависимости от распространения и направления роста опухоли. При облучении решетчатого лабиринта используют три поля (переднее и два боковых). В объем облучаемых тканей включаются заглоточные лимфатические узлы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы облучают при подтвержденном метастатическом поражении. Через 3-4 нед после завершения лучевой терапии выполняется операция.

Для удаления новообразований, расположенных в области дна полости носа и носовой перегородки, используется внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов верхнего преддверия полости рта. Хрящевую часть носовой перегородки пересекают, обнажают дно полости носа и широко удаляют опухоль. При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки носа используют доступ по типу Денкера. Затем удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней и средней (по показаниям) носовых раковин. Для более широкого доступа к опухоли резецируют нижний отдел лобного отростка и носовую кость.

При раке клеток решетчатого лабиринта используют доступ разработанный Муром. В объем удаляемых тканей включают лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кости, все клетки решетчатого лабиринта. Дополнительно выполняют ревизию основной и лобной пазухи. Распространенные поражения требуют удаления всех клеток решетчатого лабиринта, верхнемедиальных отделов верхней челюсти и экзентерации орбиты.

Рак верхнечелюстной пазухи является показанием к полному удалению челюсти (предпочтительно электрохирургическому) или расширенным операциям с доступом по Муру. Электрохирургический метод заключается в поэтапном проваривании удаляемых тканей с помощью биполярных электродов. Удаляют сваренные фрагменты пораженной верхней челюсти вместе с медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи, носовыми раковинами, а затем передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. При разрушении костных стенок орбиты выполняют экзентерацию. Ограниченное прорастание опухоли в полость черепа является показанием к краниофациальной резекции. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое замещение послеоперационных дефектов.

Новообразования лобной пазухи удаляют по методу Мура или Прайзингера. В объем удаляемых тканей включают носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, сетчатую пластинку решетчатого лабиринта и верхнюю часть носовой перегородки. По показаниям осуществляют экзентерацию орбиты.

Послеоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия, контактная, внутритканевая лучевая терапия) показано при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства или наличии резидуальной опухоли.

Хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (шейная фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайла) выполняют при клинически определяемых метастазах в рамках комбинированного лечения. Профилактическую лимфаденэктомию не производят.

Больным, у которых нельзя выполнить радикальное комбинированное лечение из-за распространенности процесса либо из-за общих противопоказаний, проводят химиолучевое лечение или дистанционную лучевую гамма-терапию но радикальной программе в дозе 70 Гр с обязательным уменьшением объема облучения после подведения дозы 40-50 Гр. Химиолучевое лечение является также методом выбора терапии низкодифференциро-ванных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Лекарственное лечение применяют в качестве неоадъювантной химиотерапии либо с паллиативными целями в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие препараты и их комбинации: 5-фторурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, в том числе в виде регионарной артериальной химиотерапии.

Рецидивы опухолей полости носа и придаточных пазух возникают обычно в течение первого года после операции. Лечение их сводится к облучению (с учетом ранее подведенной дозы) или комбинированной терапии в различных вариантах.

Саркомы верхней челюсти отличаются быстрым ростом и относительно редким регионарным и отдаленным метастазированием. Наиболее часто встречаются остеогенные саркомы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Лечение комплексное (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Последовательность и комбинацию методов лечения определяют, исходя из морфологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Эстезионейробластома (обонятельная эстезионейроэпителиома) — редкая опухоль (3% опухолей носовой полости), развивается из обонятельного эпителия верхнего носового хода и решетчатой пластинки решетчатой кости. Часто встречается внутричерепное распространение через естественные отверстия решетчатой пластинки. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации опухоли. При ранних стадиях заболевания проводится в основном монотерапия; чаще это радикальное оперативное вмешательство, обычно с использованием методик черепно-лицевых резекций, которые включают удаление комплекса решетчатой пластинки и решетчатой кости. Адъювантная лучевая терапия показана при распространенных процессах или подозрении на наличие микроскопической резидуальной опухоли.

Эстезионейробластома имеет тенденцию давать множественные локальные рецидивы. Отдаленное метастазирование наблюдается в 10-20% случаев. При наличии метастазов и рецидивов опухоли в ряде случаев может быть эффективной химиотерапия. Определенных схем лекарственного лечения этой опухоли нет. Отмечена активность циклофосфамида, винка-алкалоидов, док-сорубицина, цисплатина.

Нейроэндокринная карцинома . Несмотря на продукцию данной опухолью гормонов, она редко приводит к развитию паранеопластического синдрома. Биологическое поведение опухоли и прогноз зависят от гистологической структуры: от низкозлокачественных, хорошо дифференцированных опухолей «карциноидного типа» к умеренно злокачественному, или умеренно дифференцированному, нейроэндокринному раку и до высокоагрессивной недифференцированной карциномы. Лечение низкозлокачественных опухолей включает консервативную резекцию в комбинации с лучевым лечением. При недифференцированных опухолях, когда быстро возникают отдаленные метастазы, изучается возможность комбинации химио- и лучевого лечения.

Прогноз . По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и электрохирургических резекций при раке верхнечелюстной пазухи I-II стадий составляет 73,6%, III — 54,9%, IV стадии — 24,2%. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость до 37,5%. Применение химиолучевого лечения при распространенных низкодифференцированных опухолях верхнечелюстной пазухи и полости носа позволяет получить непосредственный положительный результат у 74% больных. Наихудшие пятилетние показатели выживаемости имеют место при использовании лучевой терпаии или хирургического вмешательства как самостоятельного метода лечения (18-35%).

Общая трех- и пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении ограниченных процессов полости носа составляет 87,3% и 83,5% соответственно. Комплексное лечение распространенных опухолей полости носа позволяет добиться трехлетней выживаемости у 37,1% больных.

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, отказе от курения, улучшении условий труда на вредных производствах.

Автореферат диссертации по медицине на тему Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта (клиника, диагностика и лечение)

I 1:■ Г* Шч

ШМСГЖЗДЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

’ кгайсш мотшская академия

■ ПОСИВДШОШОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

РИЕШКОВ " "

■ Морс^ядр КвЗ£|антиновэт

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОГВДОЛИ РЕШЕТЧАТОГО ЛАШГИПТА / клиника* лзйгяоогааа и лечение /.

