Реабилитационный потенциал и его составляющие. Какие каналы и почему называют ножными

Экспертно-реабилитационная диагностика включает в себя клиническую, психологическую, социальную, профессиональную диагностику и предполагает последовательную экспертную оценку:

– последствий болезни («патологического потенциала») соответственно на биологическом (нарушений в анатомофункциональном со стоянии организма), индивидуально – личностном уровне (ограничений жизнедеятельности индивида) и социальном уровне (социальной недостаточности);

– реабилитационного потенциала;

– реабилитационного прогноза.

При проведении экспертно-реабилитационной диагностики специалисты учреждения МСЭ используют методы опроса, наблюдения, тестирование (метод тестовых испытаний), экспертный (метод экспертных оценок).

По результатам комплексного исследования, наряду с оценкой последствий болезни (нарушения функций, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности), определяются реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз.

Реабилитационный потенциал – это возможности больного человека при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие (активизировать) свои биологические и социально-психологические механизмы восстановления нарушенного здоровья, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе. Реабилитационный потенциал – это сложное интегративное понятие, в структуре которого для диагностики (оценки) выделяют три составляющие, отражающие разные уровни реабилитационного воздействия:

– потенциал выздоровления – определяет возможности восстановления или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом, психическом состоянии организма, т. е. возможности реабилитации больного на биологическом уровне в основном средствами медицинской реабилитации;

– потенциал социализации (или ресоциализации) – определяется возможностями восстановления или компенсации социальных навыков и функций на индивидуально-личностном уровне в условиях болезни или ее последствий, т. е. возможностями восстановления или приспособления к выполнению привычных видов деятельности; в качестве составляющих (компонентов) потенциала социализации могут выступать возможности восстановления у больного или инвалида навыков общения, передвижения, самообслуживания, выполнения повседневной деятельности и работы в быту, способности к обучению, выполнять профессиональную деятельность (трудовой потенциал), адекватному поведению и ориентации, рекреативной и творческой деятельности и др.;

– потенциал социальной интеграции (реинтеграции) – определяет возможности индивида к восстановлению обычного для себя в соответствии с полом, возрастом и прочими социально-личностными характеристиками положения в обществе, а также возможности включения (возвращения) в обычные условия жизни вместе и наравне со здоровыми людьми.

Оценка реабилитационного потенциала предусматривает определение сомато-личностных способностей, свойственных данному инвалиду, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления статуса, а также прогнозирования уровня возможности восстановления или компенсации имеющихся ограничений. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофизической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости, определение социально-психологического статуса с учетом уровня общего развития и запаса знаний, особенностей личности, состояния и устойчивости психических процессов, уровня микросоциальной адаптации; определение социально-трудового статуса с учетом общего и специального образования, профмаршрута, уровня оплаты труда, условий и характера труда, уровня сохранности профессиональных знаний, навыков и умений, уровня толерантности к профессионально-производственным нагрузкам; определение социально-средовой ситуации с учетом семейного положения, жилищно-бытовых условий, материального положения, уровня сохранности социально-бытовых навыков и умений, уровня сохранности микросоциальных связей, уровня социальной активности.

В это понятие заложено огромное количество психофизических показателей, отражающих функциональное состояние различных органов и функциональных систем, личностные особенности инвалида, социально-средовые и профессиональные факторы. При этом реабилитационные возможности восстановления отдельных органов, функциональных систем в сочетании с соответствующими социально-средовыми и профессиональными факторами чрезвычайно вариабельны. К ним относятся внутренние факторы, определяемые на уровне организма, и «условно» внешние факторы (социально-средовые).

Прежде всего, необходимо выделить базовую составляющую «реабилитационного потенциала» (анатомо-физиологическую), основанную на сомато-личностных особенностях, свойственных данному инвалиду и сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Оцениваются:

– анатомические данные (конституционно-анатомические особенности, возрастные и половые различия, уровень физического развития и физической подготовленности – рост стоя и сидя, масса тела, окружность грудной клетки и различных групп мышц, мышечная сила, выносливость, быстрота действий и двигательных реакций, ловкость, жизненная емкость легких, пространственная ориентировка, двигательная координация и др.; особенности нервной деятельности, наличие адаптационных резервов и др.;

– психофизические данные (возможность основных психических функций – восприятия, внимания, памяти, мышления; наличие определенных способностей и уровень сформированности волевых качеств; особенности мотивационной сферы, эмоциональная устойчивость и лабильность, личностные особенности: экстравертивность – интервертивность, невротицизм, уровень притязаний и самооценки, уровень тревожности и др.).

Кроме этого, на уровне индивида представляется необходимость выделять психофизиологическую (клинико-функциональную) составляющую «реабилитационного потенциала» инвалида или хронически больного, которая представляет собой совокупность сохранных функций и личностных особенностей организма, которые необходимо поддерживать и развивать в процессе проведения реабилитационных мероприятий, касающихся восстановления определенных видов жизнедеятельности.

В основе определения реабилитационных возможностей (реабилитационного потенциала) инвалидов относительно конкретных видов жизнедеятельности лежит выявление комплекса психофизиологических показателей, характеризующих их. Методически в основе этого, наряду с общепринятыми методами функциональной экспертной диагностики, направленной на определение степени выраженности функциональных нарушений, должны быть использованы специальные методы тестирования с применением нагрузок, моделирующих различные виды деятельности, фармакологические пробы и др.

Оценка реабилитационного потенциала проводится на основании результатов последовательного изучения составляющих его элементов (уровней): биомедицинского потенциала, психофизиологического потенциала, личностного потенциала, образовательного потенциала, социально-бытового потенциала, профессионального (трудового) потенциала, социального потенциала и социального-средового потенциала.

