Контрактура: профилактика и лечение.

Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо:

как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика – регулярное изменение положения тела, в частности – поворачивание в постели. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода.

2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы.

3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрасы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней.

4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки.

5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином).

6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи – полноценное питание.

7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей.

Профилактика пневмонии

У пациентов, длительно находящихся на постельном режиме, следует уделять должное внимание предупреждению застойной пневмонии. С этой целью необходима частая смена положения больного, выполнение пациентом активных движений в кровати, дыхательных упражнений. Целесообразно проведение перкуторного массажа грудной клетки, баночного массажа, постановка компрессов и горчичников. Ослабленным пациентам требуется организация сбалансированного, разнообразного и обогащенного витаминами питания. При отсутствии противопоказаний больным можно придавать полусидячее положение в постели с приподнятой верхней половиной тела, что способствует улучшению дыхания, углублённого вдоха и выдоха. С этой же целью используют массаж спины, банки, горчичники. Необходимо следить за температурным режимом в палате, предупреждать переохлаждение больных и регулярно проветривать и кварцевать палату.

Профилактика контрактур

На 4-5 –й день после паралича в мышцах начинаются атрофические процессы, образование контрактур суставов. Для предупреждения контрактур в парализованных конечностях необходимо производить массаж и пассивные движения во всех их сегментах. Такую лечебную гимнастику следует делать в течение 5-10 минут несколько раз в день, желательно каждые 1-2 часа. Технике массажа и лечебной физкультуре можно обучить родственников больного. В промежутках между сеансами лечебной физкультуры парализованным конечностям придаётся положение, противоположное направлению развивающейся контрактуры. Руку фиксируют в отведённом и супинированном положении, ногу выпрямляют, под стопу ставят упор, под коленный сустав подкладывают валик. Стопа должна образовывать с голенью прямой угол.

Особенности ухода за больными с нарушениями речи

В первые дни больной находится на строгом постельном режиме. Если состояние больного тяжелое, больному может быть предписан длительный постельный режим.

При уходе за больными с параличами важное значение имеет профилактика пролежней. Особенно быстро пролежни развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности.

Наиболее эффективный способ профилактики пролежней - частое (каждые 2-3 ч) изменение положения больного в кровати. На ночь целесообразно укладывать больного на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.

Больные, перенесшие инсульт, нуждаются и в специальном уходе, направленном, в том числе, и на профилактику контрактур . Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - возникает у больного после инсульта из-за резкого повышения мышечного тонуса. Стойкие контрактуры препятствуют дальнейшему восстановлению двигательных функций.

Профилактика контрактур включает: придание телу особого положения, ЛФК, массаж.

Все указанные меры просты и доступны для выполнения лицами, ухаживающими за больным. Необходимы лишь консультация с врачом и краткое обучение.

После инсульта тонус мышц на парализованной стороне повышается. Поскольку мышцы, разгибающие ногу и сгибающие руку, сильнее мышц-антагонистов, при отсутствии лечения, постепенно может сформироваться устойчивое положение, когда рука согнута в локте и кисти и прижата к туловищу, а нога из-за своего разогнутого положения вынуждена во время ходьбы описывать полукруг, что затрудняет передвижение.

Чтобы предотвратить развитие такой позы, парализованную руку больного периодически укладывают с отведением и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, а ногу - со сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Необходимо сократить, по возможности, время нахождения больного на спине, так как это положение способствует развитию повышенного мышечного тонуса и пролежней. Пациента с гемиплегией (односторонней парализацией) следует укладывать на живот или на бок.

Многие больные любят лежать на парализованной стороне. Это не противопоказано. При этом голова должна быть слегка наклонена книзу, а парализованная рука вытянута вперед под прямым углом к туловищу и повернута ладонью вверх. Здоровая рука может лежать на боку или отводиться назад, но не вперед, чтобы избежать перерастяжения мышц на парализованной стороне. Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, подкладывают подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном и слегка сгибают в коленном суставе.

