Анамнез жизни больного, его основное предназначение и план составления. История настоящего заболевания

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28

Особенности старения и болезней у пожилых и старых людей весьма разнообразны; соматические процессы тесно связаны с изменением их психологии, они находятся в тесном взаимодействии с окружающей социальной средой и в первую очередь семейными отношениями. В силу этого эффективная медицинская помощь по существу невозможна, если врач будет рассматривать пациента стереотипно, т. е. пациент не будет объектом индивидуального подхода.

Врач, студент, каждый медицинский работник должен твердо осознать, что пожилой и старый человек - полноправный член общества, заслуживающий уважения и внимания. Для правильного подхода к лечению больного необходимо знать его историю и не только в медицинском, но и социально-психологическом аспекте. Чувство уважения к пожилому пациенту, часто восхищение его жизненным анамнезом обычно резко повышает доверие к врачу, его авторитет как специалиста, проявившего индивидуальный подход ко всем особенностям пациента.

В решении медицинских проблем следует подчеркнуть неправомочность мнения о том, что пожилого человека, страдающего обычными, как правило, множественными патологическими процессами, болезнями, характерными для его возраста, надо исследовать менее тщательно. Большинство беспокоящих его проявлений болезней можно облегчить, а иногда и устранить. Надо учитывать при этом и те тяготы, которые представляет больной пациент пожилого или старческого возраста по сравнению с практически здоровым, сохранившим способность к самообслуживанию для семьи и общества, органов здравоохранения, учреждений, организующих социальную помощь. Поэтому медицинское исследование и лечение этих пациентов должны быть такими же тщательными, как и больных других возрастных групп.

Гериатрия в лечении болезней находится в тесной связи с индивидуальной ориентацией в семейной обстановке. Участковый врач, по существу семейный врач, должен обязательно остро ощущать необходимость долговременно поддерживать особые отношения с пациентом пожилого и особенно старческого возраста, сохранять с ним психологический контакт, а также помогать укреплять его весьма ранимую психику, часто с тревожно-депрессивным оттенком.

Во врачебной практике все еще нередко употребляют собирательный термин "сенильность". По современным представлениям "сенильность" не диагноз, а неточное определение комплекса симптомов, включающих некоторые повреждения памяти или забывчивость, трудность сосредоточения внимания и концентрации, снижение интеллектуальной способности, быстроты восприятия и ориентации, снижение эмоционального ответа. "Сенильность" - термин, указывающий на недостаточное понимание того, что происходит в организме стареющего человека. Точный диагноз в гериатрии и, в частности, в гериатрической психиатрии так же важен, как и в любой другой отрасли медицины.

Важно, чтобы врач, пользующийся доверием пациента, четко наметил пути профилактики как преждевременного старения у людей среднего и пожилого возраста, так и лечения и вторичной профилактики уже имеющихся патологических процессов. Следует учитывать, что пожилые люди по-разному воспринимают наступающую старость с ее ограничениями. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаются с рекомендуемым изменением образа жизни и не хотят учитывать, что появляющиеся физические недомогания - это проявления старения организма. Другие, критически анализируя изменения своего состояния, сами приходят к мысли о приближении старости, вносят соответствующие коррективы в свое поведение.

Следует задолго до наступления старости знакомить пациентов с постепенными закономерными сдвигами, происходящими в организме, помочь им осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке различных элементов их образа жизни.

Трудной и все более актуальной проблемой становится одиночество. Эта проблема касается медицинских работников, работников социальной сферы и учреждений бытового обслуживания, а также представителей местных советских органов.

Основной задачей гериатрической медицины является сохранение физического и психического здоровья пожилых и старых людей, их социального благополучия. Положение о том, что пожилой или старый человек, в том числе и больной, если он не нуждается в ургентной стационарной помощи, как можно дольше должен находиться в домашней обстановке, остается незыблемым, но до определенного предела, так как иногда в семье невозможно обеспечить соответствующий уход. Помещение в больницу часто необходимо после уже перенесенного острого заболевания или осложнения, в частности мозгового инсульта в подострый период, для проведения реабилитационной терапии. Многие старики полагают, что они идут в больницу, чтобы там умереть, поэтому во время ожидания госпитализации при помощи близких и родственников следует убедить больного, что госпитализация проводится только с целью устранения имеющихся нарушений, после чего он возвратится домой.

