Как происходит кровоснабжение спинного мозга? Кровоснабжение спинного мозга.

Артериальное кровоснабжение спинного мозга

Перед тем как позвоночные артерии объединяются и образуют основную артерию, они отдают ветви к самой верхней части шейного отдела спинного мозга и дают начало одной передней и двух задних спинномозговых артерий. Передняя и задние спинномозговые артерии — эти продольно лежащие на протяжении спинного мозга артерии, которые дают анастомозы. Передняя и задние спинномозговые артерии получают артериальную кровь на различных уровнях и распределяют ее среди собственных артерий спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия (arteria spinalis anterior) идет в виде одиночного непрерывного сосудистого ствола по передней поверхности (в срединной борозде, щели) спинного мозга вниз до терминального конуса. Затем она делает петлю по направлению к задней части поясничного отдела спинного мозга и соединяется с задними спинномозговыми артериями (arteriae spinales posterior).

Задние спинномозговые артерии спускаются в заднебоковых бороздах спинного мозга вблизи выхода задних корешков. Задние спинномозговые артерии представляют из себя не непрерывные отдельные сосуды, а делающие анастомозы цепи мелких артерий, в которых артериальная кровь может циркулировать в противоположных направлениях. Иногда задние нижние мозжечковые артерии дают артериальную кровь по ветвям в задние спинальные артерии.

Помимо притоков из бассейна позвоночных артерий, передняя и задние спинномозговые артерии получают кровь из:

• корешковых артерий, отходящих от одной или обеих позвоночных артерий на шее
• щито-рёберно-шейного ствола подключичной артерии
• сегментарных межреберных и поясничных артерий (ниже уровня тела ТhЗ позвонка)

С рождения человека каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару кровоснабжающих его корешковых артерий. Позднее остается только 5-8 корешковых артерий, идущих вместе с передними корешками до передней спинномозговой артерии, и 4-8 артерий, идущих вместе с задними корешками до задних спинномозговых артерий, через неравные интервалы. Передние корешковые артерии крупнее, чем задние. Самая большая среди корешковых артерий называется большой корешковой артерией или артерией Адамкевича (arteria radicularis magna). Большая корешковая артерия (артерией Адамкевича) обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый или левый нервный L2 корешок. Сегментарные спинальные артерии, атрофирующиеся после периода начального развития человека, полностью не исчезают. Они кровоснабжают нервные корешки, спинномозговые узлы и твердую мозговую оболочку.

1 - позвоночная артерия, 2 - передняя корешковая артерия C4-C5, 3 - передняя корешковая артерия C6-C8, 4 - рёберно-шейный ствол, 5 - щито-шейный ствол, 6 - общая сонная артерия, 7 - плечеголовной ствол, 8 - аорта, 9 - передняя позвоночная артерия, 10 - задняя межрёберная артерия Th4-Th6, 11 - большая корешковая артерия (Адамкевича), 12 - задняя межрёберная артерия Th9-L1.

Передняя спинномозговая артерия отдает через небольшие интервалы сулькокомиссуральные (sulcocomissurales) и огибающие (circumflexae) ветви. Приблизительно 200 сулькокомиссуральных веточек проходят горизонтально через переднюю срединную щель (fissura mediana anterior) спинного мозга, расходятся веерообразно перед передней спайкой (commissura alba) по обе стороны и кровоснабжают почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая часть передних столбов. Огибающие веточки дают анастомозы с такими же веточками от задних спинномозговых артерий, образуя сосудистую корону (vasocorona). Её передние веточки снабжают переднебоковые и боковые канатики спинного мозга, включая большую часть боковых пирамидных путей. Основными нервными структурами, кровоснабжаемыми задними спинномозговыми артериями, являются задние канатики и вершины задних рогов спинного мозга.