Биомедицинский (саногенетический) потенциал – возможность человека к восстановлению (регенерации, репарации, реституции) или компенсации нарушений в анатомо-функциональной целостности органов, тканей, систем и организма в целом.

Психофизиологический потенциал – возможность использования, развития и адаптации сохранившихся функциональных способностей человека для восстановления (компенсации ограничений) социальных навыков и привычных для него видов деятельности.

Личностный потенциал – возможность, способность и направленность личности активно участвовать в реабилитационном процессе и достигать поставленные реабилитационные задачи.

Образовательный потенциал – возможности человека к овладению общеобразовательными и профессиональными знаниями, профессиональными (трудовыми) навыками и умениями.

Социально-бытовой потенциал – возможности достижения самообслуживания и самостоятельности проживания и ведения личного хозяйства.

Профессиональный (трудовой) потенциал – возможность восстановления профессионального и социально-трудового статуса или достижения иных целей в области трудовой деятельности.

Социальный потенциал – возможности восстановления или компенсации социального статуса.

Социально-средовой потенциал – возможности включения или возвращения в привычные условия семейной и общественной жизни.

Реабилитационный потенциал имеет 4 уровня оценки: высокий, средний (или удовлетворительный), низкий и практически отсутствует. На основании всей совокупности факторов, характеризующих возможности инвалида к реабилитации, реабилитационный потенциал оценивается как:

– высокий – при возможности достижения полного восстановления здоровья, всех обычных для инвалида видов жизнедеятельности, трудоспособности и социального положения (полная реабилитация); при данном уровне реабилитационного потенциала можно ожидать возвращения человека к работе в прежней профессии в полном объеме или с ограничениями либо возможность выполнения работы в полном объеме в другой профессии, равноценной по квалификации прежней профессии инвалида;

– удовлетворительный – в случае неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, частичного восстановления трудоспособности, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности в социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация – переход из I или II группы в III группу инвалидности); при данном реабилитационном потенциале сохраняется возможность продолжения работы в своей профессии с уменьшением объема работы или снижением квалификации либо выполнения работы в полном объеме в другой профессии, более низкой по квалификации, по сравнению с прежней профессией, или работы в других профессиях с уменьшением объема работы независимо от их квалификации;

– низкий – если имеет место медленно прогрессирующее течение хронического заболевания, выраженное нарушение функций, значительные ограничения в выполнении большинства видов деятельности, выраженное снижение трудоспособности, потребность в постоянной социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация – переход из I группы во II группу инвалидности); при реализации потенциала возможно возвращение или приспособление инвалида к работе в рамках своей профессии или выполнение другой профессиональной деятельности в специально созданных производственных условиях;

– отсутствие реабилитационного потенциала – при прогрессирующем течении заболевания, резко выраженном нарушении функций, невозможности компенсации или самостоятельного выполнения основных видов деятельности, стойкой частичной или полной утрате трудоспособности, потребности в постоянном уходе или надзоре и постоянной материальной помощи (реабилитация невозможна – стабильная инвалидность или ее утяжеление); неспособность выполнять любые виды трудовой деятельности.

Реабилитационный прогноз – предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество – возможный результат реабилитации. Реабилитационный прогноз определяется не только уровнем и содержанием реабилитационного потенциала, но и реальными возможностями применения для его реализации современных реабилитационных технологий, средств и методов.

Реабилитационный прогноз определяется на основе комплексной оценки внутренних и внешних факторов, которые могут в той или иной степени оказать положительное или отрицательное влияние на процессы восстановления здоровья (клинический прогноз), трудоспособности (трудовой прогноз), личностного и социального статуса больного или инвалида (социальный прогноз).

При его оценке учитывают следующие факторы:

– особенности болезни и ее последствия (патологический потенциал);

– реабилитационный потенциал;

– социально-психологические особенности личности;

– возможности применения современных реабилитационных технологий в отношении конкретного больного;

– социально-средовые условия – реабилитационная среда и др.

Реабилитационный прогноз имеет три уровня оценки:

– благоприятный – при возможности полного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности и полной социальной, в том числе трудовой, интеграции инвалида в процессе проведения реабилитационных мероприятий;

– относительно благоприятный – при возможности частичного восстановления нарушенных категорий жизнедеятельности, уменьшении степени их ограничения или стабилизации, расширении способности к социальной интеграции и переходу от полной к частичной социальной поддержке и материальной помощи в процессе проведения реабилитационных мероприятий;

– сомнительный (неопределенный) – неясный прогноз;

– неблагоприятный – при невозможности восстановления или компенсации нарушенных ограничений жизнедеятельности, каких-либо существенных положительных изменений (незначительный результат) в личностном, социальном и социально-средовом статусе инвалида в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Определение показаний к проведению реабилитационных мероприятий предполагает последовательное определение необходимости и целесообразности осуществления мер и средств реабилитационного воздействия в отношении выявленных расстройств по категориям ограничений жизнедеятельности. При этом по каждой категории ограничения жизнедеятельности устанавливают возможный ожидаемый эффект реабилитации: восстановление или компенсация (полная или частичная), либо восстановлению или компенсации не подлежит.

1.3. Структура социальной реабилитации

По форме собственности и масштабам деятельности реабилитационные учреждения подразделяются на:

– общегосударственные (учрежденные федеральными органами власти);

– областные (краевые) (учрежденные органами власти субъекта РФ);

– муниципальные (учрежденные органами местного самоуправления);

– негосударственные (учрежденные общественными или религиозными организациями, физическими или юридическими лицами).

