Рак решетчатого лабиринта лобных пазух. Группировка по стадиям

Определение. Преддверие носа ограниченно носовой перегородкой, крыльями носа и дном полости носа. Полость носа сообщается с носоглоткой (через хоаны), а также со слезным мешком и с придаточными пазухами. Границами верхнечелюстной пазухи служат глазница, боковая стенка полости носа, твердое небо (в пазуху могут выступать корни первого и второго моляров), стенки
подвисочной и крыловидно-небной ямок. Решетчатый лабиринт находится в одноименной кости между полостью носа и глазницами. Правая и левая лобные пазухи залегают в лобной кости и
разделены перегородкой. Парные клиновидные пазухи расположены между гипофизарной ямкой, пещеристыми синусами, решетчатым лабиринтом, носоглоткой и полостью носа.

Морфология

1. Преддверие носа. Почти всегда - это плоскоклеточный рак . Бывают также базальноклеточный рак и рак из придатков ко­жи, менее 1 % составляет меланома .
2. Полость носа и придаточные пазухи. Большинство случаев со­ставляет плоскоклеточный рак, 10-15% приходится на опу­холи малых слюнных желез, 5% - на лимфомы; встречаются также хондросаркома, остеогенная саркома , саркома Юинга и гигантоклеточная опухоль .
3. Эстезионейробластома развивается из обонятельного нейро-эпителия.
4. Переходноклеточная (инвертированная) папиллома .
5. NK- и Т-клеточная лимфома носа.

B. Естественное течение

1. Факторы риска включают работу с никелем и вдыхание дре­весной пыли, а также воздействие диоксида тория (раньше он (Использовался как рентгеноконтрастное средство ).
2. Клиническая картина

а. Преддверие носа: небольшие папулы, покрытые корками, изъязвление, кровотечение .

б. Полость носа: выделения из одной ноздри, заложенность, кровотечение.

Верхнечелюстная пазуха: боль, поражение верхних зубов, экзофтальм ; бывает картина гайморита.

г. Решетчатый лабиринт: боль, местный рост опухоли с разрушением тканей.

д. Клиновидная пазуха: разлитая , поражение III-IV черепных нервов .

3. Метастазы в лимфоузлы

а. Полость носа, решетчатый лабиринт, лобные пазухи - поднижнечелюстные и у основания черепа (при вовлечении обонятельной области).

б. Верхнечелюстная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные и поднижнечелюстные на стороне поражения.

в. Клиновидная пазуха - верхние глубокие латеральные шейные.

4. Прогностические факторы

а. Локализация: рак носа почти всегда излечим, тогда как рак клиновидной пазухи очень плохо поддается лечению.

б. Распространенность опухоли.

в. Общее состояние (обычно лечение переносится тяжело).

Диагностика

1. Клиническая картина.
   1. Осмотр преддверия носа, полости носа, неба, десен, глазниц (выявление экзофтальма).
   2. Эндоскопия носоглотки.
   3. Исследование функции черепных нервов.
   4. МРТ и КТ головы и шеи.
   5. Дифференциальный диагноз

а. Полипы носа (их напоминает переходноклеточная папиллома).

б. Воспалительные заболевания.

в. Болезни зубов.

г. Мукоцеле с деструктивным ростом.

Д. Классификация по системе TNM подходит только для эпителиаль­ных опухолей и охватывает не все локализации. Морфологиче­ская классификация учитывает клинические данные, хирургиче­ские находки и результаты гистологического исследования уда­ленных тканей.

Т1: опухоль ограничена слизистой без поражения кости. Т2: разрушение кости (кроме задней стенки пазухи и крыло­видного отростка клиновидной кости), включая твердое не­бо и средний носовой ход. ТЗ: поражение любой из следующих структур: задняя стенка пазухи, подкожная клетчатка, дно или медиальная стенка глазницы, крыловидная ямка, решетчатый лабиринт. Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи щеки, крыло­видного отростка, подвисочной ямки, решетчатой пластин­ки, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки , головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва ), носоглотки, ската черепа.

2. Полость носа и решетчатый лабиринт Т1: опухоль ограничена одной анатомической структурой, с инвазией кости или без нее.

Т2: опухоль захватывает соседние анатомические структуры, но не выходит за пределы решетчатого лабиринта и полости носа, с инвазией кости или без нее.

ТЗ: инвазия дна или медиальной стенки глазницы, верхнече­люстной пазухи, неба или решетчатой пластинки.

Т4а: инвазия переднего отдела глазницы, кожи носа или ще­ки, минимальное вовлечение передней черепной ямки, кры­ловидного отростка, клиновидной или лобной пазухи.

Т4Ь: инвазия верхушки глазницы, твердой мозговой оболочки, головного мозга, средней черепной ямки, черепных нервов (кроме верхнечелюстного нерва), носоглотки, ската черепа.

Рак носа у детей бывает редко. Различают несколько разновидностей злокачественного образования у детей: плоскоклеточный, базальноклеточный, цилиндроклеточный рак; аденокарциному и др. Среди этих форм рака чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Рак носа может иметь различную локализацию: внешний нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Клиника рака носа.

У пациентов наблюдается развитие общих и местных симптомов заболевания. Среди общих симптомов следует выделить головную боль, нарушение сна, слабость и кахексию, среди местных – одностороннее затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, слезно-гнойные выделения из носа, иногда с неприятным запахом, боль в области лица, зубная боль. Ранними симптомами рака являются нарушения физиологических функций носа, что нередко замаскировано под обычное воспалительное заболевание.

Во время передней риноскопии видно серо-красную опухоль, бугристой формы, с широким основанием, часто с распадом в центре. Она плотно сращена с окружающей тканью и поэтому недвижима, кровоточит при прикосновении. В поздних стадиях опухоль прорастает в соседние участки, вследствие чего происходит деформация и деструкция костей внешнего носа. Следует иметь в виду, что во время передней риноскопии иногда виден обычный полип, который маскируется под рак.

Первичная локализация рака околоносовых пазух чаще всего бывает в верхнечелюстной пазухе. Различают 4 стадии рака.

Диагностика 1 и 2 стадии рака верхнечелюстной пазухи осуществляется при помощи рентгенографии, на которой выявляется гомогенное затемнение с нечеткими контурами; деструкция костных стенок у больных с 1 стадией отсутствует, а во 2 – она появляется. Применяют компьютерную томографию, эхографию, сцинтиграфию. Но окончательный диагноз устанавливается при помощи биопсии опухоли.

Диагностика рака 3 и 4 стадии преимущественно не сложная. Если у больного рак 3 стадии, опухоль проникает в полость рта, носа, орбиту черепа, крыло-небную ямку. Но у некоторых больных опухоль не выходит за границы пазухи, но дает метастазы в региональные лимфоузлы.

Рак верхнечелюстной пазухи 4 стадии прорастает в соседние участки (на скуловую кость, орбиту, череп). Метастазы в региональные лимфатические узлы достигают больших размеров и являются неподвижными. Рак пазухи 4 стадии может не выходить за ее границы, но появляются большие неподвижные метастазы в региональных лимфоузлах или двухсторонние подвижные метастазы в лимфоузлы шеи, или возможны отдаленные метастазы.

Рак решетчатого лабиринта характеризуется частыми носовыми кровотечениями, быстрым ростом, так называемых полипов после их удаления, стойкими патологическими выделениями из носа. Диагноз подтверждается патогистологическим исследованием.

Прогноз рака носа и околоносовых пазух очень серьезный. У больных раком 1-2 стадии в случае эффективного лечения длительность жизни достигает 5-10 лет, а при 3-4 стадии – не превышает 6-10 мес.

Лечение рака носа и околоносовых пазух преимущественно комплексное: сначала проводят предоперационную лучевую терапию, а через 3-5 недель раковую опухоль удаляют, применяя широкий доступ.

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще возникает у мужчин. Среди причин, влияющих на частоту возникновения рака этой области, играют роль и профессиональные факторы. Так, по данным J.P. Vader, Ch.F. Minder, заболеваемость раком полости носа и околоносовых пазух особенно высока у краснодеревщиков. Авторы отметили, что риск смерти у них в 6,6 раза выше, чем у остального населения. Имеет значение этническая принадлежность больных злокачественными опухолями этой локализации. Для этнических групп, представляющих коренное население восточных и юго-восточных районов страны, характерен высокий удельный вес заболеваний злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

Клиника рака полости носа и околоносовых пазух

В ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому, например, рак верхнечелюстной пазухи I-II стадии является неожиданностью при выполнении гайморотомии по поводу предполагаемого полипоза этой пазухи или хронического гайморита. Первыми признаками начальных стадий рака полости носа являются затруднение дыхания через соответствующую половину носа и кровянистые выделения. Кроме того, при передней риноскопии нетрудно обнаружить опухоль, локализующуюся в соответствующей половине носа.
При раке клеток решетчатого лабиринта первыми симптомами являются чувство «тяжести» в соответствующей зоне и гнойно-серозные выделения из полости носа. По мере распространения процесса отмечается деформация лицевого скелета. Так, при раке верхнечелюстной пазухи появляется припухлость в области ее передней стенки, а при раке из клеток решетчатого лабиринта - припухлость у верхнего отдела носа со смещением глазного яблока. В этот период при раке всех отделов полости носа и околоносовых пазух появляется серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови. Возможно возникновение болей различной интенсивности, которые при локализации опухоли в задних отделах верхнечелюстной пазухи и поражении крыловидно-небной ямки носят характер невралгических. Такой характер болей бывает и при саркомах этих локализаций, даже при ограниченных процессах. При распространенных процессах, когда диагноз не представляет трудностей, возможно появление таких симптомов, как диплопия, расширение корня носа, интенсивная головная боль, носовые кровотечения, увеличение шейных лимфатических узлов.
Важно с точки зрения не только диагностики, но и прогноза, а также выбора метода хирургического вмешательства определить направление роста опухоли верхнечелюстной пазухи. Анатомические отделы ее определяются по схеме Онгрена фронтальной и сагиттальной плоскостями, позволяющими делить пазухи на четыре анатомических сегмента: верхневнутренний, верхненаружный, нижневнутренний и нижненаружный.
Согласно Международной классификации злокачественных опухолей (6-е издание, 2003), раковый процесс обозначают символами: Т - первичная опухоль, N - регионарные метастазы, М-отдаленные метастазы.

