Марит Киркеволд - Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

Модель дефицита самоухода Д.Орэм основана на принципах самоухода (самопомощи), которые Д.Орэм определяет как деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которую люди начинают и осуществляют самостоятельно. В то же время она уделяет большое внимание и сестринской помощи в профилактике заболеваний, при травмах и в обучении. Д.Орэм придаёт большое значение личной ответственности человека за сохранение собственного здоровья.

Пациент. Больного рассматривают как единую функциональную систему, имеющую мотивацию к самоуходу. Человек осуществляет самоуход независимо от того, здоров он или болен, т.е. его возможности и потребности в самоуходе должны быть в равновесии.
Потребности в самоуходе Д.Орэм подразделяет на три группы:
1. Универсальные: достаточное потребление воздуха; достаточное потребление жидкости; достаточное потребление пищи; достаточная возможность выделения; сохранение баланса между активностью и отдыхом; время пребывания в одиночестве, сбалансированное с временем, проведенным в обществе других людей; предупреждение опасностей для жизни, нормальной жизнедеятельности и хорошего самочувствия; желание соответствовать определенной социальной группе (социальному статусу) в соответствии с индивидуальными способностями и возможностями.
2. Связанные со стадией развития (от рождения до старости).
3. Связанные с нарушениями здоровья, приводящие к изменениям: анатомическим, физиологическим, а также поведения и образа жизни.

Источники проблем пациента. К потребности в сестринской помощи приводит дефицит в самопомощи и самообслуживании - неспособность осуществлять заботу о себе.

Цели и задачи ухода. Следует создать условия для того, чтобы больной смог осуществлять самоуход, направленный на достижение и поддержание оптимального уровня здоровья.

Роль медицинской сестры. Д.Орэм видит медицинскую сестру как учителя и контролера. Она дополняет возможность пациента осуществлять самоуход.

Направленность сестринской помощи. Сестринская помощь направлена на выявление потребностей пациента, причин дефицита самоухода. При определении направления помощи должна:
- установить уровень требований пациента к самоуходу;
- оценить его возможности для осуществления этих требований;
- оценить степень безопасности больного при осуществлении им самоухода;
- оценить перспективы осуществления самоухода в будущем.

Способы оказания сестринской помощи. Медицинская сестра выполняет следующие функции:
- делает что-либо за больного;
- руководит и направляет его действия;
- оказывает физическую и психологическую поддержку;
- создаёт условия для обеспечения возможностей самоухода (самопомощи);
- обучает больного и его родственников.
Необходимым условием осуществления сестринской помощи является желание и возможность пациента принять эту помощь.
Выделяют три системы помощи:
1. Полностью компенсирующую - применяется в тех случаях, когда пациент находится в бессознательном состоянии, либо он не способен к обучению;
2. Частично компенсирующую - применяется по отношению к пациентам, временно утратившим способность осуществлять отдельные аспекты самоухода;
3. Консультативную (обучающую) - применяется при необходимости обучения пациента (родственников) навыкам самоухода.

Оценка качества и результатов ухода. Результатом ухода должно стать достижение больным оптимального уровня самопомощи. Даже в том случае, если медицинская сестра с полностью компенсирующей системы помощи перешла на частично компенсирующую, поддерживающую пациента при самоуходе, можно считать сестринское вмешательство эффективным. Таким образом, сестринская помощь может быть направлена как на расширение возможностей самоухода, так и на изменение потребностей в ней (выздоровление).

Теория Д. Орем (D. Orem ) тесно связана с теорией В. Хендерсон. Так же как и последняя, Орем рассматривает сестринское дело в качестве компенсации осуществляемых в здоровом состоянии действий (самоуход) в тех ситуациях, когда пациент не в состоянии осуществить их, подчеркивает, что главная цель сестринского дела - помочь пациенту стать самостоятельным в своих действиях в той степени, насколько это возможно.

В работах Орем получили дальнейшее развитие идеи Хендерсон о том, какие именно формы деятельности (требования по самоуходу) необходимы человеку для поддержания здоровья и активного образа жизни, и выделила те проблемы, которые могут возникнуть в связи с этим (невозможность самоухода). Ею была детально разработана терминология, позволяющая обозначить любое понятие в области сестринского дела.