Венозный отток спинного мозга

Капилляры спинного мозга, которые в сером веществе образуют группы, соответствующие столбикам нейронов, отдают кровь в вены спинного мозга. Большинство из этих вен идет радиально по направлению к периферии спинного мозга. Расположенные ближе к центру спинного мозга вены вначале распространяются вдоль и идут параллельно центральному каналу, прежде чем покинуть спинной мозг в глубине его передней или задней срединной борозды. На поверхности спинного мозга вены образуют сплетения, отдающие кровь в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя спинномозговая вена-коллектор крупнее, она увеличивается в размерах по направлению к нижней части спинного мозга. Из спинномозговых вен-коллекторов кровь оттекает по центральной и задней корешковым венам (их может быть от 5 до 11 на каждой стороне спинного мозга) во внутреннее позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis internus).

1 - паутинная оболочка, 2 - твёрдая мозговая оболочка, 3 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение, 4 - задняя спинномозговая вена, 5 - задняя центральная вена, 6 - заднебоковые спинномозговые вены, 7 - сулькокомиссуральная вена, 8 - вена борозды, 9 – надкостница, 10 - передняя и задняя корешковые вены, 11 - переднее внутреннее спинномозговое венозное сплетение, 12 - межпозвонковая вена, 13 - позвонковые вены, 14 - переднее наружное спинномозговое венозное сплетение, 15 - базально-позвоночная вена, 16 - передняя спинномозговая вена.

Внутреннее позвоночное венозное сплетение, окруженное рыхлой соединительной и жировой тканью, располагается в субдуральном пространстве и является аналогом венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга. Это венозное сплетение через большое затылочное отверстие сообщается с этими синусами на основании черепа. Отток венозной крови так же происходит по межпозвонковым венам через межпозвонковые отверстия. По межпозвонковым венам кровь поступает в наружное венозное позвоночное сплетение (plexus venosus vertebralis externus). Это сплетение среди прочих поставляет венозную кровь в непарную вену, которая справа от позвоночника соединяет верхнюю и нижнюю полые вены.

Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых сосудов

Передняя и задние спинномозговые артерии атеросклерозу обычно не подвержены. Передняя и задние спинномозговые артерии могут поражаются при артериитах или эмболиях. Чаще всего инфаркт спинного мозга у больных возникает в результате ишемии при уже имеющихся закупорках (окклюзиях) отдаленных артерий. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет закупорки (окклюзии) корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт (ишемический инсульт) обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху.

Причины ишемии и инсульта спинного мозга:

• стенозы устья сегментарной артерии
• сдавление сегментарной артерии или ее ответвлений передней, боковой или задней грыжей межпозвонкового диска
• синдром ножек диафрагмы

Инфаркт спинного мозга у больных может возникать при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества. При внутрисосудистом контрастировании предвестником инфаркта спинного мозга служит сильная боль в спине, возникающая у больного во время введения контраста.

Инфаркт спинного мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи межпозвонкового диска, содержимым которой служит пульпозное ядро, может развиться у больного после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом пациенты отмечают острую местную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга прилежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

Закупорка (окклюзия) передней спинномозговой артерии

Клинические проявления поражения передней спинномозговой артерии обычно возникают у пациента внезапно, по типу апоплексии. У некоторых же больных симптомы закупорки (окклюзии) передней спинномозговой артерии нарастают в течение 1-3 суток, что затрудняет постановку точного диагноза. Внезапная, обычно за счёт тромба, закупорка (окклюзия) шейной части передней спинномозговой артерии вызывает у больного нарушение чувствительности в виде парестезии и сильные боли. В след за расстройством чувствительности у пациента развивается вялый паралич мышц рук (по периферическому типу) и спастический парапарез мышц ног (по центральному типу) за счет вовлечения пирамидных путей спинного мозга.

Так же возникает нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки (функция тазовых органов) и снижение болевой и температурной чувствительности на сегментарном уровне закупорки передней спинномозговой артерии. При этом у больного обычно сохраняется проприоцептивная и тактильная чувствительность. Отсутствие потоотделения (ангидроз) на парализованной части тела может привести к повышению температуры тела, особенно, при высокой температуре окружающей среды, что симулирует картину инфекции у пациента.