TNM клиническая классификация злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух

Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
Верхнечелюстная пазуха:
Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой полости без эрозии или деструкции кости;
Т2 - опухоль, вызывающая эрозию или деструкцию кости верхнечелюстной пазухи и крыльев клиновидной кости (за исключением задней стенки), включая распространение на твердое небо и/или средний носовой ход;
ТЗ - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, крыловидно-небную ямку, ячейки решетчатой кости;
Т4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка;
Полость носа и ячейки решетчатой кости:
Т1 - опухоль распространяется на одну сторону полости носа или ячеек решетчатой кости с эрозией кости или без нее;
Т2 - опухоль распространяется на две стороны полости носа и прилежащие участки в пределах полости носа и ячейки решетчатой кости с эрозией кости или без нее;
ТЗ - опухоль распространяется на медиальную стенку или дно орбиты, верхнечелюстной пазухи, небо, решетчатую пластинку;
Т4а - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на передние структуры орбиты, кожу носа или щек, минимально на переднюю черепную ямку, крылья клиновидной кости, клиновидную или лобную пазуху;
Т4б - опухоль распространяется на любую из следующих структур: на верхушку орбиты, твердую мозговую оболочку, головной мозг, среднюю черепную ямку, черепно-мозговые нервы (за исключением верхнечелюстной ветви тройничного нерва), носоглотку, скат мозжечка.
N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов;
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3,0 см в максимальном измерении;
N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см в максимальном измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см в максимальном измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в максимальном измерении;
N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6,0 см;
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6,0 см;
N2c - метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6,0 см в максимальном измерении;
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6,0 см в максимальном измерении.
Примегание. Лимфатические узлы срединной линии расцениваются как узлы на стороне поражения.
М - отдаленные метастазы:
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
МО - нет признаков отдаленных метастазов;
Ml - имеются отдаленные метастазы.

Диагностика рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость комплексной диагностики злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух с использованием, помимо рутинного исследования, волоконной оптики, КТ и МРТ, а также других современных методов.
Обследование больных следует начинать с тщательного изучения анамнестических данных, позволяющих уточнить характер жалоб пациентов, сроки и последовательность возникновения симптомов заболевания. Затем следует приступить к осмотру и пальпации лицевого скелета и шеи. Производится передняя и задняя риноскопия, иногда пальцевое исследование носоглотки.
На этом этапе выполняется фиброскопия через передние носовые ходы или через носоглотку. Гибкий фиброскоп позволяет детально с увеличением изучить все отделы указанных органов, определить характер опухолевого поражения и состояние окружающих тканей. Небольшие размеры аппарата, дистанционное управление дистальным концом фиброскопа позволяют не только осмотреть все отделы полости носа и околоносовых пазух, но и прицельно взять материал для цитологического и гистологического исследования. Конструктивные особенности аппарата позволяют использовать цветную видеозапись, а также фото- и киносъемку, что важно для получения объективной документации. С помощью фиброскопа можно произвести биопсию опухоли. Информативность метода фиброскопии составляет 93%.
Компьютерная томография позволяет более точно определить локализацию опухоли, ее размеры, форму роста, состояние окружающих тканей и границы деструкции.
МРТ. Получение многоплоскостного изображения обеспечивает лучшую, чем при КТ, пространственную ориентацию и большую наглядность.
МРТ хорошо выявляет новообразования, особенно мягкотканные, позволяет оценить состояние соседних тканей.
Морфологическая верификация опухоли занимает весьма значительное место, так как без точного диагноза невозможно выбрать адекватный метод лечения.

Лечение рака полости носа и околоносовых пазух

В настоящее время общепризнанным является комбинированный метод лечения. На первом этапе проводится предоперационная лучевая терапия. При злокачественных опухолях верхнечелюстных пазух обычно используют передние и наружнобоковые поля. Облучение проводят ежедневно пять раз в неделю при разовой дозе 2 Гр. Суммарная доза с двух полей составляет 40-45 Гр. Следует сразу подчеркнуть, что увеличение предоперационной дозы до 55-60 Гр позволяет повысить пятилетнюю выживаемость на 15-20%.
Для улучшения отдаленных результатов в последние годы вместе с предоперационной лучевой терапией стали применять химиотерапию, используя препараты платины и фторурацил. Схемы лекарственного лечения весьма разнообразны, однако при плоскоклеточном раке головы и шеи и, в частности, опухолях околоносовых пазух используются следующие:
1-й, 2-й, 3-й дни - фторурацил из расчета 500 мг/м2 поверхности тела по 500 мг внутривенно струйно;
4-й день - препараты платины из расчета 100 мг/м2 поверхности тела внутривенно капельно в течение 2 ч с водной нагрузкой 0,9% раствором натрия хлорида.
Для устранения тошноты, рвоты используют антиэметики, такие, как ондансетрон, гранисетрон, трописетрон.
Таким образом, проводят два курса химиотерапии с интервалом 3 нед и сразу же после 2-го курса приступают к лучевой терапии.
Для потенцирования лучевой терапии на фоне ее проведения применяют платину по схеме: каждую неделю цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно по стандартной методике.
Через 3 нед после окончания лучевого или химиолучевого лечения выполняют хирургическое вмешательство.
При раке носа в случае ограниченного процесса, расположенного в области дна носа и носовой перегородки, можно использовать внутриротовой доступ, при котором рассекают слизистую оболочку передних отделов преддверия рта между малыми коренными зубами (способ Руже).
Мягкие ткани отсепаровывают вверх от нижнего края грушевидного синуса и рассекают слизистую оболочку полости носа. Хрящевую часть перегородки рассекают, что дает возможность отвести наружный нос и верхнюю губу кверху и обнажить дно полости носа. При этом доступе можно широко иссечь новообразование дна полости носа и носовой перегородки в пределах здоровых тканей.
Если опухоль находится в нижних отделах латеральной стенки полости носа, наиболее удобен наружный доступ по типу Денкера. По боковой поверхности носа от уровня угла глаза проводят разрез кожи, огибающий крыло носа, как правило, с рассечением верхней губы. Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке преддверия полости рта на стороне поражения, несколько заходя за среднюю линию и отсепаровывая мягкие ткани до уровня нижнего края орбиты. При этом обнажают на всем протяжении переднюю стенку верхней челюсти и край грушевидного отверстия. Удаляют переднюю и медиальную стенку верхнечелюстной пазухи и иссекают нижнюю стенку, а при показаниях - и средние носовые раковины. Объем операции в полости носа зависит от распространенности опухоли.
При раке клеток решетчатого лабиринта пользуются доступом по Муру. Разрез тканей лица производят по медиальному краю орбиты, скату носа с окаймлением его крыла и отведением хрящевого отдела в сторону. Затем удаляют лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кость. Иссекают клетки решетчатого лабиринта и производят ревизию клиновидной пазухи. При показаниях, когда необходимо расширить объем операции, при этом доступе можно иссечь латеральную стенку полости носа, вскрыть верхнечелюстную пазуху, а также произвести ревизию лобной пазухи.
Верхнегелюстная пазуха. Поскольку злокачественные опухоли этой локализации составляют 75-80% всех новообразований полости носа и течение болезни в начальных стадиях бессимптомное, объем операции носит расширенно-комбинированный характер и возможен при удалении всех новообразований этой зоны.
Разрез кожи проводят от внутреннего угла глаза по скату носа, далее подсекают крыло носа и продолжают через верхнюю губу по фильтруму. При одновременной экзенгерации орбиты указанный разрез дополняют верхним по линии брови.
Электрорезекцию челюсти осуществляют методом поэтапной биполярной коагуляции опухоли с последующим удалением тканей кусачками и электропетлей. По завершении операции раневую поверхность коагулируют моноактивным электродом. Для равномерной коагуляции костных структур верхней челюсти между двумя электроразрезами ее следует производить через небольшие марлевые салфетки размером 1x1 см, смоченными 0,9% раствором хлорида натрия. Если этого не делать, то происходит лишь поверхностное обугливание тканей.
В процессе электрорезекции, чтобы предотвратить перегревание, надо периодически подкладывать на коагулируемые ткани салфетки, смоченные холодным 0,9% раствором хлорида натрия.
Послеоперационную полость заполняют марлевым тампоном, добавляя немного йодоформа. Дефект твердого неба и альвеолярного отростка закрывают защитной пластинкой, изготовленной заранее с учетом объема хирургического вмешательства. Швы на кожу накладывают атравматической иглой с полиамидной нитью. В большинстве случаев повязку на лицо накладывать не следует. После обработки 1% раствором бриллиантового зеленого линию шва оставляют открытой.
При регионарных метастазах их удаляют в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла.
Нарушенные функции жевания, глотания, фонации и косметические дефекты, возникающие после операции такого объема, необходимо восстановить и исправить. С целью исправления косметических нарушений используется методика трехэтапного сложного челюстно-лицевого протезирования. На операционном столе устанавливают защитную пластинку. Через 2-3 нед после операции ставят формирующий протез, через 2-3 мес - окончательный протез с обтуратором, не дающий мягким тканям подглазничной области и щеки возможности западать. Поэтапное протезирование наряду с занятиями у логопеда значительно уменьшает дефекты функции и фонации.