14£00«04 - болозш ухе., горла-и носа

диссертации на еояскаялэ ученой степени кандидата иодиютскнс нагл

Москва - 1994

Работа выполнена на кафедре от орйногар"лнго логин Российской медишнской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

" профессор Саркисова Ф.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

доктор медицинских наук, профессор Патякина О.К.

Веаутаее учреждение - Российский государственный ьедиипнский университет.

Защита, состоится " 5 ” ОП^ИЯ 1994г. Б »//» час. на заседании спеша ля зировангюго совета К. 074.04.02 при.

Российской -ыоаииинской академии последипломного образования М3 Р£ / 123836, ЦССКВА, ул. Баррикадная д. 2 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования "

Ученый секретарь специализированного.

Совета, кандидат медицинских наук, доцент,

u обшая хдакгEHicniK/i работы* " "

АКЩЛЫЮСТЪ ПРСШШШ. Больяка с патологией носа и околоросо-зих пазух составляли от БО до 42 £ от всего члслаь поступавших в кинику* Особой слояшосгью д лагностики и лечэния,- отличаются опу-кож п «пуходэяодобннз образования^

Новообразования околоносовых пззрс наблюдаются в 5-IO % случаев среда опухолей верхних дахатедьзих путей /S.С Логосов к зоавт* 1983в А.Г.Ц"штуроз 1983, Е«С*Оголы:сва 1884,1^ГП5on 015Г£/ Опухояя роиэтчатого лабярпнта встречается л 16-29 % случаев среди опухолей оксдоноссвнх пазух / О.В.Ольпансккй к еоавт. IS82, В.В.Лазо* А.ДоВ.!СЛТ>Ш!0В IS82 и ДР.Л " ■ "

Несмотря на больше достяяеиля, яолучолгио в борьба с онкологическим! заболевгшшш, дечеяяв добрскачвствешшх опухолей решет-ччатого лабиринта до сих пор остается сложной задачей«.Зто обусловлено тем, что ранняя диагностика новообразований данной локализации затруднительна., Чаще всего больнпе па лечение поступай: с распространенная! опухолевыми процессами, что наблюдается в 80-95 % случаев /А„А.Шталь 1974, В.С.Р.огосов и соавт„ 1983/» Трудность диагностика и лечения связана но только со сло.т.нос~ тьв анатсшчосхоЗ структуры датой областиt. близостью полостг черепа,., орбита,. носа., болъты разнообразном патолог:1,постах процессов р^ой локага задан* ко"л с тем, что диагностика лечение больных с различной патологией данной области находится в компетенция ибсколыо.л специалистов.. .

Большая часть опухолей дапно;! лскгииаащы, обладая экспансивная ростом, может распространяться а округащие ткани и оргшш, сдавливать магистральные сосуда нервы» приводить к тянелда Зункциопальыым и орш:яческ;м нарушениям, нередко угр«2шщпд кизил больного / Д.И.&й.аднт 1963, Н»Г»Тр. антааялиди I9G7,

AionSO X 11 1966/. о

До последнего, времени ни о отечественной, ни в зарубежной ли-

кратгрэ из уделялось особого внзшаная ранне! даагностаке добро качественных опухолей решетчатого лабиринта, особенностям клише адского течения. Недостаточно освещена роль предшествующих. за-бг"чэвакзй, не разработаны методы эффективного леченая больных с указанной патологией. ..

В неляогочисленных литературных источниках сообщается о наблюдении единичных случаев доброкачественна опухолей решетчатого лабиринта.

Ми старалась предложить методы исследования доступные, быстр! осуществимые, легко выполнимые, безопасные. Однако, следует откатить, что ведущей в диагностике данного заболевания остается клиническая симптоматика в гистологическое подтверздение природы опухоли. ■

Исходя из этого, ш доставали перед собой ЦЕПЬ: изыскать в внедрить в практику более эффективные методы ранней диагностики доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и, в связи с этим, улучшить результаты различных методов лечения, применяем» у данной категории больных.

Достижение указанной цели определялось решением следующих ЗАДАЛ:

1. Изучить особенности симптоматики и клинического течения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и выяснить причины поздней диагностика.

2. Выяснить-предшествующие возникновению опухолей заболевания и изменения слизистой оболочки носа.

3. Определять диагностическую ценность радионуклидной визуализации, компьютерной томография, ядерно-магнитноЯ резонансной томографии. Разработать методику комплексного применения современл них катодов диагностики при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта.

4. Определить тактику лечения с учетом характера, исходной лока-

лязаши.интенсивности роста,распространенности заболевания, состояния я возраста больного.

Определить эффективность существующих методов хярургичссхого лечения и разработать новые,более эффективные способы операций цря опухолях синоорбитальной области.

6. Изучить ближайше п отдаленные результаты лечения. ■

Поставленные задачи решались в процессе когтаекснсго дпагностического обследования и хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта. Боль;г.;о <5ияя с"?ло~ дованн и оперированы в ЛОР кли-мке щу врачей на база городской клинической больницы.V 67 с 1964 по 1593 году,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА II МЗШШ ЦЕННОСТЬ РАБОГЦ.

На основании собственных клинических исследований выявлен реологический и офтальмологический сакптомокошлвксы при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта. Определена частота яора.~е-ниясоседша придаточных пазух и орбиты при различных видол: доброкачественных опухолей. ■

Доказала ценность инструментальных методов обслвдованп!:,ь го:-* числе информативность кюшьютерной и ядерно-язпшткоЯ рзгсааасяой томография при диагностике доброкачественных огсуколо^ ре:”3“ча-гзго лабиринта. Утсчены показателя челесообразноозя того и,*.:: тсто хирур-"ческого доступа С учетом КЛИНИЧеСКИХ И!"Ор|"ТЛОГ:5Ч05КЛХ характеристик заболевания. " ‘ ■

Разработанная система диагностика и комплексного лзче:я. больных обеспечивает медицинскую, а в ряде случгоз и про^ессно-ааяьяу») рвь~ллитгцгю лиц трудоспособного х.зраста с гягоягй сочетанной патологией придаточных пазух носа и прн.тег."жзх ахгк-иичёских образований,сокращает вреш пребнванзя б&ц&яг. а ст^Г-:о~ заре,. что дает,в том числе, и экономически эаушт,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАШ^ РАШЩ Полученные данные отраженная трех статьях,опублзаозгнннх в центральной печати и’сборниках, зыстуллеш ка зданиях ‘

’ О " " - - ‘

городского йбэдохва отларивтологов Москвы и йагчиочфактических. конференциях кафодрн болезней уха*горДа и носа Щ&" ЬрачзИ / 1Э01-1993гг./. ,

Работа апробирована ка совместном заседании кафедры болезней " уха."Торза л нооа 1ЩВ £ »рачб$ НэгШйШ тЩ&Ш

клинической больницы Л 6? „

СЙЪШ И СТРУКТУРА ЖСЕШЦ1Ш * "

Х^соерггшйя изложена на страницах машнетшсйоСССТОйт Ез введения, 5 глаз* заключения,выводов и списка ди1,ара?урУ,вкйл- чающего источников ка русском языке и. $с®ошпса ка

иностранных языках»

II, СОДЕШШИЕ РАБОТЫ. "

материалы и методы исслвдшщ я

В соответствии с задачами райоты ш располагаем найзддешшии над 105 больны:,® с раагачнюш доброкачественными опухолкгя! ре- ■ шатчатого лабиршиа,находившимися на лечении в ЛОР клинике ЦЙУ врачей на базе Московской городской клинической больно;; & 67 .

Наш личный опыт базируется на лечении а курааин в послеоперационном периода в течение двух лет / 1991-1993 / 45 больных. Проведен ретроспективный анализ истории болезни 60 больных, из них 15 также осмотрены и обследованы нами в клиника„Кроме того, мы осмотрела и обследовали 15 больных со злокачественными опу- , холями решетчатого лабиринта» Целью их осмотра и обследования явилось определение дафферанпиальво-даагностических критериев при диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта. Общее количество пациентов, обследованных на\я в процессе работы составило.120 человек;

Из общего количества больных мужчин было 46, яенщиа 59.

Возраст больных был в пределах от 8 до 78 лет. Распределение больных по возрасту и пату представлено в таблице Н.

_ " Таблица I.

Распределение больных по возрасту и поду.

Ь 6 3 JJ гггг- 1Г" Г"3 Г"й Г" ;■ % к 105

ПОИ 8-20 21-30 31-40j41-50 t 51-60 61-70 71 и! старшф ВСЕГО БОЛЬНЫМ

МУЖЧИНЫ 10 4 8 9 9 5 i I ! ! 46 43,8

ШШИНЫ 4 5 13 12 13 7 5 ! f 59 £6,2

ВСЕГО 14 9 21 21 22 1 12 t 6 i 105 100

Как видно из таблицы* частота заболеваемости с возрастом увели-[Бается. Пик заболеваемости приходится га возраст от SI до 60 лат, аце у женщин / в возрасте от 8 до 20 лет основную доли составили >льные с юношескими аягиойибромами носоглотки/..

Под нашим наблюдением находились больные со следрздима вида-лх >брокачественннх опухолей решетчатого лабиринта / таблица 2/.

Среди доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта грунта рвичннх опухолей составила 97, что составило 92,4 %, вторичных ухолвй - 8 /7,6%/.

Среди первичных доброкачественных опухолей решетчатого лабирия-наиболев часто наблюдали.эпителиальные опухоли - у 34 больных,

о составило 35,1$ от общего количества первичных опухолей реает-того лабиринта. Опухоли мягких тканей наблюдали у 29 больных /29,9 опухоли из костной и хрящевой ткани, у 22 /22,7%/, из нервной ани у 7 /7,2$/, опухоли смешанного генеза - у 5 больных /5г1%/.

Из всех первичных доброкачественных опухолей роиетчатого лабкрин-, наиболее часто встречалась папилломы - у 30 больных /30,9#/.

10 больных /10,3#/ опухолевой процесс локализовался лишь в клетках нетчатого лабиринта. Распространенно опухоли в ту или инув около-;овуп пазуху, а такчее в орбиту и в полость носанаблвдалось у по-зляюкего числа больных - 86 /88,6а/.

Интракраниальное распространение опухоли било отмечено у 6 боль-

ных / трое больных с первичными опухолями решетчатого лабиринта и трое со вторичными/, " .

Распространенность опухолевых процессов с первичными и вторичными опухолями решетчатого лабиринта отражена в таблице 3.

■ Таблица 2-

Гистологическая структура доброкачественных опухолей решетчатого

лабиринта.

Гистологическое происхождение опухоли Название. опухоли Количество наблюдаемых больных % к 105 больным

I. Эпителиальные а» папилломы 30 28,5

опухоли. б. аденош 4 3,8

2. Опухоли а. гемангиомы 15 ■14,3

мягких б. фибромы 7 6,7

тканей в, ангиофибромы 7 6,-7

г. нейрофибромы I 0,9

1 д. неврилзшомн 3 2,9

е. вараганглиомы I 0,9

ж. миксомы 2 1,9

3. Опухоли из а. остеомы 15 14,3

костной и б, хондромы 7 6,7

о хрящевой

4» Опухоли а» цемантомы 2 1.9

смешанного б. амелобластомы 3 2,9

5» Вторичные а. юношеские ангио- 7 6,7

опухоли (Ьябромк носоглотки

б. !Ж!Ц!НГ!10Ш I 0,9

ИТОГО 105 100

Расяространгшгасгь оцухохввшс процгсеов у боігьшс с дсбрззгачвсгвеи-кная опухаяяиа рзгзттаїога гзбирзята.

Гистологическая!область (переход 1пор:ае-|верхнг- |верх- }op-їso6-|лоб-1верх- Івертнс-!вергла-!

f 1 * !?т» тЛиив* ив»: - I !tflk«i ! txtrre_ ! tf® Tfft .

