Укол попал в нерв — что делать? Какие делать уколы, если защемило седалищный нерв.

25-07-2007, 15:45

25-07-2007, 16:30

25-07-2007, 17:07

25-07-2007, 18:53

У меня так было после родов несколько лет назад. Врач мне сказала пить по четвертинке аспирина, но я не пила, так как кормила грудью. Нога болела так, что я прихрамывала. Кажется через месяц прошло само. Старалась побольше двигаться, разминала самое больное место.
А при чём здесь аспирин?:016:А по ночам спали?Меня больше всего "подкашивают" бессонные ночи...Надо ведь ещё за ребёночком как то ухаживать,а я как инвалид...:(

25-07-2007, 18:59

Бедняга... Это кто же так шприцем промазал?

С травматическим невритом лучше обратиться к неврологу. Вам назначат болеутоляющие, витаминные препараты для лучшего заживления нерва, физиопроцедуры. На самотек болезнь рекомендую не пускать, т.к. возможно развитие осложнений и рецидивов, к сож.
Да вот,медстестра в роддоме "наградила"...Витаминки рекомендуемые пью и физиотерапию на дому делаю (с ребёночком не выбраться никуда,мы на ГВ),а обезбаливающие (которые можно при ГВ не помогают)...Вот и советуюсь,может быть ещё есть какие либо эффективные методы лечения?...Невролога если только на дом вызывать...Кто нибудь может посоветовать не очень дорогого врача с выездом на дом? Буду бесконечно благодарна!

25-07-2007, 19:08

Кто нибудь сталкивался с такой проблемой?К кому обращались?Как лечили?...Уже третью неделю на стенки лезу от боли в ноге...:010:
Заранее благодарю за любую информацию!:flower:
Катя, вы сделали Электронейромиографию?

25-07-2007, 19:14

Катя, вы сделали Электронейромиографию?
нет ещё,не выбраться из дома никак.Вообще все в один голос говоря что это сидалищный нерв.Стоит ли мучить себя этой процедурой?:005:

25-07-2007, 19:21

нет ещё,не выбраться из дома никак.Вообще все в один голос говоря что это сидалищный нерв.Стоит ли мучить себя этой процедурой?:005:
Я думаю, что да, не бойтесь. В таком случае надо знать точно. Катюша, только не растраивайтесь. У меня поврежден большеберцовый и малоберцовый нерв. Во время операции врач просто- порезала, и это скрыла!!!. Аспирин надо пить для того, чтобы предотвратить тромбирование. В моем случае т. к врач все скрыла - произошел тромбоз, это очень опасно. Назначают Тромбо АСС., или другие аналоги. Ужасно мучают боли по ночам. Намного стало легче после магнитотерапии, дарсонваля, иглоукалывания, массажа- я вам уже писала.


Я очень вас понимаю, т. к у самой то же самое. Надо верить, что все будет хорошо. , только должно пройти время, а время- это годы...По крайней мере в моём случае.

25-07-2007, 19:39

Я думаю, что да, не бойтесь. В таком случае надо знать точно. Катюша, только не растраивайтесь. У меня поврежден большеберцовый и малоберцовый нерв. Во время операции врач просто- порезала, и это скрыла!!!. Аспирин надо пить для того, чтобы предотвратить тромбирование. В моем случае т. к врач все скрыла - произошел тромбоз, это очень опасно. Назначают Тромбо АСС., или другие аналоги. Ужасно мучают боли по ночам. Намного стало легче после магнитотерапии, дарсонваля, иглоукалывания, массажа- я вам уже писала.
А обезбаливающее пить бесполезно, ничего не помогает.
У меня прошло почти 3 года, у знакомой 9 лет, а боли- мучают и сейчас. Руки бы оторвать таким медсестрам и врачам, честное слово.
Я очень вас понимаю, т. к у самой то же самое. Надо верить, что все будет хорошо. , только должно пройти время, а время- это года...
А большеберцовый и малоберцовый нервы где находятся?И что за операция была?(Если не секрет)Вы каждую ночь не спите до сих пор??А что есть "дарсонваль"? Блин,всё таки хочется надеяться что всё не настолько серьёзно...:(Времени на лечение сейчас просто в обрез.Даже не знаю как быть...Дома делаем всё возможное.

25-07-2007, 21:04

А большеберцовый и малоберцовый нервы где находятся?И что за операция была?(Если не секрет)Вы каждую ночь не спите до сих пор??А что есть "дарсонваль"? Блин,всё таки хочется надеяться что всё не настолько серьёзно...:(Времени на лечение сейчас просто в обрез.Даже не знаю как быть...Дома делаем всё возможное.
Мне удаляли липому в подколенной ямке, где как раз эти нервы и проходят. Но у меня все серьёзней т. к когда пересматривали гистологические стекла, паталогоанатом там увидела мой кусок нерва. То, что это большеберцовый и малоберц. нервы сказали только после электронейромиографии, и при иглоукаловании процедуру и проводили с учетом этого повреждения. Мне очень помогало, когда я под ногу на ночь подкладывала что нибудь.Но так спать очень неудобно.Болит очень сильно, если не каждую ночь, то через, точно.Дарсонваль- улучшает кровообращение.А магнит убирает отек и уменьшает боль.Повторю, что очень хорошо- массаж, Подводный массаж, бассеин. Лекарств мне выписывали- целую кучу, но толку от них ноль.

25-07-2007, 22:20

Но мне, действительно, было совсем не до ноги. Много других проблем было.
Значит не так сильно болело....

26-07-2007, 10:04

Болело сильно, но еще сильней болел ребенок, поэтому о себе пришлось забыть...

26-07-2007, 16:40

Мне удаляли липому в подколенной ямке, где как раз эти нервы и проходят. Но у меня все серьёзней т. к когда пересматривали гистологические стекла, паталогоанатом там увидела мой кусок нерва. То, что это большеберцовый и малоберц. нервы сказали только после электронейромиографии, и при иглоукаловании процедуру и проводили с учетом этого повреждения. Мне очень помогало, когда я под ногу на ночь подкладывала что нибудь.Но так спать очень неудобно.Болит очень сильно, если не каждую ночь, то через, точно.Дарсонваль- улучшает кровообращение.А магнит убирает отек и уменьшает боль.Повторю, что очень хорошо- массаж, Подводный массаж, бассеин. Лекарств мне выписывали- целую кучу, но толку от них ноль.

Да незабыть эту боль, потому, что она изнуряющая, постоянная, выматывающая- ходить невозможно. Меня муж на руках носил, я по лестнице не могла спускаться, а за ребёнком и тем более ухаживать. Мама уволилась с работы. Хотя все наверное зависит от степени повреждения нерного ствола..Я уже молчу про то, что 3 мес лежала, не вставая в больнице- под капельницами.Про это очень хочется забыть... Но увы, не все так просто...
Господи!Бедняжка...Это надо же так намучиться!Кошмар конечно...:(

Седалищный нерв образован волокнами спинномозговых нервов поясничного и крестцового отдела, и иннервирует всю нижнюю конечность. Его повреждение может быть вызвано разными причинами. В этой статье вы узнаете, какими симптомами проявляется ушиб седалищного нерва, и какие способы лечения существуют.