Прогноз рака полости носа и околоносовых пазух

При раке полости носа и околоносовых пазух прогноз неблагоприятен. Вместе с тем комбинированный метод с предоперационной химиолучевой терапией и электрорезекцией тканей этой зоны в процессе хирургического лечения позволяет получить пятилетнее излечение в 77,5% случаев. При «кровавой» резекции, даже в случае комбинированного лечения, 5-летнее излечение не превышает 25-30%.
Приведено с некоторыми сокращениями

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух не являются редкостью, как это представлялось раньше, и составляют 0.2-1.4% среди других локализаций рака. Несмотря на небольшой удельный вес злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух среди других локализаций, абсолютное число таких больных все же велико.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных полостей примерно одинаково часто развиваются у мужчин и женщин с небольшим преобладанием у женщин. Так же как и при раке других локализаций, злокачественные опухоли носа и придаточных пазух чаще встречаются у людей старше 40 лет - примерно в 65% случаев наблюдаются в возрасте 50-70 лет. Однако нередко они встречаются и в более молодом возрасте. Описаны случаи развития таких опухолей и у детей. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются в гайморовой пазухе. Затем по частоте следует отметить опухоли решетчатого лабиринта. Значительно реже они наблюдаются в полости носа, лобной и основной пазухах.

Патологическая анатомия . Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух чаще всего имеют строение плоскоклеточного рака (около 80%). Однако в этой области встречаются и другие новообразования: базальноклеточный рак, аденокарцинома, железисто-солидная карцинома, папиллома с озлокачествлением, тонзиллярные опухоли, сатжома, меланома, цилиндрома. Меланобластомы встречаются крайне редко и в отличие от опухолей других ооганов поздно дают метастазы в регионарные лимфатические узлы. По сведениям некоторых авторов, при меланобластоме полости носа вообще редко развиваются метастазы. Эстезионейробластомы, развивающиеся из нейроэпителиальных обонятельных клеток, наблюдаются еще реже. Эти опухоли являются исключительно злокачественными.

Регионарное метастазирование злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух по сравнению с аналогичными новообразованиями остальных отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Отток лимфы от тканей полости носа и придаточных пазух осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы. В передних отделах лимфа оттекает в подчелюстные лимфатические узлы. От тканей верхнечелюстной пазухи лимфа оттекает также к околоушным лимфатическим узлам.

Клиника . Клиническое течение злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух зависит от локализации, вида и распространенности новообразования. В ранних стадиях процесс очень часто протекает бессимптомно или сопровождается признаками, на первый взгляд, безобидными и наблюдающимися при других неонкологических заболеваниях. Поэтому больные обычно поступают в стационар спустя несколько месяцев от начала заболевания. В этот период отмечаются уже явные симптомы рака полости носа и придаточных полостей.

Этих симптомов довольно много, но чаще всего наблюдаются боли, одностороннее нарушение носового дыхания, припухлость лица, гнойные выделения из носа. Боли могут быть разной силы и локализации. Одни авторы считают их поздними симптомами, другие - ранними.

Такой симптом, как боль, при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух не определяет распространенности процесса. Можно наблюдать больных с небольшими опухолями, но вызывающими сильную зубную боль, и, наоборот, распространенные новообразования диагностируются только в связи с нарушением носового дыхания. Все же тупые и ноющие боли чаще возникают в поздних стадиях развития процесса.

Боли локализуются обычно в области новообразования или иррадиируют в зубы, височную область, ухо, глаз. Часто бывают головные боли, сопровождающиеся явлениями парестезии лица на стороне расположения опухоли. Головные боли и различный их характер нередко служат первыми признаками заболевания, по поводу которых больные обращаются к врачу. Нередко в таких случаях диагностируются невралгии.

В неясных случаях, когда в области верхней челюсти имеются боли невыясненной этиологии, не исчезающие под влиянием лечения, на это следует обратить внимание ввиду возможного развития злокачественного новообразования. При этом следует помнить, что в ранних стадиях боли обычно не являются интенсивными, головные боли не имеют определенной локализации на стороне расположения опухоли и сопровождаются чувством тяжести в голове. При распространенном процессе боли становятся сильными (больные их связывают с наличием припухлости лица) и иррадиируют в окружающие органы.

При злокачественных опухолях полости носа одностороннее затрудненное носовое дыхание возникает в различные периоды от начала развития новообразования и зависит от его исходной локализации и направления роста. Раньше всего этот симптом появляется при опухолях клеток решетчатого лабиринта и в области среднего носового хода. При новообразованиях гайморовой пазухи затрудненное носовое дыхание развивается после выпячивания внутренней стенки, ее прорастания и выполнения опухолевыми массами носовых ходов. Поэтому еще до начала развития нарушений носового дыхания в таких случаях обычно сначала наблюдается усиление секреции слизистой оболочки носа вследствие раздражения ее опухолью.

В дальнейшем, по мере развития воспаления слизистой оболочки и прорастания, как правило, инфицированной опухоли, отделяемое из носа становится слизистой-гнойным. Этот симптом также нередко является причиной обращения больного к врачу. Часто затрудненное носовое дыхание развивается довольно поздно, когда разрушены многие стенки гайморовой пазухи. В таких случаях все зависит от направления роста опухоли. Раннее развитие затруднения носового дыхания при злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта и среднего носового хода по сравнению с другими локализациями опухолей носа и придаточных пазух связано, очевидно, с нарушением физиологии носового дыхания. Физиологами установлено, что в носовой полости вдыхаемый воздух сначала направляется вверх, а затем к хоанам.

Кроме описанных симптомов, реже встречаются кровотечение из носа, экзофтальм и слезотечение, прорастание опухоли в рот, увеличение регионарных шейных лимфатических узлов. Указанные симптомы являются признаками распространенности опухолевого процесса. По клиническому течению злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух нужно стремиться определить основное направление роста новообразования и тем самым составить суждение о прогнозе и выбрать наиболее рациональный метод лечения. Раковые опухоли слизистой оболочки полости носа склонны распространяться в придаточные пазухи, сохраняя общее направление роста в сторону мозга.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи определенные симптомы параллельно изучению рентгенологической картины могут часто навести на мысль о точной локализации процесса и основном направлении его роста. Так, если определяется припухлость щеки, то в большинстве случаев рак верхнечелюстной пазухи исходит из передне-наружной ее стенки. В этих случаях при локализации процесса в верхней части передне-боковой стенки припухлость будет определяться несколько ниже наружного угла глаза или смещать глазное яблоко кверху. При расположении в нижней части передне-боковой стенки появляется припухлость в области преддверия рта или щеки.

Обнаружение опухоли со стороны твердого неба и альвеолярных краев верхней челюсти или изменение свода неба и расшатанность зубов должны навести на мысль о локализации процесса в нижней стенке пазухи. В этих случаях нужно провести дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта. Разрастание опухоли в носовых ходах обычно указывает на локализацию рака на медиальной стенке. Подобный симптом или выпячивание медиальной стенки и полипоз в этой области могут наблюдаться и при расположении опухоли в медиально-верхней части верхнечелюстной пазухи (в антро-этмоидальном углу). При этой локализации опухоли, кроме указанного симптома, определяются припухлость тканей у внутреннего угла глаза и смещение глазного яблока, указывающее на вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта и глазницы. Наконец, припухлость в области височной ямки, тризм и выпячивание глазного яблока обычно наблюдаются при поражении задней или задне-боковой стенок пазухи. Нужно также иметь в виду, что распространение злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи может происходить одновременно в нескольких направлениях.

Из описанной картины основных направлений роста злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи видно, что симптомы поражения верхне-внутренних областей пазухи совершенно иные, чем при локализации новообразования в нижне-передней части. Первые отличаются также тяжестью клинического течения, худшим прогнозом и выбором метода лечения. Поэтому предложение Ohngren выделять передне-нижнюю и задне-верхнюю локализации опухолей имеет большое практическое значение. Условно эти области Ohngren разделил линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти.

Диагностика . Диагностика злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух часто представляет большие трудности, особенно в начале развития новообразования. В случаях распространенного процесса затруднения в постановке диагноза возникают редко, если в распознавании болезни используются современные клинические и рентгенологические методы. К этим методам относятся прежде всего целенаправленное собирание анамнеза, пальпация, риноскопия (передняя и задняя), фарингоскопия, обзорная и прицельная рентгенография, рентгенография с использованием контрастных веществ, томография, цитологическое исследование пунктатов, биопсия, пальцевое исследование носоглотки. Сочетание указанных методов позволяет диагностировать новообразование в полости носа или распространяющуюся в нее опухоль из окружающих анатомических структур. При этом не только устанавливаются внешний вид опухоли, локализация, кровоточивость, но и выявляются некоторые косвенные симптомы «закрытых» новообразований придаточных пазух носа (деформация латеральной стенки полости носа, отек слизистой оболочки и т. д.).