По направлению деятельности реабилитационные учреждения можно разделить на:

– экспертные , решающие вопросы определения реабилитационного потенциала инвалидов и составления индивидуальных программ реабилитации;

– образовательные , занимающиеся оказанием помощи в получении базового или нового образования, переобучении, трудоустройстве;

– социальные , деятельность которых направлена на восстановление социальных функций человека, его социального и психологического статуса в обществе;

– медицинские , в задачу которых входит частичное восстановление здоровья или замедление тех или иных патологических процессов, профилактика осложнений заболеваний;

– производственные , занимающиеся вопросами социальной реабилитации на производстве, трудовой адаптации и др.

Различные формы реабилитации соответствуют трем классам последствий болезни, которые проявляются одновременно или последовательно на трех взаимосвязанных уровнях:

– биологическом , который выражается в отклонениях от нормального морфофункционального статуса и вызывает нарушения органов и систем;

– организменном , вызывающем ограничение способности к передвижению, общению, способности владеть телом или адекватно себя вести, что нередко приводит к снижению работоспособности и самообслуживания;

– социальном , приводящем к социальной недостаточности, нарушениям связей с семьей и обществом.

Цели социальной реабилитации:

– реактивная (поощрение индивида, находящегося в пассивном состоянии, физически и социально неактивного к возобновлению активной повседневной жизни в своей среде);

– реинтеграция (возвращение человека в общество, занятие посильной полезной деятельностью;

– ресоциализация (возобновление контактов индивида во время или после болезни с семьей, соседями, друзьями и выход из состояния изоляции).

Задачи социальной реабилитации:

1. Содействие социально-бытовой адаптации клиента с последующим включением его в окружающую жизнь.

2. Оказание помощи в определении жизненных перспектив и выборе способов их достижения.

3. Развитие коммуникативных навыков.

Принципы социальной реабилитации

Социальная политика, адресованная инвалидам, была основана первоначально на принципах изоляции и компенсации. Первый выражается в создании особых систем обеспечения жизнедеятельности инвалидов, сегрегированных от общих систем: специальных домов для постоянного, иногда пожизненного проживания, особых учебных заведений, специализированных предприятий и т. д. В такой системе реализуется уход за инвалидами и удовлетворение их особых нужд, однако в первую очередь с точки зрения здоровых членов общества. Сами инвалиды, таким образом, исключаются из общества и превращаются только в объект его заботы и попечения.

Принцип компенсации реализуется в мероприятиях, нацеленных на возмещение тех ущербов, которые имеются у инвалидов, в денежной или иной компенсационной форме: выплата пенсий или пособий, предоставление льгот. Сами по себе подобные льготы необходимы, но, будучи единственным механизмом помощи, они не способствуют интеграции инвалидов в общество и обеспечивают им крайне низкие стандарты существования. Кроме того, целый ряд потребностей инвалидов не может быть выражен в денежной форме, а восстановление социального статуса, полноценность интеграции в общество лишь опосредованно связаны с материальным фактором.

Изменение политики в отношении инвалидов, переход к восприятию социальной модели инвалидности привели к тому, что на инвалидов и инвалидность распространяется ведущий принцип социального устройства современного общества – принцип равных социальных нрав и возможностей индивидов, которые предоставляются каждому члену общества вне зависимости от его физических, психических, интеллектуальных и прочих особенностей. В соответствии с ним инвалиды рассматриваются не только как объект заботы общества, но и как субъекты своей собственной жизнедеятельности.

Также существует принцип активного участия самих инвалидов в организации работы служб помощи для них, в формировании и реализации государственной социальной политики по отношению к лицам с ограниченными возможностями. Изложенный в ряде международных правовых документов, в том числе в Стандартных правилах обеспечения равных возможностей для инвалидов, этот принцип в последнее время успешно воплощается в практике реабилитационных служб ряда зарубежных стран в качестве программы «Формируй свою жизнь» – «Shape your life». В соответствии с этой программой инвалиды либо получают средства на руки, либо получают право распоряжаться средствами, выделяемыми государственными или муниципальными органами для их реабилитации.

К числу важнейших относится также принцип неразрывной связи индивида с ограниченными возможностями и социальной среды. Разумеется, среда влияет на инвалида по многим направлениям – через общие социальные связи и чувства, ближайшую социальную сеть, через общественные настроения, предрассудки и ожидания. Личность инвалида формируется в конкретных социальных условиях. Однако и сами инвалиды сознательно или бессознательно формируют свое социальное окружение, в большей мере влияя на ближайшие звенья своей «социальной сети», в значительно меньшей мере – на общество в целом. Это находит отражение в феномене созависимости, в неблагоприятном эмоциональном фоне многих инвалидных семей, в сознательном или бессознательном стремлении ряда инвалидов к манипулированию теми лицами, с которыми они общаются. Безусловно, сказанное не означает, что всякое общение инвалида манипулятивно или контрпродуктивно. Социальные коммуникации каждого индивида, независимо от его физических или психических условий, являются важнейшей частью его социальной роли.

Принцип связи индивида и социальной среды позволяет избежать сведения всех проблем лиц с физиологическими, психическими или интеллектуальными ограничениями только к медицинским вопросам. В этот круг изучения включаются обстоятельства проживания, воспитания, обучения, общения инвалида, возможность или невозможность удовлетворения всех присущих ему потребностей, а не только первичных.

Одним из основополагающих является принцип изучения и сохранения семейных и социальных связей инвалида, ибо для каждого индивида его семья должна являться наиболее совершенной и функциональной, социализирующей и реабилитирующей средой. Однако помимо, бесспорно, положительного влияния семьи на статус и развитие лица с ограниченными возможностями, не следует забывать и о том, что семья может являться сильнейшим патологизирующим фактором, который порождает и консервирует комплекс самосознания инвалида в его собственных глазах и глазах окружающих.