Повреждение седалищного нерва может возникать по нескольким причинам:

1. Травматическое поражение. Нередко симптомы развиваются после получения травмы в области бедра. Например, после огнестрельного или ножевого ранения, описываются случаи повреждения бензопилой. Повредить седалищный нерв на бедре можно при открытом/закрытом переломе костей таза или бедренной кости, вывихе тазобедренного сустава.
2. Компрессионное поражение. В некоторых случаях заболевание развивается при сдавлении нерва извне. Такое состояние наблюдается при наличии гематомы или опухоли в проекции нерва.
3. Ущемление при поясничном радикулите. Повреждение нервного волокна может быть проявлением патологии позвоночника в поясничном и крестцовом отделе.
4. Повреждение седалищного нерва при уколе. Если неправильно выполнять технику внутримышечных инъекций, то можно задеть иглой нерв.

В зависимости от степени повреждения нервного волокна различают его растяжение и разрыв.

Видео «Как разблокировать седалищный нерв»

Из этого видео вы узнаете эффективный способ по разблокировке седалищного нерва.

Симптомы повреждения

Клинические проявления зависят в первую очередь от причины, которая вызвала повреждение. К основным симптомам, которые возникают при любой этиологии, относят:

1. Болевой синдром. Боль обычно очень интенсивная, имеет острый, жгучий, колющий характер. Нередко болевые ощущения напоминают резкий удар кинжалом. Боль локализуется в тазовом или бедренном участке, иногда в области ягодиц.
2. Положительные симптомы натяжения. В этом случае болезненные ощущения появляются при попытке поднять прямую нижнюю конечность с положения лежа.
3. Снижение мышечной силы. Ушиб седалищного нерва практически всегда сопровождается снижением функции иннервируемых мышц. Наблюдается парез задней группы мышц бедра, вследствие чего нарушается сгибание конечности.
4. Нарушение чувствительности. Из-за поражения чувствительных ветвей нерва уменьшается болевая чувствительность в иннервируемой области. Поражается задний и боковой участок бедра.

Кроме того, может снижаться функция тазобедренного сустава, что сопровождается невозможностью или затруднением отведения бедра, ходьбы, длительного стояния. При физикальном обследовании врач может выявить не только симптомы натяжения, но и болезненность при пальпации в точках выхода нерва.

Остальные симптомы отличаются в зависимости от механизма возникновения повреждения. В тех случаях, если повреждение нерва вызвано длительным сжиманием или ущемлением, к вышеперечисленным признакам присоединяются симптомы трофических нарушений. Клинически это проявляется участками гиперкератоза, похолоданием стопы, шелушением кожи в области нижней конечности.

При травматическом поражении, кроме проявлений невропатии, будут наблюдаться признаки травмы мягких тканей или других структур опорно-двигательного аппарата. Симптомы невропатии имеют острое начало и интенсивный характер.

Если укол попал в нерв

Развитие невропатии может также наблюдаться в случае, если укол попал в седалищный нерв. Такое состояние чаще всего возникает при неправильном выполнении техники проведения внутримышечных уколов. Например, в тех случаях, когда инъекции делает неопытный человек. Для того чтобы не попасть в нерв, необходимо вводить иглу в верхне-наружный квадрант ягодицы.

Понять, что укол попал в седалищный нерв, несложно, поскольку это сопровождается характерными симптомами:

1. Жгучая боль по ходу нервного ствола. Она возникает резко, и имеет специфический характер, поскольку распространяется от области ягодиц вниз по нижней конечности.
2. Онемение конечности, появление парестезии или другие проявления нарушения чувствительности.
3. Свисание стопы, нарушение мышечной силы в ноге.

Характерным является то, что все симптомы возникают остро. И нередко прослеживается связь между проведением инъекции и появлением боли.

Если сомнения по поводу диагноза остаются, то можно использовать дополнительные методы диагностики. Наиболее специфическим является проведение электронейрографии, которая позволит непосредственно выявить локализацию поражения.

Что делать

Лечение при ушибе нерва обычно носит консервативный характер. Терапия имеет несколько направлений:

1. Уменьшение болевого синдрома. С этой целью назначаются обезболивающие препараты системного действия. Обычно достаточно применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), но иногда применяются наркотические анальгетики. Чаще НПВС назначаются в виде таблеток, например «Нурофен», «Нимесил», «Диклофенак». Реже применяются инъекционные формы, такие как «Диклоберл», «Мовалис», «Кетанов». В виде уколов НПВС должны использоваться аккуратно, нужно правильно выполнять технику внутримышечных инъекций для избегания попадания лекарственного вещества в область нерва. Для купирования болевого синдрома также могут назначаться лечебные блокады с использованием местных анестетиков.
2. Восстановление структуры нервной ткани. Для улучшения процесса регенерации назначаются витамины группы В. Они способствуют восстановлению миелинизации и нервного проведения.
3. Улучшение кровообращения в пораженном участке. Для этого используются медикаментозные средства, например сосудорасширяющие, или препараты, которые улучшают микроциркуляцию («Пентоксифиллин»). Кроме того, с целью улучшения кровообращения используется физиотерапия. После купирования острых симптомов назначается электрофорез, фонофорез, электростимуляция.

При значительно выраженном мышечном напряжении могут назначаться миорелаксанты центрального действия. Например, препарат «Мидокалм».

После купирования острых признаков повреждения необходимо проводить реабилитационные процедуры, которые направлены на восстановление функции нерва. Реабилитация, прежде всего, включает назначение лечебной физкультуры (ЛФК). Упражнения проводятся для профилактики атрофии мышц, а также улучшения их кровоснабжения и иннервации. Кроме того, в период ремиссии может назначаться массаж.

Операция назначается при травматическом поражении нерва, и заключается в наложении швов при его полном разрыве. Кроме того, проводят хирургическое лечение переломов, убирают гематомы. В том случае, если необратимые изменения возникли по другой причине, может применяться пластика.

Последствия и прогноз при данной патологии во многом зависят от объема поражения. При неполном или частичном повреждении прогноз обычно благоприятный, функция полностью восстанавливается в течение реабилитационного периода. Если ушиб тяжелой степени, и сопровождается полным выпадением функции, то последствия более тяжелые. Иннервируемые мышцы и участки кожи могут полностью не восстановиться.

Препараты в форме таблеток и капсул действуют не сразу и им нужно время, чтобы раствориться в желудке и попасть в кровь. В большинстве случаев такие лекарства пагубно влияют на желудочно-кишечный тракт, поэтому их лучше употреблять до еды. В отличие от них, медикаменты, предназначенные для инъекций, действуют фактически сразу и не нужно ждать растворения препарата и изменять свой график приема пищи ради этого. Есть и минусы у такой формы медикаментов, ведь при уколе в область ягодиц часто возникает повреждение , а это вызовет свои последствия, вплоть до симптомов .