В положении на спине парализованную руку отводят в сторону и разгибают в локтевом суставе, а кисть поворачивают ладонью вверх. Ногу на той же стороне слегка сгибают в коленном суставе и подкладывают под нее валик. Стопу устанавливают в положении среднем между сгибанием и разгибанием и поддерживают, используя мягкий валик или прислоняя к спинке кровати.

Позу больного меняют каждые 2-3 ч. Когда общее состояние больного улучшается, а показатели АД становятся более стабильными, больного обучают самостоятельно менять положение в кровати. Чтобы предотвратить развитие контрактур, больного нужно как можно раньше (с разрешения врача) усаживать в кровати. При этом спина должна быть прямая (подложить подушки), а ноги - согнуты в тазобедренном суставе под углом 90о. Следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым головным концом, так как это способствует нарастанию мышечного тонуса.

Для предупреждения контрактур используют также физические упражнения (пассивные) с первых дней болезни. Технике массажа и лечебной физкультуры могут быть обучены родственники или другие лица, ухаживающие за больным. Отметим лишь некоторые принципы:

Пассивные упражнения (воздействие на мышцы пациента другим лицом) начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.

В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, чтобы не вызвать значительных изменений АД; в более позднем периоде, при стабильных показателях АД, лечебную гимнастику начинают с крупных суставов, затем переходя к более мелким, что препятствует повышению мышечного тонуса и образованию контрактур.

Активные движения выполняют, в первую очередь, здоровой конечностью. При этом мысленное повторение упражнений парализованной рукой или ногой (так называемая идеомоторная гимнастика ), способствует появлению активных движений. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статичного характера.

Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями. Дыхание оказывает влияние на мышечный тонус конечностей: при вдохе тонус конечностей повышается, при выдохе - снижается.

Гимнастику проводят непродолжительное время (15-20 мин) несколько раз в день (каждые 3-4 ч).

Все движения выполняют плавно, без боли, так как резкие движения и боль ведут к нарастанию мышечного тонуса. Через 3-4 нед. от начала заболевания, с учетом общего состояния, переходят к восстановлению навыков ходьбы. Этот комплекс упражнений также выполняют в определенной последовательности (сначала имитация ходьбы в положении лежа, потом - сидя, обучение переносу тяжести тела с одной ноги на другую в положении стоя, затем шаги на месте и т. д.).

Чтобы успешнее оказывать помощь родственникам и другим лицам, ухаживающим за больным, необходимо пройти краткий курс обучения или получить необходимые рекомендации у врача или методиста ЛФК.

Массаж в период реабилитации больных после инсульта направлен на нормализацию тонуса мышц на пораженной стороне. Поэтому для расслабления мышц с повышенным тонусом производят легкое поглаживание и, напротив, для активизации мышц со сниженным или неизменным тонусом выполняют легкое разминание.

В связи с тем, что массаж необходимо проводить длительное время, родственники больного должны быть обучены специальным приемам и комплексам для более полного и успешного восстановления двигательной функции. Первый год и, особенно, первые 6 мес - время реального восстановления движений, и оно не должно быть упущено!

Если Вы по назначению врача применяете горчичники или банки, то необходимо помнить, что их нельзя ставить больным с инсультом на стороне с нарушенной чувствительностью.

Даже при тяжелом состоянии больного кормление начинают с 1-2-х суток после инсульта.

Во время первого кормления выясняют, не нарушен ли у больного глотательный рефлекс. Для этого в рот вливают чайную ложку холодной воды и просят проглотить ее. Если пациент легко проглатывает воду и не поперхивается, кормление продолжают теплой и жидкой пищей.