Чрезвычайно важен принцип комплексности и последовательности реабилитационных мероприятий, поскольку отдельные несистематизированные меры могут не принести полноценного положительного результата или даже в редких случаях сказаться негативно. Незавершенность реабилитационной программы, отсутствие некоторых направлений сокращают возможности реализации индивидуального реабилитационного потенциала. Правда, в последнее время все более подчеркивается субъектная роль индивида в его участии в реабилитационном процессе, значение в его жизни негосударственных социальных организаций, благотворительных обществ, ассоциаций самопомощи. Тем не менее ведущим в наших условиях должен оставаться принцип государственных социальных гарантий для инвалидов. Это обусловлено, с одной стороны, провозглашением нашей страны социальным государством, которое принимает на себя ответственность за социальное благосостояние своих граждан. С другой стороны, результаты кризиса в экономике, снижение возможностей трудового самообеспечения, сокращение в обществе трудовой мотивации приводят к тому, что инвалиды более всех других граждан испытывают затруднение в обеспечении своей жизнедеятельности, реализации своих потребностей – от самых первичных нужд до высших социальных и духовных потребностей. Люди с ограниченными возможностями в ряде случаев не могут надеяться на выживание без систематизированной и всесторонней поддержки государства. Социальная реабилитация как дорогостоящий и ресурсоемкий процесс также должна проводиться на основе зафиксированных в законодательстве социальных гарантий.

Таблица 1

Медицинская и социальная модели инвалидности

Реабилитационный потенциал инвалида - это характеристика биологического, энергетического состояния организма, из которой следует, насколько эффективно функционируют различные органы и системы, важные в рамках реабилитационного процесса. Оценивают с точки зрения как биологии, анатомии, так и медицинской науки. Понятие сложное, имеет несколько значимых аспектов. Разберем их детальнее.

О чем идет речь?

Оценивая реабилитационный потенциал личности, врачи обращают внимание на генетические предпосылки и специфические конституционные особенности, определяющие возможности конкретного организма. Из них можно сделать заключение о наследственном факторе и его влиянии на состояние здоровья. Внимание уделяют половой принадлежности, возрастным характеристикам, некоторым особенностям строения и функционирования тела.

Оценка реабилитационного потенциала обязывает анализировать возможности, которыми располагает медицинское отделение, включая квалификацию работающего персонала и наличие оборудования, техническую обеспеченность рабочего процесса. Исследовав эти факторы, можно обоснованно заключить, что именно будет помогать в конкретном случае в рамках биологического, медицинского, реабилитационных аспектов. Эту оценку необходимо проводить с учетом специфических особенностей конкретного случая. Нельзя вывести стандартный уровень, применяемый ко всем индивидуумам, проходящим реабилитацию в настоящий момент.

Что еще важно?

Потенциал - параметр, для выявления которого следует провести полный анализ особенностей конкретного пациента. При этом повышенное внимание обращают на психические процессы. Проверяют работу памяти и способность концентрировать внимание, выявляют интенсивность мыслительных процессов, эмоциональное состояние и его динамику. Не менее важно при оценке потенциала изучить личностные особенности пациента, определить, каков присущий ему тип темперамента, и на основании этого строить общение с больным. Нужно знать характер пациента, уровень его интеллектуального развития. Во многом успешность реабилитации определяется наличием мотивации, которую квалифицированные доктора могут поддерживать и стимулировать.

Уровень реабилитационного потенциала определяется внутренним моделированием заболевания. Этим термином принято обозначать понимание пациентом его состояния, представления человека о сущности проблемы и возможных прогнозах на ближайшее и отдаленное будущее. Зависит потенциал и от медицинских аспектов - особенностей конкретной программы лечения, включая ее объем и длительность. Чем выше качество медицинского обслуживания, тем больше будет и потенциал индивидуума. При прогнозировании ситуации имеет смысл оценить биологические, социальные аспекты, а также уделить внимание уровню функционирования компенсаторных механизмов. Всестороннее изучение ситуации позволяет точно определить потенциал больного и найти пути для его реализации, а в случае надобности - повышения.

Внутри и снаружи

Современные шкалы реабилитационного потенциала обязывают в равной мере уделять внимание как личностным особенностями человека, специфическим чертам его организма, так и социальному окружению. При этом учитывают, что наличие дефекта, патологии не исключает индивидуума из социальной среды, что формирует дополнительное реабилитационное поле, связанное именно с окружающими и их влиянием на личность.

Корректное определение реабилитационного потенциала предполагает всесторонний анализ общественного настроя и оценку мнения относительно реабилитации, продвигаемого сообществом. Учитывают как влияние локального местного социума, окружающего проходящего реабилитацию человека, так и человеческое общество в целом. Оценивая возможности индивидуума, важно комплексно анализировать все влияющие на ситуацию факторы для построения максимально эффективной программы с учетом индивидуальных аспектов сложившейся обстановки.

Социальное окружение

Полноценное, всестороннее определение реабилитационного потенциала обязывает проанализировать микроскопический социум, окружающий проходящего восстановительную терапию индивидуума. Говорят о так называемой реабилитационной ориентации. Внимание уделяют близким родственникам пациента и наличию группы поддержки, связанной общими интересами, а также окружению на рабочем месте, учебном, если таковые есть в жизни человека.

Выявление возможностей конкретного человека обязывает оценивать особенности больного в сравнении с представлениями референтной группы. Особенно актуально это, когда реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз формулируют применительно к страдающим психическими, нервными отклонениями. На основании полноценного анализа можно определить возможность реабилитации в социальной, трудовой, профессиональной среде, проанализировать перспективы интеграции в некоторую социальную группу.

Что говорят вокруг?

На человеческое сознание довольно сильно влияет общественное мнение. Доктора, формулируя реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, обязательно учитывают этот аспект. Зачастую представления индивидуума о своих будущих возможностях диктуются сложившимися стереотипами, установившимся мнением. Если общество одобряет и принимает текущую ситуацию, допускает реабилитацию и благожелательно относится к персонам, ее с успехом прошедшим, это создает дополнительную мотивацию для конкретного человека.