Застраховаться от такой неприятности крайне затруднительно, так как даже врач может по случайности совершить такую ошибку. Для того чтобы избежать такого осложнения рекомендуется обращаться только к опытным специалистам, а главное, знать, что делать если сделали укол и при этом попали в нерв.

Седалищный нерв представляет собой наиболее крупное ответвление толщиной 1 см относящиеся к периферическому отделу центральной нервной системы. Он берет свое начало из нервных веток, расположенных в крестцовом и поясничном отделе спинного мозга. Седалищный нерв проходит по задней стенке тазовых костей и выходит под грушевидной мышцей. Затем он выходит на бедро и делится на такие ветки:

• Большеберцовые нервы;
• Малоберцовые нервы.

Путь седалищного нерва можно увидеть на этой картинке:

Седалищный нерв не обладает сенсорными ветвями, то есть не принимает сигналы из окружающей и внутренней среды. Вместо этого он связывает мышцы бедра, которые отвечают за сгибание с центральной нервной системой.

Из-за объемности ветвей седалищного нерва есть несколько участков, где его можно повредить:

• Бедро;
• Малый таз;
• Грушевидная мышца.

Если неправильно сделать укол или ударить по одному из этих мест, то появится ярко выраженная симптоматика, связанная с сильным воспалительным процессом.

Повреждение нерва после инъекции

Фактически с рождения малыша ждут уколы в ягодичную мышцу для предотвращения различных заболеваний. Такие прививки выполняются в больничных условиях и в основном медсестрой в манипуляционном кабинете. Процедура сама по себе не вызывает сильных болевых ощущений и при правильном исполнении фактически не ощущается. Если укол был поставлен неправильно и медицинский работник попал в нерв, то необходимо знать, что делать, чтобы предотвратить возможные последствия. Ведь такая ошибка может вызвать нарушение чувствительности нижних конечностей и даже частичный паралич. Для детей она наиболее опасна, ведь они не могут нормально объяснить, что их беспокоит, поэтому сложно назначить правильный курс лечения. Малыши обычно становятся тревожными и постоянно плачут, так как такая проблема вызывает сильные болевые ощущения.

Наиболее распространенное осложнение – это постинъекционная . Увидеть рекомендуемые квадранты для осуществления укола в ягодицу можно на этом фото:

Ориентируясь на эту картинку можно понять, что повреждается нерв, когда для укола выбирают внутренний или нижней квадрант. В некоторых случаях неопытный врач может сделать укол наискосок, что является ошибкой, так как правильно будет выполнить инъекцию строго перпендикулярно.

Проявляется проблема у каждого человека по-своему, в зависимости от степени повреждения. Для одних первые симптомы видны уже сразу, а другие начинают ощущать начавшееся воспаление через 1-2 недели. Проявляется невропатия седалищного нерва такими признаками:

• Нарушается двигательные способности нижних конечностей и их чувствительность;
• Иногда патологический процесс проявляется в виде болевых ощущений в области повреждения;
• Стопа принимает эквиноварусное положение, то есть выгибается вовнутрь и нет возможности повернуть ее или разогнуть пальцы. Происходит такое явление из-за нарушения функций малоберцового нерва;
• Из-за сбоев в работе большеберцового нерва слабо проявляются или полностью отсутствуют ахиллесовы рефлексы. Сгибание ноги в голеностопном суставе также нарушено;
• Если повреждение было достаточно сильным, то стопа полностью парализуется. Степень возобновления ее функций будет зависеть от результата курса терапии.

Паретические проявления (неподвижность мышц), возникшие после повреждения нерва из-за инъекции, отличаются от пареза (ослабления) мышц корешкового происхождения (из-за сдавливания спинномозговых нервов).

В основном разница между ними в сосудистой и трофической части. Из-за неподвижности мышц в стопе наблюдаются такие изменения:

• Отеки;
• Нарушение кровоснабжения вследствие чего цвет кожи становится синим;
• Изменение температуры в конечности. Больные часто ощущают жар или холод в стопе при этом недуге;
• Проявление гипалгезии (усиленная чувствительность к боли);
• Боли при ходьбе;
• Трофические нарушения, возникшие из-за нарушения питания конечности.

Кроме ярко выраженных признаков атрофии мышц, при невропатии седалищного нерва изменяется и форма стопы:

• У малышей стопа может отставать в росте;
• Из-за сокращения ахиллова сухожилия стопа может застыть в одном положении;
• Углубляется свод стопы.

Из-за таких патологических изменений курс терапии может длиться от 6 месяцев до 2-3 лет и больше. У некоторых больных полное восстановление невозможно. Если нерв был не сильно поврежден, то лечение длиться от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Длительность терапии зависит от возраста больного и степени повреждения, а также от других сопутствующих заболеваний.

Курс терапии

Курс лечения является профилактикой возможных осложнений. В него входит лечебная физкультура, физиотерапия и медикаменты. Если проблема случилась внезапно или нет возможности прийти к врачу, то можно воспользоваться способами доврачебной помощи:

• Ноге нужно дать полный покой и лучше ее зафиксировать в одном положении начиная от поясницы;
• Рекомендуется пропить специальные витамины, например, Мильгумму и Фолацин до приема пищи. Длительность приема должна составлять не менее 30 дней;
• Внутримышечно рекомендуется делать инъекции Дипроспана, который обладает сильным противовоспалительным эффектом. При сахарном диабете его следует заменить на Нимесулид;
• Нога должна находится в тепле, чтобы быстрее рассасывался инфильтрат, скопившийся из-за воспаления, и лекарства. Для этой цели рекомендуется походить на физиотерапевтические процедуры;
• Ускорить рассасывание может экстракт алоэ, который нужно колоть под кожу.

Укол в седалищный нерв вызывает неприятные ощущения и имеет свои последствия, если вовремя не обратить внимание на эту проблему. При возникновении первых симптомов такого воспалительного процесса, следует узнать, что делать у врача и пройти курс терапии.

Повреждения периферических нервов

Что такое Повреждения периферических нервов -

Повреждения нервов являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые обусловливают полную или частичную нетрудоспособность, вынуждают больных менять профессию и нередко становятся причиной инвалидности. В повседневной клинической практике, к сожалению, допускается значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка.

Что провоцирует / Причины Повреждений периферических нервов:

Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т. д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области кар-пального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва.

Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т. п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений периферических нервов:

Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т. е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуществляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется.

Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Проявляются в нарушении деятельности потовых желез; наступает ангидроз кожи, область которого соответствует границам нарушения болевой чувствительности. Поэтому, определяя наличие и величину зоны ангидроза, можно судить о границах области анестезии.

Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок. Часто в этой области определяется повышенная гидрофильность, пастозность мягких тканей.

Трофические расстройства выражаются истончением кожи, которая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ногтевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца. В отдаленные сроки после травмы трофические изменения распространяются на сухожилия, связки, капсулу суставов; развивается тугоподвижность суставов; вследствие вынужденного бездействия конечности и нарушения кровообращения появляется остеопороз костей.

Тяжесть повреждения нерва приводит к различным по степени расстройствам его функции.

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изменения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление функций наблюдается спустя 1,5-2 нед после травмы.

В случае ушиба (контузии) нерва анатомическая непрерывность сохраняется, имеются отдельные внутриствольные кровоизлияния, нарушение целости эпиневральной оболочки. Нарушения функций имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя месяц всегда отмечается их полное восстановление.

Сдавление нерва может произойти от различных причин (длительное воздействие жгута, при травмах - фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорциональны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства выпадения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Частичное поражение нерва проявляется выпадением функций соответственно тем внутриствольным образованиям, которые травмированы. Нередко при этом наблюдается сочетание симптомов выпадения с явлениями раздражения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко.

Полный анатомический перерыв характеризуется гибелью всех аксонов, распадом миелиновых волокон по всему периметру ствола; отмечается разделение нерва на периферический и центральный или они сообщены тяжем рубцовой ткани, так называемая "ложная непрерывность". Восстановление утраченных функций невозможно, очень скоро развиваются трофические расстройства, нарастает атрофия парализованных мышц в денервированной зоне.

Симптомы Повреждений периферических нервов:

Повреждения лучевого нерва (Cv-Cvm). Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение - "падающая" или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы. Травмы нерва в более дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, проявляются только расстройствами чувствительности. Границы этих нарушений проходят в пределах радиальной части тыла кисти вдоль III пястной кости, включая радиальную часть проксимальной фаланги и среднюю фалангу III пальца, проксимальную и среднюю фаланги указательного пальца и проксимальную фалангу I пальца. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии. Более глубокими они почти не бывают вследствие большого количества связей между тыльными и наружными кожными нервами предплечья с тыльными ветвями срединного и локтевого нервов и поэтому редко служат показаниями к оперативному лечению.

При сочетании повреждений срединного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва прогноз благоприятнее, чем при довольно часто встречающемся сочетании травмы срединного и локтевого нервов, приводящей к тяжелым последствиям. Если при первом варианте сочетанного повреждения нервов возможно в определенной степени замещение утраченной функции за счет неповрежденного локтевого нерва, то при втором варианте такая возможность исключена. Клинически в последнем случае выражен паралич всех аутохтонных мышц кисти, имеется когтеобразная деформация. Сочетанная травма срединного и локтевого нервов гибельно сказывается на функции кисти в целом. Денервированная, лишенная чувствительности кисть непригодна для выполнения какой-либо работы.

Повреждения срединного нерва (Cvin-Di). Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции - стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотич-ной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова - "обсосанность" I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Степень двигательных расстройств зависит от уровня и характера повреждения нерва. Эти расстройства выявляются при травме нерва проксимальнее уровня отхождения двигательной ветви к мышцам возвышений большого пальца или изолированном повреждении этой ветви. При этом наступает вялый паралич мышц тенара, а при высоком поражении нерва присоединяется нарушение пронации предплечья, ладонного сгибания кисти, выпадает сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. В собственных мышцах кисти в связи с их небольшой массой быстро развивается атрофия, которая начинается в течение первого месяца после травмы нерва, постепенно прогрессирует и приводит к фиброзной дегенерации парализованных мышц. Этот процесс продолжается в течение года или несколько больше. По истечении этого срока реиннервация парализованных мышц с восстановлением их функции невозможна. Атрофия выявляется в сглаживании выпуклости тенара. Большой палец устанавливается в плоскости остальных пальцев, формируется так называемая обезьянья кисть. Паралич охватывает короткую мышцу, отводящую большой палец кисти и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, а также поверхностную головку короткого сгибателя этого пальца. Функция отведения и прежде всего противопоставления большого пальца кисти выпадает, что является одним из главных двигательных симптомов повреждения ствола срединного нерва.

Нарушение чувствительности - ведущее проявление поражения срединного нерва и наблюдается всегда независимо от уровня его повреждения. Кожная чувствительность отсутствует в большинстве случаев по ладонной поверхности I, II и III пальцев, а также по радиальной поверхности IV пальца кисти; на тыле кисти чувствительность нарушается в области дистальных (ногтевых) фаланг I, II, III пальцев и радиальной части дистальной фаланги IV пальца. Наступает полная потеря стереогностического чувства, т. е. способности "видеть" предмет при закрытых глазах посредством ощупывания его пальцами. При этом пострадавший может пользоваться кистью только под контролем зрения. Замещение чувствительности, выпавшей после полного перерыва основного ствола срединного нерва, происходит только до определенного уровня, преимущественно в краевых зонах области кожной анестезии, за счет перекрытия ветвей срединного нерва в этих областях поверхностной ветвью лучевого нерва, наружным кожным нервом предплечья, а также поверхностной ветвью локтевого нерва.

Сегментарное повреждение ствола срединного нерва ведет к выпадению чувствительности на определенном участке кожи кисти, размеры которого строго соответствуют числу нервных волокон, иннервирующих этот участок. Нередко частичное повреждение срединного нерва обусловливает мучительные боли по ладонной поверхности кисти (иногда типа каузалгий). Секреторные расстройства характеризуются резким гипергидрозом кожи на ладони в зоне ветвления срединного нерва или ангидрозом и шелушением эпидермиса. Интенсивность расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) всегда соответствует глубине и протяженности поражения нервного ствола.

Повреждение локтевого нерва (Cvn-CVIH). Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва - двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10-12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти). По истечении 1-2 мес после травмы начинает проявляться атрофия межкостных мышц. Особенно быстро обнаруживается западение первого межкостного промежутка и области возвышения мизинца. Атрофия межкостных и червеобразных мышц способствует резкому вырисовыванию контуров пястных костей на тыле кисти. В отдаленные сроки после травмы происходит вторичная деформация кисти, которая приобретает своеобразную форму когтя в результате ладонного сгибания средних и дистальных фаланг IV-V пальцев (вследствие паралича червеобразных мышц, сгибающих проксимальные фаланги и разгибающих средние и дистальные), а также в результате атрофии мышц возвышения мизинца (гипотенара).

При сжатии пальцев в кулак кончики IV, V пальцев не достигают ладони, сведение и разведение пальцев невозможно. Нарушается противопоставление мизинца, отсутствуют царапающие движения им.