Теория самоухода (1971) включает в себя три центральных понятия: самоуход, потребность в самоуходе и потребность в лечебном само- уходе. Понятие «самоуход» Орем определяет как выполнение действий, которые человек осуществляет по своей инициативе и своими силами для того, чтобы поддерживать свою жизнь, здоровье и благополучие. Все эти действия являются добровольными и сознательными, представляют собой определенный стереотип и выполняются в определенной последовательности. Они являются также целенаправленными, так как в их основе лежит стремление удовлетворить «потребность в самоуходе». Самоуход, по мнению Орем, включает в себя следующие этапы: оценка ситуации, планирование, осуществление действий.

Потребность в самоуходе определена Орем как обобщенные представления о задачах, которые должен решить человек в связи с само- уходом. Потребности в самоуходе она делит на три категории: универсальные, связанные с онтогенезом и связанные с расстройством здоровья. Универсальные потребности в самоуходе адекватны целям тех действий, которые необходимы для осуществления нормального жизненного процесса. Орем выделила восемь универсальных потребностей в самоуходе:

• 1) обеспечение необходимым количеством воздуха;
• 2) обеспечение достаточным количеством воды;
• 3) обеспечение достаточным количеством еды;
• 4) уход, связанный с процессами выделения;
• 5) обеспечение разумного баланса между активной деятельностью и отдыхом;
• 6) обеспечение разумного баланса между уединением и контактом с другими людьми;
• 7) предупреждение ситуаций, опасных для жизни;
• 8) обеспечение гармонии человеческой жизни и функционирование внутри социальных групп в соответствии с возможностями человека проявить себя и с учетом общепринятых ограничений.

Потребности, связанные с онтогенезом, по мнению автора теории, являются либо формой универсальных потребностей в самоуходе (но связанные с определенной стадией биологического развития), либо представляют собой новые потребности, возникающие у человека в определенных состояниях (например, во время беременности).

Потребности в самоуходе, связанные с нарушением здоровья, определяются как потребности людей при различных патологических состояниях, разного рода физических и психических отклонениях, а также людей, находящихся на обследовании и лечении. Орем выделяет шесть различных видов потребностей самоухода, связанных с нарушением здоровья:

• 1) необходимость найти и обеспечить себе медицинскую помощь в связи с имеющимся нарушением здоровья;
• 2) готовность смириться с последствиями патологических состояний, включая возрастные изменения;
• 3) эффективно выполнять лечебные, диагностические и реабилитационные мероприятия;
• 4) быть готовым переносить и противостоять неприятным или травмирующим эффектам проводимого лечения;
• 5) изменить взгляд на себя с тем, чтобы принять определенное состояние здоровья или необходимость определенного типа медицинского ухода;
• 6) научиться жить с последствиями патологических состояний, а также травмирующих диагностических и лечебных мероприятий, если они неизбежны.

В понятие «потребности в лечебном самоуходе» Орем включила совокупность всех действий по самоуходу, которые необходимы человеку для удовлетворения универсальных потребностей самоухода, и потребностей, возникших в результате нарушения здоровья. Характеризуя потребности в лечебном самоуходе, она выделяет следующие:

• реально и субъективно осознаваемые потребности;
• взаимоотношения между различными потребностями самоухода;
• факторы, которые могут влиять на различные потребности в связи с возрастом, полом, условиями жизни и т.д.;
• различные методики действий, которые должны быть предприняты для удовлетворения этих потребностей.

Теория самоухода Орем является частью обобщенной теории, включающей в себя, кроме указанной теории, теорию дефицита самоухода и теорию систем сестринского ухода. В обобщенном виде основной тезис теории можно представить следующим образом. Если человек при каких-то обстоятельствах не в состоянии поддерживать жизнь, обеспечить свое здоровье и благополучие, то это становится сферой ответственности медицинской сестры, которая компенсирует эту возможность и помогает пациенту так, чтобы он сам смог обрести самостоятельность, настолько полно, насколько это возможно.

В своей теории дефицита самоухода Орем вводит новые понятия: способность к самоуходу, ограниченность возможности самоухода и невозможность самоухода. Способность к самоуходу определяется как комплекс усвоенных навыков, которые дают возможность удовлетворить постоянные потребности в уходе, благодаря которым регулируются жизненные процесса, поддерживается структурная и функциональная независимость человека в обществе, осуществляется его развитие. Способность к самоуходу определяется суммой знаний, мотивацией, практическим опытом, которые позволяют судить о способности человека к самоуходу.

