Переломы позвоночника. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника

Актуальность повреждений позвоночника - Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм, составляют 0, 4 - 0, 5 % всех переломов костей скелета. - Значительное число травмированных – молодые люди. - 20 -40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. - Инвалидность при осложненных повреждениях позвоночника составляет 95%, летальность - до 30%. - Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, в горнорудной промышленности. - В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами.

Основные механизмы травмирующего действия, приводящие к возникновению различных повреждений позвоночника - сгибательный - сгибательно-вращательный - разгибательный - компрессионный или вертикальнокомпрессионный - от сдвига - от сгибания и растяжения

Разгибательный механизм Приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади.

Компрессионный механизм Воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burst fractures).

В результате сдвига Характерно для грудного отдела позвоночника. § Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга. § Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков. §

Сгибательный механизм Повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Классификация травм позвоночника Я. Л. Цивьяна (1971 год) - - - Стабильные повреждения: Изолированные повреждения структур заднего опорного комплекса (надостистой и межостистой связок, остистого, суставных или поперечных отростков, дужек тел позвонков); Компрессионные клиновидные, оскольчатые и взрывные переломы со снижением высоты тела позвонка менее чем на 1/3; Изолированные повреждения передней, задней продольной связок и межпозвоночного диска. Нестабильные повреждения: - Вывихи и подвывихи позвонков; - Переломо-вывихи позвонков; - Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди); - Повреждения от сдвига и от растяжения.

Классификация повреждений ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА Неосложненные Есть повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга Осложненные Повреждения структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков

Выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга К сотрясению и ушибу спинного мозга чаще всего приводит контузия во время травмы. Сдавление спинного мозга может быть обусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга Бабиченко. Повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру нарушения целостности анатомических образований позвоночника различают следующие виды повреждений: - Повреждения связочного аппарата (дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные). - Переломы тела позвонка: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные; 4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 – компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещения тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на 1/3, 1/2, 2/3); 3 – со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга (на 1/3, 1/2, 2/3).

- Повреждения межпозвоночных дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля). - Переломы заднего полукольца позвонков: 1 - остистых отростков; 2 – поперечных отростков; 3 – дуг; 4 – суставных отростков. В зависимости от смещения выделяют переломы: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга. - Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 – скользящий подвывих; 2 – верховой вывих; 3 – сцепившийся вывих. - Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости. -Травматический спондилолистез.

Классификация повреждений § Компрессионный тип А 1. передняя компрессия 2. компрессионно-оскольчатый перелом 3. «каплевидный» перелом (teardrop) или многооскольчатый

Классификация повреждений § Дистракционный тип В 1. повреждение связок и подвывих, грыжа диска 2. разрыв связок и вывих 3. переломо-вывих двусуставной

Классификация повреждений § Ротационный тип С 1. односторонний перелом суставного отростка 2. односторонний перелом-отрыв суставной массы 3. односторонний вывих

Классификация повреждений С 1 -С 2 Типы переломов атланта (С 1) I. Повреждение одной дуги (передней или задней) II. Линия перелома проходит через обе дуги, оскольчатый перелом одной боковой массы III. Взрывные переломы (Джефферсона)переломы с расхождением кольца в 3 -4 местах

Классификация повреждений Переломы зубовидного отростка С 2 I. III. Отрывной перелом верхушки Перелом основания Перелом тела С 1 -С 2

Классификация повреждений (от 3 мм) § § С 1 -С 2 Типы смещений Ротационный подвывих - ротация вокруг оси Односторонний вывих - смещение кпереди до 5 мм с одной боковой массой Двусторонний вывих - смещение более 5 мм с двумя боковыми массами, перелом зуба Задний вывих (перелом или неполноценный зуб) - трансдентальный

Классификация смещений позвонков (от 3, 5 мм. , краниальный) § Симметричность (одно-/двустороннее) § Степень - подвывих - верховой вывих (на 100% поверхности суставных фасеток) - сцепившийся вывих - скользящий вывих - опрокидывающийся вывих - полный вывих

В настоящее время большое число травматических экстренных ситуаций в нейрохирургии быстро и точно диагностируют с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ)

Характеристика метода СКТ Универсальность Точность Быстрота Возможность совмещения исследования с проведение реанимационных мероприятий Возможность проведения исследований с болюсным контрастным усилением, числе - КТ-ангиографии в том

Методика исследования СКТ шейного отдела позвоночника Коллимация слоя – 2 мм Интервал реконструкции – 2 -3 мм Шаг спирали – 1, 7 -2 Напряжение – 120 к. Вт Экспозиция – 140 m. As СКТ грудного и поясничного отделов позвоночника Коллимация слоя – 5 мм Интервал реконструкции – 3 -5 мм Шаг спирали – 1, 7 -2 Напряжение – 120 к. Вт Экспозиция – 140 m. As

СКТ признаки повреждения позвоночника СКТ признаки § § § § Частота выявления (%) Обычное положение позвонка Неоднородность структуры кости в области перелома Наличие деформации кости Линейная форма перелома Прерывистость контура в области перелома Наличие свободно лежащих костных отломков Неровность контура в области перелома Множественные переломы 83, 0 100, 0 58, 3 41, 7 75, 0 58, 3 75, 0 4, 7

Дополнительные измерения Для шейного отдела 1 - переднезадний размер тела позвонка 1 2 2 - ширина ножки позвонка (слева) 3 3 - переднезадний размер позвоночного канала

Дополнительные измерения Для грудного и поясничного отделов 1. поперечный размер тела позвонка 3 1 2. ширина ножки позвонка (слева) 4 2 3. косой размер тела позвонка (слева) 4. переднезадний размер позвоночного канала

Критические значения § Снижение высота тела позвонка на ½ и более § Сужение позвоночного канала на 25% и более § Угол кифотической деформации () для шейного отдела - 11º для грудного – 40º для поясничного - 25º

Перелом основания зубовидного отростка с переходом на боковую массу справа и правый поперечный отросток С 2. Смещение зубовидного отростка кпереди до 3 мм

Перелом левой латеральной массы С 1 без смещения, оскольчатый перелом тела нижней челюсти справа со смещением

Краевой перелом передних отделов тела ТН 6 со снижением высоты на 1/3 без компрессии позвоночного канала

Перелом тела и левого поперечного отростка ТН 8, дуги и поперечных отростков ТН 9 с незначительной компрессией позвоночного канала

Переломо-вывих ТН 8 с компрессией позвоночного канала до 50%

Учебные работы на заказ

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Тип работы: Дипломная Предмет: Медицина

Оригинальная работа

Тема

Выдержка из работы

Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

Выпускная квалификационная работа

Введение Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.4 Методические приемы рефлекторной терапии

2.5 Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.6 Профилактика осложнений при повреждении позвоночника и спинного мозга Выводы Список использованной литературы Приложение

Введение

Актуальность: Интерес к проблеме восстановления утраченных функций и социально-трудовой реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга не снижается на протяжении уже многих десятилетий. Вместе с тем, до настоящего, времени идет интенсивный поиск обоснованных методов терапии этой тяжелой категории больных. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистая и дыхательная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Поэтому физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга является современной и актуальной задачей.

Объект исследования. Объектом нашего исследования является состояние соматического здоровья детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Предмет исследования. Предметом нашего исследования является применение методик физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Гипотеза исследования. В данной работе мы исходили из предположения о том, что применение физической реабилитации улучшит основные принципы медицинской реабилитации и будет способствовать укреплению соматического здоровья, детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в том, что нами, на основании изучения современной классификации сочетанной травмы позвоночника и спинного мозга и исследования методик медицинской реабилитации, предложены методики физической реабилитации, с учетом анатомо-физиологических особенностей современного ребенка.

Теоретическая и практическая значимость. Считаем, что исследования по данному вопросу окажут помощь методистам и инструкторам ЛФК в процессе проведения физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования. Наметить пути повышения методики физической реабилитации детей, перенесших сочетанную травму позвоночника и спинного мозга.

Глава 1. Общие сведения о проведении исследования

1.1 Современное состояние проблемы

Повреждения позвоночника в детском возрасте до недавнего времени не считались частым видом травмы. Во многих работах, основанных обычно на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, на долю повреждений позвоночника отводилось не более 2−3% среди других локализаций переломов у детей (Р. Д. Шевелев, 1973; В. П. Киселев с соавт., 1974; Г. М. Тер-Егиазаров с соавт., 1976 и др.). Это находило объяснение в большой гибкости и эластичности детского позвоночника, значительной высоте межпозвонковых дисков.

По мере углубленного изучения причин и механизма возникновения переломов позвонка у детей, накопления опыта и навыков в расшифровке рентгенограмм, с учетом особенности роста и формирования детских позвонков, в последнее время удельный вес распознавания этих сложных повреждений значительно возрос.

Так, Н. С. Андрушко и А. В. Распопиной среди стационарных больных детского возраста с повреждениями костей переломы позвоночника наблюдались в 9,2% случаях. По данным К. П. Трифоновой, среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата у детей на долю переломов позвоночника приходится 7,8%.

В течение последнего десятилетия статистический показатель повреждений позвоночника у детей возрос с 2,5% до 8,0%. Это объясняется значительно возросшей активностью детей, увеличивающимся количеством тяжелых, в том числе дорожно-транспортных травм, и, главным образом, совершенствованием методов рентгенологической диагностики.

Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга возникает при падении с высоты, во время дорожно-транспортных происшествий, спортивных игр и др. У детей младших возрастных групп (до 6 лет) преобладают повреждения на уровне С1-С2 и средних грудных позвонков.

Повреждения верхнешейного отдела позвоночника (перелом зубовидного отростка аксиса, ротационный подвывих атланта) имеют ряд особенностей. Во-первых, они наступают при относительно легком насилии; во-вторых, для маленьких детей характерно, что перелом зубовидного отростка происходит по линии субдентального синхондроза; в-третьих, спинальные нарушения после травмы в этой области развиваются редко.

1.2 Строение и функции позвоночника и спинного мозга

позвоночник спинной мозг травма

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32−34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3−5 копчиковых позвонков).

Крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. Нервные корешки, которые выходят через крестцовые отверстия иннервируют нижние конечности, промежность и тазовые органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Кроме того, позвонки соединяются друг с другом при помощи связок. Связки — это образования, которые соединяют кости друг с другом. Сухожилия же соединяют мышцы с костями. Между позвонками есть также суставы, строение которых схоже со строением коленного или, например, локтевого сустава. Они носят название дугоотросчатых или фасеточных суставов. Благодаря наличию фасеточных суставов, возможны движения между позвонками.

Каждый позвонок имеет отверстие в центральной части, называемое позвоночным отверстием. Эти отверстия в позвоночном столбе расположены друг над другом, образуя вместилище для спинного мозга. Спинной мозг представляет собой отдел центральной нервной системы, в котором расположены многочисленные проводящие нервные пути, передающие импульсы от органов нашего тела в головной мозг и от головного мозга к органам. От спинного мозга отходит 31 пара нервных корешков. Из позвоночного канала нервные корешки выходят через межпозвоночные отверстия, которые образуются ножками и суставными отростками соседних позвонков.

В норме, если смотреть сбоку, позвоночный столб имеет S-образную форму. Такая форма обеспечивает позвоночнику дополнительную амортизирующую функцию. При этом шейный и поясничный отделы позвоночника представляют собой дугу, обращенную выпуклой стороной вперед (лордоз), а грудной отдел — дугу, обращенную назад (кифоз).

Позвонки — это кости, которые формируют позвоночный столб. Передняя часть позвонка имеет цилиндрическую форму и носит название тела позвонка. Тело позвонка несет основную опорную нагрузку, так как наш вес в основном распределяется на переднюю часть позвоночника. Сзади от тела позвонка в виде полукольца располагается дужка позвонка с несколькими отростками. Тело и дужка позвонка формируют позвонковое отверстие. В позвоночном столбе соответственно позвонковые отверстия расположены друг над другом, формируя позвоночный канал. В позвоночном канале расположен спинной мозг, кровеносные сосуды, нервные корешки, жировая клетчатка (рисунок 1).

Позвоночный канал образован не только телами и дужками позвонков, но и связками. Наиболее важными связками являются задняя продольная и желтая связки. Задняя продольная связка в виде тяжа соединяет все тела позвонков сзади, а желтая связка соединяет соседние дуги позвонков. Она имеет желтый пигмент, от чего и получила свое название (рисунок 2).

Рис. 1. Строение позвонка.

Рис. 2. Связочный аппарат позвоночного столба.

При разрушении межпозвонковых дисков и суставов связки стремятся компенсировать повышенную патологическую подвижность позвонков (нестабильность), в результате чего происходит гипертрофия связок.

Этот процесс ведет к уменьшению просвета позвоночного канала, в этом случае даже маленькие грыжи или остеофиты могут сдавливать спинной мозг и корешки. Такое состояние получило название стеноза позвоночного канала. Для расширения позвоночного канала производится операция декомпрессии нервных структур.

От дужки позвонка отходят семь отростков: непарный остистый отросток и парные поперечные, верхние и нижние суставные отростки. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления связок и мышц, суставные отростки участвуют в формировании фасеточных суставов.

Дужка позвонка прикрепляется к телу позвонка при помощи ножки позвонка. Позвонки по строению относятся к губчатым костям и состоят из плотного наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя. Действительно, губчатый слой напоминает костную губку, так как состоит из отдельных костных балок. Между костными балками расположены ячейки, заполненные красным костным мозгом.

Межпозвонковый диск представляет собой плоскую прокладку круглой формы, расположенную между двумя соседними позвонками. Межпозвонковый диск имеет сложное строение. В центре находится пульпозное ядро, которое имеет упругие свойства и служит амортизатором вертикальной нагрузки. Вокруг ядра располагается многослойное фиброзное кольцо, которое удерживает ядро в центре и препятствует сдвиганию позвонков в сторону относительно друг друга.

Фиброзное кольцо имеет множество слоев и волокон, перекрещивающихся в трех плоскостях. В норме фиброзное кольцо образовано очень прочными волокнами. Однако в результате дегенеративного заболевания дисков происходит замещение волокон фиброзного кольца на рубцовую ткань. Волокна рубцовой ткани не обладают такой прочностью и эластичностью как волокна фиброзного кольца. Это ведет к ослаблению диска и при повышении внутридискового давления может приводить к разрыву фиброзного кольца.