Больные с ясным сознанием и без нарушений функции глотания получают в первые 2-3 суток жидкую пищу (бульоны, фруктовые соки), затем - мягкую или протертую еду. При частичном расстройстве глотания пище необходимо придавать кашицеобразную консистенцию. Еда должна быть теплой, вкусной и калорийной. Кормить больного нужно осторожно, небольшой ложкой, малыми порциями, с перерывами для его отдыха. Надо следить, чтобы пища не попала в дыхательные пути. Иногда больные отказываются от еды или питья. Такое поведение характерно при поражении некоторых отделов головного мозга (лобные доли, гипоталамус), отвечающих за аппетит и чувство жажды. Психологический стресс, депрессия также могут приводить к подавлению аппетита. В этом случае особенно важно успокоить, поддержать больного, объяснить ему важность полноценного питания.

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суста­ве - у больных с параличами возникает вследствие уменьше­ния растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне огра­ниченной подвижности конечности у больных как со спасти­ческими, так и с вялыми параличами.

Развившаяся контракту­ра препятствует дальнейшему восстановлению функций.

Профилактика контрактур заключается прежде всего в про­ведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каж­дые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 дви­жений с максимально возможным, но осторожным растяжени­ем сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассив­ные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избе­жать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить род­ственников и других лиц, ухаживающих за больным.

В промежутках между упражнениями парализованным ко­нечностям придают положение, препятствующее развитию кон­трактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть време­ни проводить в положении на боку. Многие больные предпочи­тают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, по­ложив под нее подушку таким образом, чтобы она была не­сколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на зад­нюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособле­ния, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким об­разом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и бы­стрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяже- ния лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоро­вую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.

В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее по­душку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.

В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней. Пара-

А - положение на спине (на стороне пареза пол ягодицу, лопатку, руку под­ложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрям­лена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положе­ние для парализованной руки в положении больного на спине; В - положе­ние на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализован­ной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

лизованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в гори­зонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис.

21.1, В). Это по­ложение лучше удерживается, если под лопатку на парализо­ванной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав под­кладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сги­бания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спас- тики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, сверну­того одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.

В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо ус­тановить специальные приспособления (например, трапе­цию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.

Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или го­леностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.

Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не проис­ходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреж­дения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто про­исходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободно­го свисания парализованной руки с кровати. В противном слу­чае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.

Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стаби­лизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим переса­живанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая боль­ного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазо­бедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образ- ный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед. Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавле-

ния, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спасти ка.

Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значе­ние имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.

При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибе­гают к спирт-новокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Лежачее положение больных способствует развитию пнев­монии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатичес- кой пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнасти­ку. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Не­обходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение боль­ных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

В ряде медицинских учреждений имеется тенденция укладывать больного с параплегией, особенно в бессознательном состоянии или с ограничением сознания, на пораженном боку. До момента восстановления активного сознания этого не рекомендуется делать по следующим причинам: а) поражение скелетных мыпш половины тела снижает деятельность «мышечного насоса», ухудшая перифе­рическое кровообращение; б) механическое давление массы тела на пораженные мышцы увеличивает риск возникновения трофичес­ких нарушении (в частности, пролежней); в) опасность ограниче­ния движения, главным образом отведения в плечевом и тазобед­ренном суставах \Beucc А/. и др.. 1986], При не полностью сохра­ненном сознании рекомендуется укладывать больного в положени­ях на спине или на здоровом боку. Лечение положением продолжа­ется до 2-3 ч.

Известно» что очаговые поражения нервной системы различно­го генеза вызывают значите л мше измене» гия многих внутренних органов. Кроме того, вынужденная малоподвижность нарушает нормальное протекание функций важнейших систем организма, влияя главным образом на их адаптационные свойства. Лечение по­ложением на ^вращающемся столе» позволяет в какой-то степени предупреждать или компенсировать эти нарушения {рис. Я. /). Осторожная ортостатическая нагрузка способствует положитель­ным изменениям з организме больного (В.J1. Найдин):

Адекватная нагрузка сердечной мышцы, нормализуется со­судистый тонус в центре и на периферии;

Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вер­тикальному положению влияние массы тела на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельнос­ти - вставанию и ходьбе);

Изменяющийся темп подъема плоскости стола улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата;

Постепенная тренировка в переходе к вертикальному поло­жению положительно влияет на систему ликворообращетшя.