структура опухояэЭ р^патчатого

лабиринта.

|рввоіча іїого ха | биршта! f

fa ПП"ЯІ"-К,челэстная не- irfa_tu3!, пая ІІСЧЗ- ;«ге/ДЗСТ- че-таст-.rv^jy,

Is полость гае пазуха И|чгла_ Iоя- нал па_ " сї_ ,ал,ос- ная.ос- Шй1и

І I nQ JTQftVb 1 ir?®_ I <%v_ !»it« iwntst»*»* Iwtnurffia і

іайгпл* tn0J!0c,b !стная і та }па- }эу~ іная, } ковкая іяовиая « ІНОЗ }носа І5?*У- f !зу- !«.

fxa,’ ■ j !3^” |ор^- IttaajTH 1 орбита’ орбита{

lopSsmj jia {би- jopCKTaj {полость}

I I I lUCUSfSl (Ail »U»I- |VDUST?3i . ІШЛІІС.и*

j___i:_ j. j__b J_h^l

ПЕРЕХОЯІІО-КЛЕ-

точшеГшпшош 2 8 - 6 8 I 2 3 30

ДДЕШШ I I I I ■ 4

ГЕМАНПЮШ 2 4 I 7 I 15

SHEPOHH " I 2 Г I I I 7

тпшшрш I I I 3 I 7

НЕЙРОМЕШЯ I I

шшлтюім I I I 3

ПАРАГАЮИШУ I I

ОСПЕОШ 2 2 I 8 2 15

ХОНДРЙЛІ I I I I I I I 7

ЦЕМЕНТОШ I I 2

ШЕЗ. 0ЕДАС1ШЫ I I I 3

МЕНШПЮШ I I

ШОЕЕСЮЕ АН- -

ГКОСІіБРОаа но-

соглотки I 3 I 2 7

ВСЕГО: 10 19 12 26 3 3 10 б 5 5 6 10£

Эштелзальные опухоли были представлены переходно-клвточныма.■ / инвертированными / паииллоатш у 30 больных и аденомами - у 4 больных. Всего 54 больних. "

Группа больных с опухолями мягких тканой насчитывала 29 человек и представлена: гемангиоглами / 15 наблюдений /, фибромами / 7 бол! ных /, ангиофибромамз / 7 больных /, нейрофибромаш / I /, неври-легллокама / 3 /, нараганглкомаш / I /,и миксомамз / 2 больных/. Опухоли кз костной и хрящевой ткани представлены остеомами - V 15 больных и ховдрсмамя - у 7 больвыос.

Опухоли смешанного гонеза - цзг/одт омами - у 2 больных и амелоблас-т омами - у 3.

Группу вторичных опухолей составило 8 больных: с юнопескиья ангио-фиброьаш носоглотка /7 больных / и кешнгкомой / I /.

Уалагнкзацая опухолей решетчатого лабиринта диагностирована у одного больного с пероходко- клеточной папилломой.

Бри анализе историй болезни больных с доброкачественным?» опухолями решетчатого лабиринта, еыявить какую-либо связь с профессией не удалось.

Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта редко возникали на здоровой почве. Мы изучали роль предшествующих заболеваний у всех наблкщаекых нами больных. В результате изучения, предшествующие заболевания бшш выявлены у 35 больных, что составляет 34,2;

Предрасполагающая факторами для возникновения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта являются:

Хронические воспалительные процессы в области полости носа и придаточных пазух носа - у 5 больных / 4,7 % /,

Хронический ползшозний эткоадат ка стороне поражения - у 12

больных / 11,4 % /, _ "

Пс"лпозкые разрастания в других околоносовых пазухах - у 4 больных / 3,6 5 /.

"г.: процессы предшествовали развитию, преимущественно, переход-нг-к.”точных лзкклзж, аденс:.:, г£:.:г.нп:о.\: :: ангзо$зброи.

Травмы в сияс-орбитаяікой области - У II больных / 10.4 % / с гемапгиомами, остеомами,аденомами и хондромами.

Длительные носовые кровотечения на почве атрофического ринита а беременность -у 4 больных / 3^8 % / с гемаягиошми.

Дяя предупреждения развитая доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта необходимо своевременно и радикально лечить пред-иествувдие - заболевания.

При изучении клинической симптоматики доброкачественных опухо- ■ лей решеїчатого лабиринта, ми отметили, что, в большинстве случаев, имеется яакгсамос-гь проявлення первых симптомов заболевания от морфологической структуры и распространенности опухолевого процесса.

Бее симптомы били разделены наш на три группы / таблица 4 / .

В первую группу вошли признаки, связанные с нарушением Функционального состояния верхних дыхательных путей, во вторую - симптомы поражения орбиты, а в третью - признаки вовлечения в процесс центральной нервной системы»

Опухоли решетчатого лабиринта имеют тенденцию к распространений на соседние костные стентчему способствует анатомическое расположение решетчатого лабиринта в лицевом скелете, соседство его с жизненно важными органами. Поэтому, клиническая картина завпее-ла от направления роста опухоли, от присоединения вторичных признаков.

Для доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта характерно длительное бессимптомное течение, или их признаки могли быть приняты и расценены, как хронические воспалительные заболевания.

Более половини больных - 62 / 55.1 % / поступило в стационар спустя 1-5 лет с момента появления первых симптомов зяоолеїл."П"я, Причем, большинство больных поступили уже с распространенные про-цессачи, что требовало расширенных хирургических кдемательств.

ПЕРВИЧШЕ СЙ5ШХШ Д0ЕРСКАЧЕСТ8ЕНШХ СІШОЛЕГЇ РОТЧАТОГО ЛАШРИКТА.

Л^х- -, г"лаТіійчная с"иултоРатиїїз ”

ВИД | мТруз-!їїа5уїє-!їїсїїо-! нару-! де.^оп-Тчзли"-- !єес4-з"к-! огр»~! слейШи-і5и~!£нїї-ТетлР7т”"ТгР_~»я^_

ГУППМ іненче!ниє сек!вме!:зенйе!;.іаій!чиє !та-?*о-*ниче~!ао-!чие jn.ro!же- і р!_с,. 1 " г-"то -

■■* 1 і носово-! редаи ікро- !обсня!лкаа! спухо-!хе-!Фта! яие! те-! спух оі ш»я! те! ггз-!" -!

|Г0 за- !слязио-!воте-!ния! !ли в!ит!льм!подви!че-!ли р і !ост-»зу " "Ссь ’кг.

’ уліліо! тЛ*{ 1 1тгв»*г»«1 І 4г г\ ттг пгиіг І 1 ї »« - ллтгнл.» в І ип тгч* ? -у-/»і *»і» « І ’ *. І

іічгл; ЧЄНИ.Л! : пилиитіл" » І"ПШІСІУІ ЛЬУ » ї ІЛ*І ЬН

і.оболоч-! ! ! інсса! ! !глаз-г! !глаз-і ! Ьг>с-! !