Эффективное оказание гериатрической помощи и выявление заболеваний, нередко требующих госпитализации, должны осуществляться путем активного посещения врачом или медицинской сестрой людей старше 65-70 лет на дому. Люди этого возраста часто не обращаются за медицинской помощью, так как не в состоянии отличить симптомы болезней от тех изменений, которые они ошибочно относят к проявлениям старения. Рекомендуется выделять группы "угрожаемых" - требующих особого внимания. К ним относят всех лиц в возрасте 70 лет и старше, пожилых и старых людей, недавно потерявших близких, выписанных из больниц, недавно ушедших на пенсию.

Пожилой или старый человек, вынужденный долго находиться в лечебном учреждении или интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения индивидуальности, некоторых привычек, элементов обычной окружающей его обстановки. Он должен чувствовать себя хозяином тех нескольких квадратных метров площади, на которых ему предстоит прожить определенное, часто весьма длительное время. В больнице это могут быть фотографии, альбомы, напоминающие о прошлом, мелкие элементы хобби - бескорыстного увлечения больного. В доме-интернате, по существу последнем доме на завершающем этапе существования пожилого или старого человека, помимо этого, еще удобное, привычное кресло, некоторые другие предметы мебели и обихода в значительной мере скрашивают его жизнь, способствуют сохранению индивидуальности, уважения к себе, в какой-то мере примиряют старого человека с необходимостью делить свою площадь с другим человеком.

Обслуживающий персонал должен стремиться по возможности уменьшить неудобства, с которыми сталкивается больной, не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного, стычки с медицинским персоналом. Сделать больного старика сугубо "дисциплинированным", лишить его индивидуальности, безобидных привычек, связи с прошлым, подавить волю - значит ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Более свободным, чем в обычных больницах, должен быть доступ родственников. Хорошо, если гериатрическое учреждение размещается в черте города или в месте, не очень отдаленном от его центра. Больного следует стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, контактам с окружающими, занятиям трудотерапией. Все это, однако, должно достигаться путем тактичных разъяснений, а не приказаний, часто дающих отрицательные реакции.

Врач и медицинская сестра должны уметь хранить тайну и не злоупотреблять доверием, которым они пользуются в силу своего положения. Нельзя доводить до сведения больных все, что обсуждается медицинским персоналом. Для мнительного больного часто достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы сделать неправильные выводы о состоянии своего здоровья.

Нерадостные мысли о предстоящей жизни, страданиях, причиняемых болезнью, смерти естественны для больного старого человека.

Отношение к смерти часто зависит от того, как старый человек рассматривает пройденный жизненный путь. При наличии психологического контакта между врачом и пациентом врач должен проявить способности психолога. Важно внушить больному, что жизнь прожита недаром, что позади деятельность, принесшая большую пользу обществу, выполненный родительский долг. Достаточная эффективность бесед на эти темы - результат не одной встречи, а длительного общения при условии большого авторитета врача и доверия к нему.

Особенности и методика сбора анамнеза. Возрастные особенности организма пожилого и старого человека, особенно его психики и клинических проявлений болезни требуют особого подхода к расспросу пациента.

Получение подробного анамнеза и его оценка требуют от врача знания возрастных изменений органов и систем, того, как эти изменения влияют на психологию старого человека, его ориентацию в окружающей среде. Умение собрать анамнез у пациента пожилого и особенно старческого возраста является показателем мастерства клинициста, его способности учитывать все трудности, возникающие на пути диагностики заболевания у гериатрического больного.

Опрос гериатрического пациента, как правило, имеющего нарушения ряда систем организма, требует большего времени, чем опрос молодого человека. Следует учитывать возможности нарушения у больного слуха, зрения, замедленности реакций. Если больной систематически пользуется слуховым аппаратом, то он должен быть использован при опросе, так же как и очки, вставные зубы. Лицо врача должно быть достаточно освещено, так как движение его губ в какой-то степени помогает больному понять вопрос, а выражение лица, отражающее интерес и сочувствие, способствует психологическому контакту. Надо говорить ясно и несколько более медленно, чем обычно, не кричать в ухо больного. Следует учитывать, что глухота пациента и непонимание задаваемых вопросов может объясняться наличием серных пробок в ушах, поэтому после их удаления следует провести повторный опрос. Если больной пришел с родственниками, то вначале следует расспросить их в его отсутствие, что позволяет выяснить многие стороны личностных взаимоотношений и положения больного в семье, возможность оказания ухода, пути реабилитации. Первичный анамнез больного с явлениями деменции должен собираться с обязательным участием родственников.

