Главная » Свойства крови » Резекция прямой кишки — показания и последствия. Как выполняется резекция прямой кишки Последствия после операции по удалению прямой кишки

Резекция прямой кишки — показания и последствия. Как выполняется резекция прямой кишки Последствия после операции по удалению прямой кишки

Основной метод лечения рака прямой кишки – оперативное вмешательство. В борьбе с опухолями современная онкология сочетает в себе несколько способов лечения. Иногда, чтобы справиться с болезнью, перед хирургическим вмешательством может быть назначена химиолучевая терапия. Однако именно операция по удалению злокачественной опухоли является самым результативным, хоть и радикальным, способом лечения данного заболевания. Многих пациентов интересует вопрос процента выживаемости после операции. Сколько живут после операции рака прямой кишки, и каким должен быть восстановительный период, чтобы полностью победить недуг?

Прежде, чем ответить на эти вопросы, необходимо знать, какие именно оперативные методы применяются в лечении рака прямой кишки, их особенности проведения, а так же правила реабилитации.

В настоящее время, врачи при раке прямой кишки назначают 2 вида оперативных методов лечения, которые делятся на паллиативные и радикальные. Первые направлены на улучшение самочувствия и качества жизни пациентов. Радикальная операция по удалению рака прямой кишки позволяет ликвидировать развивающееся новообразование и метастазы. Если брать во внимание хирургическую технику проведения подобной операции, то этот метод является в медицине достаточно сложным.

Больной орган располагается в самой глубине малого таза и крепится к крестцу. Рядом с прямой кишкой находятся крупные кровеносные сосуды, которые обеспечивают доставку крови к мочеточникам и ногам. Нервы, расположенные вблизи прямой кишки, контролируют деятельность мочевыводящей и половой системы. На сегодняшний день разработано несколько методов радикальных операций:

Передняя резекция .

Такое оперативное вмешательство назначается, когда опухоль локализована в верхнем отделе прямой кишки. Хирург делает надрез в нижней части живота и удаляет соединение сигмовидной и прямой кишки. Как известно, в процессе операции также устраняются опухоль и прилегающие к ней здоровые участки тканей.

Низкая резекция.

Операция выполняется при наличии опухоли в средних и нижних отделах кишечника. Данный метод носит название тотальной мезоректумэктомии и считается в медицине стандартным способом для удаления новообразования именно в данных отделах прямой кишки. Доктором при таком оперативном вмешательстве выполняется практически полное удаление прямой кишки.

Брюшно-промежностная экстирпация .

Операция начинается с двух разрезов – в области живота и промежности. Метод направлен на удаление прямой кишки, участков анального канала и окружающих тканей.

Местная резекция позволяет удалить мелкие опухоли на первой стадии рака прямой кишки. Для ее выполнения применяется эндоскоп – медицинский инструмент с небольшой камерой. Такая эндоскопическая микрохирургия позволяет успешно бороться с новообразованиями на первичных стадиях заболевания. В случае, когда опухоль находиться вблизи ануса, эндоскоп может не применяться хирургом. Хирурги злокачественную опухоль пациенту удаляют непосредственно с помощью хирургических инструментов, которые вводятся через анальное отверстие.

В современной медицине также существуют новые способы оперативного лечения рака прямой кишки. Они позволяют сохранить сфинктер органа, поэтому радикальные меры применяются в хирургии редко. Одним из таких методов является трансанальное иссечение.

Способ используется для устранения небольших опухолей, которые локализованы в нижнем отделе прямой кишки. Для выполнения операции используется специальное оборудование и медицинские инструменты. Они позволяют ликвидировать небольшие участки прямой кишки и сохранить окружающие ткани. Данная операция выполняется без устранения лимфатических узлов.

Злокачественная опухоль прямой кишки также может быть удалена при помощи открытой лапароскопии. При лапароскопическом методе хирургом выполняются несколько небольших разрезов в брюшной полости. В орган через один разрез вводится лапароскоп с камерой, который оснащен подсветкой. Хирургические инструменты для удаления опухоли вводятся через остальные разрезы. Лапароскопия отличается от полостных операций быстрым восстановительным периодом и техникой проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно после операции многим пациентам создается специальная стома для выведения испражнений. Собой она представляет искусственное отверстие в животе, к которому прикрепляется сосуд для сбора каловых масс. Стома выполняется из открытого участка кишечника. Отверстие может быть временным либо оставлено навсегда. Временная стома создается хирургами для заживления прямой кишки после ректального вмешательства. Такого рода отверстие, созданное на время, закрывается хирургами через несколько месяцев. Постоянное отверстие требуется только в том случае, когда опухоль находилась около ануса, то есть достаточно низко в прямой кишке.

В случае, когда рак поражает расположенные рядом с прямой кишкой органы, выполняются обширные операции по удалению опухоли – тазовая экзентерация, которая включает обязательное удаление мочевого пузыря и даже половых органов.

Иногда раковая опухоль может создать непроходимость кишечника, блокируя орган и вызывая рвоту и боли. В подобной ситуации применяются стентирование либо хирургическое вмешательство. При стентировании в заблокированный участок вводится колоноскоп, который удерживает кишку открытой. При оперативном методе заблокированный участок удаляется хирургом, после чего создаётся временная стома.

Подготовка к операции по удалению рака прямой кишки

Операция при раке прямой кишки требует обязательной подготовки. За сутки перед хирургическим вмешательством проводится полное очищение кишечника от каловых масс. Данные действия необходимы для того, чтобы бактериальное содержимое кишки не попало во время операции в брюшину и не вызвало нагноение в послеоперационном периоде. В тяжёлых случаях при попадании инфекции в брюшную полость может развиться такое опасное осложнение, как перитонит.

При подготовке к радикальной операции врачом могут быть назначены определенные лекарственные препараты, которые позволяют очистить кишечник. От приёма данных средств нельзя отказываться. Важно точно следовать всем врачебным рекомендациям перед операцией – принимать нужное количество жидкости, не употреблять пищу и т.д.

Восстановление после операции

Реабилитация в больнице

Хирургическое вмешательство по удалению рака требует соблюдения всех врачебных рекомендаций в восстановительном периоде. Операция по удалению рака прямой кишки позволяет улучшить качество жизни больных людей и увеличивает процент выживаемости при заболевании. Сегодня хирурги нацелены на проведение органосохраняющих методов и стремятся свести к минимуму различные функциональные нарушения организма после проведения операции. Межкишечный анастомоз позволяет сохранить непрерывность кишки и сфинктера. В подобном случае стома не выводится на стенку кишечника.