В то же время возможна такая ситуация, когда общественность негативно относится к заболеванию и восстановительной программе, отрицая вероятность возврата индивидуумом себе прежнего социального статуса. Это существенно уменьшает возможности докторов и снижает мотивацию самого человека, усложняет восстановительную программу. Следует понимать, что реабилитационный потенциал нельзя сделать полностью независимым от общественного мнения, но можно принять меры для ослабления негативного влияния этого фактора, если для конкретной ситуации мотивация, формируемая социумом, именно отрицательная. В противном случае необходим противоположный подход - активное оперирование постулатами, одобряемыми общественным мнением, для мотивации индивидуума.

Оцениваем: как подходить к задаче? О правилах

Выявление реабилитационного потенциала предполагает полноценную оценку трех аспектов деятельности человека:

• юридическая;
• экономическая;
• этическая.

Правовой, социальный потенциал реабилитации суммарно объединен в юридическую оценку возможностей и будущего проходящего восстановительную программу индивидуума. При этом потенциал оценивается применительно не к конкретному человеку, но анализируется социум как единый объект, организм. Внимание уделяют тому, в какой степени удачно сформулированы, применяются на практике социальные, правовые, законные нормативы, инструкции, подчиненные законам и призванные защищать права пациентов, включая тех, кому присвоен статус инвалидов.

В нашей стране действует ряд специальных нормативов, призванных защитить права лиц, страдающих расстройствами психики, нервной системы. Не все из них реально работают на практике, и оценка потенциала должна производиться с учетом реального положения дел, а не официального, прописанного в бумагах.

Техника и нравственность

Оценивая реабилитационный потенциал, доктора обязательно уделяют внимание социальным возможностям помощи человеку, проходящему восстановительную программу. Какие виды поддержки сообщество может оказать? Какая техника, научные разработки, экономические социальные программы существуют для увеличения возможностей конкретного человека? Разносторонний анализ этих аспектов позволяет получить максимально точное представление об успешности запланированного восстановительного курса.

Общественный нравственный низкий реабилитационный потенциал - это ситуация, когда пациент не ощущает моральной поддержки со стороны окружающего мира. Наоборот, высокий обеспечивает отличные возможности тем, кто борется при одобрении сообщества со своими заболеваниями, проблемами, не вызывающими в социуме порицания.

Актуальная проблема

Так сложилось, что в настоящее время довольно низкий уровень поддержки у тех, кто проходит восстановление после зависимостей, лечится от психических нарушений. Специалисты привлекают внимание к этому факту, отмечая неприемлемость таких «двойных стандартов», так как в поддержке микро-, макросоциума нуждаются абсолютно все люди, вынужденные бороться с существенными сложностями, в том числе в рамках медицинской и реабилитационной программы.

При оценке влияния этических факторов уделяют внимание специфике референтной группы, анализируют общество как единый объект, выявляя отношение этих групп к деятельности проходящего восстановление человека. Считается, что корректировка, если возможно, социальной обстановки, а также продвижение более благоприятной к инвалидам социальной политики позволит повысить потенциал проходящих восстановительные программы в настоящем и будущем. К сожалению, возможности докторов в наши дни существенно ограничены.

Продолжая анализ ситуации

Когда удалось выявить специфические особенности конкретной ситуации в разрезе описанных выше аспектов, необходимо дополнительно оценить состояние пациента. Для этого используется специальная шкала на четыре балла: высокий уровень, средний, несколько ниже среднего и самый низкий. Отдельно оценки выставляются применительно к конкретной ситуации для самого пациента как личности, его организма (анализируются физиологические, биологические черты), сообщества. Просуммировав полученные данные, итоговое значение фиксируют в карту пациента. В будущем от него отталкиваются при выборе программ и подходов.

Чтобы составить оптимальный проект восстановления и спланировать успешность его реализации, кроме указанной системы баллов необходимо также поставить клинический, функциональный диагноз и сформулировать социальные возможности человека, проанализировать его будущее с учетом психического состояния. Только такой комплексный подход с выделением внимания всем значимым функциям обеспечивает достаточный объем информации для качественной работы с больным.

Специальный случай

Для многих родителей важно знать, производится ли оценка реабилитационного потенциала ребенка с какими-то отличительными особенностями относительно взрослых пациентов. Как отмечают специалисты, формально сам подход точно такой же, как и применительно к любому другому индивидууму. При этом программа реабилитации составляется с учетом возраста человека, внимание чему уделяется на этапе оценки возможностей, силы мотивации в конкретном случае.

В то же время применительно к детям точно так же составляется шкала с баллами, по которым оценивается состояние человека, а также формулируется общественное отношение. Важно помнить о несформированности психики в детском возрасте - это накладывает определенные ограничения, зачастую усложняет ситуацию. В большей степени важен социум микроскопического масштаба, то есть поддержка близких родственников.

Инсульт: особенности

Выявление потенциала для пострадавших от этого состояния довольно сложное, во многом успешность восстановительной программы определяется опытом врача, помогающего пациенту ее пройти. Нейропластичность в каждом отдельном случае имеет специфические особенности, многие перестройки функций также уникальны, поэтому нельзя создать одну общую универсальную программу для всего списка больных.

Как отмечают специалисты, даже в ситуации, когда очаги повреждения совпадают, реакция организма и изменение особенностей жизнедеятельности могут отличаться очень существенно. Это касается и размеров поврежденного участка головного мозга. Для определения возможностей восстановительной программы необходимо проанализировать индивидуальные особенности и выявить все предикторы восстановления.