(кой І (! ! | і іблока(інкш і !н:-я | ^

переходно-хлзточ-

Нм£ ПАПИЛЛСМУ 25 26 В І? 18 2 4 5 І І

АД5Н0!1І 4 і <«/ 2 2 2 І І

гаАкгисш І2 4 В 3 3 І ■ І І

ЙБРСШ 5 4 5 2 1 3 1 2 2 1 І

англоїйерсш 5 3 2 І 2 ї І І

З"".РС«;іЕ?с:,и І

КЕВВКйИСМІІ -> І І І І І І

ПпШШЖЩ І , І І

МЙКС 0 2 о І І

остго:а 9 б " І 5 Т 4 3 о

ХОНДРСШ б 6 3 7 3 4 * 4 т А з п І

це:>!ЗНТо:,и 2 2 І- 0 0 2

3 І І т О 2 1 " Г

СііООЕСШ® АНТйСЗ

5ИВРСМІІ НОСОГЛОТКИ? 6 6 О *> 6 І

азнанпісаа І І І і

рВ С Е Г 0: ТА 63 32 44 2 35 І 22 12 22 15 9 1С с

% к Ю5 бсльіїїм: ео 60 30,4 41,9 " 1.9. 33,3 0,3 20, 9 11,4 20, V 14,3 Ь,Є 9,5 ?, :£

Большинство больных, из первых признаков, отмечай затруднение носового дыхания,. нарушение секреции слизистой оболочкой, нарушение обоняния. Часто характерным были: кровянистее выделения из носа и наличие опухоли в носовых ходах в верхних отделах полости иоса, а по мере.роста,она полностью обтурировала ев.

Нередко у больных с опухолями, локализуищишея в области решетчатого лабиринта, возникала припухлость у медиального угла орбиты ш! в области переносицы, так как ош прорастати латеральную зтенку, слезную кость.

Позднее у больных появлялись глазные симптомы: экзофтальм и смещение глазного яблока в ту пли иную сторону, чаще кнаруни и "книзу, слезотечение, ограничение подлинности глазного яблока,диплопия, снижение остроты зрения.

Для некоторых опухолей / особенно это касается остеом / наиболее сарактерным начальным симптомом была головная 6оле.

Таким образом, клиническая картина доброкачественных опухолей >ешетчатого лабиринта характеризуется многочисленными признаками.

Для диагностики опухолей данной локализации мы использовали,

:ак традиционные, давно зарекомендовавшие себя катоды обследования, такие как анамнез, передняя и задняя риноскопия, орофаринго-:копия,рентгенография, так и более новые и современные методу дагностики, которые все больше и больше находят применение в рактичаской оториноларингологии, такие как фяброскопля.радио-уклидшэ сканирование, компьютерная томография, ядаряо-магняшо-езонансная томография. "

Рентгеногрфию черепа ш проводили в трех проекциях:носоподбороочной, носолобной и боковой. При изучении изобракений околоносовых азух.мы обращата внимание на границы их затемнения,костные раз-ушепия, внимательно изучали состояние внутренней стенки и содор-имого орбиты.

Эндоскопическое обследование мы применяли для лучшего осмотра олостп носа, носоглотки, новообразовании. этих областей, п,н онтрольнкх осмотрах у патентов послеоперационных полостей, что

способетвовало более ранней диагностике новообразований этой области к более раннему выявлению рецидивов. Обследование производили под местной анестезией с помощью фиброскопа фирмы ” Олимпас ” / Япония /.Обследовано 25 больных, причем некоторые из них, неоднократно. .

Радионуклидное сканяарсваяив мы использовали для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта, В качества радиофарлшрзпарате ый использовала туморогропный радиофармпрепарат Ш-индяй-блео-шцин. Он вводился внутривенно активностью 0,75-1,05 мБк на I кг/веса тела больного, что составляло 55,5-75 мЕк на одно исследование. Исследование проводили на стинцилляционной камера типа Ангер " Фо гамма III" фирмы Нукклеар-Чпкаго или типа " Тояиба" через 24 и 48 часов после введения радисфары-препарата. Исследование проводили в двух проекциях: прямой и боковой. Радионуклидная диагностика проведена 7 больным с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, В качеств* контрольной группы радионуклидная диагностика проведена у 10 больных со злокачественными опухолями решетчатого лабиринта. При трактовке результатов в груше со злокачественяыш опухолями решетчатого лабиринта отмечалась высокая концентрат радиофармпрепарата в проекции опухоли. В труппе больных с доброкачественными опухолями накопление раднофармпрепарата было на уровне фона и лишь у одного больного с малигнизащей инвертированной папилломы, отмечалось повышенное его накопление

Компьютерная томография была проведена у 15 больных с доб рокачественнкия опухолями решетчатого лабиринта и у 5 больных со злокачественными. Исследование производилось на аппаратах " Снретом-ЗО"О" и "Сомагом-2” фирмы "Сименс" / ФрТ/ в двЧт проекциях: тссиальной и «Гронтальной. Компьютерная томогрфия в аксиально/, прсает:;: давала возмокностьолределить локализаци

опухоли, ее точные размеры, форму, распространение в окружающие ткана. Компьютерная томография во фронтальной" проекции позволяла уточнить распространение опухоли в головней мозг, основную пазуху, крылонебную ямку, а такие получить дополнительную информацию о взаимоотношении опухоли с подлежащими тканями. Данные литературы и анализ наших исследований свидетельствует о неоспоримом преимуществе компьютерной томографии перед рутинными методам исследования больных с доброкачественный опухолями решетчатого лабиринта,

Ядерно-магаитно резонансна? томограйия проведена для исследования доброкачественных опухолей решетчатого лайирлнта у 6 человек. Исследования проводили ка ЯМР- томографе " Акутсан" фирмы "Инструментариум" / Финляндия /. Ядврно-магнптно резонансная томогрфия является высокоинформатавныы, веанвазявным методом исследования доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта.

Он позволяет получить дополнительную знформацяо об аяатомо-топографичеекпх особенностях решетчатого лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

РЕЗИЪТАта СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализируя наш опыт лечения больных, мы пришли; заключению, что основным методом лечения больных с доброкачественными эдгхолями решетчатого лабиринта является хирургический.

Лечение опухолей решетчатого лабиринта представляет одну зз сложных задач в ДОР онкологии. Это обусловлено трудностями ранней диагностики, особенностями клинического течения, длительным скрытым периодом заболевания, близостью жизненно зажшх органов, окружающгх решетчатый лабиринт: мозг, глазника. ■

Опухоли обычно распространяются на другие сколоаосоеме 1азухл, полость орбиты. Лзолярован.чоо поражение решетчатого лабиринта встречается довольно редко, только на ранних стг~

днях заболевания, когда диагностика крайне затруднена.

Разнообразие морфологических форм, направлений ж скорости роста, распространенности и степени злокачественности процесса предопределяет разнообразие хирургических операций.