Личностные особенности сохраняются и в пожилом, старческом возрасте. Существуют так называемые недовольные пациенты. Эти особенности не всегда следует трактовать как проявление болезни, если пациент всегда был человеком "трудным" во взаимоотношениях с окружающими.

Часто гериатрический больной неадекватно относится к своему состоянию, трактует симптомы заболевания как проявления старости. Основные (по мнению пациента) жалобы бывают множественными и неспецифическими, не соответствующими определенной картине заболевания. Обычно во время опроса стремятся выяснить наличие стенокардии, гипертензии, инсульта, депрессии, злокачественной опухоли, диабета, артрита. Некоторые из этих заболеваний требуют внимания в первую очередь. Однако многие проявления патологических процессов могут быть и упущены, так как они не являются, по мнению больного, "главными" заболеваниями, и он может о них не сказать. Это стрессовое недержание мочи, никтурия, снижение слуха, головокружения, падения, чувство тревоги и т. д. Поэтому следует обращать внимание и на так называемые малые жалобы, которые должны быть тщательно изучены. Так, прогрессирующая слабость, недостаточное удержание кала или, наоборот, появление запоров, которые больному кажутся незначительными симптомами, могут оказаться проявлениями тяжелых заболеваний. Перелом бедра может определяться не сильной болью и напряжением мышц бедра, а невозможностью прийти в поликлинику из-за боли в колене или спутанности сознания и т. д.

Важное место в анамнезе пожилого и старого пациента занимает знакомство с ним как личностью, что соответствует классическому положению "лечить не болезнь, а больного". Необходимо выяснить жизненный, трудовой анамнез пациента; получить представление о распорядке дня, недели, жизни больного, его дневной активности (чтение, просмотр телевизионных передач), диете, трудовой деятельности, наличии увлечений, планов на будущее и т. д. Если вся эта информация собирается тактично и с чувством заинтересованности, то у больного возникает доверие к врачу.

Классическая форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного, включает: 1) опрос по системам; 2) медицинский и хирургический анамнез (перенесенные заболевания, операции); 3) семейный анамнез; 4) социальный анамнез; 5) режим питания; 6) проведенное ранее и проводимое лечение; 7) психиатрический и сексуальный анамнез. При опросе по пунктам 1-3 следует руководствоваться данными, отраженными в соответствующих главах этого пособия, характеризующих как возрастные изменения органов и систем, так и особенности заболеваний, патологических процессов.

Социальный анамнез включает вопросы о месте и условиях проживания, составе семьи и внутрисемейных взаимоотношениях, обеспечивающих поддержку пожилого или старого человека, контактах с друзьями и знакомыми. Следует выяснить, пользуется ли пациент помощью со стороны медицинских и социальных служб, продолжает ли профессиональную или другую трудовую деятельность и в каком объеме, как переносит служебные нагрузки, удовлетворен ли работой. У неработающих следует деликатно выяснить, как они пережили или переживают прекращение трудовой деятельности, участвуют ли в общественной жизни, адаптировались ли к новым условиям существования. Необходимо крайне осторожно расспросить больного, как он пережил смерть жены (мужа), если таковая произошла, не развилась ли тенденция к самоизоляции, уходу от друзей и близких и т. д.

Режим питания складывается из таких факторов, как периодичность приема пищи, в том числе горячей, и сбалансирование диеты: взаимоотношение между содержанием в пище жиров, углеводов, количество которых должно быть сниженным, и полноценной белковой пищей (мясо, рыба, яичный белок, молочные продукты, особенно нежирный творог, и молоко). Необходимо выяснить, хорошо ли больной жует, исправны ли зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем, может ли сам готовить горячую пищу, потребляет ли алкоголь и в каких количествах, похудел ли в последние месяцы, годы, как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой и т. д.