Она связывает понятие способности к самоуходу с различными умственными, физическими и психическими характеристиками человека, считая, что эти способности развиваются отчасти спонтанно во время осуществления самоухода в обыденной жизни, отчасти при обучении.

Ограниченность возможности самоухода определяется как дисбаланс между способностью к самоуходу и потребностями в лечебном самоуходе. Невозможность самоухода является крайней степенью проявления ограниченности возможности самоухода.

По мнению Орем, теория дефицита самоухода является описанием и обоснованием необходимости сестринского ухода в конкретном случае, когда способность к самоуходу меньше, чем потребность в лечебном самоуходе. Иначе говоря, когда человек не в состоянии осуществить необходимый самоуход в полном объеме, кто-то другой должен взять на себя его осуществление (например, близкие). Орем определяет это как «уход в связи с зависимостью». В тех случаях, когда ни сам человек, ни его близкие не могут осуществить этот уход, он становится компетенцией медицинской сестры.

Теория систем самоухода в значительной мере построена на описании общих ситуаций оказания помощи нуждающимся в ней, включая ситуации, относящиеся к области сестринского дела. Это ситуации, когда:

• есть две стороны: нуждающийся в помощи и тот, кто ее осуществляет;
• нуждающийся в помощи имеет потребность в осуществлении каких-то действий, но не в состоянии полностью выполнить их;
• осуществляющий уход осознает потребности нуждающегося и способен удовлетворить их;
• действия осуществляющего уход дополняют или восполняют необходимые действия по самоуходу, а также направлены на повышение возможностей пациента осуществлять эти действия самому Сестринский уход Орем называет аналогом способности к самоуходу в том смысле, что в обоих случаях под ними понимаются особые целенаправленные действия. Для медицинской сестры такими действиями являются: обследование, составление плана сестринских действий, практическая реализация плана и оценка результатов. Эти мероприятия Орем объединяет между собой в единое целое и называет сестринским процессом.

По ее мнению все лица, осуществляющие профессиональный уход, используют пять основных приемов оказания помощи пациенту:

• делать что-либо за пациента;
• руководить пациентом;
• поддерживать пациента психологически или физически;
• создавать благоприятную обстановку для развития личности;
• обучать пациента.

Системы сестринского ухода, по мнению автора, являются результатом усилий со стороны медицинской сестры и пациента, их взаимодействия в той или иной клинической ситуации. Орем выделяет три системы сестринского ухода: полностью компенсирующую систему, частично компенсирующую систему и поддерживающие системы сестринского ухода.

Полностью компенсирующие системы предназначены следующим группам пациентов:

• пациенты, не способные выполнять осознанные действия (больные в состоянии комы);
• находящиеся в здравом рассудке, но не способные к физическим действиям (парализованные больные);
• пациенты, которые не в состоянии самостоятельно осуществлять уход, но могут это сделать под чьим-либо руководством (умственно отсталые пациенты).

В этих системах задачами медицинской сестры являются: сделать что-то за пациента, разъяснить ему что-то, поддержать и защитить его.

Частично компенсирующие системы сестринского ухода предполагают совместные действия медицинской сестры и пациента. Здесь уместны все пять основных приемов оказания помощи пациенту.

Поддерживающие (направляющие) системы используются в том случае, когда необходимо научить пациента каким-то действиям для того, чтобы удовлетворилась его потребность в лечебном самоуходе. Здесь используются такие методики, как поддержка, руководство, создание соответствующей обстановки и постоянное просвещение.

(July 15, 1914 – June 22, 2007) was one of America’s foremost nursing theorists who developed the , also known as the .

Her theory defined Nursing as “The act of assisting others in the provision and management of to maintain or improve human functioning at home level of effectiveness.” It focuses on each individual’s ability to perform self-care, defined as “the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being.”

Early Life

Orem was born in July 15, 1914 in Baltimore, Maryland. Her father was a construction worker and her is a homemaker. She was the youngest among two daughters.

