Неврит зрительного нерва — симптомы и лечение. Причины и симптомы воспаления нерва глаза

Состояние, когда у больного диагностирован неврит зрительного нерва, довольно опасное. Хотя обычно ситуацию можно исправить. Главное, немедленно отреагировать на специфические проявления, обратившись к специалисту за помощью. Те, кто имел дело с подобным недугом, рискуют получить в дальнейшем рассеянный склероз. При наличии хронической формы неврита острота зрения даже после лечения полному восстановлению не поддается.

Неврит глазного нерва отличается разнообразной этиологией. То есть причины могут быть любые.

К примеру, нередко заболевание глазодвигательного нерва провоцируется:

• инфекциями, имеющими вирусное происхождение (например, корью или ветряной оспой);
• ангиной;
• процессами воспалительного характера, происходящие в мозге либо в его оболочках (менингитом, энцефалитом);

• проникновением инфекции в придаточные носовые пазухи;
• разрушительным процессом в твердых зубных тканях (кариесом);
• грибками;
• сифилисом, а также туберкулезом;
• воспалением в глазном яблоке;
• травмами органов зрения.

Врачи выделяют еще некоторые причины, из-за которых развивается оптический неврит.

Речь идет о так называемых системных заболеваниях:

• подагре;
• беременности с наличием патологии;
• почечных нарушениях;
• болезнях крови;

• сахарном диабете;
• аллергии;
• рассеянном склерозе;
• патологическом развитии соединительной ткани;
• состояниях аутоиммунного характера;
• гипо-, а также авитаминозе;
• чрезмерном увлечении спиртным;
• отравлении тяжелыми металлами и так далее.

Случается, что причины понять невозможно. Но даже это не мешает неврит зрительного нерва успешно излечить. Подобное воспаление глазного нерва называют идиопатическим.

Чаще всего формированию недуга способствуют такие причины, как аутоиммунные болезни.

Но какие бы причины ни были, можно выделить категорию людей, которые в первую очередь подвергаются риску развития воспаления глазодвигательного нерва:

1. Неврит зрительного нерва зачастую обнаруживается в возрасте от 20 до 40.
2. Болезнь чаще поражает женщин.
3. Генетические мутации ускоряют появление заболевания.

Специфические признаки

То, насколько симптомы будут выражены, зависит от степени поражения глазодвигательного нерва. Когда процесс умеренный, симптомы также проявляются несильно.

В частности, наблюдается:

• легкая гиперемия диска глазодвигательного нерва;
• размытость его краев;
• умеренное расширение сосудов.

Сильное воспаление зрительного нерва отличается наличием ярко выраженной гиперемии, при этом происходит почти полное соединение краев диска с сетчаткой. На последней обнаруживаются симптомы в виде многочисленных мелких кровоизлияний и пятнышек белого цвета.

Основные симптомы – понижение зрительных функций и изменение полей зрения. Бывает, у больного цветоощущение полностью исчезает.

Многие симптомы возникают в зависимости от факторов, которые спровоцировали неврит зрительного нерва. К примеру, заболевание будет сопровождаться отечностью, если причиной послужил нейросифилис. Туберкулезный вариант приводит к возникновению опухолеподобного образования (солитарного туберкула), который поражает диск и затрагивает сетчатку.

Так называемый ретробульбарный неврит (процесс происходит вне глазного яблока) изначально может себя не проявлять. Симптомы будут видны позже. Для него характерно легкое покраснение диска и нечеткость его краев. Сначала заболевает один глаз, но потом изменения коснутся и другого. Такой неврит зрительного нерва отличается острым течением и хроническим.

Если форма острая, зрение падает резко на протяжении нескольких дней. При втором варианте процесс более медленный. Больной может пожаловаться на боль, которая локализуется за глазным яблоком. По истечении короткого времени пациент снова хорошо видит. Правда, бывают и осложнения. Из-за атрофии глазодвигательного нерва полностью теряется зрительная функция глаза.

Когда ретробульбарный недуг развился из-за воздействия токсических веществ, наблюдаются симптомы, характерные для интоксикации организма.

Больной мучается от:

• тошноты;
• головных болей;
• слабости;
• головокружения;
• потери сознания;
• в редких случаях может наступить коматозное состояние.

Зрение резко падает, не исключается его полная утрата. Наблюдается расширение зрачков, которые практически не реагируют на свет.