Проведенное и проводимое лечение - необходимо уточнить, как пациент переносит физическую нагрузку, связанную с профессиональной деятельностью, длительные прогулки, элементы физической культуры, лекарственную терапию. Желательно, чтобы пациент продемонстрировал врачу все лекарственные средства (или их перечень), которые он принимал или принимает в настоящее время, объяснил последовательность и длительность медикаментозной терапии. Большое значение имеет информация об изменении самочувствия, снижении симптомов заболевания или появлении новых неприятных ощущений, связанных с приемом лекарственных средств.

Психиатрический анамнез-у больного следует выяснить, бывают ли у него тревожно-депрессивные состояния, суицидальные мысли, с чем связано их появление; наличие психических заболеваний у родственников. Сексуальный анамнез может быть собран только в том случае, если между пациентом и врачом сложатся доверительные отношения.

Анамнез жизни – anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:

I. Общебиографические сведения:

• место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
• возраст родителей больного при его рождении;
• о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
• о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
• о вскармливании (грудное или искусственное);
• о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
• об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
• об особенностях физического и умственного развития;
• о половой зрелости;
• причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

II. Сведения о перенесенных инфекциях:

• детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
• частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
• врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.

III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.

IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.

При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).

В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывается тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признак, то есть его экспрессивность.

Основными методами диагностики наследственной патологии являются гениалогический анализ, метод цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях – возможность патогенетической терапии.

Стареющий человек особенно раним и подвержен заболеваниям, однако сохраняет значительные резервы в поддержании здоровья, Для того, чтобы правильно подойти к лечению и уходу больного, необходимо знать историю его жизни, не только ее медицинские, но и социально-психологические аспекты.

Первостепенное значение имеет правильная диагностика, в которой опрос больного (его анамнез) часто дает единственную возможность выяснить состояние его психики, психологическую настроенность на успех течения.

Методика опроса.

Опрос гериатрического пациента, как правило, требует большого времени и старания, чем опрос молодого человека. Следует помнить, что у престарелых часто нарушается СЛУХ, зрение, наблюдается замедленность реакций. Врач или медсестра должен говорить ясно и чуть медленнее обычного, не кричать в ухо пациента. Если он пришел с родствнником, слелует вначале остаться наедине с пациентом. Это лучше прояснит многие стороны личностных взаимоотношений, положение в семье старого человека, некоторые нюансы он пытается скрыть от окружающих. Разговор с родственниками может помочь понять отношение семьи к старику, Первичный анамнез цементного (страдающего слабоумием) больного должен проводится только с участием родственников или опекунов.

Личностные особенности сохраняются и в старческом возрасте. Существуют "недовольные" пациенты. Эти особенности не следует трактовать как проявление болезни, если в прошлом он всегда был человеком "трудным" во взаимоотношениях с окружающими.

Важное место в, анамнезе пожилого пациента занимает знакомство с ним как личностью . Сосредоточив внимание на больных органах, можно полностью потерять представление о пациенте как личности. Необходимо получить общие представления о ходе его дня, недели, дневной активности (чтение, просмотр телевизионных программ, его интересы, диета, трудовая деятельность, хобби, наличие поставленных целей, планов на будущее и т.д.). Если вся эта информация собирается тактично и с интересом, у больного возникает доверие к врачу, медсестре.

После установления жалоб должна следовать форма анамнеза, модифицированная для гериатрического больного. Она включает:

Опрос по системам (жалобы, анамнез)

медицинский и хирургический анамнез (перенесенные операции, заболевания)

Семейный анамнез

Социальный анамнез

Проведенное ранее и проводимое лечение

Сексуальный анамнез

Психиатрический анамнез

Данные относительно среды обитания (загрязнения дома, около него и т.д.)

Данные относительно психологического климата, культуры.

Духовные данные (верования, обычаи)

Социальный анамнез включает вопросы о месте и условиях проживания, о составе семьи и внутрисемейных взаимоотношениях, о друзьях и знакомых. Выяснить продолжает ли пациент профессиональную или другую трудовую деятельность и в каком объеме, как он переносит служебные нагрузки, уточнить, как пережил или переживает пациент сокращение трудовой деятельности и каково его участие в общественной жизни, какова адаптация к новым условиям существования в качестве неработающего пенсионера.