Регулярное, длительное применение корригирующих положе­ний пораженных конечностей приспосабливает чьшпш к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимоети и ригидности.

Внимание! Лечение положением следует применять не только в период постельного режима, но и в дальнейшем, в течение периода восстановления функции движения, когда больной уже может пере­двигаться самостоятельно.

В комплексе восстановительных мероприятий корригирующее положение больного в постели позволяет не только ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способ­ствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему про­явлению активных движений.

4. Восстановление нарушенного двигательного акта.

Пассивные движения применяются для стимуляции восста­новления движений и профилактики контрактур при парезах и па­раличах. Местное действие упражнений в пассивных движениях проявляется преимущественно в незначительной активизации пи­тания тканей, сохранении, улучшении или восстановлении по­движности в суставах. Пассивные движения в суставах конечностей обеспечивают маловыраженное общетонизирующее воздействие и незначительную активизацию местного кровообращения, предот­вращая тромбообразование при замедлении местного кровотока. Вместе с тем с помощью пассивных движений сохраняются или восстанавливаются нарушенные рисунки совершаемых движений в норме» в случаях спастических парезов исключаются побочные сопутствующие движения (патологические синкинезии) - таким образом восстанавливается утраченная больным общая схема нормального произвольного двигательного акта. При этом следует использовать зрительный контроль больного (дополнительный канал афферентации), в основе которого лежит осознанное ощуще­ние глубокого суставно-мьпиечного чувства. Пассивные упражне­ния - подготовительная фаза к лучшему воспроизведению посте­пенно развивающихся активных движений.

При помощи активных упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объ­ем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мьппечный аппарат, способствуя улучшению движений. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими усилиями. При неадекватной нагрузке ЧСС и дыхание учащаются, АД повышается. Активные упражнения не должны вызывать боле­вых ощущений; их выполняют в медленном, спокойном темпе без форсирования объема движений. Следует тренировать преимущест­венно мышцы-разгибатели верхней конечности, мышцы-сгибатели голени и мышцы-сгибатели (тыльное сгибание) стопы, чтобы препятствовать образованию гемиплегической контрактуры.

5. Массаж. Массажные приемы выполняют поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сги­батели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким; кроме поглаживания применяют растирания и несильное разминание. Массаж комбинируют с пассивными движениями.

Определяя набор приемов и их последовательность, следует учитывать, что в паретичных мышцах под массажным воздействием быстро наступают явления утомления, поэтому массаж не должен быть длительным, а движения выполняются в спокойном темпе - в противном случае результатом курса массажа могут стать стойкая мышечная слабость, усиление мышечных гипотрофий. Вместе с тем даже наиболее мягкие приемы классического массажа могут спо­собствовать повышению тонуса мышц. Точечный массаж - эффек­тивное средство релаксации спастических мышц, а избирательное стимулирование ослабленных мышечных групп позволяет одновре­менно активизировать моторную деятельность больного, снижая выраженность пареза.

6. Подготовка больного к обучению ходьбе. По мере умень­шения неврологических симптомов следует постепенно готовить больного к вставанию, используя следующие приемы.

Изменение положения больного в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Внимание! Перевод больного в положение сидя на постели следует начинать с того момента, когда появляются произвольнее движения в тазобедренном суставе (с учетом общего состоянЩ больного).

жением сидя со спущенными ногами можно переводить больного в вертикальное положение (с самостраховкой или помощью мето­диста ЛФК).

Важное место в комплексе восстановительного лечения занима­ет обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном «вращающемся столе - первый этап вос­становления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий начинается обучение больного вставанию и передвиже­нию. Восстанавливается биомеханическая модель вставания - наклон туловища вперед с одновременным напряжением четырех­главых мышц бедра, разгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах, одновременным движением рук вперед и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тела с одной ноги на другую.