Восстановление организма начинается ещё в реанимации. Под наблюдением персонала больной отходит от наркоза. Медицинский контроль позволит купировать возможные осложнения, предотвращает кровотечение. На вторые сутки после операции врач разрешает садиться. Ни в коем случае не следует отказываться и продолжать лежать.

После оперативного вмешательства боли в животе и дискомфорт снимаются приемом анальгетиков. Обо всех недомоганиях требуется сообщать медицинскому персоналу. Принятие лекарств позволит облегчить состояние. Врачом может быть назначена спинальная либо эпидуральная анестезия при помощи инъекций. Обезболивающие препараты также могут вводиться в организм с помощью капельниц. В область операционной раны может быть помещён специальный дренаж, который предназначается для оттока лишней жидкости. Спустя несколько дней он убирается.

Самостоятельно есть и пить можно через два-три дня после операции. Пища обязателно должна состоять только из полужидких каш и протертых супов. Еда не должна содержать жир.

На пятый день врач разрешает движение. Для заживления кишечника необходимо носить специальный бандаж. Подобное приспособление необходимо для понижения нагрузки на мускулатуру брюшного пресса. Бандаж также позволяет обеспечить равномерное давление в брюшной полости и способствует эффективному заживлению послеоперационных швов.

При наличии искусственного отверстия (стомы) оно будет опухшим в первые дни. Однако уже через несколько недель стома уменьшается в размере и сокращается. Обычно послеоперационное пребывание в стационаре не занимает более семи дней. Если на операционную рану хирургом наложены клипсы либо швы, то они снимаются через десять дней.

Реабилитация дома: важные моменты

Операция по удалению рака прямой кишки – серьезное хирургическое вмешательство. После выписки из клиники очень важно направить свое внимание на недопущение нагрузок на пищеварительный тракт. Необходимо придерживаться специальной диеты. Из ежедневного рациона исключаются продукты с высоким уровнем клетчатки, свежие овощи и фрукты, большие куски пищи. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу различные копчености и жареные блюда. Меню должно состоять из каш, супов-пюре и отварных овощных блюд.

Многие пациенты отмечают значительные изменения в работе кишечника после проведения ректальной операции. Особенно много времени на полное восстановление понадобиться при проведении тотальной мезоректумэктомии. При такой сложной операции кишечник восстанавливается только через несколько месяцев. После хирургического вмешательства возможны поносы, увеличенное количество дефекаций, недержание каловых масс, вздутие кишечника. На деятельность органа также может повлиять проводимая перед операцией лучевая терапия.

Со временем нарушения в работе кишечника проходят. Восстановить деятельность органа позволит регулярный приём пищи мелкими, частыми порциями. Также важно выпивать ежедневно большое количество жидкости. Для быстрого исцеления необходимо есть белковые продукты – мясо, рыбу, яйца. Общее питание должно быть хорошо сбалансированным.

При возникновении диареи следует употреблять продукты с низким содержанием клетчатки. Со временем рацион питания полностью восстанавливается, и в меню постепенно вводятся продукты, которые ранее могли вызвать серьёзные проблемы в работе органа. При сохранении прежнего рациона питания необходимо обратиться за помощью к диетологу.

В восстановительном периоде важно проводить необходимые упражнения, которые направлены на укрепление мышц прямой кишки и сфинктера. Выполнение специальной гимнастики предотвратят возникновение недержания стула, помогут наладить сексуальную жизнь и нормальную деятельность органа.

Отзывы об операции и восстановлении после нее

Отзыв №1

У меня была опухоль в нижнем участке прямой кишки. Операцию назначили серьёзную и радикальную. Была выведена колостома в стенку живота. Восстановление после операции заняло очень много усилий, средств и времени.

Сегодня прошло уже три года после проведения операции. Я постоянно сдаю все необходимые анализы и прохожу регулярные обследования. Пока никаких осложнений не было выявлено. Поэтому я благодарен врачам за положительный результат.

Кирилл, 49 лет - Казань

Отзыв №2

Тоже делали отверстие после удаления опухоли прямой кишки. Врач объяснил мне, что только без колостомы только в немногих случаях восстанавливаются функции кишечника. После была проведена операция по закрытию стомы. Уже пять лет я не вспоминаю об операции. Вместе с хирургами мне удалось победить болезнь! Но диету я соблюдаю до сих пор и стараюсь пролечиться в санаториях раз в год.

Анатолий, 52 года - Спб

Отзыв №3

Моей маме удаляли опухоль в прямой кишке в 65 лет. Перед операцией ей не делали никакого облучения. Стому в животе тоже не выводили, а функции кишечника наладились достаточно быстро.

Наша семья твёрдо верила в успех операции. Сегодня прошло с момента операции два месяца. Мама чувствует себя отлично, ходит с палочкой, кушает нежирные отварные блюда и свежие овощи.

Ирина, 33 года - Новосибирск

При таком заболевании, как рак прямой кишки, операция нередко становится единственным методом спасения жизни пациента. Для этого удаляют часть органа, пораженную опухолью, окружающие жировые ткани и регионарные лимфоузлы. Снижению риска рецидива способствует удаление некоторых объемов здоровых тканей.

Операции при раке прямой кишки могут выполняться разными способами, все зависит от стадии и распространенности патологического процесса. При небольших опухолях возможно локальное их иссечение, при крупных опухолях показана обширная резекция. Возможно проведение операций, не требующих формирования постоянной колостомы.

К ним относятся трансанальное иссечение и передняя резекция. Если сфинктеры сохранить не удается, выполняется брюшно-промежностная экстирпация, при которой обязательным является создание постоянной колостомы.

Типы операций при раке прямой кишки

При передней резекции делается разрез брюшной стенки, через который удаляются верхние отделы прямой кишки и нижние части сигмовидной. Концы сшиваются, образуется анастомоз. Низкая передняя резекция применяется при поражении нижней и средней части органа.

Как и в предыдущем случае, делается разрез внизу живота, однако удалению подлежат большие объемы тканей. Извлекают всю прямую кишку, брыжейку и мышцы анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия - основной способ лечения онкологических заболеваний данной локализации.

Повторное возникновение опухоли после подобного вмешательства случается крайне редко. После резекции прямой кишки нижний ее отдел сшивают с концом ободочного отдела кишечника. Постоянная стома в таком случае не формируется, операцию считают сфинктеросохраняющей.