Рентгенологический метод является ценным, но обычно не в начальной фазе развития процесса в гайморовой полости, а в период распространения на соседние ткани. Ранний рентгенологический признак - затемнение пазухи - наблюдается и при неонкологических заболеваниях. Выявление теней на фоне пневматизированной гайморовой пазухи является ранним рентгенологическим симптомом, но наблюдается редко. Обусловлено это тем, что в такой фазе развития опухоли больные обычно к врачу не обращаются. Такие рентгенологические признаки, как регионарное затемнение, изменение перекреста линий задне-боковой стенки верхней челюсти с большим крылом основной кости, наблюдаются в тех случаях, когда изменяется просвет пазухи, разрушается опухолью кость и появляются другие признаки распространения новообразования.

Рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография, использование контрастных веществ, томография) дают ценные диагностические сведения, особенно если рентгенограммы делаются в трех основных проекциях (подуаксиальная, носо-подбородочная, косая) и интерпретация осуществляется с анализом клинических данных.

Нередко, при отсутствии клинических данных о наличии злокачественной опухоли гайморовой пазухи, рентгенологический метод не помогает поставить правильный диагноз. В таких случаях только на операционном столе могут быть окончательно разрешены диагностические затруднения. Роль цитологического метода исследования пунктата для диагностики злокачественных опухолей носа и придаточных пазух полностью еще не изучена. Одни авторы дают этому методу положительную оценку, другие не видят в нем особых диагностических ценностей. Использование же пункции гайморовой пазухи является ценной манипуляцией для отсасывания содержимого полости, промывания антисептическими растворами и при показаниях введения контрастного вещества, что в сочетании с томографией высоко оценивается многими авторами.

В тех случаях, когда злокачественные опухоли небольших размеров дают мало симптомов и являются «закрытыми», перечисленные выше методы могут оказаться недостаточными. Особенно это касается гайморовой пазухи. В подобных случаях заключительным этапом постановки диагноза являются риноантроскопия и биопсия, необходимая для выяснения микроскопического вида новообразования.

Для проведения риноантроскопии нужны определенные условия. Прежде всего вся полость не должна быть занята опухолевыми массами, иначе осмотр произвести не удается. Через нижний носовой ход вскрывают гайморову пазуху с помощью прямого долота. Предварительно слизистую оболочку смазывают 2% раствором дикаина с адреналином и инфильтрируют 1% раствором новокаина (3-5 мл). Гемостаз осуществляют ватным шариком, смоченным в 0,1% растворе адреналина. Риноантроскоп вводят через образованное отверстие. При наличии в полости крови нужно удалить ее электроотсосом.

Причинами позднего начала лечения являются особенности скрытого клинического течения и в связи с этим несвоевременное обращение больных, недостаточная онкологическая настороженность врачей общей лечебной сети и отказ от использования необходимых современных методов диагностики. Дифференциальную диагностику чаще всего приходится проводить с такими процессами, как серозно-гиперпластические и полипозные синуситы, хронический гнойный гайморит. Реже наблюдаются вторичная холестеатома, фиброзная остеодистрофия, иногда болезнь Вегенера.

Лечение . Комбинированный метод лечения получил наибольшее признание, хотя многие авторы придерживаются различных схем терапии. Это касается использования кровавого или электрохирургического метода операции, времени проведения лучевой терапии. Основным в лечении указанных новообразований должно быть стремление максимально подавить биологическую активность опухоли до операции и радикально ее удалить. Косметические требования безусловно должны учитываться, но не за счет радикальности операции.

Предоперационную дистанционную гамма-терапию злокачественных опухолей полости носа следует рассматривать как первый этап лечения. В первых трех стадиях она проводится ежедневно с 2 полей. Выбор полей облучения, их размеры, форма и размещение зависят от того, какой отдел преимущественно поражен. При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи обычно используют переднее и наружно-боковое поля. Ежедневно облучаются 1-2 поля при разовой дозе 200 рад. Общая доза на каждое поле 4000 рад. При поражении четырех анатомических частей также следует применять лучевую терапию. В этих случаях она часто является паллиативной процедурой. Лишь изредка рак плоскоклеточного строения настолько регрессирует, что опухоль становится операбельной. Однако саркомы и некоторые другие новообразования под воздействием лучевой иррадиации нередко подвергаются значительной регрессии. Второй (хирургический) этап осуществляется через 4-5 недель после стихания эпителиита слизистой оболочки.

Операции по поводу злокачественных опухолей носа и придаточных пазух травматичны. В процессе предоперационной подготовки проводятся санация полости рта, лечебные мероприятия по улучшению общего состояния, изготовляются протезы-обтураторы. Все операции осуществляются под современным наркозом. Перевязка наружных сонных артерий производится лишь при планировании расширенных операций. При типичных операциях сосуды не перевязываются, так как вмешательство осуществляется электрохирургическим методом.

Трудности установления границ распространения злокачественной опухоли носа и придаточных пазух обусловливают использование широкого доступа, чтобы можно было сделать ревизию всех полостей и клетчатки глазницы. В этих случаях возможна радикальная операция, даже при распространенных процессах. Наиболее рациональным разрезом кожи является вертикальный по боковой поверхности носа от уровня брови с огибанием крыла носа и рассечением верхней губы. При необходимости произвести одновременно расширенную экзентерацию орбиты разрез кожи дополняется поперечным разрезом на уровне верхнего края глазницы.

В вопросах лечебной тактики следует различать злокачественные опухоли слизистой оболочки альвеолярных краев верхней челюсти и полости носа с придаточными пазухами. При первых нет надобности полостно удалять верхнюю челюсть и вскрывать все пазухи носа. При раке полости носа объем оперативного вмешательства зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При небольших новообразованиях, расположенных в нижних отделах боковой стенки полости носа, может быть произведена операция по Денкеру. Аналогичную операцию иногда можно применить при локализации опухоли в среднем отделе. Однако чаще в этих случаях, а также при расположении новообразования в верхних частях полости носа предпочтительнее операция по Прайзингу или Муру. Операции по Денкеру и Муру производятся при небольших злокачественных опухолях. В остальных случаях объем оперативного вмешательства значительно расширяется и при удалении боковой стенки полости носа иссекают многие анатомические структуры околоносовых пазух.

При злокачественных опухолях клеток решетчатого лабиринта лищь иногда при ограниченном поражении может быть показано удаление всех клеток. В остальных случаях после подобных операций очень часто наступают рецидивы. Поэтому в последние годы объем операции значительно расширен и нередко с удалением всех клеток решетчатого лабиринта и внутренней стенки глазницы одновременно производится экзентерация.

При злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи показано ее удаление со всеми стенками и носовыми раковинами или более расширенные операции. Лишь при небольших опухолях (поражение одной из стенок) может быть осуществлена экономная резекция. При злокачественных новообразованиях полости носа и придаточных пазух электрохирургические способы являются методом выбора. После мобилизации кожных лоскутов и обнажения удаляемых тканей методом обычной коагуляции или с помощью биполярного способа электрокоагуляции производится «проваривание» кости и опухоли.

Для этого электроды нужно ставить на смоченную физиологическим раствором марлевую салфетку в несколько слоев. «Проваренную» кость и мягкие ткани срезают электропетлей и удаляют кусачками до тканей, из которых начинается легкое кровотечение. Затем следует дальнейшая электрокоагуляция опухоли и окружающих тканей. Так, слой за слоем, предварительно «проваренные» ткани удаляются до установления границ здоровых тканей.

В конце операции раневая поверхность подвергается поверхностной коагуляции. Электрохирургическим способом нередко удается удалить такую злокачественную опухоль, иссечение которой кровавым методом совершенно исключается. После операции марлевые тампоны и салфетки удерживаются в ране с помощью протезов-обтураторов. При нарушении питания иногда используется носо-пищеводный зонд или парентеральный способ.

Косметическая сторона операции не может не интересовать как больного, так и врача. Поэтому на каждом этапе оперативного вмешательства - разрез кожи, удаление костных структур и нижней стенки орбиты, экзентерация, резекция твердого неба и т. д. - необходимо стремиться к наименьшим косметическим и функциональным нарушениям. Однако суживать объем операции в угоду косметике никогда не следует, так как и без этого часто наблюдаются рецидивы. В тех случаях, когда у больных развились метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, что бывает не часто, производится одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Если метастазы спаяны с внутренней яремной веной и грудиноключично-сосцевидной мышцей, показана операция по Крайлю.

Прогноз . Несмотря на использование комбинированной методики лечения, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными. Рецидивы в ближайшее время наблюдаются в 30-60% случаев. С появлением рецидива прогноз становится очень серьезным, а лечение представляет исключительную трудность. Очень важно диагностировать рецидивы как можно раньше и приступать к комбинированному лечению.

11-01-2013, 20:50

Описание

О частоте перехода злокачественных опухолей из придаточных пазух носа в глазницу можно судить по следующим данным. В Украинском рентгено-радиологическом и онкологическом институте за 10 лет лечилось 42 больных с опухолями придаточных пазух носа, проросшими в глазницу; аналогичных же больных, состоявших на учете в институте, было в 2,5 раза больше (И. И. Меркулов), А. В. Афанасьева ссылается на материал Ленинградского онкологического института и указывает, что из 182 опухолей верхней челюсти прорастание в орбиту наблюдалось 35 раз, т. е. в 19,2%. Энгрен на 144 новообразования максилло-этмоидальной области наблюдал прорастание в глазницу 41 раз, т. е. в 28,5%. По данным Сика, из 50 наблюдений переход опухоли на глазницу отмечен в 50% случаев. Офтальмолог И. И. Меркулов отмечает, что вторичное распространение процесса на орбиту встречается не менее чем у 40-50 % всех больных со злокачественными опухолями придаточных полостей носа. О высоком проценте перехода злокачественных опухолей на орбиту сообщают и отоларингологи; по данным клиники Л. И. Свержевокого, распространение их из придаточных полостей носа на глазницу было отмечено из 21 больного у 14, т. е. у 66,6%.