Нарушения кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва всегда наблюдаются в зоне его иннервации, однако протяженность участков полной анестезии изменчива вследствие индивидуальных особенностей ветвления нерва, а также в зависимости от распределения ветвей соседних - срединного и лучевого - нервов. Нарушения захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости, половину IV пальца и полностью V палец. На тыле кисти границы расстройств чувствительности проходят вдоль третьего межкостного промежутка и середины проксимальной фаланги III пальца. Однако они весьма вариабельны.

Вазомоторные и секреторные нарушения распространяются по локтевому краю кисти, границы их несколько больше границ расстройств чувствительности.

Сегментарное повреждение наружного отдела ствола локтевого нерва в средней трети предплечья ведет к выпадению чувствительности на ладонной поверхности кисти при минимальной выраженности их на тыле; в случае ранения внутренней части ствола соотношения обратные.

Повреждения седалищного нерва (Uv-v-Si-ш). Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва - больше-берцового и малоберцового нервов. Нерв крупный, его средний диаметр в поперечнике в проксимальном отделе 3 см. Нередки сегментарные поражения ствола, проявляющиеся соответствующей клинической картиной с преимущественным выпадением функций, ведающих одной из его ветвей.

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v-Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v-Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва - "петушиная", или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся болыпеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Повреждения большеберцового нерва (Liv-SHI). Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства.

Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

Диагностика Повреждений периферических нервов:

Постановка правильного диагноза травмы нервов зависит от последовательности и систематичности проводимых исследований.

• Опрос

Устанавливают время, обстоятельства и механизм травмы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, появившихся в конечности с момента ранения.

• Осмотр

Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может служить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца с ходом сосудисто-нервного пучка.

• Пальпация

Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова.

Боли в области послеоперационного рубца при пальпации связаны, как правило, с наличием регенерационной невромы центрального конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном анатомическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля).

Исследование чувствительности. При проведении исследования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

• Тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения комочком ваты или кисточкой.
• Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомендуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуемому дают задание определить укол словом "Остро", прикосновение - словом "Тупо".
• Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок - с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1-2°С.
• Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).
• Чувство дискриминации двух одномерных раздражений определяют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину дискриминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.
• Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого участка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть названы больным без контроля зрением.
• Суставно-мышечное чувство определяют путем придания суставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.
• Стереогноз: больной при закрытых глазах должен "узнать" предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносторонних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

• Электрофизиологические методы исследования

Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и уточняют диагноз.

Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости - реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобразные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здоровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из существенных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по использованию этого метода показали, что получаемые данные недостаточно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляци-онной электромиографией, включающей элементы электродиагностики.

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непроизвольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности - фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновременной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход импульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют функциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографическая регистрация потенциалов действия может представить важные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации.

Лечение Повреждений периферических нервов:

• Консервативное лечение

Консервативно-восстановительное лечение имеет не меньшее значение, чем оперативное вмешательство на нерве, особенно при сочетанных повреждениях. Если во время операции создаются анатомические предпосылки для прорастания аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, то задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

В курс лечения включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем больным как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме - по истечении срока иммобилизации конечности. Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20-30 мин 4-5 раз в день, а также движения в облегченных условиях - физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции. Использование элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приобретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.

Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфообращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сократительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ускоряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2-3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.

Применение физиотерапевтических методов предполагает быстрейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперационного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3-4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4-6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома - электрофорез новокаина по методике Парфенова, электрофорез кальция и др., на 22-е сутки - электрофорез лидазы (12-15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препятствует формированию грубых рубцов. В этом периоде показанытакже ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способствующие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также размягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах. Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуляции импульсным экспоненциальным током силой 3-5 мА, длительностью 2-5 с ритмом 5-10 сокращений в минуту в течение 10-15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15-18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до наступления реиннервации.

Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, а также на стимуляциюсамого процесса регенерации. Курс медикаментозной терапии целесообразно проводить следующим образом: на 2-е сутки после операции назначают инъекции витамина В 12 по 200 мкг внутримышечно, который способствует росту аксонов травмированного нерва, обеспечивает восстановление периферических нервных окончаний и специфических связей поврежденного нерва. Инъекции витамина В 12 следует чередовать через день с введением 1 мл 6% раствора витамина B 1 (20-25 инъекций на курс). Такая методика введения витаминов группы В ослабляет развитие тормозных процессов в ЦНС, ускоряет регенерацию нервных волокон.

В течение 2 нед назначают дибазол с никотиновой кислотой в порошке, что оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на нервную систему.

Спустя 3 нед от начала курса лечения следует вводить АТФ (по 1 мл 2% раствора; 25-30 инъекций) и пирогенала по индивидуальной схеме, которые благотворно влияют на репаративный процесс, стимулируют его.

В комплекс лечения следует включить также электрофорез га-лантамина, который способствует повышению функциональной активности нейрона, улучшает проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах вследствие инактивации фермента холинэстеразы. Галантамин вводят с анода в виде 0,25% раствора; продолжительность процедуры 20 мин, на курс 15-18 процедур.

Длительность и объем комплексного консервативно-восстановительного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреждения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрора-фии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, предплечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ориентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации периферических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5-2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности. В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3-5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2-3 мес после нейро-графии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

• Оперативное лечение

Показания к операции. Основными показаниями к оперативному вмешательству на поврежденных периферических нервах являются наличие двигательных выпадений, нарушение чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации заинтересованного нерва.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует, что чем раньше выполняется восстановительная операция, тем полнее возобновляются утраченные функции. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу. Срок между травмой и операцией следует максимально сокращать.

В случаях неудачи первичного шва нерва (нарастание атрофии мышц, чувствительных и вегетативных расстройств) возникают прямые показания к повторной операции.

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 мес со дня травмы и 2-3 нед после заживления раны, хотя и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 мес после травмы. В этот период наиболее полно восстанавливаются функции нерва, в том числе двигательная.

О полном нарушении проводимости по нервному стволу свидетельствует следующее: паралич определенной группы мышц, анестезия в автономной зоне заинтересованного нерва с ангидрозом в тех же пределах, отрицательный симптом Тинеля, отсутствие сокращения мышц при электродиагностике - раздражении нерва выше уровня повреждения и постепенно ослабевающие, а затем исчезающие сокращения мышц, под воздействием импульсного тока ниже уровня повреждения.

Оперативное лечение может быть осуществлено и в более поздние сроки после травмы нерва, если вмешательство по тем или иным причинам не выполнено ранее. Следует отметить, что при этом нельзя рассчитывать на значительное улучшение моторной функции нервов. Особенно это относится к мышцам кисти, где быстро наступают дегенеративные изменения в связи с небольшими размерами их. После операции почти во всех случаях устраняется очаг ирритации, улучшается чувствительность и исчезают вегетативно-трофические нарушения. Эти изменения благотворно влияют на функцию поврежденного органа. Восстановительная операция на поврежденном нерве независимо от срока, прошедшего после травмы, всегда в большей или меньшей степени улучшает функцию конечности в целом.