Тем не менее присутствует необходимость создания временной илеостомы, что способствует нормальному заживлению анастомоза.

Промежностная экстирпация - операция при раке прямой кишки, некогда пользовавшаяся большой популярностью. В ходе хирургического вмешательства делается 2 разреза: один в брюшной стенке, второй - возле анального отверстия. Экстирпация подразумевает полное удаление прямой кишки, анального канала и мышц сфинктера.

Важно! Кишечник утрачивает присущие ему функции, поэтому для выведения кала создается постоянная колостома.

В настоящее время врачи редко применяют хирургические вмешательства данного типа, отдавая предпочтение сфинктеросохраняющим. Применение современного оборудования упрощает выполнение операции. Удаление злокачественных опухолей небольших размеров может производиться через анальный канал.

Без брюшно-промежностной экстирпации невозможно обойтись при крупных распространенных новообразованиях, прорастающих в мышцы тазового дна и анального сфинктера. Количество выполняемых по данной схеме операций ежегодно снижается.

В большинстве случаев передняя резекция успешно заменяет экстирпацию. Это не влияет на продолжительность жизни пациента и риск возникновения рецидива. Не требуется формирования постоянной колостомы, приводящего к инвалидизации пациента.

Трансанальное удаление опухолей производится на ранних стадиях рака прямой кишки. Как и при других сфинктеросохраняющих операциях, постоянная колостома не создается. В ходе операции удаляется лишь пораженная опухолью часть кишечной стенки.

Инструменты вводятся через анальный канал, что делает вмешательство малотравматичным. После удаления пораженных тканей дефект устраняют с помощью нескольких швов. Регионарные лимфоузлы при подобном хирургическом вмешательстве извлечь невозможно, его не используют на 3-4 стадии рака.

Советуйтесь с врачем! Если окружающие ткани содержат даже небольшое количество атипичных клеток, опухоль непременно возникнет вновь. Трансанальное удаление показано только при ранних стадиях неагрессивных форм рака.

Некоторые больные пытаются избежать хирургического вмешательства из-за страхов, связанных с невозможностью контроля актов дефекации. Операция по удалению рака прямой кишки является единственным эффективным способом лечения, поэтому отказываться от нее нельзя.

Малоинвазивные процедуры - лазерная или электрическая деструкция, облучение и химиотерапия - являются вспомогательными методами, излечению они не способствуют.

Осложнения операции

При выполнении операции хирург может столкнуться с некоторыми трудностями. Прямая кишка расположена в узком пространстве, ее окружают органы мочеполовой системы, боковые стенки таза и позвоночник.

Экстирпация этого органа - сложный в исполнении процесс. Основными ее осложнениями можно считать неполное удаление опухоли, повреждение нервных окончаний и близлежащих органов. После операции может наблюдаться недержание мочи, эректильная дисфункция, внутренние кровотечения.

В большинстве клиник хирургические вмешательства выполняются вслепую, хирург на ощупь отделяет кишку от окружающих тканей. Именно это считается основной причиной распространения раковых клеток по организму.

Применение эндоскопического оборудования, позволяющего проводить операции под видеоконтролем, решает эту проблему.

Жизнь после операции

Качество жизни человека после хирургического лечения рака прямой кишки полностью зависит от выбранного способа. Формирование постоянной колостомы влияет не только на физическое, но и на эмоциональное состояние пациента.

Именно поэтому онкологи стараются выбирать сфинктеросохраняющие вмешательства, при которых анальный канал соединяется с верхним отделом прямой кишки анастомозом. Однако если без выведения стомы на переднюю брюшной стенку обойтись не удается, восстановительную операцию необходимо отложить до стабилизации состояния.

Течение периода реабилитации зависит от характера хирургического вмешательства. При экстренных операциях, выполняемых при внутренних кровотечениях, прободении стенок или закупорке кишечника восстановительный период занимает больше времени, чем при плановых.

Повторное возникновение заболевания чаще всего происходит в первые 5 лет после завершения курса лечения.

Своевременному выявлению раковых клеток способствует длительное диспансерное наблюдение после операции. Необходимо оно для диагностики и устранения функциональных нарушений.

Посещать онколога придется не реже 1 раза в 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые полгода в течение последующих 3 лет. Через 5 лет после операции проходить обследование можно 1 раз в год. План диспансеризации пациента включает прохождение УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, анализ сыворотки крови на содержание СА и РЭА.

При повышении онкомаркеров или выявлении других патологических изменений в организме необходимо проведение КТ и МРТ.

Регулярные визиты к врачу нужны не только для наблюдения за физическим состоянием. Онкологические заболевания негативно влияют на психоэмоциональный настрой, способствуют развитию депрессивных расстройств и тревожных мыслей.

Врач должен вселить в пациента уверенность в благополучном исходе. При формировании постоянной колостомы человек нуждается в мероприятиях, направленных на социальную адаптацию.

Операция по удалению рака прямой кишки может производиться различными способами в зависимости от стадии патологического процесса. Любые операции по удалению рака прямой кишки проводятся под общим наркозом. Рассмотрим тип применяемых для лечения рака прямой кишки операций в зависимости от его стадии:

Стадия 0. На этой стадии операция по удалению рака представляет собой простое «вырезание» полипов раскаленными щипцами. При этом участок кишки не удаляется, поскольку раковая опухоль еще не проросла в ее стенку. Полипэктомия проводится в ходе колоноскопии;Стадия I. На этой стадии операция по удалению рака заключается в «вырезании» участка кишки с опухоль. В некоторых случаях можно удалить только опухоль, не трогая кишки. Полипэтокмия может быть произведена в ходе лапароскопической операции;Стадия II. Операция по удалению рака заключается в «вырезании» участка кишки, пораженного опухолью, и окружающих тканей, в которые она проросла. В большинстве случаев приходится удалять всю прямую кишку;Стадия III. Операция на данной стадии заключается в удалении всей прямой кишки, окружающих тканей и близлежащих лимфатических узлов, пораженных метастазами;Стадия IV. Операция заключается в удалении всей кишки, лимфатических узлов и части отдаленных органов, в которых имеются крупные метастазы. На данной стадии операция выполняется исключительно для продления жизни.