Пищевой анамнез. Узнать о частоте приема пищи (в том числе горячей), хорошо ли пациент жует, есть и подходят ли ему зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем. Может ли он сам готовить пищу, потребляет ли алкоголь и в каких количествах, похудел ли в последние месяцы, годы, как далеко от дома до продуктового магазина, рынка или столовой, Важно выяснить взаимоотношение между содержанием в пище жиров, углеводов, количество которых должно быть снижено. Полноценной должны быть белковая пища (мясо, рыба, яичный белок, молочные продукты, особенно нежирный творог).

Проведенное и проводимое лечение - необходимо уточнить, как пациент переносит физическую нагрузку, связанную с профессиональной деятельностью, длительные прогулки, элементы физической культуры, лекарственную терапию. Желательно, чтобы пациент принес все лекарства (или их перечень), которые он принимал, объяснил последовательность, частоту, длительность медикаментозной терапии. Большое значение имеет информация об изменении самочувствия, снижения симптомов заболевания или появлении новых неприятных ощущений, связанных с приемом лекарственных средств.

Психиатрический анамнез - У пациента следует выяснить длительность и качество сна, бывают ли у него тревожно-депрессивные состояния, суицидальные мысли; с чем связано их появление, наличие психических заболеваний у родственников

Сексуальный анамнез может быть собран только в том случае, если между пациентом и медперсоналом сложатся доверительные отношения.

Чувство уважения, часто восхищения судьбой пациента обычно резко повышает его доверие к врачу, медсестре.

Пожилого человека, страдающего, как правило, множественными недугами, характерными для его возраста, надо обследовать более тщательно.

Следует учитывать, что пожилые люди по-разному воспринимают нacтyпaющyю_староcть. Одни продолжают считать себя по-прежнему полными сил, не соглашаются с рекомендуемым изменением образа жизни и не хотят учитывать, что появляющиеся физические недомогания - проявление старения организма. Другие, критически анализируя изменения своего состояния, сами приходят к мысли о приближении старости. Следует познакомить с постепенными сдвигами, которые происходят в их организме, помочь престарелому осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке образа жизни. Давая рекомендации, медицинский работник должен учитывать, что преждевременный физический и духовный покой - один из факторов приближающих одряхление и смерть. Особого внимания требуют люди со сниженной способностью к самообладанию, не выходящие из квартиры, прикованные к постели, Пожилой или старый человек, вынужденный долго находится в лечебном учреждении или интернате, должен обладать определенной свободой, правом сохранения некоторых своих привычек, он должен чувствовать себя хозяином тех, нескольких квадратных метров площади, в пределах которой ему предстоит определенное, весьма продолжительное время.

Для медицинского персонала в работе со стариками особенно важно терпение и такт. Необходимо установить психологический контакт с больным, приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. ПРИ госпитализации больной сталкивается с целым рядом неизбежных явлений: спать и принимать пищу вместе с другими, подвергаться осмотрам, опросам и исследованиям, не видеть дорогих, родных ему людей. Большое неудобство, как правило, представляет отсутствие санитарного узла при палате или его отдаленность, что нередко является причиной плохого сна, если сестра тактично не предложит больному ночную посуду.

Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распорядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного. Стычки с медперсоналом с целью сделать больного старика сугубо дисциплинированным, лишить его индивидуальности, безобидных привычек, подавить его волю приводят только к ослаблению его интереса к жизни. Более свободным, чем в обычных больницах, должен быть организован режим посещения родственниками, знакомыми. Больного следует стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекательности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиями трудотерапией. Для обеспечения хотя бы частичного душевного покоя каждый больной, находящийся в больнице, должен чувстовать, что есть хотя бы один человек, к которому он прикреплен, и что этот человек знает о его нуждах.

Для мнительного больного достаточно неосторожного слова, жеста, чтобы он сделал неправильные выводы о состоянии своего здоровья, Его опасения, неуверенность, ипохондрия часто усиливаются поведением медицинского персонала, который хотя и достаточно полно обследовал пациента, но не проявил к нему интереса и внимания, недостаточно информировал его о заболевании и данных обследования. Важно, чтобы врач (фельдшер, медсестра) как бы он ни был занят, проявлял терпимость к вопросам пациента, неспешность и внимание.