Переводом больного в вертикальное положение с одновремен­ным обучением самостоятельным движениям в кровати, одеванию и приему пищи завершается определенный этап восстановительно­го лечения.

Лечение.

Назначаются витамины группы В, прозерин, лидаза , физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, электрофорез . С первых дней рука укладывается в специальную шину для придания ей физиологического положения с целью профилактики контрактур . В период восстановления проводятся массаж, ЛФК .

Диагностика .

Диагностика перинатальной патологии нервной системы осуществляется на основании клинических проявлений, анамнеза. К дополнительным методам относятся эхоэнцефалоскопия, краниография, ЭЭГ, компьютерная томография. При подозрении на кровоизлияния, воспалительные процессы, гидроцефалия, воспалительные процессы, гидроцефалию осуществляют люмбальную пункцию.

состоит в наблюдении беременной, своевременном учёте возможных родовых осложнений, выборе правильной тактики родоразрешения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Большое значение для эффективного лечения неврологических больных имеет правильный уход за ними. Особенно важен уход за этим контингентом больных в связи с частой их беспомощностью. Основными причинами, в силу которых больные не в состоянии обслуживать себя, являются двигательные расстройства, нарушения функций тазовых органов, нарушения речи и других корковых функций, нарушения сознания. *

Уход за больными с двигательными нарушениями. Двига­тельные расстройства возникают при многих заболеваниях нервной системы. Проявляться они могут в виде центральных и Периферических параличей, нарушений координации, гиперкинœезов, скованности (паркинсонизм). Затруднения или невозможность движений возникают при резких болевых синдромах. В таких случаях задача медицинской сестры полное их обслуживание. Помимо выполнения назначений врача (раздача медикаментов, выполнение инъекций, сбор анализов, транспортировка на инструментальные исследова­ния и т. д.), имеется ряд мероприятий, требующих самостоя­тельной активности медицинской сестры.

К таким мероприятиям следует отнести профилактику пролежней, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические мероприятия, кормление больных.

Профилактика пролежней. Постель больного должна быть чистой, иметь удобный матрац или хорошо натянутую сетку; лучше, в случае если имеются специальные функциональные кровати. Чехол для матраца должен подвергаться регулярной чистке и периодической дезинфекции. Постельное и нагельное белье крайне важно менять регулярно по мере нужнобности, но не реже одного раза в неделю. Стоит сказать, что для неопрятных больных на матрац по всœей длинœе расстилается клеенка. Кожа больных ежедневно протирается марлей, смоченной водой, и дезинфицируется камфорным спиртом или одеколоном, водкой, разведенным 1:1 спиртом, столовым уксусом (1 ст. л. на стакан воды). По­сле обработки кожа вытирается насухо.

Ежедневно крайне важно осматривать кожу больного, об­ращая внимание на спину, крестцовую и ягодичную области, внутренние поверхности колен, пяточную область. В указан­ных местах пролежни формируются наиболее часто, под них при крайне важно сти подкладывается резиновый круᴦ. Пока­зано ежедневное облучение кварцевой лампой. Больного че­рез 2-3 часа крайне важно поворачивать с боку на бок, не ос­тавлять долгое время на спинœе. Скопление остатков мо­чи, кала в паховых складках вызывает опрелости, воспаление кожи, в связи с этим пациентов следует подмывать после каждого оправления.

Профилактика пневмоний. Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, в связи с этим поворачивание больных, присаживание их в постели (с разрешения врача) являются профилактикой застойных процессов в легких, а следовательно, и пневмоний. С дайной целью с разрешения врача используются массаж спины, горчичники, банки, дыха­тельная и лечебная гимнастика. Необходимо следить за тем­пературным режимом в палате, предупреждать переохлажде­ния больных, следить за регулярным проветриванием палаты.