Стандартная операция по удалению рака прямой кишки называется резекция. В ходе операции производится удаление прямой кишки, всех прилегающих тканей, в которые проросла опухоль, и лимфатических узлов, куда проникли метастазы. При этом удаляется весь пораженный участок кишки и по 10 см здоровых тканей с каждой стороны, чтобы предотвратить рецидивы опухоли. После удаления прямой кишки врач подтягивает ободочную кишку и соединяет ее с анальным отверстием, восстанавливая непрерывность пищеварительной трубки. Если восстановить непрерывность кишечника невозможно, то выполняется колостома. Колостома представляет собой отверстие в стенке живота, в которое выведена конечная часть толстого

кишечника

Именно через колостому будет выделяться кал. То есть, колостома выполняет роль анального отверстия. В большинстве случаев операция по удалению рака прямой кишки проводится без формирования колостомы.

В настоящее время в качестве альтернативы колостоме выполняется операция стентирования. Стентирование – это наложение внутри кишки специальных распорок, которые буду удерживать ее в раскрытом состоянии. В результате стентирования каловые массы смогут свободно проходить по кишке и удаляться естественным образом через анальное отверстие.

Если опухоль небольшая – всего 2 или 3 см, то ее можно удалить лапароскопически. Лапароскопическая операция малоинвазивная, и позволяет человеку быстро восстановиться после нее.

Прямая кишка – это конечный отрезок пищеварительного тракта человека, выполняет очень важную функцию: здесь накапливается и выводится наружу кал. Нормальное функционирование этого органа очень важно для полноценной качественной жизни человека.

Основные заболевания прямой кишки: геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина, проктит, парапроктит, язвы, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Наиболее значимыми и наиболее сложными операциями на прямой кишке являются операции при онкологических заболеваниях этого органа.

Именно потому, что в прямой кишке происходит накопление кала, ее слизистая имеет наиболее продолжительный контакт с отходами пищеварения по сравнению с другими отделами кишечника. Этим ученые объясняют тот факт, что наибольший процент всех опухолей кишечника составляют опухоли прямой кишки.

Радикальным лечением рака прямой кишки является операция. Иногда хирургическое лечение комбинируют с лучевой терапией, но если поставлен диагноз опухоли прямой кишки – операция неизбежна.

Прямая кишка расположена большей частью в малом тазу, глубоко, что затрудняет к ней доступ. Через обычный лапаротомический разрез можно удалить только опухоли надампулярной (верхней) части этого органа.

Виды резекций прямой кишки

Характер и объем операции зависит от места расположения опухоли, а точнее - расстояния от нижнего края опухоли до заднего прохода, от наличия метастазов и от тяжести состояния больного.

Если опухоль расположена менее 5-6 см от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, то есть полное удаление ее вместе с окружающей клетчаткой, лимфоузлами и сфинктером. При этой операции формируется постоянная колостома – нисходящая сигмовидная кишка выводится наружу и подшивается к коже в левой половине живота. Противоестественный анус необходим для вывода каловых масс.

В первой половине XX века при обнаружении рака прямой кишки выполнялась только ее удаление.

В настоящее время подход к радикальному лечению опухолей этого органа пересмотрен в пользу менее калечащих операций. Выявлено, что полное удаление прямой кишки не всегда необходимо. При локализации опухоли в верхней или средней трети проводятся сфинктеросохраняющие операции – переднюю резекцию и брюшно-анальную ампутацию прямой кишки.

Основные виды операций на прямой кишке, применяемые в настоящее время:

Брюшно-промежностная экстирпация. Передняя резекция прямой кишки. Брюшно-анальная ампутация с низведением сигмовидной кишки.

В случаях, когда радикально удалить опухоль нельзя, проводится паллиативная операция, устраняющая симптомы непроходимости кишечника – выводится колостома, а сама опухоль остается в организме. Такая операция только облегчает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Передняя резекция прямой кишки

Операция проводится при расположении опухоли в верхнем отделе кишки, на границе с сигмовидной. Этот отдел легко доступен при брюшном доступе. Сегмент кишки вместе с опухолью иссекается и удаляется, нисходящий сегмент сигмовидной и культя прямой кишки сшиваются вручную или с помощью специального аппарата. В результате сфинктер и естественное опорожнение кишечника сохраняется.

Брюшно-анальная резекция

Такой вид вмешательства планируется, если опухоль расположена в среднем отделе прямой кишки, выше 6-7 см от ануса. Также состоит из двух этапов:

Сначала через лапаротомический разрез мобилизуется сигмовидная, прямая и нисходящий отдел ободочной кишки для последующей резекции и низведения. Через анальное отверстие отсепаровывается слизистая прямой кишки, сигмовидная кишка низводится в малый таз, удаляется прямая кишка, при этом анус сохраняется. Сигмовидная кишка пришивается по окружности анального канала.

Не всегда возможно при этом типе операции возможно выполнение всех этапов одномоментно. Иногда выводится на брюшную стенку временная колостома, и только через некоторое время выполняется вторая операция по восстановлению непрерывности кишечника.

Другие методы лечения

При размерах опухоли более 5 см и подозрении на метастазирование в региональные лимфоузлы оперативное лечение обычно комбинируется с предоперационной лучевой терапией. Трансанальная резекция опухоли. Проводится с помощью эндоскопа в случаях малого размера опухоли (не более 3 см), прорастании ее не далее мышечного слоя и полной уверенности в отсутствии метастазов. Трансанальная резекция части прямой кишки. Возможно также проведение лапароскопической резекции прямой кишки, что значительно уменьшает травматичность операции.

Брюшно-промежностная экстирпация

Как уже говорилось, эта операция применяется как радикальный метод лечения опухолей, расположенных в нижней трети прямой кишки. Операция выполняется в два этапа – брюшной и промежностный.

На брюшном этапе производится нижняя лапаротомия, сигмовидная кишка отсекается на уровне 12-15 см выше верхнего полюса опухоли, нисходящий сегмент кишки несколько ушивается для уменьшения просвета и выводится в рану, подшивается к передней брюшной стенке – формируется колостома для вывода каловых масс. Мобилизуют прямую кишку (перевязывают артерии, рассекают фиксирующие связки). Рана ушивается. Промежностный этап операции подразумевает круговой разрез тканей вокруг ануса, иссечение окружающей кишку клетчатки и удаление прямой кишки вместе с нисходящим сегментом сигмовидной кишки. Промежность в месте заднего прохода наглухо ушивается.

Противопоказания к операциям на прямой кишке

Поскольку операция при злокачественных опухолях относится к операциям по жизненным показаниям, единственным противопоказанием к ней является очень тяжелое состояние пациента. Довольно часто такие больные действительно поступают в стационар в тяжелом состоянии (раковая кахексия, анемия), однако предоперационная подготовка в течение некоторого времени позволяет подготовить и таких пациентов.