Прогностические факторы: очаг поражения

Обилие очагов зачастую оказывает тяжелое влияние на человека, но конкретной точной информации относительно значимости этого фактора и по сей день у врачей нет, так как не хватает технических и научных инструментов для корректного изучения ситуации. Известно, что усложняют реабилитационную программу небольшие дополнительные очаги, особенно если таковые образовались в мозговых участках двигательной коры, путей. Это в большей степени касается полушария ипсилатерального.

Сложности в реабилитации будут испытывать пациенты, у которых инсульт проявился обширным повреждением одного участка мозга и сопровождался незначительными поражениями лобной, височной, теменной долей полушария справа. В момент диагностирования ситуации заметить это можно по апатичности больного, гипокинезии, аспонтанности.

Что еще влияет?

Специфический подход к построению реабилитационной программы требуется, если инсульт сопровождался симптоматикой дисциркуляторной энцефалопатии. Это касается как типичных клинических проявлений, так и нейровизуализационных признаков. Ухудшение восстановительного прогноза связывают с симптомами гипомнезии. У некоторых больных наблюдается снижение интеллекта, способности трудиться, концентрировать внимание. Это также ухудшает прогнозы по реабилитации.

Восстановлению после инсульта способности правильно говорить может существенно препятствовать наличие дополнительных очагов поражения в областях головного мозга, ответственных за речь. Усложняют ситуацию поражения доминантного полушария в области образований под корковым слоем, а также участков, расположенных вблизи ответственных за речь.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ - комплекс биологических, психофизиологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности и определить возможный уровень восстановления нарушенных функций и социальных связей.

Выделяют базовую составляющую Р.п., или потенциал “первого порядка”, - уровень физического развития, соматические заболевания, характерологические особенности, психическое развитие и состояние, особенности мотивационной сферы и другие компоненты, свойственные данному индивиду. Они служат основой для разработки индивидуальной программы реабилитации. Потенциал “второго порядка” - это разнообразные социально-средовые факторы: семейные, профессиональные, фактор наличия групп поддержки или общественных организаций, правовые, национально-культурные, экономические, административно-территориальные и др.

При оценке Р.п. необходимо учитывать его позитивную и негативную составляющие. Своевременная и правильная оценка Р.п., его особенностей и компонентов - необходимая предпосылка к определению целей и задач реабилитации. Для определения Р.п. необходима постановка многомерного диагноза, включающего сведения медицинского, психологического и социального характера.

Обязательным является анализ медицинских данных. Учитываются особенности, клинические проявления основного и сопутствующих заболеваний, характер течения, время продолжительности болезни, стадия заболевания, степень выраженности функциональных расстройств, физическое развитие, состояние опорно-двигательной системы, моторики и другие физические характеристики.

Психологический статус больного оценивается на трех уровнях: операционном, эмоционально-волевом и личностном. Анализу и оценке подлежат психофизиологические показатели - выносливость, интеллект, речь, память, эмоции. Интеллектуальный компонент Р.п. личности обеспечивает сохранность критики - адекватного понимания и отношения к своему состоянию, осознанию целей и задач реабилитации, ее конечных результатов. Эмоциональное состояние в значительной степени влияет на личностную позицию в отношении реабилитации, оценку возможностей и формирование мотивов. Мотивы придают ту или иную направленность, отражают личностный смысл целей деятельности. Для правильной оценки личностных качеств реабилитанта изучаются его убеждения, интересы, ценностные установки, уровень самооценки, наличие склонности к злоупотреблению алкоголем и наркотиками.

Социальный диагноз включает в себя оценку всех параметров жизнедеятельности, социальных функций и связей. Оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства, ориентация в социальной среде; уровень знаний и навыков, которыми обладает инвалид, умение ими пользоваться при решении профессиональных, бытовых, личных и социальных вопросов в повседневной деятельности. Обращается внимание на жилищно-бытовые условия, место жительства, уровень материального обеспечения. Изучаются его активная деятельность в социуме, участие в деятельности общественных организаций, особенности взаимодействия с ближайшим окружением - членами семьи, родственниками, друзьями, коллегами по работе и др.

Суммирование всех полученных в процессе обследования данных позволяет определить целостную структуру Р.п. При незначительной выраженности ограничений в любой сфере жизнедеятельности предполагается, что способность к выполнению в соответствующем виде жизнедеятельности у человека сохранена, имеющиеся нарушения лишь затрудняют их осуществление. Реабилитационные мероприятия направлены на компенсацию нарушенных функций за счет сохранных или за счет мотивационно-волевых усилий реабилитанта и на создание специального режима осуществления жизнедеятельности.

При более выраженной степени нарушения жизнедеятельности физический или психический дефект приобретает более стойкий характер и может быть скорректирован лишь частично.

При тяжелой степени ограничений жизнедеятельности Р.п. низкий и нужны специальная организация жизнедеятельности, обеспечение посторонней помощи.

Т.М. Мозговая

Лит.: Комплексная реабилитация инвалидов: Учебное пособие / Под ред. Т.В. Зозули. М.: ИЦ “Академия”, 2005; Психологические аспекты реабилитационного потенциала инвалида: Методические рекомендации / Е.М. Староби- на, С.А. Стеценко, Е.Г. Свистунова и др. М., 2002.

Реабилитационный потенциал - это возможности больного человека при определенных условиях и содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизация реституционных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личностного статуса и положения в обществе. В структуре реабилитационного потенциала были выделены основные уровни и ведущие компоненты: организационно-медицинский, генетико-конституциональный и патогенетический потенциалы; реабилитационный потенциал личности - интеллектуальный, эмоционально-волевой и мотивационный потенциалы. В восстановлении здоровья, личностного и социального статуса инвалидов решающую роль играют такие приспособительные механизмы как реституция, компенсация, адаптация, иммунитет. Состояние, выраженность и устойчивость этих механизмов определяют возможности (потенциал) больного человека в восстановлении нарушенных функций, ограниченной жизнедеятельности и реинтеграцию в общество. Реабилитационный потенциал можно представить, как обобщённый показатель, включающий сохранившиеся, неповреждённые, несмотря на болезнь, возможности больного к мобилизации саногенетических механизмов (регенерации, компенсации, адаптации, реституции, иммунитета и др.), лежащих в основе восстановления здоровья, трудоспособности, личности и социального положения.