Закупорка (окклюзия) задней спинномозговой артерии

Закупорка (окклюзия) одной или обеих задних спинномозговых артерий у больных в клинической практике встречается крайне редко. Возникающий в ее результате очаг инфаркта спинного мозга вовлекает в себя задние пути и рога спинного мозга, а также частично боковые пирамидные пути. Ниже уровня инфаркта спинного мозга у пациента выявляются расстройства чувствительности по типу анестезии и аналгезии, спастический парез мышц и рефлекторные расстройства.

Позвоночник и спинной мозг обильно снабжаются кровью, главным образом метамерными артериями, в которые кровь поступает из ветвей аорты.

В шейной области такими постоянными источниками кровоснабжения позвонков являются позвоночные, глубокие шейные артерии. Кроме того, к ним относятся непостоянные добавочные артерии: восходящая шейная артерия и щитошейный ствол. К грудному отделу позвоночника кровь поступает через ответвления межреберных артерий. В пояснично-крестцовой области кровоснабжение позвоночных двигательных сегментов и содержимого позвоночного канала обеспечивается поясничными, средними крестцовыми, подвздошно-поясничными и боковыми крестцовыми артериями. Особенно значительно кровоснабжение позвоночных сегментов и спинного мозга LV-SI.

Таким образом, кровоснабжение позвонков обычно достаточно стабильно, тогда как поступление крови в межпозвонковые

диски прекращается в пубертатном возрасте и поддержание питания ткани диска осуществляется только путем диффузии из паренхимы тел позвонков. Это может быть одной из причин развивающихся в дальнейшем изменений структуры межпозвонковых дисков, составляющих основу позвоночника.

Длительно господствовало мнение, что в спинном мозге имеется густая сосудистая сеть, состоящая из идущих продольно по отношению к нему трех крупных спинномозговых сосудов (одна передняя и две задние спинномозговые артерии) и анастомозирующего с ними большого количества (теоретически до 124) передних и задних корешковых артерий.

В последующем стало известно, что продольные внутрипозвоночные, передняя и задние спинномозговые артерии прерывисты и не в состоянии самостоятельно обеспечить кровоснабжение спинного мозга. Оставалась надежда на то, что с этим вполне могут справиться многочисленные корешковые артерии. Еще в 1882 г. австрийский патолог А. Адамкевич (Admkiewicz A., 1850-1932) обратил внимание, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не по строго сегментарному принципу. При этом корешковые артерии значительно отличаются по ширине просвета и по своей протяженности. Поэтому лишь некоторые из них участвуют в снабжении кровью спинного мозга. Адамкевичем была описана большая передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича). У большинства людей ею является одна из артерий, входящая в позвоночный канал сквозь межпозвонковое отверстие на нижнегрудном уровне. Такая артерия может быть основным источником кровоснабжения нижней части спинного мозга (включая его поясничное утолщение), а также конского хвоста. В 1889 г. H. Kadyi высказал мнение о том, что в кровоснабжении спинного мозга участвуют лишь около 25% проникающих в позвоночный канал корешковых сосудов.

В 1908 г. Тенон (Tanon L.), применив метод наливки грудных, поясничных и крестцовых корешковых сосудов, убедился, что «в спинном мозге человека сегментарность их функции не подтверждается», при этом он отметил, что большинство корешковых артерий участия в кровоснабжении позвоночника не принимает. В зависимости от величины бассейна корешковых артерий L. Tanon дифференцировал их на три категории:

1. собственно корешковые артерии, самые тонкие, заканчивающиеся в пределах спинальных корешков;
2. корешково-оболочечные артерии, достигающие только сосудистой сети мягкой мозговой оболочки;
3. корешково-спинальные артериальные сосуды, которые являются артериальными сосудами, участвующими в кровоснабжении позвночника. Эта классификация корешковых артерий признается в принципе верной до сих пор.

В 1955 г. французский Депрож-Гуттерон (Deproges-Gutteron R.) описал корешково-спинальную артерию, участвующую в кровоснабжении эпиконуса, конуса и конского хвоста. Эта артерия входит в позвоночный канал чаще с L5 спинномозговым нервом. В последующем было установлено, что она имеется не у всех людей и обычно принимает участие в обеспечении кровью каудальной части бассейна артерии Адамкевича. Таким образом, она дополняет функции артерии Адамкевича, и поэтому ее стали называть дополнительной передней корешковой артерией Депрож-Гуттерона.