Ввиду частоты вторичных опухолей орбиты, проникших из придаточных пазух носа, офтальмолог должен быть знаком с формами и клиническими проявлениями злокачественных новообразований придаточных полостей носа как первоисточника поражения глазницы.

В настоящее время нельзя удовлетвориться прежними статистическими данными , когда авторы, располагая единичными случайными наблюдениями, исчисляли процент заболеваемости придаточных пазух носа злокачественными опухолями, сопоставляя свой материал с общим числом ЛОР-больных, состоявших под их наблюдением. Так, Финдер (Finder, 1896) 12 наблюдавшихся им случаев злокачественных новообразований носа и придаточных пазух сопоставил с 27 600 ото-ларингологических больных, прошедших через клинику, и вывел 0,043% поражаемости злокачественными новообразованиями; Шмидт (Schmidt, 1897) среди 42635 ото-ларингологических больных обнаружил опухоль у 20 человек и говорил о поражаемости, равной 0,047%. Такой же неправильный метод сопоставления применен и Денкером (Denker, 1922), установившим заболеваемость придаточных пазух носа злокачественными опухолями в 0,124%.

В Советском Союзе, благодаря высокой организации борьбы со злокачественными опухолями, широкой сети онкологических диспансеров и институтов и возможности проведения более точного учета соответствующих контингентов больных, стало возможным применять другой принцип определения частоты заболеваемости. Частоту поражений придаточных полостей носа исчисляют по отношению к общему числу онкологических больных. Так, по данным Ленинградского онкологического института за 10 лет поражение максиллярной области по отношению к общему числу больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся в институте, составляют 1,8%. Аналогичный и близкий процент (1,8 и 2%) приводят нью-йоркские и швейцарские статистики. На материале Нистрема из 9 193 больных злокачественными опухолями различных органов и систем, наблюдавшихся в институте с 1911 по 1913г., новообразования максиллярной области были отмечены у 101, т. е. больше, чем у 1% больных. И. И. Меркулов считает, что злокачественные опухоли максиллярно-этмоидальной области составляют не менее 2% общего числа больных злокачественными опухолями. Что же касается абсолютных цифр, то к 1912 г. И. Сендзяком собрано из литературы 643 случая злокачественных опухолей носа. Более поздняя статистика собрана Маршиком (800 случаев) и Денкером (441 случай рака носа и его придаточных полостей).

В литературе прежних лет имеются указания И. Сендзяка, что в придаточных полостях карциномы встречаются чаще сарком. В. Н. Щечкин из Центрального ото-рино-ларингологического института отмечает, что рак верхней челюсти встречается в 5 раз чаще, чем саркома, в то время как в носовой полости отмечается обратное. Новейшие данные отдельных авторов и клиник (А. И. Фельдман, Д. И. Зимонт, В. К. Супрунов, Г. С. Билинкис, Г. Э. Нейбург, Маршик, Хиари, Сик, Гольмгрен, Денкер), а в особенности статистики крупных учреждений, например, Ленинградского онкологического института, подтверждают это положение.

Исключительно редко обнаруживают эндотелиомы , которые одни авторы относят к группе сарком, а другие - к раковым заболеваниям. Маршик собрал из литературы 60 случаев эндотелиом, а в материале Д. И. Зимонта на 37 злокачественных опухолей придаточных пазух носа эндотелиома была обнаружена лишь в одном случае.

Из раковых опухолей чаще всего встречается плоскоклеточный рак, канкроид или ороговевающий рак , возникающий, по мнению некоторых авторов, из подвергшегося метаплазии цилиндрического эпителия слизистой оболочки пазухи, например, при хронических синуитах, а также медуллярный рак, мозговик, содержащий незначительное количество соединительной ткани; скирры с большим количеством соединительной ткани встречаются в придаточных пазухах редко. Большая частота плоскоклеточного рака объясняется тем, что в придаточных пазухах под влиянием различных причин цилиндрический эпителий метаплазируется, в результате чего по периферии новообразования обнаруживают плоские клетки (Е. Н. Малютин). Помимо этих форм, встречаются и цилиндроклеточные, развивающиеся из покровного эпителия, выстилающего придаточные полости, или же из желез слизистой оболочки.

В придаточных полостях носа редко наблюдаются базально-клеточные формы, характеризующиеся разрастанием базальных клеток многослойного плоского эпителия, с ороговением или без него.

Из смешанных форм иногда встречаются меланокарциномы и аденокарциномы , построенные из железистой ткани. Строение аденокарцином характеризуется атипичностью, полиморфизмом эпителия и тем, что вновь образованные железы лишены функционального значения; возникают они в решетчатом лабиринте. Встречаются в придаточных полостях носа также фиброаденомы с карциноматозными включениями.

Представление о гистологическом строении раковых опухолей придаточных пазух носа можно составить на основании материала Д. И. Зимонта. 25 карцином придаточных полостей носа, наблюдавшихся им, распределялись следующим образом:

• Плоскоклеточный рак с ороговением - 4
• Плоскоклеточный рак без ороговения - 5
• Мозговидный рак с ороговением - 8
• Мозговидный рак без ороговения - 4
• Базальноклеточный рак - 2
• Меланокарцинома - 1
• Карциносаркома - 1

Помимо круглоклеточных сарком, различают веретенообразные формы сарком . Из смешанных форм наблюдаются фибросаркомы, хондросаркомы и окостеневающие хондросаркомы, хондрофибросаркомы и лимфосаркомы.

А. И. Покровский наблюдал больного вторичной лимфосаркомой орбиты, исходившей из верхнечелюстной полости (рис. 61).

Рис. 61. Лимфосаркома верхнечелюстной пазухи, орбиты и окружающих областей (наблюдение А. И. Покровского).

Метастазирование злокачественных опухолей носа и его придаточных пазух в отдаленные органы наблюдается клиницистами редко по той причине, что больные погибают от мозговых осложнений и кахексии, а также других осложнений раньше, чем произойдет обсеменение по кровеносным сосудам.

Распространенное мнение, что злокачественные опухоли придаточных пазух редко приводят к метастазам даже в регионарные подчелюстные, шейные и заглоточные железы, оспаривается А. О. Верещинским и другими авторами; основываясь на материале Ленинградского онкологического института, он считает, что ошибочное мнение сторонников такого взгляда объясняется особенностями лимфатического оттока из носа . Лимфа задних отделов носа поступает в узлы и железы ретро-фарингеального пространства, недоступные осмотру или ощупыванию. Доступными для клинического выявления остаются лишь случаи поступления лимфы из передних отделов носа в железы боковой поверхности шеи. Этиология и патогенез злокачественных опухолей до настоящего времени остаются невыясненными. Большинство теорий, созданных для уточнения патогенеза опухолей, касается главным образом условий развития их, а не причин возникновения. Так, теория нарушенного эмбрионального развития злокачественных опухолей, предложенная Конгеймом, рассматривает лишь вопросы гистогенеза, что не может полностью удовлетворить клинику.

Теория Вирхова, согласно которой возникновение злокачественных опухолей является результатом раздражения, не выдерживает критики, поскольку он и его сторонники рассматривают новообразования как чисто местный процесс - автономность, автодинамичность роста опухоли, приписывая ведущую роль в этиологии и патогенезе местному раздражению.

Мы не располагаем серьезными данными для признания инфекционной (вирусной) теории.

Клиника . При вторичных злокачественных новообразованиях, возникающих в результате прорастания опухоли из придаточной полости в глазницу, клиническая картина их достаточно выражена. Симптоматология их складывается из проявлений, свойственных злокачественным опухолям той или иной придаточной пазухи, и симптомов, характерных для первичной опухоли. По данным И. И. Меркулова, клиника вторичных опухолей глазницы ничем не отличается от картины первичных форм.

Злокачественные новообразования чаще всего локализуются в гайморовой пазухе (И. Сендзяк, Е. Н. Малютин, А. И. Гешелин, Д. И. Зимонт, Лоран, Секулич и др.) (рис. 62, 63 и 64).

Рис. 62. Рак, проросший в орбиту из верхнечелюстной полости. Клинически: выпячивание и смещение левого глаза и ограничение его подвижности. На рентгенограмме - понижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта (наблюдение И. И. Меркулова).

Рис. 63. Рак верхней челюсти.

Рис. 64. Саркома верхней челюсти (наблюдение Ленинградского онкологического института).

Поражение гайморовой пазухи злокачественными опухолями занимает первое место по сводным данным, собранным из литературы Денкером и Лораном. В материале, собранном Денкером, количество злокачественных новообразований верхнечелюстной полости оказалось наибольшим (124), в то время как поражения решетчатого лабиринта стояли на втором месте (38); основная полость была вовлечена в процесс в 28 случаях, лобная-в 26. По данным Лорана (1924), относительная частота поражения придаточных пазух на материале в 269 случаев была следующей: (верхнечелюстная полость - 214 случаев, лобный синус - 28, основная пазуха - 27.