Подготовка к операции на прямой кишке

Основные обследования, которые назначают перед операцией:

Анализы: общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Исследование маркеров инфекционных заболеваний – вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ. Электрокардиограмма. Рентгенография органов грудной клетки. Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Осмотр терапевта. Для женщин - осмотр гинеколога. Для более точного определения распространенности опухоли возможно назначение МРТ органов малого таза. Обязательна биопсия новообразования для определения объема удаления тканей (при менее дифференцированных видах опухолей границы удаляемых тканей должны быть расширены).

За несколько дней до операции:

Назначается бесшлаковая диета (с минимальным содержанием клетчатки). Отменяются препараты, вызывающие разжижение крови. Назначаются антибиотики, убивающие патогенную кишечную флору. В день накануне операции не разрешается употребление твердой пищи (можно только пить), а также проводится очистка кишечника. Ее можно провести: С помощью очистительных клизм, проводимых через некоторое время в течение дня. Или приема сильных слабительных препаратов (Фортранс, Лавакол). За 8 часов до операции не разрешается прием пищи и воды.

В случаях, когда пациент очень ослаблен, операция может быть отложена до нормализации общего состояния. Таким больным проводится переливание крови или ее компонентов (плазмы, эритроцитов), парентеральное введение аминокислот, солевых растворов, лечение сопутствующей сердечной недостаточности, проведение метаболической терапии.

Операция резекции прямой кишки проводится под общим наркозом и длится не менее 3-х часов.

Послеоперационный период

Сразу после операции больной помещается в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-2 суток будет проводиться тщательное наблюдение за функциями сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта.

В прямую кишку вводится трубка, через которую несколько раз в день просвет кишки промывается антисептиками.

В течение 2-3 суток пациент получает парентеральное питание, через несколько дней возможен прием жидкой пищи с постепенным в течение двух недель переходом на твердую пищу.

Для профилактики тромбофлебита на ноги надеваются специальные эластические чулки или применяется эластичное бинтование.

Назначаются обезболивающие препараты, антибиотики.

Основные осложнения после операций на прямой кишке

Кровотечение. Повреждение соседних органов. Воспалительные нагноительные осложнения. Задержка мочи. Расхождение швов анастомоза. Послеоперационные грыжи. Тромбоэмболические осложнения.

Жизнь с колостомой

Если предстоит операция полной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы (противоестественного заднего прохода), пациент должен быть предупрежден об этом заранее. Этот факт обычно шокирует больного, иногда до категорического отказа от операции.

Необходимы очень подробные объяснения больному и родственникам, что вполне возможна полноценная жизнь с колостомой. Существуют современные калоприемники, которые с помощью специальных пластин крепятся к коже, незаметен под одеждой, не пропускает запахи. Выпускаются также специальные средства для ухода за стомой.

При выписке из стационара стомированные больные обучаются уходу за стомой, контролю за выделениями, им подбирается калоприемник соответствующего типа и размера. В дальнейшем такие пациенты имеют право на бесплатное обеспечение калоприемниками и пластинами.

Диета после операций на прямой кишке

Первые 4-6 недель после операций на прямой кишке ограничивается потребление грубой клетчатки. В то же время актуальной становится проблема предупреждения запоров. Разрешается употребление отварного мяса и рыбы, паровых котлет, пшеничного несвежего хлеба, супов на некрепком бульоне, каш, овощных пюре, тушеных овощей, запеканок, молочных продуктов с учетом переносимости молока, блюд из макарон, яиц, фруктовых пюре, киселей. Питье - чай, отвары трав, негазированная минеральная вода.

Объем жидкости – не менее 1500 мл в сутки.

Постепенно диету можно расширить.

Актуальна проблема предупреждения запоров, поэтому в пищу можно употреблять хлеб из муки грубого помола, свежие овощи и фрукты, насыщенные мясные бульоны, сухофрукты, сладости в небольших количествах.

Пациенты с колостомой обычно испытывают неудобства при чрезмерном отхождении газов, поэтому они должны знать продукты, которые могут вызвать повышенное газообразование: молоко, черный хлеб, фасоль, горох, орехи, газированные напитки, пиво, сдоба, свежие огурцы, редис, капуста, лук и некоторые другие продукты.

Реакция на тот или иной продукт может быть сугубо индивидуальной, поэтому таким пациентам рекомендуется вести пищевой дневник.

Видео: резекция опухоли прямой кишки, хирургическая операция

Резекция - (от латинского resectio - отсечение) - сложная хирургическая операция, в ходе которой удаляется часть органа или анатомического образования, как правило, с последующим соединением его сохраненных частей.

Операция по удалению прямой кишки проводится в самых запущенных случаях, когда методы консервативной терапии бессильны перед недугом (при раке, при невозможности восстановления тканей и функций части кишечника).

Показания к операции

К самым часты показаниями к удалению прямой кишки можно отнести:

рак в запущенных стадиях;
некроз (омертвение) тканей прямой кишки;
выпадение кишки с невозможностью вправить ее обратно.

Резекция прямой кишки - это очень сложная в плане выполнения операция, сложнее чем, например, хирургия ободочной кишки. Это связано с особенностями расположения этой части пищеварительного тракта, ведь данный сегмент толстой кишки очень плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от прямой кишки расположены половые органы, мочеточники, крупные жизненно важные артерии, поэтому в процессе хирургического вмешательства присутствует некоторый риск их повреждения. При оперировании пациентов с большим избыточным весом и тех, у кого от природы узкий таз, эти риски возрастают.

Виды операции и методика их выполнения

В ходе операции часть прямой кишки удаляют до границы незатронутых раком тканей, удаляют также и ближайшие лимфатические узлы.

Во время резекции прямой кишки также удаляют жировую ткань, окружающую опухоль и некоторые непораженные раком ткани, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания опухоли.

В запущенных случаях, при обширном распространении опухоли, нередко требуется удаление анального сфинктера (мышца, выполняющая функцию удержания каловых масс). При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника (в дальнейшем больной вынужден носить калоприемник).

Обширность резекции зависит от степени распространения опухоли, в соответствии с этим различают несколько видов операций:

- Передняя резекция. При данной операции через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, расположенные в верхней части прямой кишки. Удаляется часть кишечника, после чего концы кишечника соединяются. В результате получается укорачивание отделов кишечника с сохранением сфинктера и его функций.