Очень важно первое впечатление о медицинском персолнале. На болыного старого человека благотворно действует приветливая улыбчивая медсестра. Важна опрятность и в одежде, и в поведении. При первой беседе с врачом, медсестрой у пациента должна создаться уверенность, что медики хотят ему помочь, интересуются им. И не только как больным, но и как человеком, личностью. Если контакт не произошел, пациент не редко жалуется, что его вообще не выслушали, у него иногда даже создается впечатление, что он не был обследован по всем правилам, хотя в Действительности было сделано все необходимое.

Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что его мысли и детали его жизни, который он доверил врачу или медицинской сестре стали достоянием других людей.

В основном, они одинаковы. Возможно небольшое повышение скорости оседания эритроцитов, уровня азота мочевины в крови (АМК), креатинина, тиреотропного гормона и щелочной фосфатазы в связи со снижением функции почек, легких и им­мунной системы с возрастом. Кроме того, возможно небольшое снижение уровней гемоглобина и железа, а также клиренса креатинина.

При исследовании газов арте­риальной крови можно выявить небольшое увеличение парциального давления угле­кислого газа (Р со) и небольшое снижение парциального давления кислорода (Ра г). Изменения лабораторных показателей следует считать нормальными процессами старения только после тщательного обследования пациента и исключения заболева­ний.

Как медицинской сестре следует строить беседу с пациентом, чтобы собрать анамнез наиболее точно?

Чтобы общаться было легче, пациент должен чувствовать себя комфортно и не­принужденно. В помещении должно быть тепло и тихо, количество отвлекающих факторов и движения должно быть минимальным. Пожилые люди обычно неохотно сообщают личную информацию, и для ведения откровенного разговора должны до­верять собеседнику. Избегайте применения медицинского жаргона, говорите медлен­но, четко, невысоким голосом. Чтобы пациенту с нарушением слуха было легче вас понять, разговаривайте с ним лицом к лицу. Иногда у пожилых пациентов ошибоч­но диагностируют спутанность сознания, когда они дают неправильные ответы, не расслышав вопрос. Чтобы сконцентрировать внимание пациента, задавайте вопросы, допускающие только один вариант ответа. Необходимо определить наличие ограни­чений физических функции и неспособности к самообслуживанию. Чтобы адекватно собрать анамнез , особенно при когнитивных нарушениях, очень важно расспросить членов семьи пациента, изучить записи в истории болезни, амбулаторные записи се­мейного врача и фармацевта.

Почему настороженность в отношении тяжелых заболеваний у пожилых больных должна быть выше?

У пожилых больных заболевания часто протекают атипично. Опытные медицинс­кие сестры ОНП знают, что у пожилых инфаркт миокарда (ИМ) может не сопровож­даться болевым синдромом, сепсис может развиваться без , бактериурия может протекать бессимптомно, пневмония может проявляться спутанностью созна­ния, а аппендицит - только несколькими локализованными симптомами. У пожи­лых больных анемия, туберкулез, заболевания щитовидной железы и СПИД часто остаются нераспознанными.

Какие заболевания чаще всего встречаются у пожилых больных в ОНП?

Состояния, наблюдающиеся в условиях оказания неотложной помощи, могут значительно отличаться от диагнозов, установленных врачом общей практики. Чаще всего в ОНП наблюдают заболевания дыхательной системы, включая бронхит , грипп , инфекции верхних дыхательных путей, аспирацию и диагностируют боль в животе, ИМ, застойную сердечную и электролитные нарушения, пневмонию.

Сердечные	Диуретики	Гиперкали ем ия
Аневризма	Лекарственные взаимодействия	Гиперкапния
	Отмена препаратов	Гипергликемия
		Гипернатриемия
		Гипертиреоз
Тампонада сердца	Седативные	Гипогликемия
Центральная нервная система	Транквилизаторы	Гипонатриемия
Инсульт	Инфекции	Гипотиреоз
Состояние после судорожного приступа	Бактериемия	Гипоксия
	Флегмона
Опухоль	Менингит	Другие причины
Лекарственные препараты	Пневмония	Дегидратация
Антихоли нергические		Каловый завал
Противосудорожные		Гипотермия
Антидепрессанты	Метаболические	Недостаточное питание
Антигистаминные	Ацидоз Алкалоз	Сенсорная депривация
Антигипертензивные	Азотемия	Задержка мочи
Противопаркинсонические	Дегидратация
Антипсихотические	Печеночная
Сердечные гликозиды	Недостаточность