In the early 1930s, she earned her nursing diploma from the Providence Hospital School of Nursing in Washington, D.C. She went on to complete her Bachelor of Science in Nursing in 1939 and her Master’s of Science in Nursing in 1945, both from the Catholic University of America in Washington, D.C.

Education

Orem attended Seton High School in Baltimore, and graduated in 1931. She received a diploma from the Providence Hospital School of Nursing in Washington, D.C. in 1934 and went on to the Catholic University of America to earn a B.S. in in 1939, and an M.S. in Nursing Education in 1945.

She had a distinguished career in nursing. She earned several Honorary Doctorate degrees. She was given Honorary Doctorates of Science from both Georgetown University in 1976 and Incarnate Word College in 1980. She was given an Honorary Doctorate of Humane Letters from Illinois Wesleyan University in 1988, and a Doctorate Honoris Causae from the University of Missouri in Columbia in 1998.

Self-Care Theory

Orem’s theory focuses on each “individual’s ability to perform self-care, defined as ‘the practice of activities that individuals initiate and perform on their own behalf in maintaining life, health, and well-being."”

She also served as chairperson of the Nursing Development Conference Group, and in 1973 edited that group’s work in the book Concept Formalization in Nursing.

She authored many other papers and during the 1970s and 1980s spoke at numerous conferences and workshops around the world. The International Orem Society was founded to foster research and the continued development of Orem’s theories of nursing.

The second edition of Nursing: Concept of Practice was published in 1980. Orem retired in 1984 but she continued to work on the third edition which was published in 1985; fourth edition of her book was completed in 1991. She continued to work on the conceptual development of Self-Care Deficit

Если содержание процесса или явления слишком вели­ко и абстрактно, тогда оно заменяется моделью, которая облегчает его изучение и анализ. Различают политические модели, экономические, социальные, медицинские и т. д. Медицинская модель существует на протяжении веков, она ориентирована на заболевание, когда усилия врача на­правлены на постановку диагноза и лечение патологиче­ского состояния. Все его внимание сосредоточено на по­иске и лечении отклонений, дисфункций и дефектов. Боль­шинство видов деятельности врача - лечение, преподава­ние или научно-исследовательская работа, так или иначе направлены на различные аспекты заболеваний и недугов.

Модель сестринского дела ориентирована на человека, а не на болезнь . Эта модель должна быть приложима к нуж­дам пациентов, их семей и общества, предоставлять меди­цинским сестрам широкий выбор ролей и функций для работы не только с больными и умирающими пациентами, но и со здоровым контингентом населения. Модели сестринской помощи отражают существующую действительность, дают возможность сравнивать различные концепции сестринского дела на протяжении длительного времени.

Например, до XIX века сестринское дело было сведено к уходу за пациентом. Как правило, не было никаких попыток активно повлиять на течение болезни. Модель сестринского дела, сложившаяся в США в конце XIX - начале XX века, отражает деятельность Флоренс Найтингейл, которая считала, что состояние пациента можно улучшить, воздействуя на окружающую обстановку, для этого обеспечивался свежий воздух, тепло, свет, питание и соответствующая гигиена. Постепенно эти факторы стали важными для всех, а не только для больных, это заложило основы профилактики.

С развитием медицинской помощи многие обязанности врача стали переходить к медицинской сестре (измерение температуры, артериального давления, выполнение ряда про­цедур и т. д.). Кроме ухода за пациентом, сестра принимает активное участие в реабилитации и профилактике. В связи с этим появились другие модели сестринской помощи. В каж­дой модели отражаются мировоззрения и убеждения медицинских сестер, занимающихся ее построением.

Начиная с 50-х годов в США, а позже и в Европе стали появляться научные теории сестринского дела, авторы которых пытались представить свое видение сути и основных положений профессии. Общим для всех исследователей было стремление показать феномен сестринского дела и обосновать его принципиальное отличие от других профессий. В ряде теорий распознавались черты сходства, в других – существенные различия. Как результат, постоянно возникали все новые и новые модели деятельности медсестер, многие из которых очень быстро забывались, не получив соответствующего одобрения со стороны медсестер. И лишь отдельные теории и имена их создателей получали должное признание, в том числе и международное, и право на долгую профессиональную жизнь. Медсестрам в разных странах мира хорошо известны эти имена и теории, которые входят в программы обучения сестринских школ, о них написаны десятки и сотни книг и учебников на разных языках мира, по их моделям строится профессиональная деятельность медсестер в больницах, домах сестринского ухода и медицинских центрах. Теории Вирджинии Хендерсон, Доротеи Орем, Марты Роджерс, Бетти Ньюман и других исследователей сестринского дела известны уже и в России, их не только изучают в училищах и колледжах, медсестры пытаются внедрять их в свою практическую работу.