Невролиз. Неполный перерыв или сдавление нервного ствола проявляется нерезкими трофическими и чувствительными нарушениями в автономной зоне иннервации заинтересованного нерва. При этом развивается рубцовый процесс в эпиневрии, что впоследствии может вызвать образование рубцовой стриктуры с нарушением проводимости. После ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей особенно части развивается диффузный рубцовый процесс, ведущий к сдавлению нервных стволов. В подобных случаях наблюдаются расстройства чувствительности и вегетативные нарушения, глубина которых прямо пропорциональна степени сдавления. В этих ситуациях при неэффективности полного курса консервативного лечения после травмы нерва показан невролиз - бережное иссечение рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов, способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Оперативный подход к нерву должен быть тщательно продуман и осуществлен с большой методичностью и максимально бережным отношением к тканям. Нервный ствол обнажают вначале в зоне заведомо здоровых тканей и постепенно мобилизуют по направлению к области повреждения, при этом следует сохранить целость эпи-неврия, а также сосудов, сопровождающих и питающих нерв.

Лучшие результаты дает ранний невролиз, когда процесс дегенерации вследствие сдавления менее глубок и носит обратимый характер. Эффективность невролиза, произведенного по правильным показаниям, проявляется уже в ближайшие сроки после операции: улучшается или полностью восстанавливается функция заинтересованного нерва, исчезают боли и вегетативно-трофические нарушения, улучшается чувствительность, восстанавливается потоотделение.

Хирургическая тактика и методика выполнения операций на периферических нервах зависят от давности травмы, характера бывшего повреждения и предшествующих оперативных вмешательств, степени Рубцовых изменений тканей, от уровня повреждений нерва и сопутствующих повреждений.

Эпиневральный шов. До настоящего времени наиболее распространенным методом реконструкции периферического нерва остается классический прямой эпиневральный шов. Это наиболее простой оперативный прием, хотя и требует известного опыта, в противном случае возможны технические ошибки. Он имеет ряд недостатков, особенно при восстановлении смешанных нервов, где требуется точное сопоставление однородных интраневральных пучков. С помощью эпиневрального шва сложно сохранить после операции достигнутую продольную ориентацию пучков. Прорастание двигательных аксонов центрального конца нерва в чувствительный аксон периферического или обратные соотношения вследствие взаимной ротации концов являются одной из причин длительного или неполного восстановления основных функций нерва. Обилие межпучковой соединительной ткани осложняет противопоставление пучков, существует реальная опасность сопоставления среза центрального пучка нерва с межпучковой соединительной тканью, что затрудняет созревание и прорастание регенерирующих аксонов. В конечном итоге это ведет к формированию невромы и потере функции.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения повреждений смешанных периферических нервов побуждала врачей к поискам новых способов и видов оперативных вмешательств. Большим шагом вперед явилось применение увеличительной оптики и особенно специальных операционных микроскопов. Микронейрохирургия является новым направлением в нейрохирургии периферических нервов, сочетающим общие хирургические приемы с использованием качественно новой техники в условиях микрополя: увеличительной оптики, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Гемостаз во время операции осуществляется с помощью специального микроэлектрокоагулятора. Остановка внутриневраль-ного кровотечения и кровотечения в полости раны имеет важное, а подчас решающее значение для успеха лечения.

Классический прямой эпиневральный шов возможно наложить до уровня дистального межфалангового сустава пальца. Он является наиболее целесообразным не только при обычной, но и при микронейрохирургической технике. Нервы этих областей содержат однородные пучки аксонов - либо чувствительные, либо двигательные. Поэтому ротация концов нерва по оси, вероятность которой не исключается и при микротехнике, не имеет большого значения.

В зонах смешанного строения периферических нервов наиболее целесообразно наложение периневральных или межпучковых швов, соединяющих однородные по функции пучки аксонов. Это необходимо потому, что после освежения концов нерва внутриствольная топография срезов не совпадает, так как положение и размеры пучков на разных уровнях нерва различны. В целях идентификации внутриствольных пучков можно пользоваться схемой Караганчевой и электродиагностикой на операционном столе. В процессе применения эпиневрального шва была видоизменена его методика: швы одного пучка располагают выше или ниже другого вследствие резекции их в разных плоскостях, что значительно упрощает их сшивание двумя-тремя пери неврал ьным и швами, позволяет точно адаптировать концы каждого пучка в отличие от наиболее часто применяемой методики сшивания пучков в одной плоскости среза. В завершение эпиневрий обоих концов нерва сближают отдельными узловыми швами внакладку. Благодаря этому линия периневральных швов оказывается хорошо изолированной от окружающих тканей собственным эпиневрием, швы которого оказываются вне зоны межпучковых швов. Пучки нерва не сдавливаются, как при обычном эпиневральном шве.

Пластика нервов. Особенно большие трудности при реконструкции нерва возникают в тех случаях, если имеется дефект между его концами. Многие авторы отказались от мобилизации иерва на большом протяжении, а также от чрезмерного сгибания в суставах конечности для устранения диастаза с целью сшить нерв конец в конец. Кровоснабжение периферических нервов осуществляется по сегментарному типу, причем большинство нервов имеет продольное направление вдоль эпиневрия и между пучками. Поэтому мобилизация нерва для устранения диастаза оправдана при отсепаровке их на протяжении не более 6-8 см. Увеличение этого предела приводит к нарушению кровообращения, которое в таких случаях может осуществляться только за счет врастания новых кровеносных сосудов из окружающих мягких тканей. Несомненно, что развивающийся фиброз в стволе нерва препятствует созреванию и росту регенерирующих аксонов, что в конечном счете отрицательно скажется на результатах лечения. К подобным нарушениям приводит натяжение по линии наложенных швов из-за не полностью устраненного диастаза между концами нерва. По этим причинам диастаз между концами основных стволов периферических нервов величиной 2,5-3,0 см, а общепальцевых и собственно пальцевых - более 1 см является показанием к нейроаутопластике. В качестве нерва-донора следует использовать наружный кожный нерв голени, так как по своим анатомическим и функциональным характеристикам он наиболее пригоден для этих целей. При пластике основных стволов нервов дефект восполняется несколькими трансплантатами, обычно 4-5 в зависимости от диаметра ствола, собранными в виде пучка, без натяжения в среднефизиологическом положении суставов конечности. Между пучком нерва и трансплантатом накладывают 3-4 стежка нитью 9/0-10/0 и эту зону дополнительно прикрывают эпиневрием. Для пластики общепальцевых и собственно пальцевых нервов обычно требуется один трансплантат в связи с их одинаковым диаметром.

В большинстве случаев повреждения периферических нервов сочетаются с повреждением сосудов, что объясняется их анатомическим соотношением. Наряду со швом или пластикой нерва необходимо параллельно осуществлять шов или пластику поврежденного кровеносного сосуда, что позволит оптимизировать условия регенерации восстановленного нерва в расчете на благоприятный конечный результат лечения.