Такие же данные приводятся и другими авторами. Так, для верхнечелюстной пазухи частота поражаемости исчислена в 65%, для решетчатого лабиринта - в 10 %, для основной полости - в 9% и для лобной - в 7%; носовая полость явилась местом развития злокачественных опухолей в 9% случаев. Злокачественные новообразования придаточных пазух носа обычно являются первичными. Случаи, когда опухоль переносится из какого-либо органа или отдаленного участка организма, представляют исключения. Так, Ф. М. Мирзоянц описал случай метастаза гипернефроидного рака в гайморову полость, по-видимому, через задне-верхнюю альвеолярную артерию.

Приведенные данные, касающиеся частоты поражения отдельных придаточных полостей носа, объясняют, почему внедрение злокачественных новообразований в орбиту чаще всего наблюдается при опухолях гайморовой полости и несколько реже при новообразованиях решетчатого лабиринта.

И. И. Меркулов на своем материале в 40 вторичных орбитальных опухолей, распространившихся на орбиту, чаще всего обнаруживал первичный очаг новообразования в гайморовой полости (22 случая), в решетчатом лабиринте - в 10 случаях, в носовой полости - в 8 случаях.

Раковые опухоли верхнечелюстной пазухи обычно имеют первичную локализацию в слизистой оболочке. Начальная фаза заболевания может протекать незаметно для больного. Лишь по мере развития опухоли появляется затрудненное носовое дыхание, что, по данным некоторых авторов, отмечается у 70% больных, и беспричинные носовые кровотечения, которые более характерны для саркомы, чем для рака. Нередко больной жалуется на гнойные выделения из носа, так как процесс может осложниться эмпиемой пазухи. По мере роста и распространения новообразования на костные стенки верхнечелюстной пазухи больные довольно долго жалуются на упорную, не поддающуюся лечению зубную боль . А. О. Верещинский по поводу этих жалоб пишет, что "зубы то пломбируются, то экстрагируются, что, однако, не приводит к желаемым результатам". Боли приобретают особенно интенсивный характер при прорастании новообразования в крылонебную ямку в результате сдавления и прорастания нервных стволов опухолью. Чаще всего сдавливается II ветвь тройничного нерва. Резкие зубные боли отмечаются также при прорастании опухоли в альвеолярный отросток. Д. И. Зимонт также наблюдал в ряде случаев следующие симптомы "стоматологического" характера: зубные боли, припухлость в области альвеолярного отростка, а иногда и щеки. Течение процесса показывает, что "за кажущейся безобидной картиной стоматологического заболевания может скрываться злокачественная опухоль в начальной стадии своего развития".

В далеко зашедших случаях, когда опухоль прорастает костные стенки пазухи, появляются признаки, позволяющие иногда не только установить наличие опухоли, но и высказаться относительно гистологической структуры ее. Так, известно, что в отличие от быстро растущих сарком, распространяющихся к наружным покровам и нарушающих контуры и симметрию лица в результате растягивания, истончения и нарушения целостности передней стенки гайморовой полости, а также припухания мягких тканей лица с расширением вен щеки, при раках отмечается медленный рост опухоли в направлении к задней стенке пазухи и тенденция к прорастанию в крылонебную ямку, причем нередко наблюдается тризм.

Другое отличительное свойство сарком состоит в появлении "пергаментного хруста" при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи; этот феномен обусловлен истончением кости.

Наконец, кровотечения из носовой полости отмечаются при саркомах чаще, чем при раках, что должно быть поставлено в связь с большей васкуляризацией сарком сравнительно с карциномами.

Консистенция саркомы более мягкая, чем раковых опухолей. В случаях роста раковой опухоли к лицевой стенке упомянутый феномен отсутствует, так как она довольно быстро разрушается раковым процессом.

Деформация лицевого скелета с последующими изменениями мягких покровов лица наблюдается также при прорастании злокачественного новообразования к дну гайморовой пазухи, что клинически проявляется опущением твердого неба. Прорастание к альвеолярному отростку выражается припуханием выпячиванием верхней десны и расшатыванием зубов.

Рост опухоли в сторону носовой полости может быть выявлен риноскопией ; при осмотре определяется выраженное выпячивание медиальной стенки гайморовой пазухи к перегородке, а в далеко зашедших случаях обнаруживаются опухолевидные массы.

Для офталмологов наибольший интерес представляют случаи прорастания злокачественного новообразования гайморовой полости в орбиту; переход процесса из гайморовой полости и решетчатого лабиринта на глазницу наблюдается у 40-50% всех больных.

Не следует думать, что прорастание опухоли в глазницу бывает только при далеко зашедших, распространенных поражениях придаточных пазух носа, когда клиническая картина злокачественного новообразования и без того достаточно демонстративна. Клинические наблюдения показывают, что нередко глазные симптомы являются первыми проявлениями болезни.

Если исходить из принятой в настоящее время клинической классификации рака верхней челюсти (четыре периода), то проникновение опухоли в орбиту обычно относят к третьему и четвертому периоду.

Н. Н. Петров считает, что даже незначительный экзофталм и диплопия указывают на врастание неоплазмы придаточной полости в орбиту. Это должны учитывать как офталмологи в смысле необходимости ринологического исследования, так и ринологи. Это указывает на необходимость рентгенологического исследования, поскольку у ряда больных со злокачественными новообразованиями придаточных полостей носа в клинической картине преобладает офталмологическая симптоматика.

К числу постоянных признаков орбитальных опухолей относится экзофталм, смещение глазного яблока, а также ограничение подвижности : у всех без исключения 42 больных орбито-синуальными злокачественными новообразованиями И. И. Меркулов отметил экзофталм.

Эти симптомы, обусловленные изменением положения глазного яблока в глазнице, следует объяснить увеличением внутриорбитального давления вследствие проникновения опухоли из придаточной пазухи в полость глазницы.

Выпячивание и смещение глазного яблока почти всегда наблюдаются одновременно . При распространении новообразований на глазницу, т. е. при вторичных орбитальных опухолях, как правило, отмечается боковое или косое смещение глазного яблока в сторону, противоположную локализации неоплазмы: кверху - при опухоли, исходящей из гайморовой полости, книзу - при новообразовании из лобной пазухи и кнаружи - при опухоли из решетчатого лабиринта. При первичных новообразованиях глазницы, возникающих в мышечной воронке, в области верхушки глазничной ямки обычно наблюдается прямой экзофталм, т. е. выпячивание глазного яблока в направлении оси глазницы без смещения в сторону.

Пучеглазие , вызванное давлением опухоли, стойко и его не удается устранить противодавлением на глазное яблоко извне. Препятствие к репозиции при пробе с надавливанием на глазное яблоко расценивается И. И. Меркуловым как признак наличия в орбите новообразования.

В редких случаях прорастание опухоли придаточной полости носа в глазницу не вызывает экзофталма, отсутствие которого следует объяснить или малыми размерами новообразования, или расположением опухоли впереди экватора глаза, или тем, что неоплазма локализуется в глубоком отделе мышечной воронки.

В большинстве случаев экзофталм и смещение глазного яблока сочетаются с ограничением его подвижности. Движения его при наличии опухоли, исходящей из верхнечелюстной полости, ограничены книзу, т. е. в направлении исходного пункта. Чаще всего ограничение подвижности обусловлено тем, что новообразование препятствует повороту глазного яблока в сторону опухоли.

Двоение , возникающее в результате ограничения подвижности глазного яблока, редко встречается при вторичных новообразованиях орбиты.

Опухоли орбито-синуальной области могут, вследствие давления на боковую поверхность глазного яблока, привести также к изменению формы и сферической конфигурации его, что, естественно, отражается на преломляемости и рефракции глаза.

По наблюдениям И. И. Меркулова при вторичных орбитальных опухолях может происходить удлинение зрительной оси, а также изменение кривизны поверхности роговицы, иногда в одном только меридиане, что может привести к усилению рефракции или к астигматизму.

К не менее надежным признакам распространения опухоли из придаточной полости на глазницу относится изменение тонуса глаза .

Зрительная функция при опухолях максилло-орбитальной области в большинстве случаев остается неизмененной.

При прорастании опухоли в глазницу в ряде случаев наблюдается развитие дакриоцистита.

Второе место по частоте перехода злокачественной опухоли на орбиту занимает решетчатый лабиринт . По данным И. И. Меркулова, опухоли решетчатого лабиринта и носовой полости в 24% случаев прорастают в глазницу; чаще всего исходным пунктом являются задние клетки решетчатого лабиринта.

Увеличение размеров клеток решетчатого лабиринта прежде всего ведет к нарушению проходимости носовой полости, т. е. к затруднению носового дыхания, а также к понижению обонятельной функции вплоть до полной аносмии, которая может быть вызвана не только закупоркой носа, но и нарушением целости веточек и окончаний обонятельного нерва. Помимо этого, при новообразованиях решетчатого лабиринта нередко наблюдаются носовые кровотечения.

Рост злокачественной опухоли решетчатого лабиринта идет не только в направлении к носовой полости, но и кнаружи, что может вызвать изменение конфигурации носа и появление припухлости у верхне-внутреннего угла орбиты.

Интерес для офталмолога представляют случаи, когда опухоль из решетчатого лабиринта переходит на глазницу; рост ее из средних и передних клеток лабиринта идет через слезную кость и бумажную пластинку.

Офталмологические симптомы при орбито-этмоидальных новообразованиях выражаются в экзофталме кнаружи и кпереди, смещении глазного яблока кнаружи, а также в ограничении подвижности его кнутри. Характерно для опухолей данной локализации, что ограничение подвижности бывает не только механического характера; нередко возникают парезы и параличи внутренней прямой и косой мышц и глазодвигательного нерва.