Методы лечебной терапии

Сразу же после обнаружения больной должен быть госпитализирован. Лечение предусматривается активное. И как только устанавливается точный диагноз, принимаются необходимые меры.

Изначально, пока еще не получены результаты более тщательного обследования, лечение назначается при помощи препаратов противовоспалительного и антибактериального действия. Позже используемые средства будут дополняться другими лекарствами.

В основном лечение осуществляется:

1. Антибиотиками, которые подавляют бактериальную инфекцию.
2. Кортикостероидами.
3. Мочегонными препаратами. Лечение ими помогает справиться с отечностью.
4. Лекарствами, благодаря которым в зоне поражения нормализуется микроциркуляция. То есть проводится лечение антигипоксантами, антиоксидантами, а также ноотропными средствами.
5. Препаратами противоаллергического действия.

Главным образом используются кортикостероиды. Так лечение будет по-настоящему эффективным. Ведь они не дают процессу развиваться дальше, а пораженное место быстрее восстанавливается. В первую очередь назначается лечение гормонами, которые вводятся в виде капель внутривенно. Дальше применяется введение инъекционное, а также прописывается употребление таблетированной формы препарата.

Лечение нельзя прекращать резко. Уменьшение дозировки должно проводиться постепенно. Врач подберет в индивидуальном порядке нужные препараты. Главное, строго следовать его рекомендациям.

Обычно лечение приводит к благоприятным результатам. За 2-3 месяца зрение полностью налаживается либо частично в зависимости от тяжести недуга. Следует постоянно наблюдаться у офтальмолога, чтобы вовремя обнаружить в дальнейшем развивающийся рассеянный склероз, вероятность появления которого крайне высока.

5-07-2013, 16:28

Описание

Заболевания зрительного нерва подразделяются на три основные группы:

Воспалительные (невриты);

Сосудистые (ишемия зрительного нерва);

Дегенеративные (атрофии);

Различают нисходящие (ретробульбарные) невриты, когда воспалительный процесс локализуется на любом участке зрительного нерва от хиазмы до глазного яблока, и восходящие невриты (папиллиты), при которых в воспалительный процесс вовлекается интраокулярная, а затем интраорбитальная часть зрительного нерва.

При поражении зрительного нерва всегда имеют место функциональные расстройства в виде понижения центрального зрения, сужения поля зрения, образования абсолютных или относительных скотом. Изменения в поле зрения на белый цвет и другие цвета являются одним из ранних симптомов поражения зрительного нерва.

При выраженном поражении волокон зрительного нерва отмечается амавротическая неподвижность зрачка. Зрачок слепого глаза несколько шире зрачка другого, видящего глаза.

При этом отсутствует прямая и сохраняется непрямая (содружественная) реакция зрачка на свет. На видящем глазу сохраняется прямая, но отсутствует содружественная реакция зрачка на свет. Реакция зрачков на конвергенцию сохраняется.

По характеру поражения и клиническим проявлениям заболевания зрительного нерва подразделяются на воспалительные (невриты), сосудистые (ишемия зрительного нерва), специфические (туберкулезные, сифилитические), токсические (дистрофические), опухолевые, связанные с повреждением зрительного нерва, аномалии развития зрительного нерва, поражения, связанные с нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости в оболочках зрительного нерва (застойный диск), атрофия зрительного нерва.

Для исследования морфологического и функционального состояния зрительных нервов применяют клинические, электрофизиологические и рентгенологические методы исследования. К клиническим методам относятся исследование остроты и поля зрения (периметрия, кампиметрия), контрастной чувствительности, критической частоты слияния мельканий, цветоощущения, офтальмоскопия (в прямом и обратном виде), офтальмохромоскопия, а также флюоресцентная ангиография глазного дна, ультразвуковое исследование глаза и орбиты, допплерография сосудов бассейна внутренней сонной артерии (глазной и над блоковой артерий).

Из электрофизиологических методов применяют исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ) и запись зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

К рентгенологическим методам исследования зрительного нерва относятся обзорная рентгенография черепа и глазницы (фасный и профильный снимки), исследование костного канала зрительного нерва, компьютерная томография и исследование методом магнитно-резонансной томографии.