Профилактика контрактур.
Размещено на реф.рф
На 4-5-й день развития пара­личей в мышцах начинаются атрофические процессы, форми­рование контрактур суставов. Профилактика этих нежела­тельных явлений состоит в проведении массажа и лечеб­ной физкультуры парализованных конечностей. Лечебно-гимнастические упражнения проводят по 5-10 мин через ка­ждые 1-2 ч. Технике массажа и лечебной физкультуры мож­но обучить родственников или других лиц, ухаживающих за больным. В промежутках между физкультурой парализован­ным конечностям придается положение, противоположное направлению развивающейся контрактуры. При свисающих стопах между спинкой кровати и стопой укладывается валик, перемещающий стопу в положение тыльного сгибания, стопа должна образовывать с голенью прямой угол. Для фик­сации стоны могут использоваться также лангеты. Под ко­ленные впадины также можно подкладывать валик, обеспе­чивающий сгибание в коленном суставе.

Общегигиенические мероприятия. С целью поддержания личной гигиены больных не менее двух раз в день следует умывать; руки крайне важно мыть чаще. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают почистить зубы, прополоскать рот. В случае если это невозможно, полость рта͵ десны, зубы, язык протираются марлевым тампоном, увлажненным раствором борной кислоты или соды. Глаза промывают сте­рильным марлевым тампоном, смоченным 3% раствором борной кислоты. Необходимо регулярно брить, стричь боль­ных, следить за состоянием ушей, носа, ногтей.

Кормление больных. Процесс кормления неврологических больных может осложняться нарушением сознания или рас­стройством акта глотания, вызванным поражением центров, регулирующих его. При неполном расстройстве глотания пища должна иметь кашицеобразную консистенцию, быть вкусной, теплой, калорийной. Кормить следует осторожно, малыми порциями, следить, чтобы еда не попадала в трахею, бронхи. При бессознательном состоянии или полном нару­шении глотания пища вводится через пластический зонд, вставленный больным через нос или рот. Введение зонда осуществляется врачом после его стерилизации и смазыва­ния глицерином, растительным маслом. Зонд вводится до 50-сантиметровой отметки. Возникновение при этом кашля, затруднение дыхания, цианоз свидетельствуют о попадании зонда в трахею. Его крайне важно срочно извлечь и предпри­нять повторную, более аккуратную попытку. В случае если указанных реакций не последовало, к зонду можно поднести зажженную спичку, чтобы убедиться в правильном его местоположении. Отсутствие колебания пламени подтверждает нахождение зонда в желудке. Перед началом кормления через зонд влива­ется 1 мл жидкости. Отсутствие кашля, затруднения дыхания, цианоза является признаком правильности проделанной ма­нипуляции. Об этом же свидетельствует отсасываемое шпри­цом через зонд желудочное содержимое.

Контроль функций тазовых органов. Ряд заболеваний го­ловного и особенно спинного мозга сопровождается наруше­нием функций тазовых органов. Наиболее опасными для больного являются задержки мочи и кала. Задержка мочи требует катетеризации мочевого пузыря, которая произво­дится утром и вечером (при крайне важно сти чаще) стерильным катетером, смазанным глицерином или вазелином. После удаления мочи мочевой пузырь промывается 2% раствором колларгола (протаргола, фурацилина в разведении 1:5000) или 2% раствором борной кислоты. Промывание осуществля­ется и в случаях истинного недержания мочи, в случае если появляют­ся признаки воспаления мочевого пузыря. При крайне важно ­сти, а также для исключения лишнего травмирования катетер может оставляться в мочевом пузыре на 5-6 суток. При этом и в таком случае нельзя оставлять его без внимания во избежа­ние воспалительного процесса.

Задержка дефекации может приводить к накоплению про­дуктов переработки пищи в кишечнике и дополнительной интоксикации. В таких случаях больным не реже 1 раза в двое суток проводятся очистительные клизмы. Для клизм исполь­зуется обычная теплая вода, или гипертонический солевой раствор, или мыльная вода в количестве 1-2 л. В пищу боль­ных крайне важно добавлять растительные продукты, усили­вающие перистальтику желудка, кишечника. Как слабитель­ное может назначаться касторовое, подсолнечное или вазели­новое масло по 2 ст. л. в сутки.