Иногда по ходу операции приходится менять план вмешательства идя Еовсе прекращать его вследствии значительной распространенности опухоли л невозможности ев радикального удаления.

Больные с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта подлежат обязательному хирургическому лечению, учитывая склонность многих из них к малигнизации и интенсивному даст-руирупцеыу росту. Исключение составляют лишь остеомы. При случайно выявленных, небольших по размеру остеомах, не проявляющихся клинически можно ограничиться динамическим наблюдением за больным. ■

Всем больным, изученным наш, было показано хирургическое лечение. Все 105 больных, с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, были прооперированы. Диагноз был подтвержден патогистологпческа.

При выборе метода лечения, оптимального подхода к опухоли, нужно.учитывать не только распространенность процесса, но и морфологическую структуру опухоли. Это связано с тем, что часто при один.!. . .10Р локализации и распространенности опухоли приходится выполнять различные по объему хирургические вмешательства.

Во многих случаях выполнялись предварительные мероприятия, такие как пиревязка наружных сонных артерий с одной или с двух сторон, трахеотомия. "

Применяемые методы хирургического лечения отражены в

Таблице К "5 .

Как видно из таблицы, хирургические подходы к опухолям были свшик разнообразными. У 5 больных с папилломами опухоли удале-

Таблица }.* о

;."Б7 ?Л ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗЖШАТЕ-ЧЬСТВА ст мореояоптажої СТРУКТУРА ошсди.

ХАРАКТЕР

:ИРУ?ГЖ2СКИЗ

СПЕРАДЛИ

ТсЕ"рЗИ-I70Т0-

)фрок-(транс

орб;і-!таль на я

По I !Ден-!

М0Й- Ічтмси- Ре-^ 50ТО-!аотомия! ! мил! ! 1

по і боковая!боковая і ринотс-!риното~

Муру і мил с!мия с двует-І односторонней пере-ронней 1 вязкой на-пессвяз!ружной сон-кс>. карі ной арте-сонной! рми аг>тедаи!____________

атипичные!

н.а ПАллглсш. 5 г 12 6 5 30

АДлНОМ^ I 2 I 4

ГВДНГЖШ і . ? I 5 I 15

АНГЛ^ЛЕРО’.У 4 2 I п

НЕЪЧЯИБКШ I I";

Н23К13ШСШ, О I з’

лЭДЕКТ\б& I I

ижеої-и і I I 2

Л:Ш і б 3 I 4 15

"іг^гге^ I I 2

АМсЯС-ЕІСІШ I 2 3

мга.іи іі^и-Г’ЛйГл,} I 5 I 7

Ч;:г,::г»5г,’& I I

н С л Г О: 5 3 16 3 31 . 21 22 II 2 105

16- . ны эндсназально, у 31 больного с самыми различными по структура опухолями, они удалены с подходок по Денквру, у 3 - по Колдвеллу- Люку. Остеома, с распространением в лобную пазуху, орбиту удалены при помоши фронтотомии / I больней /, фронто-этаоадотомии / у 6 /, трансорбитальной этмоидотожк / 3 /.

У 21 больного, такл:е с различными опухолями проведены с подходов ко Муру, а более распространенные - с выполнением боковой ршо-тоши / подход по Муру-Нелатону-Петрову / с предварительной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения / у 21 больного / и с обеих сторон / у 10 больных /. У двух больных с цементомой и менингиомой опухоль.удалена атипичными подходами.

Ми считаем, что перевязка наружных сонных артерий и широкий доступ позволяет удалить даке распространенные опухоли, а минимальная кровопстеря позволяет удалить их более радикально.

Оценка результатов лечения больных проводилась нами в период от 1года до 3 лет со времени хирургического вмешательства. .

Рецадазы отмечены у двух больных / 4,4 % } из 45 прооперированных наш.

Адализир,.! результаты лечения, ш пришли к заключению, что применение комплексного клинико-рентгенологического обследования, основанного на современных методах диагностики способствовало"выбору оптимального по объему и характеру хирургического вмешательства. Следствием этого явилась высокая эффективность хирургического лечения и улуч-

Г оку. о социальной и Функциональной реабилитации больных.

ВЫВОД]. ■

I.Наиболее часто среди доброкачественных опухолей решетчатого лаогршята встречаются опухоли эпителиального генеза.

среда елі - пашШоми,

Нош вздоЛзя далнй ряд яредраспологащих факторов, способст-ггогдх возплкябвеши доброкачественных опухолей решетчатого ібнряята. Соответствующее лечение шает способствовать умень-зпио тас»га_ больных с доброкачественными опуходямя указанной зяатазащш» ■

Дсброкачествевшо опухоли рекэтчатогб лабиринта нередко эозетсапт без характерных ешптомов, поэтому прлшш опколо-постссЗ настсролюянеетл в подобной сятупщш приобретает:обоо зпячокиэ. - " "

Азиш юткичесяпмз признаками при доброкачествошшх опу-мях реаеэтатего лабиринта являются: давосторотю нарушим «свого-дахахш;, сбозгояя, затологячеекзе, часто кровянистые шлеяпя из носа, когачкз сщ’холекэдного образования з вврх-ж отделах полости носа. Вря дааяейшэм росте опухала пояз^ гется припухлость у шдаальног-о утла глазщщн и развивается іазнйя еяеттоматяка. "

Компьотораая токографаії является методом выбора в даагяос-же новооЗразовашЗ решетчатого лаборанта/’Ультразвуковая іолокацея, рэдионуетпдная визуализация, лдврно-магнитао рв-игапснгя томогрефпя могут притеняться как вспомогательные ітода даагабстикд при отдельна* яозологачеекпа: формах. Ком-[оксвоэ пржоязЕйв традиционных и новях методов диагностики вышает э&фзхтязность исследования, . "

Основным кзтодсм лечения доброкачественных опухолей рошэт-того лабяранта является - хнрургпч’ескна. Показаная к операции этих случаях должны ставиться шрок.о, Оперзцзв следует проводить сразу посла установления диагноза, Ввддательяая такта-может быть оправдана лишь пря остеомах.

Пря распространенных опухолях решетчатого лабиринта обязате/.*-широкие доступн^ предварительная перевязка/сонных артвраЗ

.. ~18~ " . либо на стороне поражения, либо с обоих сторон, общее обеёбод! ванне, сшкеяио артериального давления по ходу операции 8. Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта пря радикальном их.удалении рецидивируют редко. Отдаленные результаты отличаются высокой эффективностью.