Суставные отростки отходят от позвоночной пластинки и участвуют в формировании фасеточных суставов. Два соседних позвонка соединены двумя фасеточными суставами, расположенными с двух сторон дужки симметрично относительно средней линии тела. Дугоотросчатые отростки соседних позвонков направлены по направлению друг к другу, а окончания их покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ имеет очень гладкую и скользкую поверхность, благодаря чему значительно снижается трение между образующими сустав костями. Концы суставных отростков заключены в суставную капсулу. Клетки внутренней оболочки суставной сумки, продуцируют синовиальную жидкость. Синовиальная жидкость необходима для смазки и питания суставного хряща.

Благодаря наличию фасеточных суставов, между позвонками возможны разнообразные движения, а позвоночник является гибкой подвижной структурой.

Межпозвонковые отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через межпозвонковые отверстия из позвоночного канала выходят нервные корешки и вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два межпозвонковых отверстия — по одному с каждой стороны.

Рис. 3. Расположение спинного мозга в спинномозговом канале.

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (рисунок 3).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называемый конский хвост.

Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через межпозвонковые отверстия (рисунок 4).

Рис. 4. Строение спинного мозга.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела — грудь и живот, поясничного и крестцового — ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Позвоночный сегмент состоит из двух соседних позвонков, соединенных между собой межпозвонковым диском, связками и мышцами.

Благодаря фасеточным суставам, в позвоночном сегменте имеется некоторая возможность движений между позвонками. Через фораминарные отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного сегмента, проходят кровеносные сосуды и нервные корешки.

Позвоночно-двигательный сегмент является звеном сложной кинематической цепи. Нормальная функция позвоночника возможна только при правильной работе многих позвоночных сегментов. Нарушение функции позвоночного сегмента проявляется в виде сегментарной нестабильности или сегментарной блокады.

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз) в виде буквы «С», обращенной выпуклой стороной вперед. Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия, в которых проходят позвоночные артерии. Эти кровеносные сосуды участвуют в кровоснабжении ствола мозга, мозжечка, а также затылочных долей больших полушарий. При развитии нестабильности в шейном отделе позвоночника, образовании грыж, сдавливающих позвоночную артерию, при болевых спазмах позвоночной артерии в результате раздражения поврежденных шейных дисков, появляется недостаточность кровоснабжения указанных отделов головного мозга. Это проявляется головными болями, головокружением, «мушками» перед глазами, шаткостью походки, изредка нарушением речи. Данное состояние получило название вертебро-базиллярной недостаточности.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Благодаря наличию этих позвонков, человек может совершать разнообразные повороты и наклоны головы.

Шейный отдел — это наиболее уязвимая часть позвоночника в отношении травматических повреждений.

Данный риск обусловлен слабым мышечным корсетом в области шеи, а также небольшими размерами и низкой механической прочностью позвонков шейного отдела.

Повреждение позвоночника может произойти как в результате прямого удара в область шеи, так и при запредельном сгибательном или разгибательном движении головы. Последний механизм называется «хлыстовой травмой» при автомобильных авариях или «травмой ныряльщика» при ударе головой о дно при нырянии на мели. Этот вид травматического повреждения очень часто сопровождается повреждением спинного мозга и может стать причиной летального исхода.

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. В норме он выглядит в виде буквы «С», обращенной выпуклостью назад (физиологический кифоз). Грудной отдел позвоночника участвует в формировании задней стенки грудной клетки. К телам и поперечным отросткам грудных позвонков при помощи суставов прикрепляются ребра. В передних отделах ребра соединяются в единый жесткий каркас при помощи грудины, формируя грудную клетку. Межпозвонковые диски в грудном отделе имеют очень небольшую высоту, что значительно уменьшает подвижность этого отдела позвоночника. Кроме того, подвижность грудного отдела ограничивают длинные остистые отростки позвонков, расположенные в виде черепицы, а также грудная клетка.

Позвоночный канал в грудном отделе очень узкий, поэтому даже небольшие объемные образования (грыжи, опухоли, остеофиты) приводят к развитию компрессии нервных корешков и спинного мозга.

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 самых крупных позвонков. У некоторых людей в поясничном отделе насчитывается 6 позвонков, однако в большинстве случаев такая аномалия развития не имеет клинического значения. В норме поясничный отдел имеет легкий плавный изгиб вперед (физиологический лордоз), так же как и шейный отдел позвоночника. Поясничный отдел позвоночника соединяет малоподвижный грудной отдел и неподвижный крестец.

Структуры поясничного отдела испытывают значительное давление со стороны верхней половины тела. Кроме того, при подъёме и переносе тяжестей давление, воздействующее на структуры поясничного отдела позвоночника, может возрастать во много раз. Все это является причиной наиболее частого изнашивания межпозвонковых дисков в поясничном отделе. Значительное повышение давления внутри дисков может привести к разрыву фиброзного кольца и выходу части пульпозного ядра за пределы диска. Так формируется грыжа диска, которая может приводить к сдавливанию нервных структур, что приводит к появлению болевого синдрома и неврологических нарушений.

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые — без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые — с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.

2. Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:

а) с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;

б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет около 30% случаев. Переломы позвоночника с повреждением спинного мозга чаще всего встречаются в горной промышленности, на транспорте, реже на производстве, в быту, при спортивных упражнениях (особенно при нырянии).

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области грудного отдела, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

Обращает особое внимание довольно часто встречающееся несоответствие между рентгенологической картиной смещения костей и тяжестью неврологической патологии. При значительно выраженной картине перелома и смещения позвонков может отсутствовать клиника поражения спинного мозга, либо она выражена в незначительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологических доказательств компрессии мозга могут возникать различные симптомы поражения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного перерыва.

При закрытой травме позвоночника наблюдаются различные степени повреждения спинного мозга — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степени, что мозг заполняет весь просвет дурального канала.

Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голодания, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека, нарушения ликвороциркуляции в спинном мозге могут развиться некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, процессы организации и рубцевания, сопровождающиеся патологическими изменениями в оболочках, что клинически проявляется различными синдромами.

Неврологические симптомы при повреждениях позвоночника. Переломы позвоночника без нарушений функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Такие переломы не опасны для жизни, и при правильном лечении часто наблюдается полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спинного мозга являются одними из самых прогностически неблагоприятных повреждений.

Частота осложненных переломов позвоночника составляет около 25% всех переломов и зависит от характера и локализации повреждения, а также условий его возникновения.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение. Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т. е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т. д.).

Симптомы спинального шока затушевывают истинную картину повреждения спинного мозга, и только по миновании признаков шока остается стойкая симптоматика, являющаяся следствием ушиба мозга или его размозжения.

В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне повреждения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симптомов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность каких-либо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствуют о частичном поражении спинного мозга.

Если в клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 24−48 часов не будет замечено признаков восстановления функций, то это обычно свидетельствует о необратимости повреждения и является плохим прогностическим признаком.

Симптомы поражения спинного мозга при травме позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде внезапно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствительности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеиспускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием потоотделения ниже уровня поражения.

Гистологически эта фаза проявляется хроматолизисом пораженных нейронов. Затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма.

Восстановление рефлекторной активности начинается значительно дистальнее уровня поражения, поднимаясь выше вплоть до этого уровня.

Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксикации вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной активности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающими стадию спинального шока.

Гематомиелия. В случаях локализации гематомиелии в шейном отделе часто наблюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нарушений при повреждении на уровне шейного сегмента имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы. При наличии спинального шока его симптомы затушевывают картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее.

Синдром поражения передних отделов спинного мозга. Синдром поражения передней спинальной артерии, описанный в основном при сосудистых поражениях спинного мозга, может наблюдаться и при травматическом его поражении, поскольку передняя спинальная артерия снабжает 2/3 вещества спинного мозга. Для этого синдрома характерны параличи с диссоциированными расстройствами чувствительности и нарушения функций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов.

Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом конечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, причем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность сохранены. Этот синдром может быть следствием также сгибательной травмы. В патогенезе его особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное -рентгенологическое исследование исключает повреждение кости, то следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоночного диска.

Расстройства кровообращения в спинном мозге. В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механическое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства кровоснабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функций.

Экспериментальные, патологоанатомические и клинические данные показывают, что нарушение кровообращения в. спинном мозге может возникнуть при сотрясении спинного мозга и рассматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные нарушения, стазы, диапедезного характера плазморея с развитием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичным паренхиматозным некрозам и размягчениям.

Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани мозга сопровождаются сдавленней1 или разрывом кровеносных сосудов этой области и рефлекторными нарушениями кровообращения в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления расположенной в области повреждения позвоночника хорошо развитой корешковой артерии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга {16, "www.сайт"}.

Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдениями, согласно которым уровень поражения спинного мозга иногда не соответствует уровню повреждения позвоночника.

В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга соответствует указанному уровню, но при этом выявляется второй уровень поперечного поражения спинного мозга, расположенный значительно ниже или выше уровня повреждения позвоночника. Так, например, при повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто выявляются два уровня поражения:

1) преимущественно сегментарного характера в области верхних конечностей;

2) поперечное поражение спинного мозга в области четвертого грудного сегмента вследствие нарушения кровообращения мозга на стыке снабжения двумя артериальными системами.

Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне C-5, Th-4, Th-12 и L-1 сегментов, что объясняется существованием так называемых критических зон кровообращения на стыке двух артериальных систем спинного мозга, наиболее склонных к декомпенсации при расстройствах кровообращения.

Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягчению спинного мозга, чаще всего в случаях «минимального кровоснабжения» в так называемых опасных, или критических, зонах.

Анатомическими исследованиями установлено, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не сегментарной системой корешковых артерий, а только единичными, хорошо развитыми артериальными стволами. Легко выраженные нарушения кровоснабжения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение центральных отделов с последующим развитием некрозов, размягчений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга.

Поражение конского хвоста и конуса при переломах поясничных и крестцовых позвонков. Это поражение ведет к появлению корешковых симптомов, к развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в ближайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки может возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвоночного остеохондроза. Естественно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей).

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга В настоящее время используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга по Бабиченко, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

I. Повреждения связочного аппарата: дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные (рисунок 5).

II. Переломы тела позвонка: 1 — компрессионные (рисунок 6); 2 — горизонтальные; 3 — вертикальные; 4 — отрывные: передне-верхних и передненижних углов тел (рисунок 7); 5 — оскольчатые (рисунок 8); 6 — компрессионно-оскольчатые; 7 — взрывные. В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы: 1 — без смещения; 2 — со смещением по высоте; 3 — со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Рис. 5. Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата.

Рис. 6. Компрессионный перелом тела позвоночника.

III. Повреждение межпозвоночных дисков — разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позвонка при переломе замыкательной пластинки (острая грыжа Шморля).

Рис. 7. Отрыв передневерхних и передненижнего углов тела позвоночника.

Рис. 8. Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвоночника.

Рис. 9. Переломы заднего полукольца дужки, поперечных и остистых отростков.

IV. Переломы заднего полукольца позвонков (рисунок 9): 1 — остистых отростков; 2 — поперечных отростков; 3 — дуг; 4 — суставных отростков. В зависимости от смещений дуг, суставных, поперечных, остистых отростков или их фрагментов: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

V. Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двусторонние: 1 — скользящий подвывих; 2 — верховой вывих; 3 — сцепившийся вывих.

VI. Переломовывихи, сопровождающиеся переломами тела и заднего опорного комплекса (заднего полукольца) со смещением по оси, в сагиттальной или фронтальной плоскости.

VII. Травматический спондилолистез.

Необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения, от чего в большей степени зависят выбор тактики лечения и исходы повреждений. При стабильных переломах происходит только компрессия переднего отдела позвоночника. В случае сочетания повреждения передних и задних отделов позвоночника наступают нестабильные повреждения, в первую очередь при сгибательно-вращательном механизме травмы.

Чрезмерное сгибание поясничного отдела позвоночника приводит к компрессии тела, разрыву межостистых и надостистых связок, желтых связок. Разрывы капсул межпозвоночных суставов, возникновение вывихов и переломовывихов суставных отростков связано с одновременным вращательным движением. Нестабильные повреждения возможны при резком сгибательном насилии, когда наступает выраженная клиновидная деформация тела позвонка. Продолжающаяся сгибательная нагрузка приводит к разрыву связочного аппарата, вывихам и переломовывихам.

Закрытые травмы спинного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга. В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости спинного мозга различают следующие повреждения:

— синдром полного нарушения проводимости;

— синдром частичного значительного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, арефлексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга, расстройства функции тазовых органов);

— сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувствительности в зоне повреждения).

Нагрузку по оси шейного отдела позвоночника для диагностики лучше не применять из-за возможного усугубления или повреждения спинного мозга и его корешков. При повреждениях шейных позвонков важную роль играют симптомы неустойчивости головы, ограничение подвижности шеи, усиление болей при движениях.

Повреждение спинного мозга клинически проявляется полным или частичным нарушением проводимости, сегментарными, корешковыми расстройствами.

Полное нарушение проводимости спинного мозга клинически проявляется отсутствием всех видов чувствительности и двигательных функций ниже уровня повреждения, задержкой мочи, дефекации. Рефлексы в остром периоде травмы не вызываются. При поражениях верхнешейного отдела на уровне позвонков С1-С4 отмечаются вялый паралич верхних и нижних конечностей, расстройство дыхания в результате раздражения или паралича диафрагмы, вестибулярные головокружения, нарушения акта глотания, брадикардия. При повреждениях спинного мозга на уровне сегментов С5-С7 наблюдаются вялый грубый верхний парапарез, нижняя параплегия, а в ряде случаев — синдром Горнера. Полное нарушение проводимости может быть обусловлено как морфологическим перерывом шейного отдела спинного мозга, так и физиологическим, который развивается в результате запредельного торможения.

Частичное нарушение проводимости характеризуется парезами и параличами, нарушением чувствительности по проводниковому типу ниже уровня повреждения, расстройством функции тазовых органов. Вместе с тем даже при тяжелых повреждениях спинного мозга имеются признаки сохранения проводимости: пострадавшие ощущают пассивные движения в суставах нижних конечностей, сдавление кожной складки, мышц на конечностях. Клиника частичного поражения спинного мозга зависит от уровня сдавления и локализации соответственно его поперечнику.

Сдавление передних отделов спинного мозга телом поврежденного или смещенного позвонка, фрагментами разорванного межпозвоночного диска, костными отломками, гематомой проявляется двигательными нарушениями соответственно ниже уровня травмы, выпадением или снижением болевой, температурной чувствительности и сохранением глубокомышечной. Рефлексы при этом значительно угнетены или утрачены.

Поражение задних отделов спинного мозга чаще всего происходит в результате сдавления дужкой позвонка, гематомой, разорванной желтой связкой.

Основным симптомом этого поражения является потеря или снижение суставно-мышечного, вибрационного чувств. Двигательная активность и рефлекторная деятельность сохранены.