Особый интерес представляют опухоли, исходящие из задних клеток решетчатого лабиринта. И. И. Меркулов подчеркивает диссоциацию глазных симптомов, наблюдающуюся при такой локализации, даже в тех случаях, когда процесс находится в начальной фазе [развития. Диссоциация состоит в том, что при незначительном экзофталме и небольших изменениях на глазном дне в области соска (побледнение его, застойный сосок, еле заметный отек сетчатки) или даже при нормальном глазном дне отмечаются значительные расстройства зрения: резкое понижение его остроты и развитие центральной скотомы.

На своем материале И. И. Меркулов отметил, что у половины больных орбито-синуальными опухолями, исходящими из задних клеток решетчатого лабиринта, отмечалось резкое понижение остроты зрения и ограничение поля зрения на стороне, противоположной месту расположения опухоли в орбите . Реже наблюдалось ограничение поля зрения по неправильно концентрическому кругу. У 11 из 42 больных он обнаружил центральную скотому.

Нередко при неоплазме задних отделов решетчатого лабиринта и распространении опухоли на глазницу больные страдают мучительными, невралгического характера, вечерними и ночными головными болями , которые объясняются тем, что опухоль сдавливает нервные стволы, проходящие через fissura orbitalis superior. Поражение нервов, главным образом n. oculomotorius, в результате прижатия опухолью, проникающей из задних ячеек решетчатого лабиринта в орбиту и в fissura orbitalis superior, может привести к развитию синдрома верхнеглазничной щели. Этот синдром выражается в птозе, нерезко выраженном экзофталме, полной или частичной офталмоплегии, а также в анестезии роговой оболочки. При полной офталмоплегии поражаются не только наружные мышцы, прямая, косая и подниматель верхнего века, но и внутренние мышцы - сфинктер радужки и ресничная мышца. Частичная офталмоплегия может сказываться либо параличами наружных мышц, либо параличами внутренней мускулатуры.

Симптоматология выраженной офталмоплегии, таким образом, состоит в опущении верхнего века и неподвижности глазных яблок; при двустороннем поражении наблюдается "лицо Гетчинсона" , причем при внутренней офталмоплегии зрачки расширены и не реагируют ни на свет, ни на конвергенцию. Частично страдает и аккомодация вследствие паралича ресничной мышцы. Помимо изменений со стороны зрения, при орбитоэтмоидальных опухолях нередко наблюдается слезотечение и развитие дакриоцистита.

Изолированные злокачественные опухоли основной полости встречаются редко. В большинстве случаев эта полость вовлекается в процесс вторично, в результате распространения новообразования из задних отделов решетчатого лабиринта. Поэтому клинические и Офталмологические проявления неоплазмы при распространении процесса на глазницу почти ничем не отличаются от тех, которые наблюдаются при опухолях, проникающих в орбиту из задних отделов решетчатого лабиринта: имеются резкие изменения со стороны зрительного нерва - атрофия его с резким падением остроты зрения и последующим амаврозом, офталмоплегия, полная или частичная, с птозом века и ограничением подвижности глазного яблока, возникающими до того, как появится экзофталм.

Невралгические приступы головной боли в области виска и темени возникают в более позднем периоде.

Исключительной редкостью можно считать возникновение злокачественного новообразования в лобной полости . В отечественной литературе первичные раки лобной пазухи описаны А. М. Гельфоном, А. И. Гешелиным и другими, а саркомы - Б. Л. Французовым и Н. Д. Даниловым.

Симптоматология в ранних стадиях развития процесса заключается в умеренных головных болях, к которым в дальнейшем присоединяются симптомы, обусловленные выпячиванием стенок пазухи в результате заполнения ее опухолью; прежде всего начинает отдавливаться книзу орбитальная стенка полости. Офталмологические симптомы, выявляющиеся до того как опухоль проникла в глазницу, выражаются в отеке век, экзофталме и смещении глазного яблока книзу и кнаружи. Изменения со стороны преломляющих сред глазного яблока и зрительного нерва почти всегда отсутствуют. Новообразования лобной полости редко дают метастазы.

Течение и прогноз . В развитии злокачественных опухолей придаточных полостей носа различают латентный (первый и второй периоды) и явную фазу заболевания.

Скрытый период заболевания может длиться довольно долго, до 3-4 лет, в то время как процесс в явной стадии протекает обычно бурно и не превышает нескольких месяцев.

Незаметное течение болезни в латентном периоде объясняется тем, что злокачественные опухоли, не заполнившие всей пазухи, не оказывают сколько-нибудь ощутимого влияния на костные стенки полости и на нервные стволы. Отсутствием и бедностью симптоматики в первом латентном периоде заболевания следует объяснить и позднюю обращаемость больных к врачу. В качестве иллюстрации приводим данные Д. И. Зимонта: из 37 больных злокачественными новообразованиями носа и носоглотки 22 обратились за помощью лишь тогда, когда оперативное лечение было уже невозможно; о том же свидетельствуют материалы Л. И. Свержевского.

Темп роста опухоли, продолжительность латентного периода и быстрота развития процесса в активной фазе заболевания в значительной степени зависят от общей сопротивляемости организма и в первую очередь от нервно-психического состояния больного.

Предсказание и связанный с ним вопрос о продолжительности первого скрытого периода обусловлены рядом моментов: характером гистологической структуры новообразования, исходной локализацией, направлением роста опухоли и, наконец, протяженностью процесса.

В качестве иллюстрации приводим следующие данные:

1. Круглоклеточные и мелкоклеточные саркомы протекают более злокачественно, чем крупноклеточные.
2. При полиморфноклеточных саркомах отмечается тяжелое течение; это выражается в том, что развитие экзофталма в результате прорастания опухоли в орбиту происходит в предельно короткие сроки.
3. Круглоклеточные саркомы у детей в возрасте 1-2 лет протекают настолько быстро, что за 1-2 месяца опухоль приобретает характер далеко зашедшего распространенного процесса.
4. Особенной злокачественностью отличаются пигментные саркомы и меланосаркомы.
5. Злокачественностью и быстротой роста характеризуются и те случаи раковых новообразований, когда при гистологическом исследовании обнаруживается большое количество фигур кариокинеза, резко выражена клеточная атипия и клетки опухоли обнаруживаются в сосудах.

Прогноз при злокачественных новообразованиях придаточных полостей носа, особенно при прорастании их в орбиту, очень серьезен. Продолжительность жизни нелеченного больного не превышает 2 лет. Особенно тяжело и бурно протекают раковые новообразования; прогноз при саркомах более благоприятен. Что касается зависимости предсказания от локализации процесса, то надо отметить, что особенно тяжело протекают злокачественные новообразования, исходящие из задних клеток решетчатого лабиринта и основной полости. По мнению И. И. Меркулова, лечение вторичных орбитальных опухолей мало эффективно.

Распознавание . Чрезвычайно важно диагностировать ранние, недалеко зашедшие формы злокачественных новообразований. При наличии вторичной орбитальной опухоли говорить о ранней диагностике можно лишь условно, понимая под ней распознавание опухолей, не приведших к деформации лицевого скелета и имеющих обратимый характер.

Единственным признаком таких орбито-синуальных опухолей являются упорные, ничем не объяснимые боли в области зубов или передней стенки верхнечелюстной пазухи, а также экзофталм . Следует помнить, что Н. Н. Петров даже незначительный экзофталм и диплопию рассматривает как указание на врастание опухоли в глазницу. Он же отмечает, что глазные симптомы нередко проявляются раньше, чем симптомы со стороны первично пораженной придаточной полости носа. Если небольшой экзофталм сочетается с параличами мускулатуры глаза или сопровождается резким понижением остроты зрения и центральной односторонней скотомой или без нее, следует заподозрить наличие злокачественной опухоли, проникшей в орбиту через верхнеглазничную щель из придаточных пазух или из полости черепа, хотя глазное дно представляется при этом нормальным.

Без труда распознаются новообразования, вышедшие за пределы придаточных пазух и приводящие к изменениям контуров лица с односторонним выпячиванием щеки, десны, твердого неба и др.

Пальпация области припухания помогает диагностике. Известно, что при саркоме определяется плотная, эластическая, а при остеоме - плотная, но неподатливая ткань; эхинококк и мукоцеле дают флюктуирующую опухоль; при зубной кисте передняя стенка верхнечелюстной пазухи совершенно гладкая, а при злокачественной опухоли она бугриста и т. п.

Для распознавания опухолей, проникающих в носовую полость или исходящих из нее, большое значение приобретает инструментальный метод исследования носа (передняя, средняя и задняя риноскопия): ими удается иногда выявить как опухоль, так и ее размеры, окраску слизистой, наличие распада.

Местами, где чаще всего обнаруживаются злокачественные новообразования носовой полости, являются : носовая перегородка в переднем ее отделе, особенно при саркоме, передние концы раковин и средний носовой ход, а также обонятельная область с верхним и верхне-задним отделами носа. Наличие бугристых грануляций или ограничивающихся небольшим участком припуханий, окрашенных то в ярко-красный цвет, что характерно для рака, то в бледно-розовый (при веретенообразной саркоме), то напоминающих по окраске мясо (при круглоклеточной саркоме), то зеленой (при хлороме) или темно-красной (при меланосаркоме) и кровоточащих самостоятельно, но особенно сильно при дотрагивании зондом, особенно при саркомах сильно васкуляризированных, наконец, частые рецидивы полипов после тщательного их удаления - все это чрезвычайно подозрительно в отношении злокачественности процесса.