В настоящее время в мировой практике сестринского дела насчитывается более 30 концептуальных моделей сестринской помощи. Каждая из них содержит следующие основные положения:

· определение пациента,

· источник проблем паци­ента,

· приоритетная задача сестры,

· роль сестры,

· фокус вме­шательства,

· способы вмешательства,

· ожидаемый результат.

Наибольшее распространение получили пять моделей:

· эволюционно-адаптационная (Канадская Ассоциация сес­тер),

· добавочно дополняющая (Хендерсон),

· модель пове­денческой системы (Джонсон),

· адаптационная модель (Рой);

· модель дефицита самоухода (Орэм).

Эволюционно-адаптационная модель рассматривает паци­ента как личность, индивидуум. Источником проблем пациен­та являются настоящие или предстоящие изменения в его жизни, особенно в ее критические периоды, которые оказы­вают негативное влияние на состояние здоровья. Приори­тетной задачей сестры является оказание помощи пациенту в достижении и поддержании оптимального уровня здоровья в критические периоды жизни. Здесь сестра выступает в роли наставника-координатора . Фокусом вмешательства медицин­ской сестры являются способы адаптации пациента к окру­жающей обстановке во время происходящих изменений в его жизни, требующие усилия или изменения для поддержа­ния оптимального уровня здоровья. Способы вмешательства медсестры включают применение различных способов сти­мулирования пациента. Ожидаемый результат - достижение оптимального уровня здоровья пациента в критические пе­риоды его жизни.

Модель В. Хендерсон постулирует, что пациент имеет потребности, одинаковые для всех людей. Фундаментальные потребности формулируются В. Хендерсон в духе схемы А. Маслоу. Источником проблем пациен­та является неспособность удовлетворить одну или несколько фундаментальных потребностей. Приори­тетной задачей сестры является помощь пациенту в решении этих проблем. Фокусом вмешательства сестры являются меха­низмы удовлетворения основных потребностей, причем способы вмешательства могут быть различными – от лекарственной терапии и расчета питания до психологического консультирования больного и членов его семьи. Роль сестры В. Хендерсон рассматривает двояко – с одной стороны это самостоятельный специалист, имеющий право принимать решения, с другой – помощник врача. Ожидаемый резуль­тат – полное удовлетворение потребностей пациента.

Следующая поведенческая модель Д. Джонсон рассматривает пациента как пове­денческую систему . Источником проблем пациента является функциональный и структурный стресс. Приоритетная задача сестры в данной модели - обеспечение равновесия поведенческой системы и функциональной стабильности пациента. Медсестра выступает в роли регулятора и кон­тролера . Фокусом вмешательства сестры являются меха­низмы контроля и регуляции, а также требования, предъ­являемые к пациенту. Способы вмешательства подразуме­вают действия предупреждающие, защищающие, сдержи­вающие и расслабляющие пациента в ситуациях функци­онального или структурного стресса. Ожидаемый резуль­тат - адекватное поведение пациента в ответ на стрессо­вую ситуацию.

Адаптационная модель рассматривает пациента как челове­ка, находящегося в постоянном взаимодействии с окружающей средой и приспосабливающегося к ней с помощью различных адаптационных способов. Источником проблем пациента является дефицит активности (пассивность) в ре­зультате имеющегося заболевания. Приоритетной задачей медицинской сестры является обучение пациента адаптиро­ваться к окружающей обстановке в период болезни. Сестра выступает в роли педагога-организатора. Фокусом вмешатель­ства является использование всевозможных способов стиму­лирования пациента обучению приспосабливанию к окружа­ющей его обстановке. Способы сестринского вмешательства и ожидаемый результат - адаптация пациента в результате адекватного восприятия применяемых стимулов.