Уход за больными в коматозном состоянии. Особого вни­мания требуют больные, находящиеся в коматозном состоя­нии. Помимо перечисленных мероприятий по уходу, меди­цинская сестра должна осуществлять и фиксировать в соот­ветствующей документации данные измерений артериального давления, частоты пульса и дыхания, температуры. Необхо­димо следить за скоплением слюны и слизи в носоротовой полости, своевременно осуществлять их удаление с помощью электроотсоса; следить, чтобы не было закупоривания дыха­тельных путей рвотными массами, западающим языком. О внезапных переменах в состоянии больного срочно доклады­вается дежурному врачу

Проведение люмбальной пункции. Спинномозговая пунк­ция в неврологической и психиатрической клиниках может проводиться с диагностической и лечебной целями, а также для выполнения ппевмоэнцефалографии, миелографии.

До пункции больному рекомендуется посœетить туалет, ле­жачим больным предлагают помочиться или опустошают мочевой пузырь катетером. Во время пункции больного ук­ладывают на бок с максимально приведенными к животу ко­ленями, наклоненной к грудинœе головой. Люмбальная пунк­ция осуществляется в том месте, где спинной мозг уже отсут­ ствует, т. е. ниже 2-го поясничного позвонка (обычно под 3-м поясничным позвонком). Для определœения промежутка между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничных позвонков проводится линия, соединяющая гребни подвздошных костей, которая проходит через указанный промежуток.

Медицинская сестра готовит для проведения люмбальной пункции стерильные пункционные иглы, 5-10-миллилит-ровый шприц с иглами, манометрическую трубку для измере­ния ликворного давления, 2 -3 стерильные пробирки для за­бора ликвора, 5-К) мл 0,25 0,5% раствора новокаина для анестезии, спирт, 3% спиртовой раствор иода, стерильные вату, салфетки, перчатки, пелœенку, на которую выкладывают­ся стерильный материал, иглы, шприц.

Кожа в месте проведения пункции обрабатывается рас­твором иода, спиртом; так же обрабатываются руки врача. После прокола и вхождения иглы в спинномозговой канал производится измерение ликворного давления, выполняются ликвородинамические пробы и забирается 2-3 мл ликвора для анализов или большее количество - в случае проведения лечебной пункции или ппевмоэнцефалографии.

Для измерения ликворного давления используется мано­метрическая трубка или другие манометрические приборы. В норме ликворное давление в положении лежа на боку равно 100 -150 мм вод. ст. Жидкость при нормальном дав­лении вытекает умеренно частыми каплями (около 60 в мину­ту).

Медицинская сестра оказывает помощь врачу в проведе­нии ликвородинамических проб Квеккенштедта͵ Стукея. При пробе Квеккенштедта производится сдавливание яремных вен, благодаря чему повышается ликворное давление в по­лости черепа. Величина его прироста фиксируется. При пробе Стукея производится надавливание кулаком на брюшную стенку больного в области пупка, тем самым создается за­труднение оттока в системе нижней полой вены. Это ведет к повышению давления ликвора в спинномозговом канале, что также регистрируется врачом.

Ликвор здорового человека прозрачный, его помутнение может свидетельствовать о воспалительном процессе или опухолях, кровянистый оттенок характерен для кровоизлия­ний.

После выполнения всœех манипуляций оформляется на­правление с указанием фамилии больного, отделœения, диаг­ноза, необходимых исследований, даты. Пробирки передают­ся в лабораторию. При отсутствии патологии спинномозго­вая жидкость содержит 0,2-0,3 г/л белка, до 5 лимфоцитов в 1 мл.