Окончательное решение вопроса о характере обнаруженных изменений принадлежит биопсии; однако и здесь могут возникнуть затруднения при дифференцировании злокачественных новообразований от доброкачественных, а также от сифилитических и туберкулезных гранулой.

При обнаружении новообразований носа и его придаточных пазух особое значение приобретает рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить не только степень заполнения носовой или придаточной полости опухолью, но и определить состояние костных стенок пазухи, что чрезвычайно важно для того, чтобы отличить доброкачественные опухоли от злокачественных (рис. 65, 66 и 67).

Рис 65. Рак левой верхнечелюстной кости. Левая верхнечелюстная пазуха бесструктурно затемнена; деструкция нижней стенки орбиты (стрелка) (наблюдение В. Г. Гинзбурга).

Рис. 66. Опухоль носоглотки с прорастанием в основную пазуху и решетчатый лабиринт. Отчетливо диференцируется тень опухоли (стрелки). Клинически - экзофталм и незначительное смещение глазного яблока кнаружи. Глазное дно в пределах нормы (наблю­дение М. М. Балтика).

Рис. 67. Тот же случай, что на рис. 66. Аксиальная проекция. Отчетливо диференцируется тень опухоли (стрелки), занимающая область основной пазухи и решетчатого лабиринта справа.

Самыми существенными признаками опухоли придаточной полости носа, проникшей в полость орбиты, как уже сказано, является экзофталм и смещение глазного яблока . Однако эти симптомы наблюдаются и при других заболеваниях, когда имеется повышенное позадиглазное давление: при воспалительных процессах в глазнице любой этиологии - флегмонах, ретробульбарных и субпериостальных абсцессах, периостите орбиты, а также в случаях кистевидных образований и др.

Дифференцированию опухоли от воспалительного состояния помогает анамнез: при воспалительных процессах экзофталм развивается быстро - через 1-2 дня, в то время как при злокачественных новообразованиях, даже если они протекают бурно, для его возникновения требуются недели и даже месяцы.

Затруднения могут возникнуть, когда бластоматозный процесс приобретает острый характер, например, при саркоме у детей, или сопровождается флегмоной глазницы (как в случае первичного рака лобной пазухи, наблюдавшемся А. М. Гельфоном), или когда воспалительный процесс в глазнице течет вяло. Приведенное в одной из работ С. С. Головина наблюдение, касающееся больной, у которой саркома орбиты была расценена как вяло протекающая флегмона орбиты, показывает, как иногда трудно избежать такой диагностической ошибки.

Злокачественные опухоли глазницы имеют ряд сходных признаков с периоститами ее; при этом не следует забывать, что изменения в периосте глазницы могут наступать не только в результате перехода воспалительного процесса из придаточной полости носа, но и вследствие специфических изменений - туберкулеза, сифилиса . Помимо экзофталма, который нередко наблюдается при периоститах различной этиологии, смешение этих форм со злокачественными опухолями основано на общности для этих процессов таких признаков, как распад ткани, появление зловонного отделяемого и др.

Легче всего исключить наличие туберкулезного периостита , так как при этом заболевании почти всегда имеются свищи, ведущие в орбиту, или рубцы в наружном ее отделе, т. е. в участках, не связанных с придаточными пазухами носа, в то время как риногенные вторичные опухоли глазницы локализуются в верхнем, внутреннем или нижнем отделе орбиты. Помимо этого, при опухолях ее никогда не наблюдается рубцов, а свищи встречаются редко.

Что касается люэтического периостита, то смешение его со вторичной риногенной опухолью орбиты может произойти лишь в том случае, если оба процесса локализуются либо на верхней стенке глазницы у входа в нее, либо у верхней глазничной щели. Такие клинические проявления, как ночная боль в области очага, в глубине глазницы, наличие парезов и параличей орбитальных нервов и мышц, особенно при так называемом синдроме верхней глазничной щели, возникновение неврита зрительного нерва наблюдаются не только при сифилитических периоститах, но и при злокачественной опухоли придаточных полостей носа, проникающей в глазницу через fissura orbitalis superior. Значительную помощь в диагностике оказывает реакция Вассермана и рентгенологическое исследование придаточных полостей носа и орбиты.

Сифилитическая природа заболевания может быть легко исключена на основании того, что сифилис орбиты, как правило, является первичным процессом и не связан с изменениями в придаточной полости носа. Труднее диференцируются гуммы, расположенные у внутренней поверхности нижнего орбитального края, вблизи слезного мешка (место локализации гумм); протекая без признаков воспаления, они могут быть приняты за опухоль.

Для решения вопроса о доброкачественности или злокачественности процесса необходимо, помимо общего исследования больного, биопсии, прибегнуть к рентгенологическому исследованию орбито-синуальной области. Рентгенологическое отличие основано на том, что при злокачественности процесса отмечаются дефекты кости или полное рассасывание стенок пазухи, появляется интенсивно гомогенное и бесструктурное затемнение ее, т. е. обнаруживаются изменения самой структуры костных стенок полости, что выражается в исчезновении или изъеденности контуров пазухи, между тем как при доброкачественных процессах, особенно в ранних фазах, наблюдается эктазия стенок пазухи без нарушения их целости.

При суждении о характере вторичного злокачественного новообразования орбито-синуальной области следует прежде всего подумать о раке, который здесь возникает часто.

При наличии выпячивания в области передней стенки верхнечелюстной пазухи следует думать не только об опухоли, но и о зубной кисте. Общими признаками для этих состояний будет , помимо эктазии полости, флюктуация, а иногда пергаментный треск вследствие истончения передней стенки пазухи. Пальпация дает основные показания для разграничения этих форм; при зубной кисте определяется гладкая поверхность передней стенки и в то же время совершенно нормальное состояние покровов лица, тогда как при злокачественных опухолях гайморовой пазухи изменяется конфигурация лицевого скелета, а передняя стенка полости бугриста. Нередко вопрос о природе заболевания решается в результате дополнительных методов исследования - прокола пазухи, рентгеновского исследования и др. В исключительных случаях диагностика устанавливается лишь при операции.

Новообразование приходится иногда диференцировать с закрытой эмпиемой , которая может осложнить течение основного опухолевидного процесса. Помимо пункции полости и рентгенологического исследования, следует в качестве диагностического приема использовать рентгеновы лучи после заполнения пазухи контрастным веществом.

Опухоли орбито-синуальной области в ряде случаев могут быть смешаны с кистевидными образованиями, исходящими из придаточных пазух носа, главным образом с мукоцеле. При этих формах заболеваний наблюдается и экзофталм, и смещение глазного яблока. Самым существенным рентгенологическим отличием является то, что для мукоцеле характерно растяжение стенок придаточной пазухи , в то время как при злокачественных опухолях на снимке отмечается большая или меньшая изъеденность костных стенок. Отличие зубной кисты, выпячивающей переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, от злокачественной опухоли основано на том, что при кисте отмечается равномерная гладкая поверхность на месте припухания, а также пергаментный треск и флюктуация; покровы лица нормальны. Диагностика уточняется после рентгенологического исследования и прокола верхнечелюстной пазухи.

Наконец, необходимо помнить, что инородные тела, находящиеся в придаточной полости, могут дать клиническую картину, во многом напоминающую злокачественную опухоль; это относится к тем случаям, когда инородное тело привело к развитию эмпиемы придаточной полости. На возможность такого смешения указывает С. С. Головин.

Лечение . Основными видами лечения больных злокаче­ственными новообразованиями носовой и придаточных пазух являются хирургические методы и лучевая терапия - рентген и радий . В связи с тем, что лишь опухоли саркоматозного типа поддаются воздействию рентгеновых лучей и радия, наиболее целесообразным в настоящее время является применение комбинированного лечения, причем лучевая терапия либо яв­ляется дополнительным методом лечения в предоперационном периоде, либо назначается после операции; в ряде случаев она используется в пред- и послеоперационном периоде.

Гольмгрен с 1922 г. с успехом пользуется электрокоагуля­цией , причем в операционную рану он вводит радий. Он про­изводил предварительное облучение рентгеновыми лучами операционного поля, а после операции - области регионарных лимфатических узлов. В результате более чем десятилетних наблюдений 200 больных он пришел к выводу, что главным в его методике является коагуляция, лучевой же терапии он придает второстепенное значение.

Из хирургических методов лечения, которые нередко соче­таются с электрокоагуляцией, поскольку основной задачей счи­тается наиболее полное удаление новообразования, находят себе применение лишь типы наружных операций. Внутриносовые операции оправданы в тех случаях, когда опухоль ограни­чена небольшим участком носовой полости и доступна для полного удаления.

При наличии орбито-синуальной опухоли , распространив­шейся на орбиту из придаточной пазухи, наиболее показаны оперативные приемы, предложенные С. С. Головиным - ком­бинированная экзентерация орбиты и соседних полостей; В. П. Филатовым - Н. К. Лысенковым - экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа; трансорби­тальный метод Н. Н. Богословского и способ Б. А. Шварца, а также операции, разработанные Денкером и Муром.

Оперативное лечение орбито-синуальной области в ряде случаев заключается не только в удалении основного очага (пазуха, орбита), но и в вылущении пораженных регионарных лимфатических узлов; удаление узлов может быть заменено лечением радием или рентгенотерапией.

Статья из книги: ..