При односторонних поражениях спинного мозга в результате сдавления спинного мозга костными отломками, гематомой наблюдается расстройство двигательных функций на стороне поражения, а также суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Расстройство болевой, температурной чувствительности выявляется на противоположной стороне ниже уровня поражения. Рефлексы на стороне поражения не вызываются или значительно угнетены.

Для сотрясения спинного мозга характерны сегментарные нарушения проводимости в виде слабости мышечных групп, расстройств чувствительности, снижения рефлексов дистальнее зоны повреждения спинного мозга. Проводниковые нарушения не выражены, и синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении спинного мозга не отмечается. Исход при такой форме повреждения, как правило, благоприятный.

При ушибе спинного мозга выявляются очаги контузии, размягчения, что приводит к сочетанию морфологического перерыва спинного мозга с функционально обратимыми изменениями. В клинической картине в остром периоде травмы могут сочетаться неврологические проявления синдрома частичного и полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга, по данным Е. И. Бабиченко, обусловлено костными отломками или телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной эпи- или субдуральной гематомой, отеком-набуханием спинного мозга, сочетанием указанных причин. Первичное повреждение спинного мозга костными отломками, телами позвонков сопровождается двигательными и чувствительными расстройствами вплоть до синдрома полного нарушения проводимости сразу после травмы. Постепенное нарастание неврологических расстройств обусловлено гематомой, отеком спинного мозга, вторичным смещением костных отломков при нестабильных повреждениях. Лечение успешно лишь при устранении всех видов (давления спинного мозга, что и диктует хирургический метод лечения как основной.

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом:

— инфекционно-воспалительные последствия;

— нарушения функции тазовых органов;

— сосудистые и нейротрофические нарушения;

— ортопедические осложнения.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления. При открытой спинномозговой травме возможно также развитие таких тяжелых осложнений, как гнойный менингомиелит, гнойный эпидурит, остеомиелит костей позвоночника, абсцесс спинного мозга.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25−30% случаев к смерти.

Для анатомического перерыва спинного мозга свойственно образование так называемых твердых отеков ног. Характерны нарушения метаболизма (гиперкальциемия, гипергликемия, гипопротеинемия), анемия, остеопороз.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

Другим тяжелым осложнением, приводящим зачастую к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен. Наиболее высок риск развития тромбоза глубоких вен в первые 2 недели после повреждения. Следствием тромбоза глубоких вен может быть эмболия легочной артерии, которая бывает в среднем у 5% больных и является главной причиной смерти при спинномозговой травме. При этом по причине травмы спинного мозга могут отсутствовать привычные клинические симптомы эмболии, первыми симптомами могут быть нарушения сердечного ритма.

Вегетативная дизрефлексия представляет собой сильную симпатическую реакцию, образующуюся в ответ на болевые или иные раздражители у больных с поражениями спинного мозга на уровне выше отхождения ветвей поясничного отдела симпатического ствола. У пострадавших с тетраплегией этот синдром наблюдается обычно спустя 2 и более месяцев после травмы. Причиной является болевая либо проприоцептивная импульсация из-за растяжения мочевого пузыря катетеризацией, ректального или гинекологического обследования, и других воздействий. В норме болевые и проприоцептивные импульсы следуют к коре мозга по задним столбам спинного мозга. Считают, что при поражении этих путей импульс циркулирует на спинальном уровне, инициируя возбуждение симпатических нейронов; причем нисходящие супраспинальные тормозные сигналы, в норме создающую вегетативную реакцию, из-за повреждения спинного мозга не оказывают достаточного тормозного воздействия. В итоге развивается спазм сосудов внутренних органов и периферических сосудов, что способствует резкому подъему артериального давления.

Некомпенсированная гипертензия может привести к потере сознания, к развитию инсульта, а также острой сердечной недостаточности.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится, по различным данным у 15−50% больных, нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

По мере развития автоматизма отделов спинного мозга, находящихся ниже уровня травмы, формируется «рефлекторный» мочевой пузырь: начинает функционировать спинальный центр мочеиспускания, располагающийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, из-за наполнения мочевого пузыря и раздражения рецепторов его стенок, при этом не происходит произвольной регуляции акта мочеиспускания. Отмечается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, маленькими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания из-за непроизвольно преходящего торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опустошение мочевого пузыря говорит о неполном нарушении проводимости спинного мозга (сохранность восходящих проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное опорожнение мочевого пузыря без какого-либо позыва указывает на полное нарушение проводимости спинного мозга.

Глава 2. Общие положения физической реабилитации пациентов, перенесшие травмы позвоночника и спинного мозга

2.1 Цели и задачи реабилитации пациентов, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга

Цель реабилитации детей, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, — целенаправленное восстановление и постепенное наращивание двигательной активности, с использованием дозированных физических упражнений и других средств физической реабилитации, на фоне относительно щадящего общего режима, медикаментозной терапии и физиотерапии, а также социальной адаптации в обществе.

Физическая реабилитация детей перенесших травмы позвоночника и спинного мозга призвана решать следующие задачи:

— восстановление утраченных двигательных функций;

— компенсация утраченных функций за счет сохраненных;

— улучшение кровообращения в области повреждения с целью стимуляции процессов регенерации;

— предупреждения атрофии и вторичных осложнений мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

— укрепление мышц туловища;

— восстановление правильной осанки и навыка ходьбы;

— общее укрепление и оздоровление общего тонуса организма больного;

— воздействие на нервно-психическую сферу и нейрогуморальную регуляцию;

— повышение устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

Лечебная физическая культура показана детям, перенесших травмы позвоночника и спинного мозга, со 2−3-го дня, как при консервативном, так и при оперативном лечении, с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

2.2 Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитационный центр — санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

2.3 Использование лечебной физической культуры у пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

На отдельных этапах курса лечения ЛФК способствует предупреждению осложнений, вызываемых длительным покоем; ускорению ликвидации анатомических и функциональных нарушений; сохранению, восстановлению или созданию новых условий для функциональной адаптации организма больного к физическим нагрузкам.

Действующим фактором ЛФК являются физические упражнения, то есть движения, специально организованные (гимнастические, спортивно-прикладные, игровые) и применяемые в качестве неспецифического раздражителя с целью лечения и реабилитации больного. Физические упражнения способствуют восстановлению не только физических, но и психических сил.

Особенностью метода ЛФК является также его естественно-биологическое содержание, так как в лечебных целях используется одна из основных функций, присущая всякому живому организм, — функция движения.

Лечебная физкультура, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга. Сложный характер двигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры которая может быть условно классифицирована следующим образом:

— методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение общей активности больного, в питание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной си тем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем возрастающей физической нагрузке, повышение общей тренированности организма;

— методические приемы аналитической (рефлекторно терапии, в основе которых лежит коррекция определенна деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.

Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц, восстановление управления анатомически активными мышцами сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. Основным средством лечебной физкультуры в терапии больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения. К ним относят:

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра военной травматологии и ортопедии

УТВЕРЖДАЮ

Начальник кафедры

Военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Преподаватель кафедры военной травматологии и ортопедии
кандидат медицинских наук
подполковник медицинской службы К. НАДУЛИЧ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Переломы позвоночника»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

№ п/п Учебные вопросы Время, мин.

135мин. (3 ч)

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника. 10

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике. 15

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника. 10

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника. 20

5. Классификации переломов позвоночника. 15

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков. 20

7. Переломы шейных позвонков. 20

8. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами позвонков. 15

9. Заключение 10

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

2. Дедушкин В.С., Дулаев А.К. Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. - С.Пб.: Изд-во ВМедА, 1994. - 60 с.

3. Дулаев А.К., Синицин В.М., Борисов С.А., Надулич К.А. Реабилитация пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих получивших боевые травмы и ранения. - СПб., 1996. - С. 48 - 51.

4. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

5. Камалов И.И. Рентгендиагностика закрытой позвоночно-спиналь-ной травмы и ее последствий. - Казань: Изд-во Казанского университета, 1992. - 219 с.

6. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

7. Фомичев Н.Г., Симонович А.Е. Эндоскопическая хирургия позвоночника // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002г. Ч.I – с.223-224.

8. Ткаченко С.С. Новое в оперативном лечении неосложненных компрессионных переломов позвоночника // Воен.-мед. журн. - 1974. - N 9. - С. 27 - 30.

9. Ткаченко С.С. Военная травматология ортопедия. - Л.: Изд-во ВМедА, 1985. - 600 с.

10. Ястребков Н.М. Задняя дистракционная стабилизация при лечении больных с переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития. - СПб, 1995.- С. 65.

11. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8, N. 8. - P. 817 - 831.

12. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

1. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.

2. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации, Санкт Петербург, 2000 г.

3. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993 г.

4. Meyer P.R , Jr. Surgery of spine trauma. - New York, London: Churchill, 1989. - 867 p.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

2. Таблицы

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника

Проблема лечения пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника до настоящего времени не утратила своей актуальности, более того, на протяжении последних десятилетий наметилась отчетливая тенденция к возрастанию ее значимости во всем мире. Данный факт связан с бурным развитием высотного строительства, промышленного производства, автомобильного транспорта, а также с участившимися в последние годы природными и антропогенными катастрофами. Изучение опыта медицинского обеспечения Советской и Российской Армии в локальных вооруженных конфликтах на территории Республики Афганистан и в Чеченской Республике свидетельствует о высокой актуальности проблемы лечения военнослужащих с травмами позвоночника на этапах медицинской эвакуации в военное время.

Повреждения позвоночника и спинного мозга по данным целого ряда исследователей занимают одно из ведущих мест в структуре травм опорно-двигательной системы и составляют от 1,7 до 17,7%. Причем, неуклонный рост количества пострадавших с повреждениями позвоночника наблюдается с начала 20 века. Так, в 1913 году их доля равнялась 0,33% от общего количества пострадавших с различными травмами, в 1932-1936 г.г.- 5%, в 1949-1950 г.г.- 6%.

Частота неосложненных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах по современным статистикам колеблется в пределах 0,5 - 17,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто у пострадавших наблюдаются неосложненные переломы одного позвонка (61,6 - 79% от общего количества переломов грудных и поясничных позвонков). Переломы двух и более позвонков встречаются значительно реже: - в 1,6 - 35% наблюдений от общего числа больных с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации. У 18,2 - 21,7% всех больных неосложненные переломы позвонков являются компонентом множественной или сочетанной травмы. В этих случаях, по данным И.П. Ардашева, повреждения позвоночника сочетаются с переломами костей нижних (52,8%) и верхних (18,9%) конечностей, костей таза (9,8%) закрытыми черепно-мозговыми травмами (9,4%), травмами грудной клетки (5,7%) .

Летальность при травмах позвоночника до настоящего времени остается на достаточно высоком уровне несмотря на большие успехи современной хирургической вертебрологии и реаниматологии. Так, по данным Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко, она составляет при переломах шейного отдела позвоночника 33,3%, грудного - 8,3%, поясничного - 6,2%.

В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата переломы позвоночника занимают третье место (после травм голени и кисти) по частоте инвалидизации пострадавших. По данным С.С. Ткаченко, Г.Д. Никитина различные степени утраты трудоспособности наблюдаются у 4,9 - 50,4% больных, перенесших неосложненные компрессионные переломы грудных и поясничных позвонков. В работе Р.М. Лыба, Э.А. Василивкина приводятся несколько иные сведения. По данным авторов при первичном освидетельствовании ВТЭК 63,9% пострадавших с неосложненными компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков признаются инвалидами, из них 1 группы - 0,2% , 2 группы - 65,3% и 3 группы - 34,9%. Особенно высокий уровень инвалидности отмечается при множественных - 83,7% и проникающих - 70,5% переломах позвонков.

2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике

Позвоночник является опорно-двигательным органом человеческого организма и защитным футляром для спинного мозга и его корешков. Из определения выте­кают основные функции позвоночника: 1) опорная; 2) двигательная; 3) защитная. Осуществление этих функций достигается, во-первых, особым строением позвон­ков, во-вторых, их соединением между собой, в-третьих, формой позвоночного столба в целом, в-четвертых, взаимоотношением позвоночника с другими эле­ментами опорно-двигательной системы и, в-пятых, работой мышечного аппарата.

Строение позвонков. Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых дужек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержащее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. В составе дужек выделяют корни (или ножки) дуг, межсуставную (или перешеек) и пластинчатую части. От дужек в стороны отходят короткие поперечные отростки, а кзади - непарный остистый отросток. Два верхних и два нижних костных выступа, разграничивающих части дуг, - суставные отростки, формируют задне-наружные синовиальные (или дугоотростчатые) суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков образуют межпозвонковые отверстия, которые распо­лагаются кзади от межтеловых сочленений. Через эти отверстия выходят спинно­мозговые корешки в сопровождении корешковых артерий и вен. В межпозвонко­вых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.

Тела грудных и поясничных позвонков в основном представлены губчатой костной тканью, которая в значительной степени уплотняется в краниальной и каудальной сочленяющихся поверхностях, образуя «замыкательные» плас­тинки. Компактная (или пластинчатая) костная ткань имеется лишь по ок­ружности краниальной и каудальной замыкательных пластинок в виде кост­ного канта или лимба. Именно в лимб вплетаются наподобие «шопеевых» волокон структуры фиброзного кольца межпозвонкового диска. Дужки и ос­тистые отростки состоят из пластинчатой костной ткани и способны выдер­живать значительные механические нагрузки.

Величина тел позвонков увеличивается в каудальном направлении. Особен­ностями строения грудных позвонков являются: 1) наличие на задне-боковых поверхностях тел 2-10 позвонков полуфасеток, а на боковых поверхностях тел 1, 11 и 12 позвонков полных фасеток для сочленения с головкой ребер; 2) ос­тистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудально, остистые отростки средних грудных позвон­ков расположены черепицеобразно; 3) суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости, суставная фасетка верхнего суставно­го отростка обращена кзади, нижнего - кпереди. Такое расположение сустав­ных отростков не позволяет получить отображение суставной щели на перед­не-задней спондилограмме. Щель хорошо видна лишь на профильных рентге­нограммах и при особой укладке больного (3/4 проекция).

Тела поясничных позвонков массивны и имеют бобовидную форму. Столь же объемны их дуги и отростки. Остистые отростки короче и шире грудных и расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника. Суставные отростки верхних поясничных позвонков (L1-L4) ориентируют фасетки дугоотростчатых суставов в сагиттальной плоскости, вследствие чего их щель хорошо прослеживается на передне-задних спондилограммах. Расположение суставных фасеток 5-го поясничного позвонка напоминает их ориентацию в грудном отделе позвоночника.