Убедительным доводом в пользу представлений о несегментарном строении системы кровоснабжения спинного мозга явились уточняющие принципы кровоснабжения спинного мозга, установленные в ходе исследований коллектива французских врачей, возглавляемого нейрохирургом Г. Лазортом (Lasorthes G.). Их результаты были приведены в Г. Лазорта, А. Гаузе «Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга», опубликованной в 1973 г. (русский перевод издан в 1977 г.). Авторы установили, что корешковые артерии, участвующие в кровоснабжении позвоночника (корешково-спинномозговые, или радикуло-медулярные артерии), войдя в позвоночный канал, делятся на передние и задние ветви. Передних ветвей, участвующих в снабжении кровью спинного мозга, обычно 8-10, при этом они обеспечивают кровоснабжение 4/5 поперечного сечения спинного мозга.

Распределены передние корешково-спинномозговые артериальные сосуды, участвующие в кровоснабжении спинного мозга, неравномерно и вариабельно. При этом у большинства людей передних радикуло-медуллярных артерий, участвующих в снабжении кровью шейных сегментов спинного мозга, чаще 3, в верхнем и среднем грудных отделах их 2-3, на уровне нижнего грудного, поясничного отделов и конского хвоста 1-2 артерии. Одна (большая передняя корешково-медуллярная артерия Адамкевича, или артерия поясничного утолщения Лазорта) является обязательной. Она имеет диаметр более 2 мм и входит в позвоночный канал вместе с одним из нижнегрудных (ThIX, ThX) спинальных нервных корешков, при этом в 85% слева и в 15% справа. Вторая, непостоянная, также непарная, передняя корешково-медуллярная артерия, известная как дополнительная передняя корешково-медуллярная артерия Депрож-Гуттерона, входит в позвоночный канал обычно вместе с 5-м поясничным или с 1-м крестцовым спинномозговыми нервами, имеется она у одного из 4 или 5 человек, то есть в 20-25% случаев.

Задних корешково-спинномозговых артериальных сосудов больше, чем передних. Они принимают участие в кровоснабжении 1/5 поперечника в задней части спинного мозга, включающей его задние канатики, состоящие из проводников проприоцептивной чувствительности (проводящие пути Голля и Бурдаха), и медиальные участки задних рогов. Таких задних ветвей корешково-медуллярных артерий около 20, и между ними существуют комиссуральные связи, поэтому изолированная ишемия задних канатиков встречается крайне редко.

Таким образом, при компрессии корешковой артерии возникает ишемия соответствующего спинномозгового нерва (радикулоишемии), и при этом возможны остро или подостро возникающие гипалгезия и мышечная слабость в соответствующих пораженному спинномозговому нерву дерматоме, миотоме и скелеротоме, которые, однако, выявляются не всегда в связи с частичным их перекрытием. Если же компрессии подвергается передняя радикуло-медуллярная артерия, обычно остро проявляется развитие радикуломиелоишемии с клинической картиной почти полного поперечного поражения спинного нерва, при котором ниже ишемического очага в спинном мозге обычно сохраняются только проводящие пути проприоцептивной чувствительности, имеющие лучшие условия кровоснабжения за счет системы задних корешковых артерий.

В кровоснабжении шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга важную роль играют парные позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артериальных сосудов, отходящих от аорты. Сначала они поднимаются и при этом смещаются назад. Их экс-травертебральный участок имеет длину от 5 до 8 см. На уровне шестого шейного позвонка позвоночные артерии в сопровождении пара-артериальных симпатических сплетений входят в предназначенные для них каналы — каналы позвоночной артерии, составленные из отверстий, имеющихся в поперечных отростках позвонков.

Каждая из этих позвоночных артерий на всем ее протяжении окружена параартериальным вегетативным сплетением. В процессе следования по этим каналам позвоночных артерий от них на уровне каждого межпозвонкового отверстия отходят корешковые или корешково-медуллярные

артерии, направляющиеся через эти отверстия вместе со спинномозговыми нервами в позвоночный канал. Корешково-медуллярные артерии исполняют ведущую роль в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. Наиболее крупную из них называют артерией шейного утолщения (Лазорт).