Реабилитационный потенциал включает три уровня:

1) уровень первого порядка (биологический, организма) - саногенетический потенциал, определяющий возможности к восстановлению или компенсации нарушений в анатомическом, физиологическом и психическом состоянии организма;

2) уровень второго порядка (личностный) - потенциал социализации (ресоциализации) личности больного или инвалида - возможности в условиях болезни или её последствий к восстановлению или компенсации ограничений в различных сферах жизнедеятельности (социальных функций). Его компонентами являются потенциалы восстановления адекватного поведения и ориентации навыков общения, передвижения, самообслуживания, повседневной деятельности, способности к обучению, к выполнению профессиональных обязанностей (трудовой реабилитационный потенциал), активному отдыху и т.д.;

3) уровень третьего порядка (социальный) - потенциал социальной интеграции (реинтеграции) больного, определяющий возможности инвалида к восстановлению обычного для себя положения в обществе, экономической самостоятельности, независимой от социальных служб и окружающих лиц жизнедеятельности, а также включение в обычные условия жизни наравне со здоровыми людьми.

Возможности реабилитации на каждом последующем уровне определяются полнотой восстановления на предыдущем, более низком уровне.

Реабилитационный потенциал индивида определяется на основании комплексной характеристики внутренних и внешних факторов.

К внутренним факторам относится состояние соматобиологических, психических, социально-психологических и социальных функций, резервы их восстановления или компенсации, возможности адаптации, генетико-конституциональные особенности организма.

Внешние факторы - это методы и формы реабилитационного воздействия, с помощью которых могут быть активизированы потенциальные возможности больных и инвалидов к восстановлению.

Чем полнее и всестороннее будут учтены эти многочисленные факторы, тем достовернее на их основе будет выведен реабилитационный потенциал индивида.

Из сказанного выше очевидно, что количественная оценка реабилитационного потенциала индивида затруднительна в силу неоднородности составляющих факторов, их неравнозначности, а часто и невозможности строгой квантификации.

Вопрос 2. Основные психологические характеристики индивидуальной и групповой психотерапии

Психотерапия это лечебное воздействие на психику и на весь организм человека различными психологическими методами с тем, чтобы изменить его отнощение к себе и к своей ситуции.

Существует два вида психотерапии: индивидуальной или групповой. В первом случае психотерапевт и клиент общаются один на один, а во втором – специалист работает с группой, которые взаимодействуют и с ним, и друг с другом. К тому же в качестве отдельного вида психотерапии выделяют детскую психотерапию. Она направлена на работу с детьми и подростками. Все эти виды психотерапии направлены на помощь людям с разными проблемами и трудностями.

Индивидуальная психотерапия

Индивидуальная психотерапия – это форма психотерапии, при которой специально организованное взаимодействие психотерапевта и клиента (пациента) построено на оказании помощи и поддержки клиента со стороны психотерапевта с целью разрешения возникших проблем или преодоления жизненных трудностей.

Психотерапия- система лечебного воздействия на психику и через психику на организм человека. Часто определяется как деятельность, направленная на избавление человека от различных проблем (эмоциональных, личностных, социальных, и т. п.). Проводится как правило специалистом-психотерапевтом путем установления глубокого личного контакта с пациентом (часто путем бесед и обсуждений), а также применением различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик.

Общая цель психотерапевта состоит в помощи пациентам изменить свое мышление и поведение таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. Предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности.

Задачи: 1 Терапевт помогает пациенту лучше понять свои проблемы 2. Устраняет эмоциональный дискомфорт 3.Поощряет свободное выражение чувств. 4. Обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы. 5. Помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

Используется 3 основных метода:

Обеспечение психологической поддержки

Устранение дезадаптивного поведения. Формирование новых адаптивных стереотипов.

Nерапевт содействует инсайту(осознанию) и самораскрытию, в результате чего пациенты начинают лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты и ценности.

Этот вид психотерапии включает в себя различные техники, методики и упражнения. Зачастую индивидуальная психотерапия подразумевает участие психотерапевта и клиента. Во время сеанса психотерапии все внимание специалиста направлено на клиента, его трудности и сильные стороны. Выделяют краткосрочную (до 20 сеансов) и долгосрочную (от 20 сеансов) терапию. Длительность работы, мишени и особенности взаимоотношений клиента и терапевта в рамках индивидуальной психотерапии зависят от подхода, в котором работает специалист.

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия - форма психотерапии, при которой специально созданная группа людей (психотерапевтическая группа) регулярно встречается под руководством психотерапевта для достижения следующих целей: разрешения внутренних конфликтов, снятия напряжения, коррекции отклонений в поведении, и иной психотерапевтической работы.

В отличие от индивидуальной психотерапии, групповая рассчитана на несколько участников. Этот вид психотерапии направлен на межличностное взаимодействие, обмен опытом и получение отклика, обратной связи в ответ на свои слова и переживания. Зачастую групповая психотерапия ассоциируется с собраниями анонимных алкоголиков, однако группа может обсуждать очень широкий круг проблем и трудностей. Во время взаимодействия люди говорят о себе и своих трудностях, чувствах и переживаниях, отношении друг к другу, мечтах и планах на будущее. Специалист следит за процессом групповой психотерапии, создает условия для безопасной работы клиентов, следит за процессом, регулирует его и направляет. Постепенно группа превращается в уникальную команду, где возникают и решаются свои трудности, где происходит общий процесс, в который каждый участник вносит одинаково важный вклад.

