Чрескожная чреспеченочная холангиография Суть метода: чрескожная чреспеченочная холангиография - инвазивное рентгеноконтрастное исследование желчных протоков после их прямого заполнения йодсодержащим контрастным веществом, получила распространение после

Транскраниальная магнитная стимуляция Суть метода: транскраниальная магнитная стимуляция - электрофизиологический метод исследования возбудимости и проводимости двигательных структур нервной системы. Стимулируя двигательные зоны коры головного мозга и

Транскраниальная магнитная стимуляция Суть метода: транскраниальная магнитная стимуляция – электрофизиологический метод исследования возбудимости и проводимости двигательных структур нервной системы. Стимулируя двигательные зоны коры головного мозга и

Чрескожная электростимуляция вызывает аналгезию путем стимуляции толстых афферент­ных волокон. Показания к чрескожной стимуля­ции - слабая и среднеинтенсивная острая боль, хроническая боль в пояснице, боль при артрите, нейропатическая боль. Шлюзовая теория проведе­ния боли (см. выше) постулирует, что афферент­ный импульс, проходящий по толстым волокнам эпикритической чувствительности, конкурирует с импульсом, проходящим по тонким болевым во­локнам. Альтернативная теория предполагает, что высокочастотная Чрескожная электростимуляция вызывает блокаду мелких афферентных волокон болевой чувствительности. При стандартной мето­дике электроды накладывают в области тех дерма-томов, где ощущается боль, и периодически пода­ют на них импульсы постоянного тока из генератора. Электростимуляцию назначают по 30 мин несколько раз в день. Применяют ток силой 10-30 мА, продолжительность импульса составляет 50-80 мкс (микросекунд), а частота - 80-100 Гц. Некоторые больные невосприимчивы к стандарт­ной методике чрескожной электростимуляции, но реагируют на низкочастотную стимуляцию, где продолжительность импульса превышает 200 мкс, а частота < 10 Гц (длительность стимуляции - 5-15 мин). В отличие от стандартной методики, анал-гетический эффект низкочастотной электростиму­ляции устраняется налоксоном, что указывает на участие эндогенных опиатов.

Электростимуляция спинного мозга

Эту методику также называют стимуляцией зад­них столбов, так как аналгезия достигается путем непосредственной стимуляции толстых Ар-воло­кон в задних столбах спинного мозга. Вначале в эпидуральное пространство вводят временные электроды и подсоединяют их к внешнему генера­тору. Проводя электростимуляцию, оценивают ее влияние на боль. Если методика дает аналгетичес-кий эффект, то имплантируют постоянные элект­роды. Постоянный эпидуральный электрод вводят через подкожный туннель и подсоединяют к гене­ратору, который установлен подкожно. Стимуля­ция спинного мозга особенно эффективна при ней-ропатических болях. К сожалению, у ряда больных эффективность данной методики со временем уменьшается.

Внутримозговая стимуляция

Стимуляция глубоких структур головного мозга показана при неустранимой боли, обусловленной злокачественными новообразованиями, и - реже - при неустранимой нейропатической боли, обусловленной неопухолевыми механизмами. Ис­пользуя стереотаксические методики, электроды имплантируют следующим образом: при сомати­ческой боли (главным образом боли при злокаче­ственных новообразованиях и боли в пояснице) - в центральное и околожелудочковое серое веще­ство; при нейропатической боли - в специфичес­кие чувствительные ядра таламуса. Наиболее серь­езными осложнениями являются внутричерепное кровоизлияние и инфекция.

Послеоперационная боль

В соответствии с концепцией упреждающей анал-гезии (см. выше) лечение послеоперационной боли должно начинаться до операции. Результаты ис­следований показывают, что характер нейроэндо-кринной стрессовой реакции на хирургическую аг­рессию и боль зависит от методики анестезии. Так, регионарная анестезия, особенно эпидуральная (изолированная или сочетанная с общей анестези­ей), позволяет блокировать нейроэндокринную реакцию на хирургическое вмешательство (напри­мер, выброс кортизола) - при условии, что уро­вень сенсорной блокады при эпидуральной анестезии не ниже L 1 . Длительная регионарная анестезия с использованием катетера также обеспечивает на­дежную послеоперационную аналгезию. Межре­берная и эпидуральная анестезия после торакаль-ных операций и вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, кроме того, позволяют сохра­нить функции дыхания и способствуют ранней ак­тивизации. Эпидуральная и, возможно, спинно­мозговая анестезия снижают риск тромбоэмболии после операций на тазобедренном суставе, а также подавляют активацию свертывающей системы после вмешательств на сосудах. Лучше прочих специалистов с лечением после­операционной боли справляются анестезиологи, потому что они владеют методиками регионарной анестезии и хорошо разбираются в фармакологии анальгетиков. Мнение о высоких затратах на лече­ние послеоперационной боли является несостоя­тельным - наоборот, согласно многим иссле­дованиям, применение этих методов снижает летальность, риск осложнений и больничные из­держки. Методы послеоперационной аналгезии включа­ют назначение анальгетиков внутрь и парентераль­но, блокаду периферических нервов, центральную блокаду с применением местных анестетиков и опи-оидов, а также чрескожную электростимуляцию и физиотерапию. Выбор метода аналгезии опреде­ляется такими факторами, как состояние больного, характер операции и порядок ее проведения (т. е. амбулаторные или стационарные условия).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС ) получила широкое применение в связи с неинвазивностью, безопасностью, простотой в применении, возможностью использования в амбулаторной практике, а также достаточной эффективностью при купировании болевого синдрома различного генеза.