- Низкая передняя резекция. При данной операции через разрез передней брюшной стенки удаляются опухоли, расположенные в средней и нижней частях прямой кишки. В этом случае удаляется большей тканей прямой кишки, после чего конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки. Данная операция считается сфинктерсохраняющей.

- Брюшно-промежностная экстирпация. При данной операции через два разреза - один на животе, второй вокруг анального канала - полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Для отведения кала хирургом формируется стома.

- Трансанальное иссечение. Этот вид резекции прямой кишки выполняется специальными инструментами через анальный канал при небольших опухолях в нижних отделах прямой кишки. Хирург удаляет только часть стенки прямой кишки.

Поделитесь с друзьями в соцсетях:

4637 0

При раке прямой кишки онкологически оправданными и типовыми являются два вида оперативных вмешательств: сфинктеросохраняющие и связанные с удалением анального замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода.

Сфинктеросохраняющие операции представлены передней резекцией прямой кишки и брюшно-анальной резекцией с низведением сигмовидной кишки. Вторая группа операций включает брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки и обструктивную резекцию прямой кишки.

Выбор той или иной радикальной операции зависит, прежде всего от локализации раковой опухоли и стадии опухолевого процесса.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, когда нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше аноректальной линии и экзофитной форме роста опухоли I-II стадии (T1-2N0-IM0).

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняется при раке средне- или верхнеампулярного отделов, когда нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7-12 см от аноректальной линии I-II стадии (T1-2N0-IM0).

При такой же распространенности опухоли, но если брыжейка сигмовидной кишки укорочена или во время операции возникли технические сложности, следует выполнить брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Кроме того, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки производят при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, когда опухоль I-II стадии (T1-4N0-I-M0) располагается на расстоянии до 6 см от аноректальной линии.

Эта же операция должна осуществляться при инфильтративной форме рака средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки I-III стадии (T1-4N0-1M0) независимо от уровня расположения опухоли, а также раке средне- и верхнеампулярных отделов III стадии (T4NIM0).

Обструктивная резекция прямой кишки (операция Гартмана) может быть рекомендована при раке прямой кишки II стадии (T2-4N0M0) и III стадии (T0-4N1М0) верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки, когда нижняя граница опухоли находится на 10-12 см выше аноректальной линии и при этом имеется выраженный стеноз, а также другие противопоказания общего и местного характера к выполнению брюшно-промежностной экстирпации или внутрибрюшной (передней) резекции.

Техника радикальных операций

Независимо от типа предполагаемой операции по поводу рака прямой кишки больной укладывается на операционном столе на спину. Под крестец подкладывается возвышающее опорное приспособление. Копчик и ягодицы выводятся за край стола.

Ноги больного располагаются на специальных подставках таки образом, чтобы они были разведены под узлом 45 градусов, согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В мочевой пузырь необходимо ввести катетер. Головной конец операционного стола должен быть опущен на 10° по отношению к горизонтали.

Оперативным доступом при всех видах операции является нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см.

Важным этапом операции по поводу рака прямой кишки является ревизия. Этот этап начинают с последовательного осмотра и ощупывания брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишок и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство с расположенными в нем органами, брыжейку тонкой кишки и остальные отделы ободочной кишки, органы малого таза.

При отсутствии видимых метастазов следующий момент ревизии осуществляется после вскрытия забрюшинного пространства. Этот акт одновременно является начальным этапом мобилизации прямой кишки. Для его выполнения петли тонкой кишки перемещаются вправо и кверху и отграничиваются влажным операционным бельем. Сигмовидная кишка оттягивается в краниальном направлении и кнаружи (влево).

После этого рассекается внутренний листок переходной складки брюшины корня брыжейки сигмовидной кишки (рис. 26.1). Затем сигмовидная кишка подтягивается в медиальном направлении и рассекается наружный листок брюшины в области его перехода с брыжейки сигмовидной кишки на боковую поверхность брюшной стенки и таза (рис. 26.2).

Рис. 26.1. Операция пo поводу рака прямой кишки. Рассечение брюшины по переходной складке

Рис. 26.2. Рассечение брюшины по боковой стенке живота и таза

Далее разрез продолжается в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Разрезы внутреннего и наружного листков брюшины соединяются спереди от прямой кишки, а в проксимальном направлении - на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. Брюшинные листки следует пересекать осторожно, чтобы не повредить расположенные глубже подвздошные сосуды и мочеточник.

После рассечения брюшинных листков тазовую клетчатку тупым путем осторожно отсепаровывают в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, их бифуркации, наружных и внутренних подвздошных сосудов. Проникают в позадипрямокишечное пространство. При этом необходимо бывает надсечь соединительнотканные тяжи между фасциями прямой кишки и крестца (рис. 26.3).

Рис. 26.3. Мобилизация прямой кишки по задней стенке тупым (а) и острым (б) путем

Отслойка должна происходить именно между ними в соответствии с принципом футлярности радикального оперирования. При повреждении фасции прямой кишки часть лимфатических узлов в параректальной клетчатке с возможными метастазами может остаться неудаленной. Повреждение фасции крестца может сопроводаться кровотечением из венозных сплетений.

После проникновения тупым путем в пространство между прямой кишкой и крестцом устанавливается или исключается возможное прорастание в крестец рака задней стенки прямой кишки. Если пальцы хирурга свободно доходят позади прямой кишки до уровня мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность кончика, мобилизацию задней стенки прямой кишки из брюшной полости следует считать завершенной.

Ревизия и мобилизация передней стенки прямой кишки представляют более сложную задачу. При этом существует реальная опасность повреждения органов таза, близко прилегающих к прямой кишке и связанных с нею соединительнотканными сращениями.

Особенно тесные взаимоотношения существуют между нижнеампулярным и промежностным отделами прямой кишки и мочеиспускательным каналом у мужчин и влагалищем у женщин. Мобилизация передней стенки прямой кишки начинается с того момента, когда хирург вводит кисть правой руки в позадипрямокишечное пространство и пытается охватить всю прямую кишку. Если это удается, вероятность прорастания опухоли в органы таза невелика.

Но все же окончательное суждение можно получить лишь после мобилизации передней стенки прямой кишки ниже уровня опухоли. Передняя стенка мобилизуется после рассечения собственной фасции прямой кишки (апоневроза Денонвилье). Если при этом не повреждаются соседние ткани, кровотечения не бывает.