Таким образом, микрохирургическая техника при операциях на периферических нервах позволяет создать оптимальные анатомические условия для восстановления функции нервов. Особенно важно применение микрохирургической техники при операциях на смешанных нервах, где требуется точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его идентичных пучков.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения периферических нервов:

• Травматолог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений периферических нервов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях

Вдавленные переломы черепа

Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Врожденная мышечная кривошея

Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

Вывих зуба

Вывих ладьевидной кости

Вывихи верхней конечности

Вывихи верхней конечности

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Вывихи кисти

Вывихи костей стопы

Вывихи плеча

Вывихи позвонков

Вывихи предплечья

Вывихи пястных костей

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Искривление носовой перегородки

Клещевой паралич

Комбинированные повреждения

Костные формы кривошеи

Нарушения осанки

Нестабильность коленного сустава

Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Огнестрельные повреждения костей и суставов

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения нижней конечности

Огнестрельные ранения суставов

Огнестрельные раны

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой

Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы

Отморожения

Отравление аконитом

Отравление анилином

Отравление антигистаминными средствами

Отравление антимускариновыми средствами

Отравление ацетаминофеном

Отравление ацетоном

Отравление бензолом, толуолом

Отравление бледной поганкой

Отравление вехом ядовитым (цикута)

Отравление галогенированными углеводородами

Отравление гликолем

Отравление грибами

Отравление дихлорэтаном

Отравление дымом

Отравление железом

Отравление изопропиловым спиртом

Отравление инсектицидами

Отравление йодом

Отравление кадмием

Отравление кислотами

Отравление кокаином

Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором

Отравление магнием

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом

Отравление мышьяком

Отравление наркотиками индийской конопли

Отравление настойкой чемерицы

Отравление никотином

Отравление окисью углерода

Отравление паракватом

Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей

Отравление продуктами перегонки нефти

Отравление противодепрессивными препаратами

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление сероводородом

Отравление сероуглеродом

Отравление снотворными средствами (барбитуратами)

Отравление солями фтора

Отравление стимуляторами центральной нервной системы

Отравление стрихнином

Отравление табачным дымом

Отравление таллием

Отравление транквилизаторами

Отравление уксусной кислотой

Отравление фенолом

Отравление фенотиазинами

Отравление фосфором

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление цианидом

Отравление этиленгликолем

Отравление эфирами этиленгликоля

Отравления антагонистами ионов кальция

Отравления барбитуратами

Отравления бета-адреноблокаторами

Отравления метгемоглобинобразователями

Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Отравления хинидиновыми препаратами

Патологические переломы

Перелом верхней челюсти

Перелом дистального отдела лучевой кости

Перелом зуба

Перелом костей носа

Перелом ладьевидной кости

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)

Перелом нижней челюсти

Перелом основания черепа

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Повреждением нерва (невропатией) называется травма нервного ствола, обусловленная его сдавлением, растяжением или полным перерывом. Клетки нервной ткани, поврежденные при травме волокон, регенерируют очень плохо, а в случае полного или частичного перерыва в дистальной (конечной) части нерва развивается процесс, называемый валлеровой дегенерацией, при котором происходит замещение ткани нерва рубцовой соединительной.

В связи с этим прогнозировать исход лечения довольно сложно, даже если терапию проводит опытный, квалифицированный врач. К сожалению, на практике часто допускаются ошибки при диагностике, выборе тактики лечения или техники восстановления нервного ствола.

Причины развития патологии

Повреждение одиночных нервов и нервных сплетений может быть вызвано различными травмами, причиной появления которых может стать:

• природная катастрофа;
• несчастный случай при занятиях спортом, в быту или на производстве;
• военные действия.

В большинстве случаев они встречаются у людей молодого и среднего возраста. Повреждения нервов часто становятся причиной длительной нетрудоспособности, они могут потребовать смены рода деятельности и вызвать инвалидность человека.

Повреждение нескольких периферических нервов одновременно вызывается преимущественно заболеваниями, среди которых:

• сахарный диабет;
• хронические болезни почек;
• длительные авитаминозы;
• нарушение функционирования иммунной системы;
• нехватка некоторых микроэлементов.

Классификация повреждений нервного ствола

Выделяют несколько видов невропатий в зависимости от тяжести повреждения нервного ствола:

1. Невропраксия (по классификации Дойникова сотрясение нерва) – временная потеря проводимости нервного волокна в результате его легкого повреждения. При этом изменения происходят только в пределах миелиновой оболочки, они вызывают нарушение двигательных функций и незначительную потерю чувствительности участка, иннервируемого поврежденным волокном. Все функции восстанавливаются на протяжении 10-14 дней.
2. Контузия или ушиб нерва – более серьезная травма при которой сохранена непрерывность нерва, но могут присутствовать небольшие разрывы эпиневральной оболочки и незначительные кровоизлияния в его ткани. При адекватной терапии функциональные особенности восстанавливаются на протяжении 30-40 дней.
3. Аксонотмезис – развивается в результате длительного сдавления или растяжения нервного ствола. Сохраняется его непрерывность, но проявляются признаки валлеровой дегенерации ниже места повреждения. Клинические проявления и тактика лечения зависят от длительности и тяжести действия, оказываемого на нерв.
4. Частичное повреждение (неполный разрыв) – проявляется выпадением определенных функций и нарушением чувствительности. Самопроизвольно не проходит, зачастую при таком повреждении требуется хирургическое вмешательство.
5. Невротмезис (полный перерыв нервного ствола) – требует хирургического вмешательства. В большинстве случаев, даже при вовремя начатой адекватной терапии, серединный участок нерва (место повреждения) замещается рубцовой тканью, что вызывает стойкое нарушение функций и инвалидизацию человека.

В зависимости от количества поврежденных нервных стволов выделяют мононевропатию – повреждение одного нерва и полиневропатию – множественные повреждения.

Помимо вышеописанных классификаций все повреждения нерва можно разделить на:

1. Закрытые – без повреждения целостности кожных покровов, причиной их развития является сдавление мягких тканей инородным телом, новообразованием, отломками кости при переломах или ее концом при вывихах; а также удар тупым предметом. Чаще всего закрытые повреждения бывают неполными.
2. Открытые – возникают в результате резаных, колотых и огнестрельных ран. Зачастую это полный перерыв нерва.

Симптоматика заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от того сколько времени прошло с момента получения травмы. При частичном и полном повреждении нерва, а иногда и при его сдавлении возникает процесс валлеровской дегенерации, имеющий свои особенности течения.

По сути валлеровская дегенерация это процесс разложения нервных тканей, начинающийся непосредственно после травмы, избежать его невозможно даже при срочно проведенном оперативном вмешательстве. Регенерация начинается через 3-5 недель после проведения хирургического вмешательства, при условии точного совмещения пучков нервных волокон.