Основные стволы позвоночных артерий поднимаются до выхода из отверстий в поперечных отростках аксиса; после этого они отклоняются кнаружи под углом около 45° и входят в гомолатеральные поперечные отверстия атланта (С1 позвонка). Пройдя через него, а также сквозь атланто-окципитальную мембрану и костное большое затылочное отверстие, позвоночные артериальные сосуды проникают в полость черепа, где отдают по одной ветви, являющейся началом двух задних спинальных артериальных сосудов. При этом каждая из них на уровне Сп сегмента спинного мозга отдает по анастомозу, которые, сливаясь, образуют непарную переднюю спинальную артерию.

Две задние и одна передняя спинальные артериальные сосуды снабжают кровью главным образом верхнешейный спинномозговой отдел, а затем спускаются вниз и при этом по мере своих возможностей участвуют в кровоснабжении позвоночника. Однако при этом они вскоре фрагментиру-ются, иногда прерываются. В результате в кровоснабжении позвончоника и спинного мозга эти продольные спинальные артерии обычно играют вспомогательную роль, тогда как основными источниками снабжения спинного мозга кровью оказываются передние корешково-медуллярные артерии.

Вошедшие в полость черепа позвоночные артерии, приблизившись к заднему краю моста мозга, соединяются в единую базилярную артерию. Таким образом, вертебрально-базилярная система участвует в кровоснабжении верхнешейного отдела и обеспечивает кровью ствол головного мозга, мозжечок, участвует в кровоснабжении структур промежуточного мозга, в частности гипоталамической области и таламуса, также затылочных долей и затылочно-теменной зоны коры больших полушарий.

Иннервацию позвоночных артерий обеспечивают окружающие их параартериальные вегетативные сплетения, имеющие связь с ганглиями паравертебральных симпатических цепочек. От этих сплетений отходят и нервные ветви, направляющиеся к шейным позвонкам. Они участвуют в иннервации надкостницы, суставных капсул, связок и других соединительнотканных структур позвоночника.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Доставку необходимых питательных веществ к мягким тканям позвоночника обеспечивает система кровоснабжения. Любые нарушения приводят к ухудшению передачи нервных импульсов, развитию патологических изменений, грыж, нарушению двигательных и рефлекторных функций.

Кровоснабжение спинного мозга обеспечивают две крупных артерии, а также дополнительные системы и медиаторы, помогающие извлечь питательные вещества.

Как происходит кровообращение мозга спины

В кровоснабжении спинного мозга принимают участие:

1. Передняя и задняя спинномозговые артерии.
2. Ликвор.
3. Пахионовы грануляции.
4. Нейромедиаторы.

Каждая составляющая играет важную роль в схеме кровоснабжения и способствует нормальному метаболизму организма.

Спинномозговые артерии

Являются основными источниками спинномозгового кровоснабжения. Отвечают за циркуляцию крови. Кровоснабжение осуществляется через переднюю и заднюю артерию спинного мозга. Каналы соединены с венами, уходящими во внутреннее сплетение позвоночного столба. Впоследствии кровь следует в верхнюю и полую вену.

Так как внутреннее сплетение позвоночника располагается вдоль всего позвоночного столба и соприкасается с твердой оболочкой мозга, анатомически обеспечиваются наиболее благоприятные условия для питания мягких тканей.

Ликвор и пахионовы грануляции

Особенности анатомии кровоснабжения заключаются в том, что кровь напрямую не поступает в мозг. По мере прохождения через соответствующие отделы, она расщепляется на полезные и питательные элементы, доставляемые через ликвор.

Спинной мозг находится в подвешенном состоянии, окруженный спинномозговой жидкостью (ликвором). Жидкость не только служит амортизирующим и защитным слоем, предотвращающим механические повреждения, но и способствует транспортировке питательных веществ от крови к мягким тканям мозга.