Соединение позвонков. Соединение позвонков между собой осуществляется посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок. Анатомический комплекс, состоящий из 2 смежных позвонков и соединяющих их элементов, получил название позво­ночного или позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

Нормальная функция ПДС возможна благодаря динамическому равнове­сию составляющих его компонентов. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно при­легающих к за,мыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро содержит межуточное вещество - хондрин, небольшое число хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ядру элластичность. В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет 1-1,5 см. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, пере­плетающихся в разных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примы­кают друг к другу и внедряются в костный кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном отделе позвоночника.

Капсулы межпозвонковых суставов весьма прочны и упруги. Их внутрен­ний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель - суставные менискоиды. Суставные полости замкнуты суставными по­верхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость.

Кроме диска и капсульного аппарата межпозвонковых суставов позвонки соединяются между собой связками: передней и задней продольными, надостистой, межостистой, желтой, межпоперечной и поперечно-остистой.

Передняя продольная связка проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она особенно хорошо выражена в поясничном отделе. Связка препятствует переразгибанию позвоночника. Она плотно спаяна с телами по­звонков и рыхло с межпозвонковым диском.

Задняя продольная связка расположена по задней поверхности тел позвонков и препятствует сгибанию позвоночника. В противоположность передней продольной связке задняя продольная связка тесно связана с дисками и рыхло с те­лами позвонков. Связка почти не выражена в поясничном отделе позвоночника.

Надостистая связка натянута между верхушками остистых отростков, пере­ходя на шее в выйную. Надостистая связка отсутствует на уровне остистых отростков пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Межостистая связка расположена между остистыми отростками смежных позвонков. Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Она состоит из эластических волокон, придающих ей характерный желтоватый оттенок. Связка эта весьма толстая, на пояснично-крестцовом уровне ее толщина колеблется в пределах 2-7 мм. Сближая задние отделы позвонков между собой, желтая связка препятствует сгибанию позвоночника. Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смеж­ных позвонков, ограничивая их движение во фронтальной плоскости. Попере­чно-остистая связка прикрепляется к поперечным и остистым отросткам смежных позвонков и не допускает избыточных ротационных смещений.

Благодаря гармоничному взаимодействию структур, соединяющих позвонки в кинематическую цепь, а также функции мышц (разгибателей спины, подвздошно-поясничной, мышц брюшного пресса) позвоночник, несмотря на разнообра­зие и большой объем движений, в целом остается стабильным. Стабильность по­звоночника позволяет ему выполнять защитную функцию по отношению к нерв­но-сосудистым структурам, расположенным в полости позвоночного канала.

Движения позвоночника осуществляются по трем основным осям: а) по­перечной - сгибание и разгибание; б) сагиттальной - боковые наклоны; в) продольной - ротационные движения. Однако в результате травм и других патологических состояний в позвоночнике могут возникать смещения и де­формации, отсутствующие в норме. Эти нефизиологические смещения и де­формации, возникающие в позвоночнике в результате травм и других патоло­гических состояний, лежат в основе одного из главных клинических синдро­мов в вертебрологии - синдрома нестабильности позвоночника.

Весьма существенной в функциональном отношении особенностью стро­ения позвоночного столба является наличие 4 физиологических изгибов, рас­положенных в сагиттальной плоскости. Помимо шейного лордоза с максиму­мом выпуклости на уровне пятого и шестого шейных позвонков различают: а) грудной кифоз с вершиной кривизны на уровне ТЪ6-Тп7 позвонков; б) по­ясничный лордоз, вершина которого приходится на \А позвонок; в) крестцово-копчиковый кифоз. В норме крестец находится под углом 30° по отноше­нию к фронтальной оси тела. 8-образный профиль позвоночника является результатом его ортостатического положения, придающего «опорному стержню» организма большую прочность и смягчающего толчки и удары при дви­жениях и ходьбе.

Позвоночный канал. Позвоночный канал наиболее широк в шейном и по­ясничном отделах (20-22 мм) позвоночника, а на участке Тh6-Тh7 позвонков его диаметр уменьшается до 10-11 мм. Просвет позвоночного канала в груд­ном отделе имеет округлую форму, а в поясничном - треугольную с преоб­ладанием поперечного размера. Между стенками позвоночного канала и твер­дой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее рыхлую соединительную ткань с жировыми включениями, артериями, веноз­ными сплетениями и лимфатическими сосудами. В связи с физиологическим кифозом грудного отдела позвоночника дуральный мешок и расположенный внутри него спинной мозг на этом уровне прилежат к передней стенке позво­ночного канала наиболее интимно. Так как форма и размеры спинного мозга не совпадают с конфигурацией позвоночного канала, между ними остаются свободные, или «резервные», пространства, предохраняющие спинной мозг от повреждения и компрессии. Наиболее выражены резервные пространства в шейном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе позвоночника резервные пространства очень малы.

Спинной мозг и его оболочки. Спинной мозг окружен прилежащей к нему мягкой оболочкой, содержащей сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Над мягкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между этими оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость - ликвор. В паутинной обо­лочке легко возникают слипчивые процессы, которые нередко приводят к на­рушению ликвороциркуляции, так называемому «блоку» субарахноидального пространства, а также сдавлению спинного мозга и его корешков. Субарахно­идальное пространство подразделяется зубчатой связкой на переднее и заднее. Задняя часть образует правое и левое ложа. Такая топография субарахноидаль­ного пространства создает условия для его рентгеноконтрастного исследования при положении больного на животе или на спине. При этом контрастируются либо передняя, либо задняя его части. Далее над спинным мозгом, мягкой и паутинной оболочками находится наиболее мощная и поверхностно располо­женная твердая мозговая оболочка. Она охватывает спинной мозг и корешки конского хвоста в виде мешка, начинающегося от большого затылочного от­верстия и слепо заканчивающаяся на уровне третьего крестцового позвонка, защищая нервные структуры от повреждения и инфицирования. Твердая моз­говая оболочка имеет конусовидные выпячивания, проникающие в межпозвон­ковые отверстия и охватывающие чехлами корешки спинного мозга.

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными зад­ними артериями, а также корешково-спинальными артериями. В грудном и поясничном отделах позвоночника питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые получают кровь из межребер­ных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Кровь из передних кореш­ковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в задние спинальные артерии. Верхняя и средняя части грудного отдела спин­ного мозга питаются 2-3 тонкими передними корешковыми артериями. Ниж­няя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1- 3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии по­ясничного утолщения дает характерную картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Артерия Адамкевича входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от восьмого грудного до четвертого поясничного, чаще с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа. Кроме артерии Адамкевича иногда обнаружи­ваются небольшие артерии, питающие спин­ной мозг и входящие в позвоночный канал с VII, VIII или IX корешками. Приблизитель­но в 20% наблюдений с V поясничным или с I крестцовым корешком в позвоночный канал входит артерия, кровоснабжающая конус и эпиконус спинного мозга - артерия Депрож- Готтерона. Нарушение гемоциркуляции в бас­сейне этой артерии приводит к тяжелым нев­рологическим нарушениям с выключением функции дистальных отделов спинного мозга.

3. Причины и механизмы повреждений позвоночника

В большинстве наблюдений переломы позвоночника, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, возникают при падениях с высоты (при кататравмах) - 21 - 86,5%. Несколько реже причиной вертебральных повреждений являются автопроиcшествия - 5 - 23%. Среди других причин и обстоятельств получения травм следует выделить занятия спортом 1 -11% и падение различных предметов на плечи пострадавших - 3 - 9%. По всем современным статистикам подавляющее большинство травм позвоночника происходит в быту (68 - 83%). Травмы позвоночника на производстве встречаются гораздо реже (17 - 24%), хотя в отдельных отраслях промышленности, например, в нефтяной, газовой и угольной они достигают 43% от общего числа вертебральных повреждений. В Вооруженных Силах травмы позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.

В многочисленных научных исследованиях, посвященных причинам возникновения повреждений позвоночника, приведены 5 механизмов вертебральных травм: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный и флексионно-дистракционный. По данным научной литературы, сгибательный механизм травмы наблюдается у большинства пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (62,0-66,1%), компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27,5-29,0% пострадавших, разгибательный - у 3,7-5,0%, сгибательно-вращательный - у 4,0-19,4% и флексионно-дистракционный - у 1,5-5,8%. Каждый из перечисленных механизмов травмы вызывает типовые вертебральные повреждения, которые, по мнению тех же авторов, обязательно должны рассматриваться с точки зрения стабильности поврежденного отдела позвоночника.

Понятие стабильности позвоночника , введенное в 1949 г. E.A. Nicoll, имеет большое значение в выборе рационального метода лечения пострадавших с различными травмами позвоночника. В зависимости от характера повреждения структур позвоночникаR. Roy-Camille и G. Saillant выделяют следующие типы нестабильности: “костную”, при которой возникают только ограниченные смещения костных структур позвонка и “костно-дисково-связочную”, когда потенциально возможны выраженные дислокации в поврежденных сегментах.

В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, нестабильность подразделяют на острую и хроническую, а по масштабам повреждения стабилизирующего аппарата позвоночного сегмента - на абсолютную (тотальную), относительную и пограничную (угрожающую).

Для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента большинство хирургов-вертебрологов использует условное разделение позвоночного столба на несколько "опорных комплексов" или " колонн ". До недавнего времени в научном мире преобладала 2-ух колонная теория F.W. Holdsworth, объяснявшая нестабильность повреждением заднего опорного комплекса, состоящего из над- и межостистых, желтых связок, дугоотростчатых суставов и их связочно-капсульного аппарата. Подобных взглядов придерживались и другие авторитетные специалисты. F. Denisпредложил “3-х колонную” теорию стабильности позвоночника, выделив в структуре передней колонны по Holdsworth - две самостоятельных - переднюю и среднюю. Необходимость выделения средней колонны была продиктована результатами анализа большого количества клинических наблюдений, в которых выявлялись патологические смещения нестабильных фрагментов тела поврежденного позвонка, даже при интактных структурах заднего опорного комплекса. Некоторые специалисты выделяют в грудном отделе позвоночника четвертую колонну, обеспечивающую поддержание стабильности, а именно - полужесткий каркас грудной клетки, связанный с телами и поперечными отростками.

Понятие нестабильность чрезвычайно широко трактуется в научной литературе. Так, многие авторы считают нестабильностью любое патологическое смещение в пределах системы “позвоночник” и диагностируют это состояние у большинства пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями. S.E. Campball с соавт. на основании анализа КТ пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника пришли к выводу, что потенциально нестабильными следует считать: “2-х колонные” переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки позвонка в позвоночном канале; - переломы с потерей 50% и более высоты передней стенки тела позвонка; - повреждения нескольких смежных позвонков. P. Neuman с соавт. установили основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника. По мнению авторов таковыми являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19°, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм.

Многие исследователи, наоборот, сужают понятие нестабильности и считают, что при переломах позвоночника данное состояние наблюдается сравнительно редко. Кроме того, они полагают, что синдром нестабильности позвоночника развивается только при свежих повреждениях структур заднего опорного комплекса и не влияет на исход лечения, т.к. благодаря течению репаративных процессов (консолидация костных фрагментов, образование рубцовых спаек и костных перемычек между позвонками), чаще всего ликвидируется и, следовательно, имеет временный характер.

4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника

До конца 19-го века неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности верифицировать этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за "ушиб" или "растяжение" позвоночника. И в настоящее время частота ошибок в диагностике неосложненных компрессионных переломов остается высокой и составляет по данным литературы 25,0 - 40,5%. А.И. Казьмин, А.В. Каплан, проанализировав результаты лечения 632 пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника отметили, что около трети (32,4%) от общего числа пациентов были госпитализированы в стационар через неделю после травмы или позднее. В результате несвоевременного распознавания перелома позвонка у больных прогрессировала посттравматическая деформация позвоночника, усиливалась боль, а иногда возникали спинномозговые нарушения.

В настоящее время диагностику повреждений позвоночника невозможно представить без традиционных и современных методов лучевой диагностики.

Традиционное рентгенологическое исследование и на сегодняшний день остается основой диагностики повреждений позвоночника. В подавляющем большинстве научных исследований в качестве наиболее распространенного метода визуализации поврежденных структур позвоночника указывается обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и передне-задняя). Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, томографию, методику оптической обработки рентгеновского изображения. Основными недостатками традиционных рентгенологических методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника многие вертебрологи считают суммарный характер изображения костных структур, невозможность с высокой достоверностью судить о состоянии спинного мозга, его корешков, межпозвонковых дисков, связочно-капсульного аппарата ПДС.

Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгеновских методов за счет контрастирования неконтрастных структур позвоночника. Наиболее широко в клинической практике применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография. Пневмомиелографию и позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Большинство специалистов недостатками этих методов считают их инвазивность, индивидуальную переносимость и возможность аллергических реакций на контрастное вещество (позитивная миелография). Дискографию в клинической практике применяют для оценки состояния межпозвонковых дисков, особенно при отсутствии каких либо иных достоверных признаков их повреждения (перелом замыкательной пластинки). Однако большинство хирургов редко прибегает к данной методике из-за ее технической сложности и наличия современных неинвазивных методов визуализации межпозвонковых дисков (МРТ).

Метод функциональной рентгенографии, впервые предложенный Bakke в 1931 году, был предназначен для диагностики нарушений подвижности в ПДС, которые, независимо от этиологического фактора, выявляются в виде двух взаимно противоположных состояний: 1) нестабильности (разболтанность, гипермобильность) и 2) адинамии, вплоть до полной фиксации двигательного сегмента. По мнению многих авторов смещение позвонка в пределах 2-3 мм является вариантом нормы.

Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотросчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.

КТ позволяет определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях. C. Golimbu с соавт., используя КТ при оценке исходов лечения неосложненных переломов, обнаружили, что наиболее частой причиной болей и неврологический нарушений в отдаленном посттравматическом периоде были остаточные костные фрагменты в позвоночном канале, его деформация или сужение избыточной костной мозолью.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний считается наиболее информативным современным методом диагностики. К достоинствам метода все специалисты относят его неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных структур, в особенности, спинного мозга и его корешков, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например, гематом. Информативность МРТ существенно возрастает при одновременном осуществлении миелографии или в режиме миелографии на современных МРТ комплексах.

Для выявления и количественной оценки выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночника и спинного мозга, многими исследователями используются специальные методы диагностики, такие как электромиография, реовазография, венозно-окклюзионная плетизмография.

Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника остается сцинтиграфия с фосфатными комплексами, мечеными изотопом Tc99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах.