Острый период течения болезни

Длится с момента повреждения до 3 недель после него, в этом периоде в первую очередь необходимо обратить внимание на посттравматический шок, объем кровопотери, возможное вторичное инфицирование раны. Клинически в остром периоде повреждение нерва проявляется нарушением чувствительности и двигательной функции.

При открытых повреждениях, требующих оперативного вмешательства, операцию желательно проводить в 1-2 сутки после травмы, так можно достичь наилучших результатов последующего восстановления. При этом необходимо наличие подготовленного персонала, материалов для проведения хирургического лечения, а состояние пациента должно быть стабильным без осложнений со стороны полученной раны и общего самочувствия.

Отдаленный период

Начинается отдаленный период с четвертой недели после травмы и может длиться больше года. Целесообразнее разделить его на ранний отдаленный (до 4 месяцев с момента травмы), промежуточный (до года) и поздний (свыше 12 месяцев). Проведение реконструктивного лечения в позднем отдаленном периоде нецелесообразно, поскольку он характеризуется развитием необратимых изменений.

Клинические проявления повреждения различных нервов

Симптоматика патологии зависит от того, какой нервный ствол поврежден:

1. Длинный грудной нерв может быть поврежден при подтягиваниях или давлении на плечи лямок тяжелого рюкзака (сумки). Чувствительность не нарушена, при подъеме рук вперед приподнимается край лопатки.
2. Подкрыльцовый и подлопаточный нервы травмируются при вывихе плечевого сустава или переломе хирургической шейки плечевой кости. Повреждение подкрыльцового нерва проявляется нарушением чувствительности верхнего отдела плеча и расстройством функционирования(невозможно отведение и вращение руки). При травме подлопаточного чувствительность не нарушена, развивается парез подостной и надостной мышц.
3. Повреждение лучевого нерва чаще всего развивается при закрытых переломах и огнестрельных ранениях плеча. При травме в области верхней трети плеча наблюдается нарушение чувствительности на задней поверхности плеча, отсутствует разгибание предплечья и сухожильный рефлекс. При повреждениях в области нижних двух третей может развиваться выпадение чувствительности тыла предплечья и половины кисти, а также нарушение разгибания и приведения кисти и пальцев.
4. Причиной повреждения срединного нерва могут стать ранения запястья и предплечья, а также сдавление нерва в канале запястья. При сдавлениях развивается синдром канала запястья, проявляющийся появлением отечности и резких болей в этой области, после рассечения поперечной связки запястья функциональные особенности восстанавливаются. При ранениях клиническая картина зависит от места повреждения и ожжет варьировать от нарушения противопоставления большого пальца до синдрома «обезьяньей лапы» с выраженными жгучими болями.
5. Повреждение локтевого нерва приводит к развитию нарушений двигательной активности пальцев и исчезновению чувствительности кожных покровов кисти.
6. При переломе таза или бедренных костей может произойти травмирование бедренного нерва, которое проявляется невозможностью разгибания голени, исчезновением коленного рефлекса и чувствительности кожи в области передней поверхности голени и бедра.
7. Клинические проявления повреждения седалищного нерва объединяют симптоматику повреждений мало и большеберцовых нервов.
8. Травма малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозможностью ее поворота и сгибания, отсутствием кожной чувствительности в области передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
9. Повреждение большеберцового нерва характеризуется отсутствием сгибания и приведения стопы и пальцев ног, выпадением чувствительности на подошве и задней поверхности голени.

Симптомы полиневропатий

Клинические проявления полиневропатий зависят от тяжести и количества поврежденных нервных волокон. Они могут проявляться в легкой форме и проходить самостоятельно или быть сложными и требовать хирургического вмешательства.

Синдром Гийена-Барре или острый полирадикулит

Заболевание вызвано расстройством функционирования иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела, разрушающие миелиновую оболочку собственных нервных волокон. Проявляется это заболевание восходящим ослаблением мышц, что может привести к невозможности принимать пищу и дышать. Развитие такой патологии требует немедленной госпитализации больного.

Методы диагностики повреждений нерва

В диагностике невропатий специалисты применяют опрос, осмотр, пальпацию, исследование чувствительности и электрофизиологические методы.

Опрос, осмотр и пальпация

Во время опроса уточняются время, механизм и обстоятельства полученной травмы, определяется оказана ли первая помощь и в каком объеме. Определяются субъективные ощущения пациента (наличие боли, непривычных ощущений, дискомфорта). При осмотре врач определяет объективную картину заболевания. Пальпация позволяет определить температуру и упругость кожных покровов, их эластичность и влажность.

Методы исследования чувствительности

При проведении исследований пациенту необходимо закрыть глаза и отвлечься от внешних раздражителей. Для оценки изменений чувствительности врач проводит тесты на симметричных поверхностях. К таким тестам можно отнести:

• изучение тактильной чувствительности прикосновением кисточки или ватки;
• болевую чувствительность определяют путем укола иглой;
• температурную – прикосновением пробирок с горячей и холодной жидкостью;
• при исследовании чувства расположения раздражения пациент должен точно указать участок укола иглой;
• чувство одномерных изображений определяют по методике Вебера при помощи циркуля;
• при определении чувства двухмерных изображений больной должен назвать какую букву или фигуру изобразил на его коже врач;
• для определения суставно-мышечного чувства конечность сгибается в суставе, больной должен назвать позу конечности без зрительного контроля;
• стереогноз – пациент должен определить с закрытыми глазами какой предмет врач вложил в его ладонь.

Электрофизиологические методики диагностики

Существует две электрофизиологические методики:

1. Электродиагностика классическая – исследование реакции поврежденного нерва на воздействие постоянным и переменным электрическим током. Порог возбудимости определяется на больной и здоровой конечностях.
2. Электромиография – исследование электрических потенциалов мышечных волокон в покое и во время произвольных и непроизвольных движений, которые вызваны искусственным раздражением.

Основные методы лечения патологии

Лечением невропатий занимаются травматолог, нейрохирург и невролог, оно должно быть комплексным, может включать оперативные и консервативные методы в зависимости от выбранной тактики. После проведения хирургического необходимого вмешательства назначается консервативное лечение.

Консервативная терапия заболевания

В любом случае лечение патологии начинают с иммобилизации поврежденной конечности. При травмах руки она предотвращает ее отвисание и развитие перерастяжений мышц, сосудов и нервов. При травмах нижней конечности фиксирует их в наиболее выгодном положении.

Медикаментозная терапия

Заключается в назначении следующих препаратов:

• витамин В2;
• дибазол;
• никотиновая кислота;
• галантамин.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии применяются:

• физиотерапевтические методы лечения – электростимуляция мышц, электрофорез новокаина, кальция и лидазы, УВЧ, аппликации озокерита и парафина;
• массаж;
• комплекс упражнений лечебной гимнастики;
• санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие двигательных расстройств, выпадение чувствительности и развитие трофических нарушений в зоне иннервации поврежденного нерва.