1. Знание ранних симптомов доброкачественных опухолей решет-

чатого лабиринта широким кругом оториноларингологов позволяет выработать онкологическую настороженность, способствует ранней диагностике, а следовательно, и улучшению эффективности лечения. _ .

2. Использование в своей: практике комплексной диагностик!,

способствует более раннему выявлению новообразований, точному определению ех размеров, распространенности и позволяет правильно плакировать наиболее оптимальный по объему и характеру вид хирургического лечения. " :

3. Наиболее радикальным, и эффективным методом лечения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта является хирургический. При некоторых распространенных первичных опухоли:

/ сосудистые опухоли, хондромы, папилломы и другие / предлагается системное хирургическое вмешательство: широкий наружны) доступ, одно- или двухсторонняя.перевязка наружных сояннх артерий, интраоперационное снижение артериального давленая,; экстракапсулярное удаление опухоли тупым методом / в основной, с использованием общего обезболивания < . .

СПИСОК РАБОТ, ШУШКОВАНШ ПО ТЕМЕ ДГССЕРТАЦЙИ

СаркяоОЕа Ф.Р., Акопян Р.Г., Винников А.К. Инвертированные дплломы решетчатого лабиринта, - Актуальные вопросы оторяно-.риипхяогаи. Сборшж научных работ. Ташкент, 1993 г.

Саркисова Ф.Р., Винников А.К.Муминов Т.А. Хондромы пзтчатого лаблринта. - Актуальные вопросы отот"чноларпнголо-

и. Сборник научных работ. Ташкент» 1993 г.

14494 0

Наиболее часто эти опухоли возникают в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте. Реже они встречаются в лобной и основной пазухах. В основном это рак различной степени дифференцировки, значительно реже встречаются меланосаркомы и мезенхимальные опухоли типа хондросарком. Причиной возникновения злокачественных опухолей околоносовых пазух служит местная вялотекущая инфекция.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста.

Симптомы и клиническое течение чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли.

Латентная стадия протекает бессимптомно и чаще всего проходит незамеченной. Стадия опухолевого проявления , при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа либо в гетромандибулярной области. Стадия экстерриторизации (рис. 1) характеризуется выходом опухоли за пределы верхнечелюстной пазухи, стадия метастазирования (может возникнуть в стадии опухолевого проявления).

Рис. 1. Обширная раковая опухоль левой верхнечелюстной пазухи с прорастанием в глазницу и другие окружающие ткани

Стадия экстерриторизации проявляется прорастанием опухоли в орбиту, проявляясь на стороне поражения диплопией, экзофтальмом, офтальмоплегией, офтальмодинией, невритом зрительного нерва, хемозом и нередко флегмоной орбиты.

Опухоли верхнечелюстной пазухи в латентном периоде практически не распознаются ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком вторичного воспалительного процесса, принимаемого за банальный хронический гайморит. В развитой стадии преимущественным направлением распространения опухоли является лицевая область.

Опухоль может распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, и поражать обонятельные нервы. Прорастание опухоли через заднюю стенку пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в крыло-небной ямке, проявляющемуся поражением крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера: частое чихание, постоянная жгучая, сверлящая боль во внутреннем углу глаза, в глазном яблоке, носу, верхней челюсти, небе, одностороннее слезотечение). В запущенных случаях опухоль распространяется в ячейки решетчатой кости и области по соседству (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма рака правой верхнечелюстной пазухи, исходящего из латеральной стенки пазухи. Опухоль проникла в передние и задние ячейки решетчатой кости, ретробульбарную область и крылонебную ямку

Осложнения : «раковая» кахексия, менингит, геморрагия, аспирационные и метастатические бронхолегочные поражения.

Диагноз вызывает затруднения в латентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими (см. рис. 2) или КТ-данными затруднений не вызывает.

Дифференциальная диагностика проводится с банальным синуситом, парадентальной кистой, доброкачественными опухолями.

Прогноз играет важную роль в определении тактики лечения и оценки его предполагаемого результата; при распространенных опухолях и метастазах — неблагоприятный.

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти проводится по тем же схемам, что и при поражении полости носа.

При опухолях, исходящих из решетчатого лабиринта, производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя ситовидную пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения.

При опухолях, исходящих собственно из пазухи, производят тотальную резекцию верхней челюсти. Эта операция является единственной возможностью, позволяющей полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы верхней челюсти.

При опухолях, исходящих из альвеолярного отростка, применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

После операции по поводу рака верхней челюсти проводят лучевую терапию. По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др. Одновременно применяют химиотерапевтические противоопухолевые средства.

Злокачественные опухоли решетчатой кости

В подавляющем большинстве случаев опухоли этой локализации относятся к недифференцированным ракам и исходят из какой-либо одной части решетчатого лабиринта. Эти опухоли метастазируют в отдаленные костные ткани и легкие. Саркомы в этой области наблюдаются редко. На первой стадии развития опухоль сначала разрушает все ячейки и заполняет все ячеистое пространство, затем распространяется в полость носа, другие околоносовые пазухи и орбиту.

В латентной стадии опухоль ничем себя не выдает и получить убедительных рентгенологических данных о ее наличии не удается. Удаление полипов, частых ее спутников, и эндоназальное вскрытие ячеек приводит к быстрому росту полипов и вместе с ними — опухолевой ткани. При этмоидотомии возникает обильное долго не прекращающееся и трудноостанавливаемое кровотечение. Другим отличительным признаком является то, что при банальном этмоидите основная масса межтрабекулярных ячеек сохранена и при их выскабливании раздается характерный хруст, при раке ложка легко проникает в пораженную опухолью полость и опухоль удаляется без упомянутого выше хруста.

Дифференциальный диагноз проводят с банальным хроническим этмоидитом, опухолями гипофиза, юношеской ангиофибромой носоглотки, специфическими гранулемами, хроническим казеозным сфеноидитом.

Прогноз , как правило, неблагоприятный, особенно при проникновении опухоли в полость черепа и ретробульбарную область.

Лечение комбинированное, как при опухолях верхнечелюстной пазухи, и в основном паллиативное.