5. Классификации

На сегодняшний день известно большое количество классификаций повреждений позвоночника, предложенных отечественными и зарубежными хирургами. В этих классификациях используются различные классификационные критерии: механизм травм, характер повреждения позвонка, дисков, связок и дугоотростчатых суставов, нарушение стабильности поврежденного отдела позвоночника, наличие и характер повреждений спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек. Некоторые классификации базируются одновременно на нескольких критериях. Однако повреждения позвоночника настолько многообразны, что ни одна из известных классификаций не может охватить все возможные варианты вертебральных травм. Так, F.В. Magerl с соавт. (классификация AO) предложили трехступенчатую классификацию по схеме 3-3-3, в которой последовательно оцениваются механизм травмы, характер деформации позвонка, стабильность, состояние нервной системы, а также учитываются прогностические аспекты. В классификации выделены 3 основных типа повреждений позвоночника: компрессионные (переломы тела позвонка); дистракционные (характеризуются поперечным повреждением передних и (или) задних отделов позвонка); ротационные (повреждения передних или задних отделов, возникающие в результате действия торзионных сил). После определения основного типа повреждения учитывается стабильность (1 - стабильное повреждение, 2 - угрожающая нестабильность, 3 - тотальная нестабильность) и состояние нервной системы (1- неосложненный перелом, 2 - умеренный неврологический дефицит, 3 - выраженные неврологические нарушения).

В основу наиболее распространенных в нашей стране классификаций Я.Л. Цивьяна и С.С.Ткаченко также заложены три основных принципа: локализация перелома (повреждение переднего, заднего отделов позвонка или их комбинация); стабильность; заинтересованность содержимого позвоночного канала. В более поздней классификации Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха дополнительно конкретизированы типы повреждений тел позвонков с учетом анатомических и клинико-рентгенологических данных. Таких типов выделено пять: 1) клиновидные непроникающие переломы тел позвонков; 2) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения одного из межпозвонковых дисков и переломом прилежащей к нему замыкательной пластинки; 3) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с отрывом краниовентрального угла; 4) клиновидные проникающие переломы тел позвонков с признаками повреждения обоих смежных межпозвонковых дисков; 5) “взрывные” оскольчатые переломы.

6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков

6. 1. Консервативное лечение

На основании современных статистических данных консервативному лечению подвергается 37-64 % больных с травмами грудного и поясничного отделов позвоночника. В структуре наиболее распространенных методов консервативного лечения доминируют следующие: а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной этапной репозиции; в) функциональный метод В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг; г) функциональный метод ранней активизации.

Метод одномоментной реклинации с последующей иммобилизацией позвоночника гипсовым корсетом впервые применил Davis в 1929 году. Он предложил реклинировать сломанный позвонок путем подвешивания нижних конечностей на блоках под наркозом. После завершения манипуляции в обязательном порядке накладывали гипсовый корсет. Watson Jones и Bohler несколько видоизменили принцип одномоментной репозиции, использовав для переразгибания позвоночника разновысокие столы, между которыми провисал пострадавший. Авторы полагали, что переразгибание позвоночника в течение 15-20 минут способствует расклиниванию отломков сломанного тела позвонка и восстановлению его анатомической формы в результате натяжения передней продольной связки. Преимущества метода одномоментной реклинации (хорошее восстановление анатомической формы позвонка, ранняя активизация больных, надежная иммобилизация позвоночника) отмечали многие отечественные и зарубежные травматологи. G. Kaltenecker с соавт., анализируя результаты КТ исследований позвоночника после одномоментной репозиции взрывных переломов, обнаружили, что несмотря на увеличение величины стеноза позвоночного канала после манипуляции у 12,5% обследованных, в среднем на 30%, вторичных повреждений спинного мозга и его корешков не наблюдалось. M Loew с соавт. в своей работе отмечали, что при использовании метода Белера у больных со стабильными переломами грудных и поясничных позвонков в последующем не происходит какого либо существенного прогрессирования посттравматической кифотической деформации. По мнению J. Willen ранняя мобилизация больных в корсете после одномоментной реклинации эквивалентна оперативному лечению. Поиск оптимальных способов одномоментной реклинации продолжается и в настоящее время. Так, R.M. Harrington с соавт., изучая биомеханику одномоментной репозиции "взрывных" переломов с окклюзией позвоночного канала, установили, что для ликвидации сужения необходимо натянуть заднюю продольную связку. Авторы показали, что натяжение этой связки происходит в момент приложения дистракционного усилия, которое должно предшествовать реклинации. Б.М. Церлюк с соавт. с целью уменьшить травматичность метода предлагают проводить одномоментную реклинацию в положении больного лежа на животе, при этом пациент должен разгибать спину самостоятельно, а врач - надавливать на область перелома, контролируя степень реклинации.

Большинство травматологов-ортопедов считает основным недостатком метода одномоментной реклинации опасность повреждения спинного мозга или его корешков, особенно при осуществлении репозиции у больных с "взрывными" оскольчатыми переломами позвонков. По мнению многих авторов, метод Белера можно использовать только при компрессионных переломах поясничных позвонков ниже второго, поскольку на этом уровне в позвоночном канале уже нет спинного мозга, а риск повреждения корешков конского хвоста минимален. Кроме того, грозным осложнением одномоментной репозиции переломов позвоночника является развитие у больных острой динамической кишечной непроходимости.

Среди прочих недостатков можно отметить прогрессирование клиновидной деформации тела сломанного позвонка после успешно проведенной одномоментной реклинации. Существует мнение, что иммобилизация позвоночника гипсовым экстензионным корсетом лишь уменьшает выраженность болевых ощущений у пациентов, но не предотвращает нарастания клиновидной деформации позвонка.

Общеизвестными недостатками длительного (до 3-6 месяцев и более) применения жестких и полужестких корсетов являются атрофия дыхательной мускулатуры и мышц спины, остеопороз костной ткани, ригидность межпозвонковых суставов, негигиеничность и др.

Постепенная, этапная репозиция вошла в арсенал консервативных методов лечения больных с переломами позвоночника как метод, позволяющий избежать возникновения у пациентов психической и ятрогенной травмы, а также других осложнений, связанных с проведением одномоментной реклинации. По классической методике, описанной в фундаментальных руководствах по травматологии и ортопедии, ее выполняют на валиках различного диаметра, подкладываемых под спину больного в проекции сломанного позвонка. С.С.Ткаченко рекомендует в качестве реклинирующих валиков использовать мешочки с льняным семенем из-за высокой сыпучести последнего. А.В. Каплан предложил металлический реклинатор с большой площадью соприкосновения с туловищем пациента. В последние годы отечественными травматологами были предложены различные виды пневмо- и гидрореклинаторов. Они представляют собой многокамерные мешки, постепенно заполняемые воздухом или водой. Для разгрузки поврежденного сегмента во время постепенной репозиции некоторые хирурги использовали вытяжение позвоночника на наклонной плоскости за лямки, проведенные через подмышечные впадины. В качестве недостатка метода постепенной репозиции некоторые специалисты называют недостаточную степень восстановления высоты передней стенки тела позвонка.

Функциональный метод по В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг

В 1929 году Magnus разработал метод лечения переломов тел позвонков, в основу которого было положено восстановление функции позвоночника. Метод Magnus стал применяться в клиниках нашей страны после публикации работ В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг. По мнению авторов компрессионный перелом является вколоченным, поэтому добиваться расправления тела сломанного позвонка в процессе лечения не следует, а небольшая кифотическая деформация позвоночника хорошо компенсируется за счет выше- и нижележащих отделов. Лечение больных включало соблюдение постельного режима в течение длительного времени (1,5 - 2 мес.), а также занятия лечебной гимнастикой по специально разработанной программе. Задачами проводимого лечения являлись: формирование мощного мышечного корсета для позвоночника, а также длительная разгрузка сломанного позвонка. Иммобилизация корсетом после функционального лечения нежелательна, так как приводит к атрофии мышц и ограничению объема движений позвоночника.

Основными недостатками данного метода специалисты считают длительный постельный режим (до 2-2,5 мес.), отсутствие восстановления анатомической формы позвонка, высокую частоту и быстрое прогрессирование посттравматического остеохондроза и спондилоартроза.

Функциональный метод ранней активизации получил признание после работ К. Pap и К. Mann. Авторы полагали, что вклинившиеся друг в друга спонгиозные трабекулы увеличивают прочность компремированного позвонка и, поэтому, можно разрешать пострадавшим раннюю функциональную нагрузку на позвоночник. Следуя данной методике консервативного лечения уже на 3-4 день больной под руководством врача начинает выполнять специальные упражнения, а через 8-14 дней ходить. Авторы отмечали хорошие ближайшие результаты лечения и подчеркивали, что успех в значительной мере зависит от характера поведения пострадавшего. Г.С. Юмашев и Л.Л. Силин считали использование метода Mann недопустимым, так как при компрессионном переломе нарушается кортикальный "футляр" позвонка и нагрузка приходится главным образом на губчатое вещество, прочность которого значительно меньше. Следствием этого является развитие спондилита Кюммеля, который характеризуется некрозом губчатого вещества, его сминанием, нарастанием величины клиновидной деформации тела позвонка, возникновением болевого синдрома и т.п..

Показания к консервативному лечению

По мнению большинства травматологов-ортопедов консервативному лечению подлежат непроникающие стабильные компрессионные переломы с незначительной клиновидной деформацией позвонка. Кроме того, консервативное лечение приходится использовать при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Почти все авторитетные специалисты в качестве основного критерия выбора метода лечения пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями используют стабильность поврежденного отдела позвоночника. По мнению H. Kinoshita с соавт. и L. Sandor, D. Barabas при стабильных оскольчатых “взрывных” переломах позвонков, наличие даже крупных костных фрагментов в позвоночном канале не является противопоказанием к консервативному лечению, так как уже через 1-2 года происходит их рассасывание с полным восстановлением формы позвоночного канала.

Следует отметить, что несмотря на возрастающую популярность оперативной стабилизации, консервативное лечение остается жизнеспособной альтернативой у больных с неосложненными переломами позвоночника.

6. 2. Хирургическое лечение

Все оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Временная фиксация поврежденного отдела позвоночника (задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника - ЗВКФП), достигается применением стабилизирующих, компрессионных, дистракционных и универсальных систем имплантатов, устанавливаемых в задние отделы позвоночника, а также специальных фиксаторов, закрепляющихся на передне-боковой поверхности тел позвонков (табл. 1). Системы временной стабилизации различаются по способу фиксации к задним структурам позвоночника. Стяжку Цивяьна, вертебральные пластины (ХННИТО), стержни Дулаева фиксируют за остистые отростки позвонков, смежных со сломанным. Более прочной и надежной является ламинарная фиксация позвоночника, при этом крюки контракторов и дистракторов устанавливают под пластинчатые части дужек позвонков. При транспедикулярной фиксации основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Стабилизирующие системы Развитие методов оперативного лечения больных с переломами позвоночника в нашей стране неразрывно связано с именами выдающихся ученых травматологов-ортопедов Я.Л. Цивьяна, С.С. Ткаченко, А.В. Каплана, Г.С. Юмашева, Г.Д. Никитина, Э.А. Рамиха, Н.И. Хвисюка и др. Так, Я.Л. Цивьян в 1958 г. разработал фиксатор-стяжку, который закрепляли за остистые отростки позвонков смежных со сломанным. Эффект стяжки заключался в разгрузке поврежденных передних отделов тела сломанного позвонка. Фиксатор использовали только при переломах 2 нижних грудных и 3 верхних поясничных позвонков, что существенно ограничивало область его применения. В 1966 г. А.В. Капланом были предложены вертебральные пластины, которыми фиксировали остистые отростки сломанного и смежных позвонков после выполнения постепенной реклинации позвоночника. К сожалению, после выполнения фиксации позвоночника пластинами нередко возникают осложнения, связанные с нарушением стабильности фиксации вследствие резорбции костной ткани остистых отростков.

Г.С.Юмашев и соавт. для уменьшения травматизации мышц спины предложили выполнять заднюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, проводя фиксатор сбоку от остистых отростков. Приблизительно в это же время внутреннюю фиксацию позвоночника лавсановой лентой, закрепленной за остистые отростки, выполнил В.М. Демьянов в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА. Л.К. Закревский, М.И. Попов считали подобные методы оперативной фиксации несовершенными ввиду недостаточной стабилизации поврежденного отдела позвоночника.

Компрессионные системы С.С.Ткаченко в 1968 году разработал новый метод ЗВКФП за пластинчатые части дуг позвонков и впервые применил у пострадавших с неосложненными компрессионными переломами позвоночника оригинальный фиксатор - стяжку специальную. В отличие от стяжки Цивьяна-Рамиха конструкция С.С. Ткаченко помимо более надежной фиксации и разгрузки поврежденных сегментов позвоночника обеспечивала репозицию сломанного позвонка. Применение специальной стяжки позволило автору полностью отказаться от использования внешней иммобилизации позвоночника корсетом даже после одномоментного или последовательного выполнения больному заднего или переднего спондилодеза. Задняя внутренняя фиксация позвоночника стяжкой С.С.Ткаченко давала возможность оперирующему хирургу рано активизировать больного, ставить его на ноги и разрешать ходить уже на следующий день после операции. В 1975 году польский хирург N. Weiss предложил оригинальную пружинную компрессионную систему и ввел в хирургическую вертебрологию термин "динамическая компрессия". Основным недостатком данной пружиной системы является неполноценная стабилизация поврежденного сегмента.

Многие специалисты считают нецелесообразным использование компрессионных систем при лечении больных с нестабильными и оскольчатыми “взрывными” переломами в грудном и переходном отделах позвоночника. Это обусловлено: 1) особенностями анатомического строения позвоночного канала на этом уровне (небольшой объем резервного пространства); 2) непредсказуемостью смещений позвонков или костных фрагментов в момент компрессии.

Дистракционные системы Дистракционная система Harrington, предложенная для коррекции сколиотических деформаций, быстро заслужила признание травматологов во всем мире, и с 70-х годов является одной из наиболее часто используемых для задней фиксации позвоночника. По мнению многих хирургов эффективность дистракционной фиксации позвоночника у больных с различными вертебральными травмами значительно возрастает при одновременном выполнении короткосегментарного заднего спондилодеза (rod-long, fuse-short technique). Основным преимуществом дистракционных систем является восстановление формы позвоночного канала при его стенозе по механизму натяжения задней продольной связки. Это обстоятельство объясняет широкое использование дистрактора Harrington при нестабильных повреждениях позвоночника.

При применении дистрактора Harrington многими хирургами отмечается высокая частота (до 46%) вывихивания его крюков. В целях профилактики данного осложнения рекомендуют изгибать стержень, укреплять его концы субламинарно проведенной проволокой, связывать стержни проволокой между собой. Нередко при использовании дистрактора Harrington наблюдаются переломы конструкции на границе соединения храповика с гладкой частью. Указанного недостатка лишена дистракционная система, предложенная Н.М. Ястребковым. Конструктивные особенности данной системы (использование резьбового стержня и гаек) позволяют развивать значительные дистракционные усилия в более плавном режиме.

Универсальные системы (системы транспедикулярной фиксации, системы типа Котрелла-Дюбоссе – многоопорные ситемы, где опорными элементами являются как крючки так и транспедикулярные винты).

Транспедикулярная стабилизация является относительно молодым методом хирургического лечения пострадавших с травмами позвоночника. Основные элементы транспедикулярных систем - винты внедряются в тела фиксируемых позвонков сзади через ножки дужек. В различных системах винты соединяются друг с другом с помощью специальных пластин (Cotrell-Dubosset, Stefee) или стержней внутри организма (внутренние фиксаторы Dick) или во внешней среде (наружные фиксаторы Magerl).

Транспедикулярная фиксация обладает не только достаточной надежностью, но и позволяет последовательно прилагать к поврежденному сегменту позвоночника как дистракционные так и компрессионные усилия, восстанавливая форму позвонка и позвоночного канала.

Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками.

Объем оперативного вмешательства при вертебральных травмах определяется величиной деформаций позвоночника и позвоночного канала, характером разрушения тела позвонка. Так, пострадавшим с нестабильными проникающими переломами позвоночника целесообразно осуществлять раннюю заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника металлическими конструкциями. В тех случаях когда имеется значительная посттравматическая деформация тел позвонков, позвоночного столба и позвоночного канала, заднюю фиксацию необходимо дополнять реконструктивными операциями на вентральных отделах позвоночника (передний спондилодез)

Классификация методов временной хирургической стабилизациипозвоночника
Системы задней внутренней стабилизации позвоночника	1. Стабилизирующие системы(стяжка Цивьяна-Рамиха; параллельные вертебральные пластины (ХНИИТО); стержневая система Дулаева, системы Luque, предполагающие фиксацию с помощью субламинарно проведенной проволоки) 2. Компрессионные (стяжка Ткаченко, контрактор Кнодта, пружина Вайса и др.) 3. Дистракционные (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) 4. Универсальные (транспедикулярные фиксаторы; сложные системы типа Котрелла-Дубоссе (CDI)
Системы задней наружной (аппаратной) стабилизации позвоночника	1. Аппараты, базирующиеся на транспедикуллярных винтах (аппарат Magerl)
Системы передней стабилизации позвоночника	1. Пластины для передней фиксации позвоночника («Z-plate») 2. Стержневые системы для передней фиксации позвоночника («HAFS», «Allospine», «Ventrofix» и др.) 3. Системы, предусматривающие эндопротезирование тел позвонков и корпородез (типа «LIFT», «MESH»)

До настоящего времени дискутируется вопрос о целесообразности задней фиксации позвоночника при выполнении костно-пластических операций на телах позвонков. Некоторые хирурги считают ее необязательной, имеющей второстепенное значение, операцией. По мнению авторов стабильность в раннем послеоперационном периоде обеспечивается, главным образом, особой геометрической формой трансплантата, внедряемого в тела позвонков. В других работах, на основе результатов динамического морфологического и рентгенологического исследования процессов перестройки костных трансплантатов, обосновывается целесообразность сочетания операций переднего спондилодеза с ЗВКФП. Задняя фиксация позвоночника препятствует миграции трансплантата, способствует его ранней перестройке и образованию полноценного костного блока.

В качестве пластического материала при операциях переднего и заднего спондилодеза чаще всего используются аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости или ребер, иссеченных в ходе доступа к позвоночнику. В настоящее время детально разработаны методы как свободной, так несвободной (на сосудистой и мышечной ножках) костной пластики аутотрансплантатами. Гораздо реже хирурги используют алло- и гетерогенные костные трансплантаты, а также имплантаты из металла (никелид титана) и биополимерных материалов (углеродистый углерод, биоситалл, гидроксиапатитфосфат).

Операции переднего спондилодеза и ЗВКФП могут проводиться одномоментно или в два этапа. С.С.Ткаченко и Н.М.Ястребков разработали двухэтапный метод лечения пострадавших с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков. На первом этапе пациентам выполняли заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника одной или двумя стяжками. Вторым этапом, через 2 - 3 недели, производили одно- или двухсегментарный спондилодез. В подавляющем большинстве наблюдений авторы получили отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты. В последние годы значительно увеличилось количество сторонников одномоментных операций на передних и задних структурах позвоночника. По мнению авторов, реализация одноэтапной системы хирургического лечения позволяет сократить суммарное время оперативных вмешательств, количество переливаемой крови, а также уменьшить количество инфекциолнных осложнений.

В последние годы хирурги для стабилизации позвоночника все чаще используют системы передней фиксации (на основе пластин «Зет пластина» и на основе стержней «Вентрофикс»), операция сочетается с выполнением переднего спондилодеза.

Стремление хирургов уменьшить травматичность оперативных вмешательств привело к разработке и внедрению в клиническую практику методов эндоскопических реконструктивно-восстановительных операций на вентральных отделах позвоночника при травмах грудной и поясничной локализации. Эндоскопические технологии позволяют выполнять корпэктомию, дискэктомию с декомпрессией содержимого позвоночного канала и межтеловым спондилодезом.

Для профилактики неврологических осложнений, связанных с осуществлением хирургической коррекции посттравматических деформаций позвоночника, в крупных спинальных центрах технически развитых стран проводят интраоперационный мониторинг вызванных соматосенсорных потенциалов, диагностируя даже незначительные нарушения проводимости спинного мозга.

При травмах позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга и его структур, в операции коррекции и фиксации позвоночника добавляют элементы декомпрессии невральных структур. Применяют методы задней декомпрессии (ламинэктомия) и передней - (резекция фрагментов сломанного позвонка, обусловливающих компрессию спинного мозга). При выполнении переднего спондилодеза, передней фиксации позвоночника и декомпрессии спинного мозга для подхода к телам позвонков, в зависимости от уровня повреждения, используют трансторакальные или внебрюшинные доступы. При осложненных переломах проводят мероприятия, связанные с развившимися нарушениями функции тазовых органов, а также предупреждающие пролежни (уход за кожей, применение системы Монро, наложение надлобкового свища, опорожнение кишечника н др.).

Показания к хирургическому лечению

В доступной нам научной литературе по проблеме хирургического лечения пострадавших с неосложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации показания к оперативным вмешательствам варьируют в широком диапазоне. Однако большинство хирургов-вертебрологов предпочитает оперативное лечение консервативному в следующих случаях:

1) при нестабильных травмах позвоночника с наличием непосредственной угрозы вторичного повреждения спинного мозга, его корешков, магистральных сосудов и оболочек; 2) при выраженной посттравматической деформации позвоночного столба и позвоночного канала; 3) при оскольчатых (“взрывных”) переломах грудных и поясничных позвонков; 4) при компрессионных клиновидных переломах тел позвонков с повреждением смежных дисков; 5) при посттравматическом стенозе позвоночного канала более чем на 30-35% его диаметра на уровне Th11-Th12 позвонков; 35-45% на уровне L1; 50-55% ниже уровня L2 позвонка; 6) при необходимости ранней мобилизации больных, имеющих тяжелые множественные или сочетанные травмы, обширные повреждения кожных покровов и т. п.; 7) при неспособности пациента соблюдать режим консервативного лечения или отказ от него.

Частота послеоперационных осложнений в крупных специализированных центрах не превышает 4,5%.

7. Переломы шейного отдела позвоночника

Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы при ударе головой, особенно при прыжках в мелкие водоемы, о предметы, находящиеся под водой.

Чаще возникают повреждения нижних шейных позвонков С4-С6.

Переломы двух верхних шейных позвонков имеют особое значение из-за частоты и выраженности неврологических расстройств при этих травмах. Отсутствие между затылочной костью н атлантом, а также между атлантом и осевым позвонком каких-либо амортизаторов способствует их повреждению.

7.1 Переломы верхних шейных позвонков

Многооскольчатый («лопающийся») перелом атланта (перелом Джефферсона) возникает вследствие действия компрессионного механизма. В результате вклинения затылочной кости внутрь кольца атланта происходят переломы передней и задней дуг его. Передние и задние связки сохраняются интактными, позвоночник чаще всего остается стабильным. Клиническая картина изолированного перелома довольно скудная. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в области шеи и темени. На передне-задней рентгенограмме, сделанной через рот, обнаруживают смещение латеральных масс С1 относительно суставных поверхностей С2. КТ позволяет верифицировать и уточнить диагноз. Следует отметить, что переломы Джефферсона в 50% случаев сопровождаются сопутствующими переломами других позвонков шейного отдела.

Перелом зуба II шейного позвонка (axis) . Повреждение зуба осевого позвонка может происходить при форсированном сгибании или разгибании в шейном отделе позвоночника, а также при наклонах головы вбок. Атлант при переломе зуба смещается кпереди или кзади. Клинические симптомы зависят от степени смещения. При переломе без смещения пациентов беспокоит легкая болезненность при движениях головы и чувство дискомфорта в области шеи. Поскольку данный вид повреждения является нестабильным, минимальная дополнительная травма может привести к появлению неврологической симптоматики. При переломах II-III ст. происходит смещение фрагмента зубовидного отростка и атланта кпереди. В результате возникает временная или постоянная компрессия спинного мозга задней дугой атланта. Может возникать потеря сознания. Неврологические нарушения варьируют от гипостезии в затылочной области и слабости верхних конечностей до гемиплегии и тетраплегии. Спондилография через открытый рот и в боковой проекции, а также КТ позволяют выявить перелом зуба, степень и направление смещения. При выраженных смещениях наступает смерть. Переломы зуба, сопровождающиеся смещением кзади, как правило, вызывают незначительные неврологические нарушения.

Травматический спондилолистез С2 позвонка (перелом палача) возникает в результате форсированного разгибания позвоночника, которое сопровождается осевой нагрузкой, например при ударе головой о лобовое стекло во время автопроисшествий. Происходит перелом межсуставной части дуги С2 позвонка, а при продолжающейся гиперэкстензии смещение его тела кпереди. Пациентов беспокоит боль в зоне иннервации затылочного нерва, ограничение движений, ощущение неустойчивости в шейном отделе позвоночника. Нередко в области лба и подбородка имеются ссадины и подкожные кровоизлияния. На рентгенограммах позвоночника в боковой проекции определяют переломы корней дуг С2т позвонка, смещение его тела кпереди.

7.2 Переломы и переломовывихи нижних (С3-С7) шейных позвонков .

Симптомы . При компрессионных переломах С3-С7 позвонков (сгибательный механизм) пострадавшие жалуются на боль в шейном отделе позвоночника. Мышцы задней поверхности шеи напряжены. Подвижность позвоночника значительно ограничена. Надавливание на остистый отросток сломанного позвонка болезненно. Значительное увеличение межостистого промежутка (разрыв меж- и надостистых связок), изломанность линии остистых отростков в виде штыка дают возможность говорить о нестабильном переломе. При рентгенографии в боковой проекции определяют клиновидную деформацию одного из тел позвонков, травматический кифоз. Неврологическая картина зависит от величины смещения фрагментов сломанного позвонка в позвоночный канал и степени компрессии спинного мозга. При односторонних вывихах (сгибательно-вращательный механизм) боль в области шеи локализуется чаще с одной стороны, голова повернута в противоположную вывиху сторону, подбородок обращен к плечу. Для неврологического статуса характерна монорадикулопатия на уровне подвывиха, спинной мозг повреждается редко. На рентгенограммах в ¾ проекциях определяется смещение нижнего суставного отростка вышележащего позвонка кверху и кпереди («сцепившийся» вывих). Двухсторонние вывихи и переломовывихи шейных позвонков (сгибательный механизм) сопровождаются смещением головы кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и несколько приподнят. Остистый отросток позвонка, расположенного под вывихнутым позвонком, выступает. Травма нередко сопровождается значительной компрессией спинного мозга, вплоть до пара и тетраплегии. Рентгенологическим исследованием в боковой проекции устанавливают смещение тела позвонка кпереди, дезинтеграцию суставных отростков определяют при рентгенографии в ¾ проекциях, КТ-исследовании.

Следует иметь в виду, что, кроме переломов в шейном отделе позвоночника, могут быть разрывы связок и межпозвонковых дисков. Разрывы связок проявляются локальной болью и ограничением подвижности. В этом убеждаются после тщательного рентгенологического исследования, исключающего костные повреждения. При разрывах дисков клиническая картина весьма многообразна. Она зависит от уровня повреждения, локализации и величины грыжевого выпячивания межпозвонкового диска. Могут отмечаться локальные боли при движениях, кашле, а также явления шейного радикулита с вынужденным положением головы, ограничением подвижности. В некоторых случаях развиваются тяжелые спинальные поражения.

7. 3. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника

При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник), назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков.

Эффективность сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза для профилактики осложнений

Введение. Актуальность темы

Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем являются повреждения позвоночника и таза, которые вследствие интенсивной урбанизации, роста механизации, скоростей средств передвижения, темпов и ритмов жизни из года в год увеличиваются во всех экономически развитых странах и по частоте, и по тяжести.

Достижения положительных результатов в лечении повреждений позвоночника и таза представляют собой большую проблему как в травматологии и ортопедии, так и в медицине в целом. Несмотря на современные достижения лечебно-диагностических технологий, анестезиолого-реанимационной службы, летальность при данной патологии остается высокой, без тенденции к снижению.

В Российской Федерации ежегодно получают различного вида травмы около 12,3 млн. человек. Многие отечественные и зарубежные ученые обозначают современную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями и осложнениями во всех системах поврежденного организма.

Актуальность проблемы определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательной системы нарушают локомоторные реакции. Подавляются биологические функции, усугубляется тяжесть сопутствующих заболеваний, декомпенсируются процессы, влияющие не только на качество жизни, но и на ее продолжительность.

Важным является определение в ранние сроки развитие осложнений, так как отсутствуют достоверные тесты их раннего появления. Достижения положительных результатов мы можем добиться при качественном сестринском уходе за пациентами с повреждениями позвоночника и таза.

Необходимо изучить эффективность сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза для профилактики осложнений.

Цель работы:

Целью нашей работы является улучшение результатов комплексного лечения больных с повреждениями позвоночника и таза при помощи адекватного сестринского ухода.

Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:

.Изучение медицинской литературы по данной теме.

2.Составление алгоритма неотложной помощи при переломах позвоночника и костей таза.

3.Разработать комплекс мероприятий по реабилитации и уходу за пациентами с повреждениями позвоночника и таза.

Предмет исследования: сестринский уход за пациентами с повреждениями позвоночника и таза.

Объект исследования: пациенты с повреждениями позвоночника и костей таза.

Гипотеза исследования: Достижения положительных результатов мы можем добиться при качественном сестринском уходе за пациентами с повреждениями позвоночника и таза.

.Библиографический метод.

.Статистический метод.

травма позвоночник таз перелом

.Обзор литературы

По сведениям разных авторов, повреждения позвоночника и костей таза составляют от 2 до 12% случаев травматических поражений опорно-двигательного аппарата. Среднестатистический портрет пострадавшего: пациенты до 45 лет. Травмы позвоночника и таза с одинаковой частотой наблюдаются как у мужчин, так и у женщин. У детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.

Повреждения позвоночника и костей таза чаще всего происходят при особо сильных воздействиях: падение с высоты (в том числе травмы ныряльщиков), дорожно-транспортные катастрофы, обрушивание больших тяжестей (завалы в шахтах, обвал перекрытий крыши здания и т.п.). Во многих случаях по характеру повреждающего воздействия можно предсказать вид поражения. Виды травм позвоночника и таза разнообразны: от ушибов до тяжелых переломов с поражением спинного мозга, что определяет прогноз для жизни и дальнейшей работоспособности пострадавшего. Однако преимущественное большинство травм составляют тяжелые повреждения, поэтому поражения дают 50% инвалидности. Прогноз при травмах позвоночника и костей таза, сочетающихся с повреждением спинного мозга, всегда очень серьезный. Инвалидизация в таких случаях составляет 80-95% (по разным источникам). Треть пациентов с травмами погибает. Нередко такие пострадавшие гибнут на месте происшествия от остановки дыхания и кровообращения. Гибель пациентов в более отдаленный период после травмы вызвана гипостатической пневмонией вследствие нарушения вентиляции легких, урологическими проблемами и пролежнями с переходом в септическое состояние (заражение крови). Следует отметить, что последствия травм во многом определяются промежутком времени от повреждения до начала комплексного лечения. Кроме того, очень часто неумело оказанная первая помощь значительно усугубляет состояние пострадавшего. Лечение травм позвоночника и таза - сложное и длительное, часто необходимо участие нескольких специалистов (травматолог, нейрохирург, реабилитолог, средний медицинский персонал).

Основные принципы лечения травмы позвоночника и таза: своевременность и адекватность первой помощи, соблюдение всех правил при транспортировке пострадавших в специализированное отделение, длительный уход с участием среднего медицинского персонала и последующие повторные курсы реабилитации. При оказании первой помощи многое зависит от своевременной диагностики травмы. Всегда следует помнить, что в случае автомобильных катастроф, падений с высоты, обвалов зданий и т.п., необходимо учитывать возможность повреждения. При транспортировке пострадавших необходимо предпринимать все меры предосторожности, чтобы не усилить повреждения. Таких пациентов нельзя перевозить в сидячем положении. Пострадавшего укладывают на щит. При этом для профилактики пролежней используют надувной матрас, голову дополнительно иммобилизуют при помощи специальных приспособлений (шины, воротник-головодержатель и т.п.) или подручных средств (мешочки с песком).

В зависимости от вида травмы лечение на госпитальном этапе может быть консервативным или хирургическим. При относительно легких стабильных травмах показан постельный режим, массаж, тепловые процедуры. В более тяжелых случаях консервативное лечение состоит в закрытом исправлении деформаций (одномоментные вправления или вытяжение) с последующей иммобилизацией (специальные воротники и корсеты). Открытое хирургическое устранение деформации снимает компрессию спинного мозга и способствует восстановлению нормального кровообращения на пораженном участке. Поэтому нарастающие симптомы поражения спинного мозга, свидетельствующие о его сдавлении, всегда являются показанием к срочному оперативному вмешательству. К хирургическим методам прибегают также в случаях, когда консервативное лечение неэффективно. Такие операции направлены на реконструкцию поврежденных сегментов позвоночника и таза. В постоперационный период применяют иммобилизацию, при показаниях - вытяжение. Пострадавших с признаками травмы спинного мозга госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В дальнейшем таких больных курируют травматолог, нейрохирург и реабилитолог, уход за такими пациентами осуществляет средний медицинский персонал отделений хирургического профиля.

Участие медицинской сестры в обследовании позвоночника

Осмотр проводиться в горизонтальном положении (лежа на животе) или в положении стоя, перед этим необходимо раздеть пациента. Опознавательной точкой является выступающий остистый отросток 7 шейного позвонка. Медицинская сестра обращает внимание на:- грубые деформации - искривление позвоночника: кпереди (лордоз), кзади (кифоз), боковое (сколиоз); состояние длинных мышц спины (напряжение); отека вдоль длинных мышц.

Пальпация проводится медицинской сестрой путем легкого надавливания согнутым пальцем на остистые отростки позвоночников. Это позволяет выявить локализацию травмы. Локальную болезненность выявляют при осевой нагрузке путем давления на голову, надплечья или быстрого опускания на пятки после подъема стоп на носки. При подозрении на перелом осевая нагрузка выполняется только в положении лежа.

Подвижность позвоночника определяется путем разгибания, сгибания, вращения, наклонов в стороны. Медицинская сестра должна обратить внимание на позы и движения пациента. При болезненных ощущениях в позвоночнике больной сидит, опираясь о край стула, кровати. При нормальной функции позвоночника для поднятия предмета с пола человек равномерно и свободно разгибается и сгибается. При поражении позвонков - приседает, опираясь руками о бедра. Запрещается проверять активные движения у пострадавших с тяжелыми травмами позвоночника.

Медицинская сестра готовит пациентов к специальным диагностическим методам исследования позвоночника: рентгенологическим, сканированию (УЗИ, КТ, МР)

Сестринская помощь при травмах позвоночника и спинного мозга

Закрытые травмы.

Переломы остистых остростков позвонков - встречаются чаще в шейном отделе. Причина - прямой удар сзади. Приоритетные проблемы пациента: локализованная боль, усиливающаяся при пальпации травмированного отростка; отек; сглаживание спинной борозды; крепитация; ограничение движений.

Переломы поперечных отростков позвонков - встречаются чаще в поясничном отделе. Причины: внезапное перенапряжение мышц спины, прямой удар в поясничную область.

Приоритетные проблемы пациента: локальная боль на поврежденной стороне на 2-3 пальца от средней линии спины; усиление боли при движении туловища, особенно при сгибании в здоровую сторону; больной не может приподнять выпрямленную ногу на стороне повреждения, но если ее пассивно поднять, то пациент удержит конечность (симптом<<прилипшей пятки>>).

Переломы тел позвонков - встречаются в грудино-поясничном отделе: Tx1-Txn; Li-Ln. Причины: падение с высоты на ноги, ягодицы, голову или при резком сгибании под действием большого груза (падающее бревно, стена и др.). Чаще возникают компрессионные (клиновидные) переломы, а также оскольчатые и компрессионно-оскольчатые.

Проблемы пациента определяются локализацией перелома. Приоритетные проблемы при повреждении шейных позвонков: боль в месте повреждения, усиливающаяся при сгибании; вытягивание шеи («гусиная шея») или поддерживание головы руками для уменьшения нагрузки на поврежденный позвонок. Приоритетные проблемы при повреждении грудных и поясничных позвонков: опоясывающая боль; боль при пальпации остистого отростка поврежденного позвонка; болезненность в месте перелома при осевой нагрузки; напряжение мышц спины (симптом «вожжей»); сглаженность физиологических изгибов позвоночника; временная задержка мочеиспускания и дефекации. Потенциальные проблемы пациента: риск развития спинального шока; нарушение чувствительности; двигательных расстройств (парезы, параличи); стойкие нарушения мочеиспускания и дефекации. Эти проблемы связаны со сдавлением (гематома, костные отломки) или повреждением (при переломовывихах) спинного мозга.

К открытым травмам относятся травмы с повреждением кожи и слизистых. Встречаются колото резаные раны при ударе острым предметом (кинжал, финский нож, заточка) в область шейного или верхнегрудного отдела позвоночника. При этом, как правило, повреждается спинной мозг. Приоритетные проблемы пациента: мгновенный паралич конечностей ниже уровня ранения,полная потеря всех видов чувствительности, задержка мочи и кала. Потенциальные проблемы пациента: возникновение пролежней, цистита, пиелонефрита, уросепсиса.

Алгоритм неотложной помощи при травмах позвоночника

Остановить кровотечение, наложить асептическую повязку при открытых повреждениях.

Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, особенно при повреждениях шейного отдела.

Обезболить ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. Запрещается введение наркотических анальгетиков при повреждениях шейного отдела из за опасности угнетения дыхательного центра.

Переложить пострадавшего осторожно по команде, поддерживая голову, на носилки со щитом в строго горизонтальном положении на спине. При переломе шейного отдела наложить воротник типа Шанца или шину Крамера. При переломе копчика уложить на мягкие носилки на живот.

Провести простейшие противошоковые мероприятия. При повреждении спинного мозга согревание грелками проводить осторожно из-за опасности возникновения ожога.

Во время транспортировки измерять пульс, АД, ЧДД, контролировать проходимость верхних дыхательных путей.

Госпитализировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение.

Участие медицинской сестры в уходе за пациентами с травмами позвоночника.

При переломах остистых и поперечных отростков позвонков медицинская сестра обеспечивает пациентам постельный режим в течении 3-4 недель, помогает врачу в проведении новокаиновых блокад, контролирует выполнение назначений: массаж, ЛФК, физиотерапия.

Одним из методов ухода компрессионных переломов тел позвонков является вытяжение собственным весом. Для этого медицинская сестра готовит функциональную кровать: головной конец кровати приподнимается на 40-50 см, на сетку укладывается деревянный щит, поверх щита - матрас, лучше волосяной; застилается и закрепляется постельное белье, под голову- плоская подушка. Пациента укладывают на кровать. Вытяжение осуществляют с помощью лямок (кожаные, полотняные, ватно-марлевые) через подмышечные впадины при переломах нижне-грудных и поясничных позвонков; или петлей Глиссона, клеммами, введенными в кости черепа, при переломах шейных и верхне-грудных позвонков. Больной лежит на спине, под остистые отростки на уровне перелома подкладывают мешочки с просом или льняным семенем. Три - четыре раза в день медсестра переворачивает пациента на живот. Наряду с вытяжением и реклинацией применяются ЛФК и массаж мышц спины и живота. Этот функциональный метод позволяет создать хороший «мышечный корсет». Через 2-2,5 месяца у пациента вырабатывается правильная осанка, он может стоять, ходить и выписывается на амбулаторное лечение. Трудоспособность восстанавливается через год.

При переломах шейного отдела позвоночника через 4 недели пациенту прекращают вытяжение собственным весом и накладывают гипсовую повязку.

При компрессии более 1/3 высоты тела позвонка, осложненных переломах выполняется операция с использованием металлических конструкций или аутотрансплантантов. Это сокращает сроки постельного режима на 1-1,5 месяца и способствует восстановлению трудоспособности через 6-8 месяцев.

При сдавливании спинного мозга гематомой или костными отломками проводится декомпрессионная ламинэктомия. Медицинская сестра, готовя пациента к этой операции, помимо премедикации, вводит профилактические антибиотики по назначению врача.

Классификация травм таза.

Среди повреждений таза выделяют травмы мягких тканей, переломы костей, тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки). Переломы костей могут быть без нарушения целостности и с нарушением целостности тазового кольца. Последние различаются в зависимости от плоскости сдавления. Сдавление тазового кольца в сагинальном направлении - двойные вертикальные переломы типа Мальгеня; спереди-вертикальный перелом переднего полукольца (обеих ветвей лонных костей и др.); сзади - вертикальный перелом заднего полукольца (крыло подвздошной кости, крестца). По количеству сломанных костей - изолированные и множественные переломы. Различают неосложненные переломы, без повреждения внутренних органов и осложненные - с повреждением внутренних органов.

5. Сестринская помощь при переломах костей таза

Причины возникновения этих травм: сдавление, падение с высоты, транспортные аварии. В пожилом возрасте переломы могут возникнуть при простом падении из-за повышенной ломкости костей. Частота летальных исходов при тяжелых и сочетанных травмах таза связана с массивными кровотечениями, которые обусловлены развитой системой артериальных сосудов, венозных сплетений, губчатым строением костей. В связи с этим у 3/4пострадавших с переломами тазовых костей возникает шок.

Приоритетные проблемы: локальная боль; болезненность при сдавлении таза; положение «лягушки» (ноги несколько разведены, ротированы кнаружи, согнуты в коленных суставах); активные движения конечностей ограничены. Кроме того, при переломах переднего полукольца к вышеперечисленным проблемам добавляются: пациент не может самостоятельно поднять вытянутую ногу со стороны повреждения (симптом «прилипшей пятки»). Проблемы пациента при повреждениях отдельных локализаций: дно вертлужной впадины - укорочение конечности; крестец и копчик - резкая боль в положении сидя и лежа на спине с иррадиацией в ягодицы, промежность; перелом лонных костей-гематома в паховой области; перелом седалищных костей - гематома в области промежности; перелом типа Мальгеня - асимметрия таза.

На догоспитальном этапе при переломе костей таза важнейшую роль играет транспортная иммобилизация. Для этого используют твердый щит, на которых пострадавший укладывается на спину в положении « лягушки». При множественных переломах и с нарушением целостности тазового кольца насильственное разведение ног вызывает резкую боль. В этих случаях используют жесткие носилки с валиком под колени, специально смоделированные шины Крамера, вакуумные иммобилизирующие носилки. При переломах костей таза с массивным кровотечением применяются компрессирующие пневмокостюмы. Для обезбаливания лучше использовать кеталар в небольших (анальгетических) дозах или ингаляционный наркоз.

Алгоритм неотложной помощи при переломах костей таза

Обезболить (кеталар, наркотические анальгетики, наркотические- с большой осторожностью!)

Переложить пострадавшего по команде на носилки с учетом локализации и характера перелома;

жесткие носилки на спине в положении «лягушки» с валиком под коленные суставы;

жестокие носилки на спине с валиком под коленные суставы;

вакуумные носилки;

компрессирующий пневмокостюм.

Провести простейшие противошоковые мероприятия с учетом внутрибрюшинных повреждений.

Транспортировка в ЛПУ.

Участие медицинской сестры в уходе за пациентами с переломами таза.