Спинномозговая жидкость находится в постоянном движении. Циркуляция начинается от сосудистых сплетений желудочков мозга. Ликвор направляется в подпаутинное пространство. Окончательный отток жидкости в венозные синусы осуществляется при помощи грануляции паутинной оболочки.

Нейромедиаторы

Отвечают непосредственно за выработку секрета посредством синтеза белков и полипептидов. По сути, помогают выделить из крови необходимые питательные элементы.

Нарушения кровообращения в спинном мозге зачастую связаны с количеством и активностью нейросекреторных медиаторов в одной клетке нервных волокон.

Общий принцип кровоснабжения спинного мозга связан с постоянной циркуляцией крови и ликвора. Любые нарушения приводят к серьезным сбоям в работе организма.

Причины нарушений спинномозгового кровообращения

Недостаточность кровообращения возникает по причине врожденных или приобретенных факторов.

Согласно коду по МКБ 10, принято различать три основных катализатора нарушений:

Независимо от причины нарушений, преходящие и хронические расстройства спинномозгового кровообращения нуждаются в своевременном и квалифицированном лечении.

Лечение сбоев кровообращения спинного мозга

Восстановление кровотока выполняется при стационарном лечении. Требуется госпитализация пациента. После поступления в стационар, проводится диагностика нарушения кровоснабжения. По результатам исследования назначается медикаментозное или хирургическое лечение.

При диагностировании учитывается:

По результатам исследования пациенту назначается курс медикаментозной терапии. При острых признаках недостаточности потребуется хирургическая операция.

Лекарственные препараты, улучшающие кровообращение, назначаются с особой осторожностью. Наличие внутренних кровотечений является абсолютным противопоказанием к приему препаратов данного типа.

Острое нарушение спинномозгового кровообращения может быть вызвано многими факторами: разрывом аневризмы, тромботической бляшкой, травмой, спровоцировавшей сужение позвоночного просвета. Задачей лечащего персонала является точное диагностирование причины патологических изменений, а также назначение своевременного и квалифицированного лечения.

Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинно­мозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозго­вые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отде­лов спинного мозга. Задние спинномозговые арте­рии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.

Рис. 16-4. Спинной мозг

Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спин­номозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, кото­рая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух вет­вей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми вет­вями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви по­звоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кро­воснабжение в нижнегрудных и поясничных сегмен­тах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоноч­ное отверстие, чаще всего слева,

Физиология

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эффе­рентной импульсации к вегетативным и сомати­ческим структурам. Соматические структуры по­лучают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них кореш­ков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга

Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.

Висцеральная блокада

Большинство висцеральных эффектов централь­ной блокады обусловлено прерыванием вегетатив­ной иннервации различных органов.

Кровообращение

Прерывание симпатической импульсации вызыва­ет гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудис­той системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Во­локна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегмен­тов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный то­нус преимущественно сохраняется (благодаря воз­действию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная ме­дикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной ги­потонией. Гемодинамические изменения при час­тичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опо­средованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным гла­зом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импуль­сы, убыстряющие сердечные сокращения. При вы­сокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован­ной, что вызывает брадикардию. Опускание голов­ного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат воз­растает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.

Выраженность артериальной гипотонии опре­деляет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и го­ловной мозг. Умеренное снижение доставки кис­лорода к сердцу компенсируется снижением рабо­ты миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе­рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьше­нии преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значитель­ной степени защищен от артериальной гипотонии.

У здоровых людей мозговой кровоток остается не­изменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).

Лечение и профилактика артериальной гипото­нии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.

Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)

ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон

Инфузия кристал­лоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное ме­дикаментозной симпатэктомией.

Лечение включает ряд мер. Опускание головно­го конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способству­ет быстрому увеличению преднагрузки. При выра­женной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то при­меняют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (на­пример, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и уве­личивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличе­нию работы миокарда. Адреномиметики непрямо­го действия (например, эфедрин) увеличивают со­кратимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эф­фект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение ад­реналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.

Дыхание

Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влия­ние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечи­вают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блока­да будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что пере­дача нервного импульса по диафрагмальному нер­ву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может до­стичь сегментов спинного мозга, от которых отхо­дят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а не­достаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентра­ция анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой цент­ральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает дей­ствовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.

Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минут­ный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функцио­нальная остаточная емкость и объем форсиро­ванного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межре­берных мышц. У здоровых людей нарушений вен­тиляции при этом не возникает, чего нельзя ска­зать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного вы­доха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота зат­рудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тону­са межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним при­знакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения па­ники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняют­ся на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задейство­вана вспомогательная мускулатура, также отно­сятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.

Регионарная анестезия показана больным с со­путствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница мотор­ной блокады не распространяется выше уровня сег­мента Т VII . В случаях, когда необходим более высо­кий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.

В ближайшем периоде после операций на орга­нах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выпол­няют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и свя­занное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить воз­никновение ателектазов.

Спинной мозг кровоснабжается передней спинномозговой артерией (a.spinalis anterior), идущей по передней срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинномозговыми артериями (аа. spinales posteriores), располагающимися на боковой поверхности спинного мозга. И передняя, и задние спинномозговые артерии берут начало от a. verte oralis еще в полости черепа, а ниже сегментов С III - C IV они формируются отдельными радикуломедуллярными артериями, отходящими от межреберных, поясничных и крестцовых артерий - ветвей аорты (рис. 31, 32).

Они входят в позвоночный канал через foramen inter-vertebrale вместе с корешками спинного мозга. Всего имеется 64 корешковых артерии, но основную роль в кровоснабжении спинного мозга играют обычно 3-5 из них, чаще всего верхняя (Th IV — Th V) и нижняя (Li IV — L v) дополнительные и большая передняя радикуломедуллярная артерия Адамкевича (Th x — Th xII).

Бассейн передней спинномозговой артерии васкуляризует приблизительно 4 / 5 поперечника спинного мозга - передние рога, передние и боковые столбы и т. д., задних спинномозговых 4 артерий - только задние столбы и задние отделы задних рогов. На поверхности спинного мозга передняя и задняя спинномозговые артерии, а также корешковые артерии соединяются анастомозами, образующими сосудистый венец (vasocorona), ветви которого проникают в белое вещество, передние и задние рога.

Отток крови из спинного мозга осуществляется через систему поверхностных и глубоких спинномозговых вен и внутреннее и наружное венозные сплетения. Далее через передние и здание корешковые и межреберные вены оттекает главным образом в нижнюю полую вену (v. cava inferior).

Механизм регуляции мозгового кровообращения - нейрогуморальный.

Нервный механизм предполагает наличие специального аппарата: рецепторов сосудов, центров регуляции, афферентных и эфферентных путей передачи нервных влиянии на сосуды. Рецепторный аппарат представлен баро-, тензо- и хеморецепторами. Прессорный вазомоторный центр, повышающий симпатическую активность и секрецию катехоламинов надпочечниками, локализован в латеральных отделах ретикулярной формации ствола мозга, деггрессорный, угнетающий симпатическую активность -в медиальной части ретикулярной формации ствола.

Мозговые сосуды суживаются под влиянием симпатической иннервации и катехоламинов, а также при недостатке углекислого газа или избытке кислорода и расширяются при действии парасимпатических импульсов, избытке углекислого газа или недостатке кислорода. Стимуляция симпатических узлов на шее значительно уменьшает мозговой кровоток (на 20-30%).

Сочетание нервной и гуморальной регуляции обеспечивает постоянство мозгового кровотока даже при резких колебаниях общего артериального давления. Мозговой кровоток остается постоянным при изменениях АД в пределах колебаний систолического давления от 60 до 220 мм рт. ст. Только в случае снижения давления ниже 60 мм рт. ст. он уменьшается, при повышении АД более 220 мм рт. ст. он возрастает вследствие пассивного расширения сосудов.

Важный фактор бесперебойного обеспечения головного и спинного мозга кислородом и глюкозой - большая стабильность скорости кровотока в капиллярах мозга, где она равна 4-5 см в 1 мин. Всякое изменение ее в сторону повышения или снижения ведет к гипоксии мозга.

Статья на тему Кровоснабжение спинного мозга