После проведения пункции больного аккуратно перекла­дывают на каталку животом вниз, доставляю! в палату, так же аккуратно перекладывают с каталки в постель на живот и рекомендуют находиться в таком положении 30-60 мин. На сутки назначается постельный режим.

Оказание доврачебной помощи при эпилептическом при­падке, эпилептическом статусе. Осложнениями, которые воз­можны при эпилептическом припадке, являются прикус язы­ка, асфиксия рвотными массами, травмы головы, тела при падении, асфиксия при падении липом в подушку, песок, во­ду, вывихи, реже переломы конечностей. По этой причине во время припадка крайне важно попытаться расположить между зуба­ми больного валик из полотенца, края халата͵ куртки, удер­живать его во время клонической фазы, повернуть на бок в случае рвоты. После судорожной фазы следует тампоном или с помощью электроотсоса (в случае рвоты) очистить полость рта͵ снять вставные зубные протезы, в случае если таковые имеются, контролировать дыхание, сердечную деятельность. В случае если су­дороги повторяются, крайне важно ввести внутривенно 2-4 мл 0,5% раствора седуксена или реланиума на 10-20 мл физрас­твора или 40% глюкозы, вызвать врача. При повреждении тканей произвести остановку кровотечения, наложить повяз­ку. В случае повторения припадков, получения травм, наруше­ния сердечной деятельности, дыхания крайне важно срочно на­править больного в лечебное учреждение. В случае если припадок за­кончился и больной в сознании, выясняют, не было ли ранее подобных состояний, наблюдается ли больной у врача.

Уход за больными с нарушением речи. Нарушения речи у больных с неврологической патологией могут проявляться в виде моторной, сенсорной, амнестической афазии.

При моторной афазии больные понимают обращенную к ним речь, происходящее вокруг, по не могут - частично или полностью - изложить собственные мысли. В таких случаях медицинская сестра должна уметь поддерживать контакт с больными путем наводящих вопросов, на которые можно получить однозначные ответы - "да", "нет". Вместе с тем, общаясь с больными, крайне важно постепенно обучать их правильному произношению слов.

При сенсорной афазии больные не понимают обращенную к ним речь, но сами много и бессвязно говорят. Чтобы убе­диться в наличии сенсорной афазии, крайне важно попросить больного выполнить определœенные действия, начиная от мак­симально простых (показать язык, открыть рот) до более сложных (подать определœенный предмет, выполнить ряд по­следовательных движений и т. д.). Для быстрого восстановле­ния понимания речи крайне важно первоначально подкреплять свои команды показом предлагаемого действия; к примеру, поднимая руку больного, одновременно попросить его под­нять руку и т. д.

Амнестическая афазия выражается в том, что больные, зная предназначение предметов, не могут вспомнить их на­звания. Это более легкий вид нарушения речи, однако и в данном случае необходимы занятия для ускорения восстано­вительного процесса.

Деонтологические основы ухода за больными. Медицин­ская сестра проводит много времени в непосредственном кон­такте с больными, порой оказывает на них большое психоло­гическое воздействие. При неправильном психологическом подходе это воздействие имеет отрицательный для больного характер, может ухудшить его состояние. Наоборот, кор­ректное, теплое отношение к пациенту и его родственникам дает дополнительный благоприятный лечебный эффект. Ка­тегорически запрещается вести у постели больного, даже если он находится в коматозном состоянии, разговоры о тяжести его заболевания, высказывать предположения о неблагопри­ятном исходе, последствиях нарушения. Необходимо избегать рассуждений об эффективности назначенных методов лечения с негативных позиций. В случае если у пациентов или их родственни­ков возникают такие вопросы, им советуют обращаться к ле­чащему врачу. В беседах с родственниками следует объяснять положительное влияние на пациента их присутствия рядом, внимания и заботы. Все просьбы больного нужно стремиться выполнить или доводить их до сведения врача.

Дополнительную пользу могут принœести санитарно-просветительные беседы по различным вопросам быта и профилактики заболеваний

Профилактика - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Профилактика" 2017, 2018.