В практике, чрескожная электронейростимуляция применяется дифференцированно, в зависимости, от типа сенсорно-алгического синдрома и его клинических проявлений. Выбор зоны расположения активного электрода:

1) над болевой зоной;

2) вблизи болевой зоны;

3) над стволами периферических нервов;

4) над тригерной зоной или зоной гиперестезии;

5) над точками акупунктуры соотвествующего заболевания;

6) над двигательной точкой мышцы;

7) паравертебрально соответственно болевой зоны;

8) над здоровой зоной соответствующего сегмента или над тем же сегментом здоровой стороны при значительно выраженной гиперестезии в болевой зоне.

Выбор адекватного расположения электродов имеет важное значение, не только на весь курс, но, и на один сеанс ЧЭНС в достижении максимального терапевтического эффекта.

Одной из наиболее важных и сложных проблем, связанных с применением ЧЭНС, является проблема познания механизма действия этого метода. На основании вышеизложенных фактов можно предположить, что все методы рефлексотерапии, действуют по одному и тому же механизму.

Этот метод в традиционных вариантах осуществляется с помощью накожных пластинчатых электродов с площадью от 4 до 50 см 2 . Обычно ЧЭНС проводится импульсными токами в виде сеансов длительностью от 20-40 минут.

Довольно отчетливо просматривается тенденция к использованию частотного диапазона на стимуляции монополярными прямоугольными или двуфазными ассимметричными импульсами в пределах от 10-20 Гц до 120-200 Гц при амплитудном значении тока в основном до 20-60 мА.

Установлена определенная избирательность в действии физических факторов на ткани организма. Глубина проникновения энергии любого физического фактора в ткани зависит от их физических свойств.

В последние годы стали использовать низкочастотную стимуляцию , в том числе, «акупунктуроподобную» стимуляцию в диапазоне 1 - 10 Гц «пачками» импульсов, а также более высокочастотную ЧЭНС.

При низких частотах раздражаются в основном различные рецепторы кожи, при повышении частоты - глубоко расположенные ткани.

Применение низкочастотных импульсов для электрической стимуляции нервно-мышечных структур дает определенный лечебный эффект. Однако, эти процедуры болезненны, так как значительная часть энергии стимулов задерживается поверхностным слоем кожи, что приводит к возникновению ощущения жжения, покалывания вследствие раздражения рецепторного аппарата кожи.

Для получения сосудорасширяющего эффекта оптимальной является частота 25-50 Гц, для возбуждения симпатических центров - 1-10 Гц, а парасимпатических - 25-100 Гц, угнетения болевых ощущений импульсным током 80-250 Гц.

С увеличением длительности импульса более 1,0 сек. при воздействии через кожу эти стимулы вызывают у пациента ощущения дискомфорта и более выраженные при частотах 1-20 Гц. Уменьшение длительности импульсов до 0,1-0,2 сек. не сопровождается неприятным ощущением, но требует увеличения амплитуды импульса.

По данным Ф.Г. Портнова эффективность лечения зависит от частоты стимулирующих импульсов следующим образом: выраженность обезболивания прямопропорциональна частоте, а длительность последствия - обратнопропорциональна частоте. Эти результаты согласуются с исследованиями Весниной А.В..

В настоящее время всеми признано сочетанное применение: первоначально используют высокочастотное раздражение, постепенно, в течение часа, переходя к низкочастотному воздействию.

Эффективными для обезболивания были признаны биполярные прямоугольные импульсы длительностью 0,1-1,0 сек. Прямоугольные импульсы являются более комфортными, чем пилообразные, синусоидальные, лучше купируют болевой синдром. Однако, лечебный эффект определяется не только формой, длительностью и частотой следования импульсов, но также силой тока и длительностью действия. Ф.Г. Портнов рекомендует применять силу тока от 250 до 500 мкА.

Противопоказаниями к применению ЧЭНС считают висцеральные боли, нарушение ритма сердца, наличие имплантированного водителя ритма.

Ряд авторов успешно использовали этот метод для послеоперационного обезболивания, применяя локальную стимуляцию области ушитой операционной раны или размещая накожные электроды паравертебрально. При проведении ЧЭНС в послеоперационном периоде было отмечено, что анальгезия наступает через 15-30 минут, причем, лучше всего снимаются боли в области поверхностных слоев раны.

Объективно оценивая возможности и эффективность ЧЭНС, ряд специалистов указывают на то, что, устраняя болевой синдром, ЧЭНС не снижает защитной болевой чувствительности к повреждающим воздействиям и поэтому не может самостоятельно быть использована для обезболивания при болезненных, в частности, хирургических манипуляциях. При этом в среднем в 2 и более раза уменьшалась потребность в наркотических анальгетиках.

Большинство авторов, применявших ЧЭНС в реабилитации больных с болевыми синдромами, отмечают достижения положительного результата при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, постгерпетических невралгиях, невралгиях тройничного нерва, травмах периферических нервов фантомно-болевым и каузалгическим синдромом, травмах спинного мозга .

Таким образом, метод чрескожной электронейростимуляции основан на балансе функции толстых и тонких волокон - усилении афферентных импульсов по толстым волокнам и соответствующем подавлении проведения импульса по тонким волокнам.

Шатрова В.П. Лечение и реабилитация больных с травмами и заболеваниями позвоночника. 1.2. Основные направления и принципы реабилитации послеоперационных больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. - М., 2012.

Похожие материалы: