Профилактика контрактуры. Каковы основные правила профилактики контрактур и почему они так важны

Или травм сухожилий, мышц, нервов и сосудов у больного может развиться состояние, при котором подвижность суставов ограничивается. В медицине оно определяется как контрактура сустава. О том, что собой представляет данная патология и как она лечится, мы и поговорим далее в статье.

Виды контрактуры суставов

Тугоподвижность суставов, в зависимости от сохранившихся возможностей функционирования, разделяют на несколько видов:

• сгибательная (больной не может разогнуть конечность или пальцы);
• разгибательная (нарушен процесс сгибания);
• приводящая (пациент не может отвести в сторону конечность);
• отводящая (не может прижать конечность);
• ротационная (нарушена возможность каких-либо движений).

А в зависимости от области поражения, вызвавшей проблему, контрактура сустава делится на артрогенную (вызванную переломами и вывихами костей), десмогенную (являющуюся последствием перенесенного воспалительного процесса), дерматогенную (развившуюся после ожогов кожи), миогенную (возникшую в результате повреждения мышц), сухожильную (после повреждения сухожилий) и неврогенную (следствие развития параличей, заболеваний ЦНС и кровоизлияний в мозг).

Как возникают контрактуры суставов

Контрактуры могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденная контрактура сустава возникает как следствие недоразвитости мышечной ткани или дефектов строения самого сустава. А приобретенная появляется либо в результате патологий нервной системы (тогда ее относят к неврогенным), либо в результате травматического повреждения мягких тканей или костей сустава (тогда ее считают травматической).

Но в большинстве случаев контрактуры носят смешанный характер, потому что, возникая из-за изменения одного вида ткани, контрактура часто приводит к вторичным изменениям в суставе, что, в свою очередь, также поддерживает нарушения его подвижности.

Симптомы наличия контрактуры сустава

Как уже понятно из сказанного выше, контрактура - это ограничение двигательных возможностей сустава. И симптомы наличия этой патологии напрямую зависят от того, что именно вызвало тугоподвижность, а также от стадии заболевания. Больной, как правило, обнаруживает, что движение конечностью заметно ухудшилось:

• сустав стал отечным;
• заметна его деформация;
• на больную конечность сложно опереться;
• движения в поврежденном суставе стали болезненными;
• конечность стала несколько укороченной.

Все эти признаки должны быть восприняты как необходимость срочной консультации у хирурга, для установки диагноза и назначения курса лечения, так как хорошо поддается коррекции контрактура на ранних стадиях, а запущенное заболевание часто требует уже хирургического вмешательства, вплоть до замены сустава.

Причины возникновения контрактуры локтевого сустава

Самыми распространенными типами названного заболевания являются контрактуры локтевого, коленного и голеностопного суставов.

В локтевом суставе самой частой причиной развития его тугоподвижности оказываются патологические изменения мягких тканей, связанных с суставом функционально. То есть подвижность руки в локте сильно ограничивается из-за изменения расположенных рядом мягких тканей.

К причинам, вызвавшим контрактуру, относят:

1) воспаления и травмы;

2) деформацию костей сустава под влиянием перенесенного артрита или артроза;

3) потерю суставными связками эластичности;

4) уменьшение длины тех мышц, которые поддерживают движение в локтевом суставе.

Встречается также контрактура локтевого сустава, вызванная гнойным артритом, а также обширными ожогами или рваными ранами мягких тканей руки.

Как развивается состояние контрактуры коленного сустава

После переломов нижних конечностей довольно часто можно наблюдать развитие тугоподвижности в коленном суставе. Это обусловлено чаще всего тем, что нога длительное время находится в неподвижном состоянии с целью создания благоприятных условий для срастания костных фрагментов. Поэтому при реабилитации больных с травмами ноги одним из направлений является контрактура коленного сустава, вернее борьба с ее проявлениями.

Терапия, как правило, направлена на уменьшение болезненных ощущений и устранение имеющегося воспалительного процесса. Кстати, медики настаивают, что раннее начало лечения патологии любого сустава дает самые высокие шансы избавиться от контрактуры.

Контрактура сустава: лечение

Лечение контрактуры имеет 2 направления: консервативное и хирургическое. В первом случае больному предлагается курс медикаментозного лечения с обезболивающими средствами («Лидокаин», «Новокаин» и т. п.), которые вводят в пораженный сустав. При исчезновении боли мышцы обретают прежний тонус, и патологический процесс замедляется. Так же проходит и лечение гормональными средствами.

К медикаментозной терапии обязательно прилагаются физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика и массаж.

Если же консервативные методы не приносят по какой-либо причине ожидаемого результата, то контрактура сустава лечится хирургическим вмешательством. С его помощью иссекают рубцы, увеличивают длину мышц, удаляют сухожилия, рассекают спайки, а при необходимости проводят и остеотомию - операцию, способную отсрочить замену разрушенного сустава искусственным.

Профилактика контрактуры

Контрактуру, как и любое заболевание, конечно же, легче предотвратить. Для этого стоит пользоваться совершенно простыми методами:

• при необходимости долго держать руку согнутой, старайтесь, чтобы угол сгибания был прямым;
• а лучшее положение для ног - выпрямленное;
• пальцы же рук «любят» находиться в полусогнутом положении;
• травмы и воспаления необходимо лечить вовремя и до конца;
• если конечность должна быть неподвижной, то ее обязательно размещают в функционально правильном положении.

Кроме того, важно помнить, что при отсутствии адекватного лечения любая контрактура - это риск развития у больного полной неподвижности сустава (анкилоза) и инвалидности. А значит, не стоит оттягивать посещение хирурга или ортопеда при подозрении на контрактуру, так как от этого могут напрямую зависеть ваши физические возможности.

Страница 109 из 114

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При многих заболеваниях нервной системы правильно организованный добросовестный уход за больным определяет успех лечения. В особой помощи и заботе медицинской сестры нуждаются обездвиженные больные с тяжелыми заболеваниями нервной системы: любое действие (гигиенические процедуры, одевание, прием пищи, отправление физиологических нужд) вызывает у них непреодолимые затруднения. Медсестра должна активно выявлять потребности больного и своевременно их удовлетворять.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, поддержание правильного положения тела, обеспечение отдыха и сна, выполнение повседневных бытовых действий (например, одевание или раздевание, гигиенические процедуры), поддержание чистоты тела, предупреждение травм.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАРАЛИЧАМИ

При уходе за больными с параличами особенно важное значение имеют профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические процедуры, кормление больных.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежень представляет собой участок некроза кожи, вызванного ее длительным сдавлением (обычно под тяжестью тела). Чаще всего кожа сдавливается над костными выступами, в области которых почти отсутствует подкожный жировой слой: крестец, остистые отростки позвонков, седалищные бугры, пятки, лодыжки, при положении на боку - наружная поверхность бедер и голени. Пролежни особенно быстро (иногда в течение нескольких дней) развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности Сначала появляются краснота и локальное повышение кожной температуры, затем образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью. После прорыва пузыря формируется язва, которая может быстро увеличиваться в размерах как вширь, так и вглубь, последовательно вовлекая подкожный жировой слой, мышцы, сухожилия. Вероятность развития пролежней в решающей степени зависит от качества ухода за больным.
Наиболее эффективный способ профилактики этого осложнения - частое изменение позы: каждые 2-3 ч больного необходимо переворачивать с боку на бок, со спины на живот и обратно. Если частая смена положения для больного опасна (например, при позвоночно-спинномозговых травмах), то его целесообразно укладывать на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Постель больного должна быть мягкой, чистой, безукоризненно расправленной. Для профилактики пролежней используют водные, воздушные и другие противопролежневые матрасы. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере надобности, но не реже 1 раза в неделю; при недержании мочи или кала - несколько раз в день. Под костные выступы обычно подкладывают ватно-марлевые круги (или резиновые круги, покрытые хлопчатобумажной подстилкой), но не следует применять подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемизацию тканей и способствовать развитию пролежней.
Кожу больного необходимо ежедневно осматривать (особенно в местах костных выступов в области спины, крестца и ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток), следя за тем, чтобы она была сухой и чистой. Каждый день кожу обмывают водой и протирают камфорным спиртом или смесью шампуня с разбавленным этиловым спиртом, после чего ее насухо вытирают. Регулярно проводят легкий массаж и ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Складки кожи припудривают тальком. После мочеиспускания или дефекации больных следует подмывать слабым раствором перманганата калия во избежание опрелости. Участки кожи, часто соприкасающиеся с влагой, для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). Больным с недержанием мочи (в отсутствие постоянного катетера) подкладывают пеленку, а между простыней и наматрасником хорошо расправленную клеенку. Если применяют клеенку, то она обязательно должна быть сухой: даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью.
Если пролежни все же возникли, то задача медицинского персонала - избежать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Инфицирование пролежней может привести к угрожающему жизни сепсису. Обязательным условием заживления пролежня является освобождение пораженного участка кожи от давления.
При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, камфорным спиртом, облепиховым маслом или солкосериловой мазью. После обработки накладывают стерильные повязки. Незначительные по глубине и распространенности пролежни иногда смазывают толстым слоем клеола: образовавшаяся при этом плотная корка предохраняет некротический участок от увлажнения и инфицирования.
Более обширные пролежни обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротизированные ткани. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным (цвета крепкого чая) раствором перманганата калия. На большие некротические язвы накладывают слоистые мазевые повязки до образования свежих грануляций. Для этого используют мази с литическими ферментами, каротилин, солкосерил, левомеколь и др., а также повязки с медом. Повязки меняют 2-3 раза в день. Из жидких антацидных средств (например, альмагеля) можно приготовить пасту, слив для этого из бутылки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.
Применяют и ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня и окружающей его кожи (как правило, эритемные дозы УФО назначают через день). Под воздействием облучения пролежни подсыхают, быстро покрываются коркой, а затем исчезает и окружающая их воспалительная реакция. Для этой процедуры обычно используют портативную кварцевую лампу.
В патогенезе пролежней важное значение имеет нарушение микроциркуляции, поэтому легкий массаж окружающей кожи способствует более быстрому заживлению язвы. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка, иногда пересадка кожи.
Течение пролежня и его исход зависят и от общего состояния больного. Важное значение имеют полноценное питание, коррекция анемии, прием поливитаминов и особенно витамина С (не менее 1 г/сут).

Профилактика контрактур

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - у больных с параличами возникает вследствие уменьшения растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне ограниченной подвижности конечности у больных как со спастическими, так и с вялыми параличами. Развившаяся контрактура препятствует дальнейшему восстановлению функций.
Профилактика контрактур заключается прежде всего в проведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каждые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 движений с максимально возможным, но осторожным растяжением сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассивные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избежать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить родственников и других лиц, ухаживающих за больным.
В промежутках между упражнениями парализованным конечностям придают положение, препятствующее развитию контрактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть времени проводить в положении на боку. Многие больные предпочитают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, положив под нее подушку таким образом, чтобы она была несколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на заднюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособления, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и быстрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяжения лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.
В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее подушку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.
В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней.

А - положение на спине (на стороне пареза под ягодицу, лопатку, руку подложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрямлена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положение для парализованной руки в положении больного на спине; В - положение на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализованной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

Парализованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис. 21.1, В). Это положение лучше удерживается, если под лопатку на парализованной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав подкладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сгибания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спастики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, свернутого одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.
В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо установить специальные приспособления (например, трапецию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.
Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или голеностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не происходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреждения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто происходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободного свисания парализованной руки с кровати. В противном случае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.
Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим пересаживанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая больного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазобедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед.

Рис. 21.2. Положение сидя в постели, рекомендуемое для больного с гемипарезом (А). Больной сидит прямо (под спину подложены подушки), парализованная рука покоится на столике. Положение, которого следует избегать (Б).

Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавления, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спастика.
Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значение имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.
При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибегают к спиртновокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Профилактика пневмонии

Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатической пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Необходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение больных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

Общегигиенические мероприятия

С целью поддержания личной гигиены больных следует не менее 2 раз в день умывать, регулярно мыть им руки. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают чистить зубы, полоскать рот. Если больной не в состоянии делать это сам, то полость рта, десны, зубы, язык 3-4 раза в день протирают марлевым тампоном, зажатым пинцетом или корнцангом и смоченным слабым раствором перманганата калия (1:1000), борной кислоты, фурацилина (1:5000), соды или кипяченой водой. Промывать полость рта можно с помощью большого шприца или кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Губы смазывают вазелином или облепиховым маслом.
Глаза промывают стерильным марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором борной кислоты (в направлении от наружного угла глаза к внутреннему). Два-три раза в день в них закапывают альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е.
Необходимо регулярно брить, стричь больных, следить за состоянием ушей, полости носа, ногтей.

Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо:

как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Иногда, в результате различных суставных, мышечных, рефлекторных, неврогенных и иных патологий, сустав невозможно полностью согнуть (разогнуть, отвести, привести), либо осуществлять им полноценную ротацию: супинацию — вращение наружу, пронацию — вращение внутрь. Такое ограничение пассивных движений в суставе называется контрактурой.

Контрактура не является независимой болезнью, которая может развиваться сама по себе — это скорее всего последствие, у которого есть причины:

• воспалительные и дегенеративные патологии суставов;
• травмы (переломы, вывихи и подвывихи);
• ожоги;
• центральные и периферические нервные нарушения;
• длительная обездвиженность конечности;
• огнестрельное ранение.

Виды контрактур

Контрактуры подразделяются на две большие группы:

• активные К. — они вызываются различными неврогенными расстройствами;
• пассивные К. — вызваны структурными изменениями в суставах, мышцах, фасциях, коже, сухожилиях и других мягких тканях.

Оба вида контрактуры могут быть приобретенными и врожденными.

Каждая из этих групп имеет свою дополнительную классификацию по своей этиологии, разновидности, направленности и ограничительным симптомам.

Чаще всего ортопеды, ревматологи, травматологи и неврологи сталкиваются с пассивной контрактурой.

Что такое пассивная контрактура

Движение конечностей становится возможным, благодаря силам мышц, сухожилий и связок, а также нормальному состоянию суставов, капсулы, подкожной клетчатки, при которых не должно возникать никаких механических препятствий. Как только они появляются, в суставе развивается пассивная контрактура.

Причинами, приводящими к пассивной контрактуре, являются:

• укорочение мышц и сухожилий, в результате появления в них твердых фиброзных волокон;
• образование рубцов в связках, коже и подкожном слое;
• деформация или полное сращение суставов;
• гипертрофия суставной капсулы и др. причины.

Разновидности пассивной контрактуры

Условно можно выделить шесть видов пассивной К, хотя они редко бывают единичными и могут развиваться одновременно, либо последовательно друг за другом:

• Суставная К. (артрогенная): является последствием артроза или артрита поздней стадии, при которой происходит сращение суставных поверхностей (анкилоз).
• Мышечная К. (миогенная): к ней приводят инфекционные патологии, миозит, травмы, артропатии, рефлекторный синдром, ожоги.
• Десмогенная К.: связаны с патологическим рубцеванием соединительных тканей (подкожных фасций, сухожилий, апоневрозов, синовиальных сумок, сухожилий) из-за травм, ревматоидного артрита, хронических воспалений, врожденных вывихов и смещений; наследственных факторов, диабета и других, подчас неизвестных причин. Примером десмогенной К является .
• Дерматогенная К: проявляется в утолщении кожи, образовании на ней коллоидных рубцов (причинами могут быть глубокие раны и ожоги).
• Ишемическая К. (известна также как ишемическая контрактура Фолькмана) — патология, связанная со сдавлением или повреждением артерии, приводящим к туннельному синдрому — возникновению в костях и фасциях ограниченной замкнутой зоны (футляра) с избыточным давлением тканевой жидкости и плохим кровоснабжением, конечным итогом которой являются атрофия мышц и нервов и развитие гангрены. Причинами развития ишемической К. Фолькмана может быть пережатие артерии конечности гипсовой повязкой; фиксация предплечья на угол менее 90; длительное сдавливание конечности после ДТП, землетрясения и др. происшествия.
• Иммобилизационная К. — развивается после снятия гипса с травмированной или прооперированной конечности. Причина ее — длительное фиксированное положение руки или ноги в первичный период заживления.

Что такое активная контрактура

Как известно, движение конечностью не может происходить само по себе: оно осуществляется, благодаря передаче импульса от головного мозга через двигательные нейроны спинного мозга к периферической нервной системе. Любое нарушение в одном из трех отделов (двигательный центр головного мозга, нисходящие проводниковые пути спинного мозга, периферические нервы) может привести к ограничению движения, то есть контрактуре. При этом на участке возникновения К. изначально не наблюдается никаких механических препятствий в виде артроза, рубцевания мышц и других соединительных тканей

Активная первичная контрактура — это ограничение движения неврогенного характера, при котором отсутствуют местные факторы механического воздействия: суставные деформации или периартикулярные мягкотканные патологии.

Такая контрактура еще неустойчива и обратима, и при удачной терапии неврологических нарушений может устраниться.

Однако со временем из-за хронического неврогенного гипертонуса отдельных мышц нарушается мышечный баланс, и к активной К. добавляются симптомы пассивной.

Может встречаться также и комбинированная контрактура, где трудно определить сразу, является она последствием местных структурных изменений, или неврогенных нарушений, так как патология сочетает и пассивные, и активные компоненты.

Виды активной неврогенной контрактуры

Неврогенная контрактура может быть центральной, периферической или психогенной.

К центральным контрактурам относятся:

• Церебральные: их причинами являются черепно-мозговые травмы, инсульты, детский церебральный паралич, энцефалит и другие поражения головного мозга.
• Спинальные : развиваются из-за осложненных травм позвоночника и миелопатий спинного мозга, возникающих из-за компрессии его грыжей, опухолью, либо из-за стеноза позвоночного канала.

Периферические контрактуры возникают из-за повреждений и патологий периферических нервных волокон. Они, в зависимости от причины, бывают следующих типов:

• на почве нарушения иннервации тканей из-за расстройства вегетативной системы;
• болевые (хроническая боль приводит к принятию вынужденного положения и образованию мышечного спазма);
• рефлекторные (раздражение нерва вызывает рефлекторный гипертонус одной или нескольких мышц);
• ирритационно-паретические (постоянное раздражение нерва приводит к его поражению и парезам в мышцах, то есть к вялым параличам).

Психогенная контрактура имеет второе определение — истерическая, явно указывающее на то, что она связана с проблемами психики.

Симптомы контрактуры

Главный признак контрактур — ограничение движения в каком-то из направлений или сразу в нескольких.

По направленности различают такие виды К:

• сгибательная;
• разгибательная;
• отводящая;
• ротационная.

Контрактура суставов

Проявляется контрактура сустава в его тугоподвижности, деформации, нарушении соосности сочлененных костей.

Например, при сгибательной контрактуре коленного сустава появляются симптомы:

• боль при сгибании колена;
• возникновение ограничения, не позволяющего согнуть ногу на 45 и разогнуть на 180 — амплитуда движения здорового колена;
• нога находится в вынужденном, согнутом положении, поэтому кажется короче.

Контрактура мышц

При этой патологии возникает очень болезненное состояние, вызванное укорочением мышцы.

• При нагрузке на мышцу и попытке ее принудительно растянуть происходит усиление боли.
• Мышца становится твердокаменной и плотной.
• Нарушаются функции сгибания и разгибания.

Мышечной контрактуре подвержены не только скелетные мышцы, но и жевательные, лицевые, а также шейные.

Сухожильная (десмогенная) контрактура

Причиной десмогенной контрактуры является фиброматоз сухожилий, кожи, фасций и других мягких тканей.

Например, при контрактуре Дюпюитрена возникают такие симптомы:

• в апоневрозах сухожилий и в коже появляются сперва небольшие узлы, затем они растут, сливаясь в один рубец, приводя к укорочению сухожилия и нарушению сгибания и разгибания пальцев;
• некоторые из пальцев (чаще всего мизинец и соседние с ним пальцы) находятся в вынужденном согнутом положении;
• кожа ладони сморщивается, на ней образуются складки.

Ишемическая контрактура Фолькмана

Чаще всего ей подвержены нижние конечности, а именно передние части голени. Картина при ишемической К. возникает как при туннельном синдроме:

• отечность, покраснение, глянцевая поверхность кожи над пораженной областью;
• болезненность пассивных движений;
• на тыльной части стопы теряется чувствительность между большим и соседним пальцем;
• далее происходит развитие мышечного паралича и невозможность согнуть стопу (свисание стопы);
• если отсутствует нормальный кровоток в коллатеральных артериях, возможно развитие гангрены.

Методы диагностики контрактуры

Диагностика ставит своей целью определить угол контрактуры, ограничение объема движений, состояние мышц и нервом.

С этими целями проводится:

• функциональное тестирование (сгибание, разгибание и другие движения); рентгенография сустава (при пассивной К. возможно КТ или МРТ);
• замер угла контрактуры;
• электронейромиография и др. обследования.

Лечение пассивных контрактур

Лечение пассивной контрактуры ведется на основании ее типа, локализации, степени, наличия неврогенных компонентов.

Лечение мышечной контрактуры

При мышечной (рефлекторной или болевой) контрактуре необходимо проводить:

• противовоспалительную терапию нестероидными и стероидными средствами;
• лечебную гимнастику на растяжение мышц;
• полный комплекс физиотерапии (лечение сухим теплом, токами Бернара, УВЧ, электрофорез);
• пассивное растяжение при помощи упражнений в теплой воде.

Насильственное растяжение мышц через преодоление боли не приветствуется.

Лечение суставной контрактуры

Суставная К. лечится при помощи ЛФК, массажа, физиотерапии, внутримышечного введения стекловидного тела, лидазы для рассасывания спаек и др. методов.

При пассивных стойких контрактурах применяют также следующие методики:

• поэтапное наложение гипса (угол контрактуры при фиксации конечности на каждом этапе уменьшают);
• растяжение эластичной тягой;
• механотерапию.

Хирургическое лечение пассивных контрактур

• При артрогенных суставных К. применяют:
  • артролиз (удаление спаек);
  • артропластику — моделирование поверхности суставов и пространства между ними при помощи прокладок и пластинок из кожи и фасций самого больного или донора, а также искусственных имплантатов;
  • капсулотомию — рассечение суставной капсулы;
  • остеотомию — коррекцию суставных поверхностей.
• Мышечная К устраняется при помощи рассечения фиброзных твердых участков мышц.
• Дерматогенные и десмогенные К.: основное лечение — это кожная пластическая операция и удаление рубцов.
• Также применяют фасциотомию и тенотомию при контрактурах фасций и сухожилий, заключающиеся в их рассечение и удлинении.

Лечение неврогенных контрактур

• Церебральная контрактура лечится в комплексе с основным заболеванием. Вспомогательные методики:
  • лечение паралича мышц гальваническими токами;
  • пассивная и активная гимнастика;
  • массаж;
  • наложение гипса (изредка).
• Спинальные контрактуры весьма распространены и также требуют первоочередного комплексного лечения главного заболевания. Дополнительные меры:
  • вытяжение при помощи манжеты;
  • приспособление с грузом для выпрямления сустава;
  • гипсовые шины;
  • пассивные движения в теплой ванне;
  • массаж,
  • ЛФК и т. д.
• При застарелых, трудно поддающихся лечению контрактурах применяют поэтапные повязки, дистракционные аппараты или хирургические операции:
  • артродез;
  • корригирующая остеотомия;
  • операция по удлинению сухожилия.
• Лечение периферических контрактур в первую очередь направлено на устранение повреждение нерва, для чего используются оперативные, медикаментозные и физиотерапевтические методы. Помимо этого, проводится также:
  • электростимуляция нерва ритмичной гальванизацией;
  • лечебная гимнастика, восстанавливающая активные движения;
  • массаж;
  • грязелечение, бальнеолечение.

Профилактика контрактур

Главное условие того, чтобы не развились контрактуры — необходимо разрабатывать сустав после травмы, при артропатиях, после операции, проводя ЛФК для увеличения объема движений. Для этого нужно четко соблюдать реабилитационную программу.