Модель дефицита самоухода Д. Орэм рассматривает пациента как существо, обеспечивающее деятельность по самообслужи­ванию . Источником проблем пациента является дефицит в самообслуживании, то есть неспособность осуществлять заботу о себе. Приоритетной задачей медсестры является создание условий для осуществления пациентом самоухода для достижения и поддержания оптимального уровня здо­ровья. Сестра выступает в роли учителя и контролера . Фокус вмешательства - нарушение выполнения элементов само­ухода. Способ вмешательства - ассистирование . Ожидае­мый результат - достижение пациентом оптимального уровня самообслуживания.

Предлагаем вашему вниманию сравнительную таблицу моделей сестринского дела (Приложение 4). В приведенных моделях в основу сравнения положены 4 основополагающих понятия, которые определяют сущность сестринской деятельности. К ним относятся:

· личность

· окружающая среда

· здоровье

· сестринское дело.

Эти понятия присутствуют во всех теориях сестринского дела, однако их толкование и способы взаимодействия между собой могут существенно различаться.

Нельзя не упомянуть и врачебную (медицинскую) модель сестринского дела, не относящуюся к числу научных, но общепринятую, к сожалению, в нашей стране. Согласно ней, пациент представляет собой набор органов и систем , а источником его проблем являются нарушения в их работе. Приоритетная задача сестры – строгое выполнение врачебных назначений, ее роль сводится к дополнительному инструменту в руках врача, а способы вмешательства направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние (Бертон, 1985). В этой модели оценка качества и результатов ухода не обязательна, а ожидаемый результат опять-таки связан с коррекцией работы определенных органов и систем, с устранением симптомов заболевания.

Сестринское дело в России не унаследовало научной модели из другой эпохи, другого общества. Положительной стороной этого является то, что благодаря этому оно имеет возможность выработать свои собственные моде­ли, которые отразят многочисленные изменения, имеющие место в нашем здравоохранении, его структуре и целях, мо­дели, связанные с задачами здравоохранения XXI века.

Существует мнение, что для формирования Российской модели сестринского дела оптимальной для заимствования является концептуальная модель Мойры Аллен, разработанная в 70-х годах ХХ века в сестринской школе университета МакГилла в Монреале. Особенностью этой модели является то, что она применяется в условиях как стационарной, так и первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.

Вы уже знаете, что в основе любой научной модели сестринского дела лежат 4 основополагающих понятия, которые определяют сущность сестринской практики. Вот как их трактуют создатели модели Аллен:

Понятие личности

Объектом модели Аллен является семья, а не отдельный человек, поскольку именно в семье формируется поведение, ориентированное на здоровье. В широком смысле се­мьей можно считать группу совместно проживающих людей. Модель предлагает рассматривать личность через «призму семьи», признавая как влияние семьи на личность, так и влияние отдельной личности на семью. Семью и каждого из ее членов в отдельности можно рассматривать как открытые систе­мы, постоянно вступающие во взаимодействие между собой и с другими системами во внешнем окружении.

Понятие здоровья

Здоровье - основная составляющая и основная цель сестринской практики. Медсес­тра стремится обеспечить здоровье пациенту и его семье повсюду - в больнице, в поли­клинике и дома. Здоровье представляет собой совокупность навыков семьи по преодолению проблемных ситуаций и ориентированных на развитие моделей поведения. Здоровье рассматривается как образ жизни, которому нужно учиться. Здоровье имеет два измерения - преодоление и развитие.

Под преодолением понимают усилия, направленные на решение проблемы. Целью преодоления является не просто снижение остроты про­блемы, а выход из проблемной ситуации. Преодоление предполагает выполнение ряда последовательных действий, а именно, выявле­ние проблемы, поиск альтернатив и их оценку.

Развитие рассматривают как второе измерение здоровья, оно означает направлен­ность на достижение жизненных целей. Развитие предполагает определенную схему действий по определению, мобилизации, поддержанию на должном уровне и регулиро­ванию сил и ресурсов личности или семьи.

Оба измерения здоровья, преодоление и развитие, изучаются в контексте семьи. Кро­ме того, их рассматривают в динамике и во взаимодействии, учитывая их изменения с течением времени.

Каждая личность и каждая семья обладают собственными ресурсами, силами и мо­тивами поведения, которые и служат основой для процесса укрепления здоровья.

Здоровье и болезнь – различные состояния, которые могут сосуществовать.