Ревизия нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки во время операции практически невозможна. Вопрос о возможности радикальной операции при этих локализациях рака следует решать на этапе дооперационного обследования. Ревизия завершается обследованием самой опухоли.

При этом выясняется прорастает ли опухоль всю толщу стенки кишки, распространяется ли она на прилежащие клетчатку и органы. Результатом является установленная возможность выполнения радикальной операции: простой, расширенной, комбинированной

Внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки

При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами (рис. 26.4). Начальные этапы мобилизации описаны выше.

Рис. 26.4. Схема операции внутрибрюшинной (передней) резекции прямой кишки

После отсепаровки клетчатки и брюшины становятся видны подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба мочеточника в месте их перекрещивания с сосудами. Вправо в краниальном направлении отводятся петли тонкой кишки. В рану выводится сигмовидная кишка и производят лирообразный разрез брюшины в области корня ее брыжейки (рис. 26.5).

Рис. 26.5. Лирообразный разрез брюшины над сигмовидной кишкой

Производится мобилизация сигмовидной кишки и проксимальной половины прямой кишки (рис. 26.6). Для избежания натяжения в области будущего анастомоза иногда приходится мобилизовать всю левую половину ободочной кишки.

Рис. 26.6. Мобилизация сигмовидной кишки и начального отдела прямой кишки

После пересечения сосудов сигмовидной кишки, а также верхних прямокишечных артерии и вены, в пределах собственной фасции выделяется прямая кишка. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенка кишки освобождается от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см.

В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Граница пересечения сигмовидной кишки должна проходить не менее, чем в 8-10 см проксимальнее края опухоли. В месте пересечения стенка сигмовидной кишки также освобождается от брыжейки и сальниковых отрезков. При этом необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении остающегося участка кишки.

На остающиеся отрезки кишки накладывают сшивающие аппараты УКЛ или УО, а на удаляемый два раздавливающих зажима. Брюшная полость изолируется тампонами и салфетками. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами.

Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются и накладывается межкишечный анастомоз "конец в конец". При этом следует учитывать, что не всегда могут совпасть диаметры анастомозируемых просветов кишок. В этих случаях кишку с более широким просветом (чаще прямую) анастомозируют, прошивая ее строго поперечное сечение перпендикулярными швами, а кишку с более узким просветом - в косом сечении.

Как правило, необходимо наложение двухрядных швов. Вначале на заднюю полуокружность анастомоза накладываются отдельные узловые швы. Затем пересекают просвет кишки ниже наложенного аппаратного шва, обрабатывают срез слизистоя оболочки антисептиком и накладывают внутренний ряд швов через все слои стенки кишки (рис. 26.7).

Рис. 26.7. Наложение анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой

При этом применяют отдельные синтетические швы с узлами в просвет кишки, непрерывный обвивной шов из рассасывающегося материала, а также вворачивающий скорняжный шов. Существенного влияния на исход операции выбор вида шва не оказывает. Важно, чтобы хорошо были сопоставлены края слизистой оболочки. После ушивания просвета кишки накладываются отдельные серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза.

В последнее время все популярнее становится применение при передней резекции прямой кишки механического шва. Техника аппаратного колоректального анастомоза, описанная M.Ravitch и F.Steichem (1982) стала весьма распространенной. Несмотря на имеющиеся отдельные предостережения об опасностях механического шва в настоящее время аппаратный шов при выполнении передней резекции прямой кишки предпочтительнее ручного шва.

За последние годы появились усовершенствованные аппараты и техника анастомозов намного упростилась. Ранние исследования, утверждавшие, что частота рецидивов возрастает при использовании аппаратного шва, не получили подтверждения. Так N.Wolmark et. al. (1986) сравнили результаты ручного и механического шва при радикальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в частоте рецидивов, времени их появления и выживаемости пациентов.

Независимо от способа наложения анастомоза операция завершается тщательным гемостазом, промыванием полости малого таз раствором антисептика. Через отдельный разрез кожи над копчиком пресакрально вводят длинный зажим. С его помощью захватывают дренажную трубку и протягивают ее наружу.

Внутренний конец дренажа должен быть установлен дистальнее анастомоза. Отдельными швами сшивают листки париетальной брюшины, помещая таким образом анастомоз в полости малого таза забрюшинно. Индивидуально решается вопрос о наложении декомпрессионной трансверзостоме или трансанальном введении декомпресионного зонда.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса)

Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе с клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и наложении постоянного одноствольного противоестественного заднего прохода на переднюю брюшную стенку.

Операция выполняется в два этапа из двух доступов - абдоминального и промежностного. Ее можно осуществить двумя бригадами, работающими синхронно, и одним хирургом, который последовательно оперирует сначала через абдоминальный, а затем промежностный доступ.

Начальные этапы операции описаны выше. После завершения мобилизации дистальной части сигмовидной кишки она подтягивается кверху. Пальпаторно определяется верхняя прямокишечная артерия у места ее от хождения от нижней брыжеечной артерии. Артерия и одноименная вена перевязывается и пересекаются (рис. 26.8).

Рис. 26.8. Перевязка верхней прямокишечной артерии и вены при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Затем осуществляется мобилизация прямой кишки с обеих сторон. Выделение ее производится частично тупым, частично острым путем. При этом параректальная клетчатка вместе с лимфатическими узлами должна смещаться от стенок таза к кишке.

Накладываются зажимы на боковые связки, в которых проходят средние прямокишечные артерии. Последние перевязываются и пересекаются. Дальнейшая мобилизация прямой кишки производится строго вдоль брюшинно-промежностного апоневроза (рис. 26.9).

Рис. 26.9. Мобилизация прямой кишки по передней стенке вдоль брюшинно-промежностоного апоневроза

Одна из двух пластинок этого апоневроза покрыват предстательную железу с семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин) или влагалище (у женщин), а другая - переднюю стенку прямой кишки. Мобилизация передней стенки прямой кишки осуществляется до мышц диафрагмы таза мобилизацию боковых стенок прямой кишки осуществляют рассечением ножницами соединительнотканных связей. Мобилизацию прямой кишки следует считать завершенной, когда она выделена вместе с футляром, образованным собственной фасцией.

Вслед за этим этапом начинается промежностный этап. Толстой нитью зашивается заднепроходное отверстие и отступя от него на 1-2 см производится окаймляющий разрез кожи (рис. 26.10). На кожные края вокруг ануса накладываются дополнительные швы для большей герметизации просвета прямой кишки. Далее рассекаются подкожная клетчатка, волокна прямокишечно-копчиковой мышцы и заднепроходно-копчиковая связка. Выделяется в пределах фасции задняя стенка дистального отдела прямой кишки.