Все средства медицинской реабилитации , которые позволяют решить ее задачи, можно разделить на три группы, в соответствии с особенностями их действия:

Активные - все формы кинезотерапии (физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, работа на тренажерах, трудотерапия и др.);

Пассивные - фармако- и физиотерапия, а также комплиментарная терапия (рефлексо-, фитотерапия, гомеопатия и др.);

Психорегулирующие - эстето-, фонотерапия, аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др.

Эффективность указанных средств медицинской реабилитации не равнозначна и во многом определяется длительностью и периодом заболевания, степенью выраженности клинических симптомов, наличием сопутствующей патологии органов и систем, характером медикаментозной терапии и другими факторами, которые влияют на реактивность организма, а, следовательно, и на результат заболевания.

Реабилитационная программа (программа реабилитации) - это последовательность (порядок) применения форм, методов и средств реабилитации, которые обеспечивают достижение оптимального для больного состояния здоровья и работоспособности.

Для ее составления необходимо учитывать весь комплекс изменений (морфологических, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые предусматривают:

Определение реабилитационного потенциала больного;
. Оценку результатов реабилитации и степени восстановления;
. Ежедневную экспресс-диагностику соответствия адаптивных возможностей организма уровню физических и психических нагрузок;
. Комплексность лечебно-восстановительных мероприятий;
. Поэтапность (переходность) действий, которые проводятся (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального состояния больного).

Определение реабилитационного потенциала больного

Реабилитационный потенциал больного отражает способность переносить различные реабилитационные мероприятия, а также достигать максимально возможного уровня восстановления состояния здоровья и работоспособности.

Его оценка (определение) является наиболее существенным моментом при подготовке программы реабилитации и нуждается в разрешении нескольких основных задач:

1. Выяснение характера нарушений и степени ограничения функции.
2. Определение возможности полного или частичного морфологического и функционального восстановления у больного поврежденного органа или системы.
3. Дальнейший прогноз развития адаптационных и компенсаторных возможностей организма больного при данном заболевании.
4. Оценка физического состояния организма в общем и функциональной способности отдельных органов и систем с учетом определения переносимости различных за характером, объемом и интенсивностью реабилитации факторов.

Результаты оценки реабилитационного потенциала следует рассматривать в динамике, которая предоставляет возможность объективно устанавливать эффективность программы и отдельных ее этапов с целью их дальнейшей коррекции.

Оценка степени восстановления (результаты реабилитации)

Степень восстановления после перенесенных заболеваний и травм может быть оценена по четырехбальной шкале: полное восстановление, частичное восстановление, без изменения начального уровня, ухудшение.

Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда была разработана более подробная шкала динамики восстановления, возможных результатов заболеваний и оценка функциональных возможностей:

1. Восстановление функциональной способности в той или другой степени.
1.1. Полное восстановление.
1.2. Частичное восстановление.
1.3. Компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствия восстановления.
1.4. Замещение (ортопедическое или хирургическое) при отсутствии восстановления.
2. Восстановление адаптации к повседневной и профессиональной жизни.
2.1. Воспитание готовности к труду и бытовой деятельности.
2.2. Трудотерапия.
3. Привлечение к трудовому процессу, определение пригодности к трудовой деятельности, переподготовка.
4. Диспансерное обслуживание реабилитантов.

Ежедневная экспресс-диагностика состояния организма

Проводится для оценки соответствия адаптационных возможностей организма уровню физических и психических нагрузок и расчета реабилитационного потенциала. Она дает возможность определить динамику основных клинико-физиологических показателей и коррекцию программы реабилитации.

По результатам комплексной диагностики функционального состояния больного реабилитологом осуществляется индивидуализация программ с разработкой комплекса реабилитационных мероприятий, которая содержит такие основные компоненты:

1) медикаментозная, хирургическая коррекция измененных вследствие заболеваний органов и систем;
2) коррекция метаболических и иммунологических нарушений;
3) восстановление функционального состояния организма методами физического действия;
4) коррекция психо-эмоционального состояния путем формирования позитивной мотивации на дальнейшее успешное лечение;
5) восстановление профессиональных навыков пациента при помощи аппаратно-программных комплексов сенсорного образа профессиональной деятельности.

Углубленное клинико-психологическое обследование завершает реализацию комплексной реабилитационной программы, давая возможность судить о результатах проведенных реабилитационных мероприятий и степени восстановления физиологических функций, которые обеспечивают успешность профессиональной деятельности.

На основании данных обследования разрабатываются предложения относительно оптимизации программы медицинской реабилитации с целью повышения ее эффективности. Перед переводом больного на следующий (санаторный или амбулаторно-поликлинический) этап проводится экспертиза его профессиональной пригодности, и предоставляются рекомендации относительно дальнейшей реабилитации.

Изучение ближайших и отдаленных результатов реабилитационных мероприятий предоставляет возможность планомерно и эффективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из этапов, и путем отбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополучного результата.

Все вышесказанное дает возможность говорить о том, что медицинская реабилитация больных и пострадавших является одной из современных направлений развития здравоохранения в мире. Для формирования системы медицинской реабилитации необходима организационная основа от создания соответствующей законодательной базы до формирования реабилитационных учреждений и подготовки специалистов профильными кафедрами.

Приоритетным направлением реабилитации является раннее и широкое применение всего комплекса реабилитационных мероприятий на всех ее этапах госпитальном, амбулаторно-поликлиническом, санаторно-курортном, а также в повседневных условиях. Экономически оправданным является расширение реабилитации в сторону развития системы профилактических мероприятий с внедрением новых методов.

Сакрут В.Н., Казаков В.Н.