Уход за пациентами начинается с обезболивания. При переломах костей таза применяется новокаиновая блокада по Школьникову А.Г.-Селиванову В.П. Медицинская сестра готовит длинную иглу (12-14см), 80-120мл, 0,25% раствора новокаина, если блокада односторонняя, обеспечивает асептику при выполнении манипуляции.

При отсутствии смещения отломков медсестра готовит постель для пациента: на кровать укладывается деревянный щит, под колени плотный валик для обеспечения положения «лягушки». Постельный режим 3-4 недели, трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. При переломах вертлужной впадины со стороны повреждения накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Медицинская сестра готовит необходимый набор инструментов, а постель готовит, как для пациента, находящегося на скелетном вытяжении. Длительность вытяжения 1-1,5 месяца, трудоспособность восстанавливается через 8-12 месяцев.

При переломах с нарушением целостности тазового кольца, помимо скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, для сближения костных отломков таз помещается на специальный гамак, к шнурам которого подвешивается груз. На постельном режиме пациент находи 5-6 месяц, трудоспособность восстанавливается через 8-10 месяцев. Современный метод лечения переломов со смещением - остеосинтез с помощью аппаратной наружной фиксации отломков кости. Хирургическая коррекция проводится в первые три дня после травмы. Ее преимущества: лучшее восстановление анатомической формы и опорной функции таза; уменьшение инвалидизации; сокращение сроков постельного режима (до 1 недели); лечения и реабилитации пациента (4-8 месяцев).

Заключение

Проблема оказания сестринской помощи пациентам с переломами позвоночника и костей таза остается чрезвычайно актуальной. Обзор медицинской литературы и статистические показатели по теме, помогли нам утвердиться в необходимости сестринского ухода за пациентами с данной патологией и прийти к следующим выводам:

.При оказании доврачебной помощи при подозрении на травму позвоночника, особенно шейного отдела медицинская сестра должна грамотно раздеть пациента. Перекладывать пациента следует по команде, обязательно фиксировать голову. Во время транспортировки контролировать проходимость верхних дыхательных путей и состояние пациента.

.При подозрении на повреждение костей таза для обезболивания лучше использовать кеталар с целью профилактика шока. Очень внимательно следует выбирать способ иммобилизации с учетом локализации перелома костей таза и его характера. Необходимо обратить внимание на проблемы пациента, вызванные повреждением внутренних органов.

.При уходе за пациентами с травмами позвоночника и таза медицинская сестра обеспечивает приготовление постели, осуществляет гигиенические мероприятия, особенно при нарушении мочеиспускания и дефекации.

.При функциональной терапии медицинская сестра контролирует объем и регулярность занятий ЛФК, чтобы своевременно создать «мышечный корсет». При лечении переломов с помощью гипсовых корсетов медицинская сестра выполняет все правила ухода за гипсовой повязкой.

.При осложненных переломах с повреждением спинного мозга, сестринский уход включает: профилактику пролежней (противопролежневый матрац, резиновые круги, ватно-марлевые бублики, регулярное переворачивание пациента и др.); профилактику контрактур и порочных положений в суставах нижних конечностей (съемные гипсовые лонгеты, упоры под стопы под углом 90, пассивные движения и массаж ног); регулярное опорожнение мочевого пузыря, а при недержании мочи его катетеризация; постановку очистительной клизмы (2-3 раза в неделю); профилактику пневмоний.

На основании выше изложенного, нами был составлен план реабилитации для пациентов с повреждениями позвоночника и костей таза.

Восстановление после травм позвоночника - процесс достаточно длительный. При травмах позвоночника и таза, не осложненных повреждением спинного мозга, показана ЛФК с первых дней травмы: сначала она состоит из упражнений для дыхательной гимнастики, со второй недели разрешают движения конечностями. Упражнения постепенно усложняют, ориентируясь на общее состояние больного. Кроме ЛФК при неосложненных травмах позвоночника и таза с успехом применяют массаж и тепловые процедуры. Реабилитация при повреждениях спинного мозга, дополняется электроимпульсной терапией, иглорефлексией. Медикаментозное лечение включает ряд препаратов, усиливающих процессы регенерации в нервной ткани (метилурацил), улучшающих кровообращение (кавинтон) и внутриклеточные процессы метаболизма (ноотропил). Для улучшения обмена веществ и ускорения восстановления после травмы также назначают анаболические гормоны и тканевую терапию (стекловидное тело и др.). Сегодня разрабатываются новые нейрохирургические методы (трансплантация эмбриональных тканей), усовершенствуются методики проведения операций, реконструирующих пораженный сегмент, проводятся клинические испытания новых лекарственных средств. С трудностями лечения, реабилитации и ухода после травм позвоночника связано появление новой отрасли медицины - вертебрологии. Развитие области имеет большое социальное значение, поскольку, по статистическим данным, травмы позвоночника и таза приводят к инвалидности наиболее активных слоев населения.

Список использованных источников

1. В. Дмитриева, А. Кошелев, А. Теплова Статья: Уход за больными с повреждениями позвоночника и таза. Журнал «Медицина» из раздела: Общая хирургия. М.: 2008г.

Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М., Медицина, 2009г.

Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения. Л., Медицина, 2010г.

С.А. Бахшиева, Л.А. Мудрова. Пособие по уходу за хирургическими больными, Красноярск, 2009 г.

Буянов М.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. - М.: Медицина, 2012г.

Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больным. - М.: Медицина, 2008 г.

Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей, М.: ГЭОТАР - МЕД 2006 г.

Юденич В. В. Первая помощь при травмах. - М.: Медицина, 2007г.

Введение. Актуальность темы Одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем являются повреждения позвоночника и таза, которые вследствие

Больше работ

- 1.93 Мб

• Актуальность и эпидемиология…………………………………………. .........................
• Краниовертебральные повреждения………………………………………………… ……….........
• Примеры отдельных оперативных вмешательств при неосложненных и осложненных спинальной травмой повреждениях…………………………………..... .
• ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А………………………………………………… …………………………………………………………..
• Краткие сведения об особенностях реабилитации больных…………………………...

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ

ПОЗВОНОЧНО – СПИНАЛЬНАЯ

ВЫПОЛНИЛ: студентка 501 группы

АХМЕТОВА А. М.

ПРОВЕРИЛ: дмн., профессор

Актуальность проблемы

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3%. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения, в Казахстане –1,3 случая, на Украине – до 4,4 случая. По данным Murphy K.P. в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек., при частоте 70,9 на 100 000 населения России. Распространённость позвоночно-спинномозговой травмы составила 29,7 на 1 000 000 населения в год. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ.

Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших.

Летальность при спинальной травме прежде всего зависит от тяжести повреждения спинного мозга – до 37% пострадавших погибают на догоспитальном этапе. Аспирация желудочным содержимым и шок – две самые частые причины смерти на догоспитальном этапе при травмах шейного отдела позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга. Летальность в стационаре зависит как от степени повреждения спинного мозга, так и связанных с этим ранних или поздних осложнений, а также от сроков оказания специализированной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреждениях в зависимости от профиля.

Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100%, составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов, причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается. В 2006 году их число в России, по данным Л.П. Богдановой, составило 250 000.

Направленность и последовательность лечебных мероприятий при ПСМТ зависит от множества факторов, основными из которых являются: механизм травмы, степень нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, период травматической болезни спинного мозга.

Среди причин травмы доминируют дорожно - транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%).

Сочетанная позвоночно- спинномозговая травма наблюдается у 36–72% пациентов. Черепно-мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных позвонков (18–72%); при переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3–48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%); при повреждении поясничного отдела – переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8–18,7%). По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая травма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1–88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ.

В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различают переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные. В настоящее время наиболее популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов АО/ASIF. Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависимости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). К типу А относятся компрессионные переломы тела позвонка без повреждения задней опорной колонны (чаще всего при падении с небольшой высоты); к типу В – сгибательные и разгибательные дистракционные повреждения с нарушением целостности задней опорной колонны (чаще всего в результате ДТП, сдавлении тяжелым предметом); к типу С – наиболее тяжелые ротационные повреждения всех трех опорных колонн (в результате падения с большой высоты, ДТП). В свою очередь, каждый тип повреждения делится на три группы: А1 – вколоченный перелом тела; А2 – раскалывание тела или его оскольчатый перелом; А3 – взрывной перелом тела; В1 – заднее дистракционное повреждение преимущественно связок; В2 – заднее дистракционное повреждение преимущественно костей; В3 – переднее дистракционное повреждение через диск; С1 – повреждения типа А с ротацией; С2 – повреждения типа В с ротацией; С3 – ротационный сдвиг.

Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника типа А2,А3 встречаются у 23,9% пострадавших, типа В – у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) – у 39,4%. Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,А3) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) – у 15–40%, С – у 9,7–35-% больных. В поясничном отделе чаще встречаются нестабильные переломы, вызванные силами дистракции (тип В) – 40% и ротации (тип С) – 42%

Повреждения позвоночника в первую очередь определяют ортопедический компонент мероприятий (восстановление опорной и защитной функции позвоночника), а сдавление спинного мозга и/или его корешков – нейрохирургический (восстановление функций спинного мозга).

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга, а также своевременная ликвидация компрессии, определяют распространенность и глубину неврологических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Травма шейного отдела сопровождается страданием спинного мозга у 12–70% пострадавших и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиба, сдавления, гематомиелии) и высокой летальностью (35–70%). При травме грудного и поясничного отделов повреждение спинного мозга встречается в 31–75% случаев. Повреждение шейного отдела спинного мозга встречается в 17–61% случаев, грудного – в 7,2–40%. Частота повреждения поясничного утолщения составляет от 8,7 до 57,8%.

По видам повреждения выделяют сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение и перерыв (анатомический или аксональный) спинного мозга. Сдавление спинного мозга выявляют у 20–26,7% пострадавших, сдавление и ушиб – у 40–50,5%, сдавление и размозжение – у 7–15,7%, сдавление и анатомический перерыв – у 4,3–7,1% больных. Степень повреждения спинного мозга относится к одному из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Согласно последней редакции стандартной неврологической классификации ASIA (1996), под полным нарушением проводимости спинного мозга понимается отсутствие двигательной и чувствительной функций ниже уровня поражения спинного мозга с обязательным отсутствием чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах; неполное нарушение проводимости – это отсутствие или сохранение чувствительности, движений или попыток к ним ниже уровня повреждения, с обязательным сохранением элементов чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах.

Полное повреждение спинного мозга на шейном уровне встречается у 33,7–52% пациентов, грудном уровне – у 12,5–54% больных на поясничном – у 15–21%.

Таким образом, изучение литературы демонстрирует актуальность позвоночно-спинномозговой травмы вследствие поражения молодого, трудоспособного контингента, высокой летальности и инвалидизации выживших. Среди причин травмы в мирное время доминируют падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерен высокоэнергетический механизм повреждений. В большинстве случаев осложненная травма позвоночника носит сочетанный характер. У больных со спинальной травмой, как правило, доминируют нестабильные повреждения типа В и типа С. Одинаково часто встречается повреждение шейного, грудного и поясничного отделов, причем страдание спинного мозга более выражено при травме шейного и грудного отделов. Полное повреждение спинного мозга наиболее характерно для травм шейного и грудного отделов.

Механика и морфология переломов костей позвоночника

Повреждения позвоночника. Многозвеньевое строение позвоночника при наличии хрящевых межпозвоночных дисков и S-образной форме идеально приспособлено для гашения жестких толчков в вертикальном положении при ходьбе, беге, прыжках. Межпозвоночные диски, представляющие собой волокнистохрящевую ткань, при своей высокой эластичности обладают значительной прочностью, выдерживая нагрузку до22000 Н. При усилиях на разрыв значения прочности оказываются в 4-5 раз меньшими. Прочность позвонков при нагружении со скоростью 10 мм/мин колеблется от 4000-5000 Н в шейном отделе до 13000 Н- в поясничном. Талия позвонка трансформирует растягивающие напряжения при увеличении вертикальной нагрузки в сжимающие силы, направленные к центру позвонка. Такая трансформация силовых напряжений увеличивает устойчивость позвонков и позвоночника в целом в несколько раз по отношению к расчетным данным. Именно в области талии позвонков в случаях запредельных вертикальных нагрузок возникают значительные величины срезывающих силовых напряжений, обусловливающих поперечные компрессионные переломы. Сдвиговые явления в разрушающемся губчатом веществе приводят к деформации «среза» и в компактном веществе тела позвонка. Деформация и разрушение компактного вещества может быть представлена или в виде вспучивания с козырькообразным наползанием компактного вещества по краю линии перелома или в виде вмятин. Односторонние поперечные и диагонально ориентированные линии переломов свидетельствуют о различных механизмах деформации тел позвонков. В одном случае односторонняя деформация является следствием неравномерного нагружения позвонка при вертикальном воздействии силы из- за относительной неустойчивости одной боковой части по отношению к другой в связи с заболеваниями, анатомическими особенностями; в другом - от возникновения резко выраженных срезывающих силовых напряжений вследствие отклонения вертикально направленного давления в ту или иную сторону. Такие переломы могут возникать при падении с высоты при изогнутом несколько в сторону позвоночнике. Явления неравномерной нагрузки в момент травмы, передаваемой позвонками друг на друга, наблюдаются довольно часто, что приводит к появлению в различных отделах позвонков сложной мозаики срезывающих силовых напряжений. Отсюда и большое разнообразие дислокационных деформаций как тел позвонков, так и межпозвоночных дисков. Кроме того, могут возникать и продольные переломы, фрагментирующие тела позвонков на 2 и более частей. Тела позвонков могут повреждаться и в поперечном направлении по отношению к позвоночнику (сзади или сзади сбоку). В этих условиях повреждаются отростки позвонков, возникают дислокационные переломы на уровне межпозвонковых хрящей и тел в средней части (по типу среза - сдвига.).

Краткое описание

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.

Содержание

Актуальность и эпидемиология…………………………………………..........................
Анатомо-функциональные особенности повреждений позвоночника………………...
Повреждения шейного отдела позвоночника: этиология, механизмы, клиника, диагностика, лечение:
Краниовертебральные повреждения………………………………………………………….........
Повреждения верхнешейного отдела позвоночника………………………………………
Повреждения нижнешейного отдела позвоночника…………………………………
Спинальная травма: патогенез и клинико - морфологическая периодизация………
Повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника…………………………
Примеры отдельных оперативных вмешательств при неосложненных и осложненных спинальной травмой повреждениях…………………………………......
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ НА ФОНЕ 0СТЕ0П0Р03А……………………………………………………………………………………………………………..
Ранние и поздние осложнения позвоночно - спинальной травмы…………………….
Краткие сведения об особенностях реабилитации больных……………………