Рис. 26.10. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Разрез на промежности. Наложены швы на кожные края раны

Мобилизацию передней стенки прямой кишки следует осуществлять ориентируясь у мужчин пальпаторно на катетер, введенный в мочеиспускательный канал. У женщин в связи с топографоанатомическими особенностями это сделать легче, особенно, если ввести палец во влагалище. Пересекается поперечная мышца промежности при этом следует также попасть между двумя листками брюшно-промежностного апоневроза. Остро и тупо постепенно прямая кишка полностью отделяется от мочеиспускательного канала (или влагалища) предстательной железы, семенных пузырьков.

После того, как достигается т. levator ani, в полость малого таза вводится рука и мышца подтягивается к средней линии. Ее волокна парциально пересекаются на зажимах и прошиваются (рис. 26.11), после чего заканчивается мобилизация прямой кишки со стороны промежности. После пересечения сигмовиднои кишки можно произвести удаление пораженной опухолью прямой кишки.

Рис. 26.11. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Пересечение m.levator ani

Пересечение сигмовидной кишки удобно и асептично можно осуществить после прошивания остающегося и удаляемого отрезков с помощью аппарата УКЛ или УО. Аппарат снимают и оба конца кишки погружают кисетным швом. Через промежностную рану удаляют прямую кишку вместе с дистальной частью сигмовидной.

Если операция выполняется одной бригадой, то прежде, чем приступить к промежностному этапу, необходимо погрузить удаляемый отдел кишки в полость таза и зашить над ней тазовую брюшину После этого хирург осуществляет промежностный этап операции, а ассистент формирует одноствольную колостому.

После удаления прямой кишки осуществляют дополнительный гемостаз, полость таза промывают раствором антисептика, ушивают рану, дренируя через нее полость таза пресакрально введенной резиновой трубкой. Операцию завершают туалетом брюшной полости и ушиванием передней брюшной стенки.

Операция Гартмана. Обструктивная резекция прямой кишки

Сущность этой операции сводится к внутрибрюшному удалению пораженного отдела прямой кишки, ушиванию оставшейся части ее наглухо, восстановлению над ней целостности тазовой брюшины и формированию одноствольной колостомы. Мобилизация прямой кишки производится по описанной выше методике и в обозначенных ранее пределах: не менее 4-7 см дистальнее и 10-12 см проксимальнее опухоли. Остающаяся часть прямой кишки ушивается вручную или с помощью аппарата.

Линию швов погружают полукисетными а затем отдельными узловыми швами. Черед промежностный разрез над копчиком область культи прямой кишки дренируется резиновой трубкой. Восстанавливается целостность тазовой брюшины. Формируется одноствольная колостома.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

Начальные этапы этой операции такие же, как при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной полости до мышц диафрагмы таза. При этом особенно важно сохранить хорошее кровоснабжеие сигмовидной кишки: сигмовидные артерии пересекаются непосредственно в месте их отхождения от нижней брыжеечной артерии.

Достаточность кровоснабжения проверяется пережатием дуги Риолана на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. При этом должна быть отчетливой пульсация последнего (краевого) прямого сосуда, питающего стенку кишки. Кроме того, сигмовидная кишка должна иметь достаточную длину Для проведения ее без натяжения через анальный канал.

Низводимая кишка должна без натяжения достигать уровня правого пахового сгиба. Если длина кишки недостаточна, необходимо дополнительно мобилизовать нисходящую ободочную кишку рассечением складки между париетальной и висцеральной брюшинной и селезеночный изгиб ободочной кишки.

Далее, если операция выполняется одной бригадой хирургов, сигмовидную кишку погружают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап.

Этот этап начинается с плавного пере-растяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребежковой линии (рис. 26.12). По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов.

Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют (рис. 26.13).

Рис. 26.13. Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Удаление прямой кишки

Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального анала (рис. 26.14), или подшиванием к коже промежности 5-6 одиночными швами. Полость малого таза дренируется.

Рис. 26.14. Фиксация низведенной кишки швами со слизистой болонкой заднепроходного канала прямой кишки (а) и подшивание к коже промежности (б)

При двухбригадном методе оперирования схема операции несколько меняется. На сигмовидную кишку в месте намеченного пересечения накладываются маркировочные лигатуры. На прямую кишку на 4-7 см дистальнее опухоли накладывается Г-образный зажим. Обрабатывают антисептиком анальный канал. Сигмовидная кишка пересекается между лигатурами, а прямая - под наложенным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишки. На конец оставленной сигмовидной кишки надевается резиновый колпачок (перчатка). Можно использовать аппаратный шов.

Хирург, оперирующий со стороны промежности, через перерастянутый анальный канал проводит в полость таза зажим Минулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его наружу. Кишка подшивается к коже промежности. Первая бригада ушиват тазовую брюшину. Через пресакральное пространство вводится дренаж в полость малого таза. Избыток кишки отсекается через 3 недели после операции.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Типы операций при раке прямой кишки

Как и в предыдущем случае, делается разрез внизу живота, однако удалению подлежат большие объемы тканей. Извлекают всю прямую кишку, брыжейку и мышцы анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия – основной способ лечения онкологических заболеваний данной локализации.

Промежностная экстирпация – операция при раке прямой кишки, некогда пользовавшаяся большой популярностью. В ходе хирургического вмешательства делается 2 разреза: один в брюшной стенке, второй – возле анального отверстия. Экстирпация подразумевает полное удаление прямой кишки, анального канала и мышц сфинктера.

Важно! Кишечник утрачивает присущие ему функции, поэтому для выведения кала создается постоянная колостома.

Советуйтесь с врачем! Если окружающие ткани содержат даже небольшое количество атипичных клеток, опухоль непременно возникнет вновь. Трансанальное удаление показано только при ранних стадиях неагрессивных форм рака.

Малоинвазивные процедуры – лазерная или электрическая деструкция, облучение и химиотерапия – являются вспомогательными методами, излечению они не способствуют.

Осложнения операции

Экстирпация этого органа – сложный в исполнении процесс. Основными ее осложнениями можно считать неполное удаление опухоли, повреждение нервных окончаний и близлежащих органов. После операции может наблюдаться недержание мочи, эректильная дисфункция, внутренние кровотечения.