Злокачественные опухоли лобной пазухи

Возникают очень редко и представлены в основном эпителиомами. В начальном периоде чаще всего протекают под видом хронического фронтита, однако при своевременно проведенной трепанопункции лобной пазухи и аспирационной биопсии опухоль может быть распознана при помощи гистологического исследования. Косвенным признаком наличия опухоли при трепанопункции может быть попадание крови в шприц вместо ожидаемого гноя.

Диагностика в латентном периоде невозможна из-за отсутствия субъективных признаков болезни. Только после того, как опухолевые массы блокируют лобно-носовой ход или оказывают давление на окончания тройничного нерва и появляются соответствующие неврологические и ринологические симптомы, можно заподозрить наличие онкологического процесса. Однако чаще всего начальный период заболевания проходит под знаком банального воспалительного процесса.

Дифференцировать злокачественное новообразование — опухоль лобной пазухи — следует с мукоцеле, доброкачественными опухолями, с хроническим гнойным фронтитом, осложненным остеомиелитом лобной кости.

Прогноз весьма тяжелый из-за быстрого развития опухоли, интенсивного роста в соседние области, а также из-за позднего распознавания заболевания. Больные обычно погибают от вторичных внутричерепных осложнений.

Лечение в большинстве случаев паллиативное.

Злокачественные опухоли основной пазухи

Встречаются очень редко и чаще у взрослых. Начальный период протекает длительно и без явных симптомов. В развитой стадии часто симулирует хронический гнойный сфеноидит. В период экстерриторизации возникают тяжелые осложнения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, амавроз, синдромы поражения гипофиза, менингит, тромбоз кавернозного синуса. Появление этих осложнений свидетельствует о наступлении инкурабельного состояния.

На указанной стадии при задней риноскопии определяются опухолевые разрастания, пролабирующие через переднюю стенку пазухи. Опухоль может прорастать в носоглоточное отверстие слуховой трубы, вызывая односторонние или двусторонние явления евстахиита и тубоотита.

Диагнозу способствует рентгенография черепа в боковой проекции, при которой опухоль визуализируется в виде плотной тени, выходящей за пределы костных границ пазухи.

Дифференцировать следует с опухолью гипофиза, фибромой носоглотки, третичным сифилисом, казеозным хроническим сфеноидитом. Обычно поражение гипофиза опухолью приводит к синдрому гипоталамо-гипофизарной недостаточности, проявляющемуся признаками снижения продукции тропных гормонов гипофиза, в том числе адренокортикотропного и соматотропного гормонов, а также и многих других инкретов.

Лечение исключительно паллиативное и симптоматическое из-за поздней диагностики и невозможности хирургического лечения в силу топографо-анатомического положения основной кости.

Прогноз пессимистический.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Местом локализации доброкачественных опухолей придаточных пазух носа чаще всего является гайморова пазуха и решетчатый лабиринт. На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции размеры пораженной гайморовой пазухи при достаточном развитии опухоли становятся заметно увеличенными по сравнению со здоровой стороной. Однако симптом этот не всегда убедителен, так как естественная асимметрия пазух не является большой редкостью. Прямые рентгенологические признаки растяжения гайморовой пазухи экспансивно растущей опухолью были предложены В. Г. Гинзбургом.

К ним относятся : 1) симптом нарушения перекреста линий заднебоковой стенки пазухи и наружной стенки орбиты (кортикальной пластинки большого крыла основной кости) в полуаксиальной проекции, выражающийся в смещении кнаружи линии стенки пазухи; 2) изменение формы и смещение вверх нижнеглазничного отверстия на подбородочно-носовом снимке; 3) исчезновение линий нижней стенки орбиты вследствие поднятия ее кверху.

В норме линия стенки орбиты (она же верхняя стенка гайморовой пазухи) имеет вид тонкой, выпуклой книзу линии и находится на расстоянии около 10 мм под нижним краем орбиты. Наши наблюдения над больными с гемангиомой и гемангиоэндотелиомой гайморовой пазухи показали, что через 2-3 года после начала лучевого лечения рентгенологически обнаруживаются обратные изменения: размеры верхнечелюстной кости и пазухи уменьшаются, о чем можно судить и по обратному перемещению стенок пазухи и нижнеглазничного отверстия; воздушность пазухи в значительной степени восстанавливается.

При комбинированном лечении одного из наших больных с гемангиомой гайморовой пазухи, когда через 5 месяцев после начала радиевой терапии была произведена операция пазухи по Денкеру, можно было через 2 года 10 месяцев обнаружить не только резкое уменьшение ее размеров и увеличение вертикального диаметра орбиты на стороне поражения, но и значительное утолщение стенок пазухи, и уменьшение ее просвета.

Признаки обратного перемещения стенок пазухи , обнаруживаемые рентгенологически, свидетельствуют о значительном развитии в ней рубцовой ткани, которая обладает значительной силой тяги и ведет к тракционной деформации пазухи. Облитерация гайморовой пазухи, которую мы называем остеопластической, объясняется костной реакцией, возникающей после оперативного удаления слизистой оболочки и замены ее рубцовой тканью.

Впоследствии это предположение удалось подтвердить анализом репт геновских картин гайморовой пазухи у больных, перенесших радикальную операцию по поводу хронического гайморита год н более тому назад. Оказалось, что только полное выскабливание слизистой оболочки по время операции ведет к тракционной деформации и остеопластической облитерации пазухи; после же щадящей операции по А. Ф. Иванову эти изменения не паблюдаются и пазуха при удачном исходе лечения может сохранить свой объем и воздушность.

При локализации описываемых доброкачественных опухолей в решетчатой кости, помимо лобно-носового снимка, всегда следует производить рентгенографию решетчатого лабиринта в полуаксиалыюй и в пол ных аксиальных проекциях для суждения о состояпии его глубоких отделов, а также основных пазух. Так же как и в гайморовой пазухе, прогрессирующий рост опухоли приводит к растяжению стенок решетчатой кости и полной атрофии тончайших перегородок клеток лабиринта.

Растяжение стенок лучше всего определяется на рентгенограмме в лобно-носовой проекции, так как бумажная пластинка, являющаяся в то же время внутренней стенкой орбиты, дает в норме на этом снимке симптом тонкой линейной тени. При давлении опухоли на эту стенку и росте в сторону наименьшего сопротивления, т. е. внутрь орбиты, ее линейная тень перемещается кнаружи и может дать симптом «мнимого исчезновения», аналогичный описанному нами выше в разделе рентгенодиагностики эмпиемы и мукоцеле решетчатого лабиринта.

- Вернуться в оглавление раздела " "