При заболевании зрительного нерва необходимы всесторонние исследования с консультацией терапевта, невропатолога, отоларинголога и других специалистов.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Существует более двухсот различных причин, которые вызывают проявления клинической картины оптических невритов. В клинике принято довольно условное деление невритов на две группы: на внутриглазные интрабульбарные (папиллит) и ретробульбарные. Папиллиты характеризуются резким нарушением функции папиллярной системы гематоофтальмического барьера. При интрабульбарном процессе (папиллит) динамика клинической картины хорошо определяется офтальмоскопически. При ретробульбарных невритах в диагностике главным является симптоматика зрительных нарушений и их тщательное выявление, а офтальмоскопическая картина глазного дна может довольно долго оставаться нормальной.

Основной формой ретробульбарного неврита является осевой (аксиальный) неврит, при котором поражается папилло-макулярный пучок. Ведущим симптомом при аксиальном неврите служит центральная скотома, которая проявляется в виде относительной или абсолютной скотомы на белый цвет или только на красный и зеленый цвета.

Диск зрительного нерва является небольшой частью замкнутой системы, каковой является глазное яблоко, в частности полость глаза. Диск зрительного нерва - единственная часть, где имеется возможность визуально наблюдать за состоянием переднего конца зрительного нерва. Поэтому принято подразделять воспаления зрительного нерва на:

• интрабульбарные (папиллит);
• ретробульбарные;

К ретробульбарным воспалительным заболеваниям зрительного нерва относятся невидимые офтальмоскопически процессы в начальной стадии развития.

По топографическому расположению различают:

• орбитальные;
• интраканаликулярные;
• интракраниальные поражения;

При папиллитах, как правило, снижение зрительных функций сочетается с видимыми офтальмоскопически изменениями диска зрительного нерва. При ретробульбарных поражениях зрительного нерва он чаще всего в начале заболевания остается нормальным, однако страдают острота зрения и поле зрения. И только в последующем через некоторый промежуток времени в зависимости от локализации поражения зрительного нерва и интенсивности поражения появляются патологические проявления на диске. Эти проявления определяются уже как видимые офтальмоскопически характерные признаки - воспалительные изменения диска или только уже в виде произошедшей нисходящей атрофии его волокон.

Главные признаки невритов зрительных нервов складываются из появления воспалительного экссудата, отека, сдавления отеком нервных волокон и токсического воздействия на них экссудата. Это сопровождается мелкоклеточной лимфоидной инфильтрацией и пролиферацией нейроглии. При этом миелиновые оболочки и осевые цилиндры зрительных волокон подвергаются дистрофии, дегенерации и последующей атрофии. Никакой регенеративной способностью волокна зрительного нерва человека не обладают. После дегенерации нервного волокна (аксона) происходит гибель его материнской ганглиозной клетки сетчатки. При установлении диагноза неврита зрительного нерва необходимо срочное применение лекарственных средств, направленных на подавление воспалительного процесса в зоне поражения зрительного нерва, уменьшение отека тканей и проницаемости капилляров, ограничение экссудации, пролиферации и деструкции.

Лечение больных невритом зрительного нерва должно быть экстренным в условиях стационара и направлено против основного заболевания, вызвавшего неврит. В последние годы в тактике лечения невритов наметилось два этапа: первый этап - незамедлительное оказание помощи до выяснения этиологии процесса; второй этап - проведение этиологического лечения после установления причины заболевания.

Интрабульбарный восходящий неврит (папиллит) зрительного нерва

Причина - бруцеллез, сифилис и др.), фокальные инфекции (тонзиллит, синусит, отит и др.), воспалительные процессы во внутренних оболочках глаза и глазницы, общие инфекционные заболевания (болезни крови, подагра, нефрит и др.). При восходящем неврите вначале страдает интрабульбарная часть зрительного нерва (диск). В дальнейшем при распространении воспалительного процесса поражается ретробульбарная часть зрительного нерва.

Клиническая картина зависит от выраженности воспалительного процесса. При слабо выраженном воспалении диск зрительного нерва умеренно гиперемирован, границы его нечеткие, артерии и вены несколько расширены. Более выраженный воспалительный процесс сопровождается резкой гиперемией диска, границы его сливаются с окружающей сетчаткой. Появляются экссудативные очаги в перипапиллярной зоне сетчатки и множественные мелкие кровоизлияния, артерии и вены умеренно расширяются. Обычно диск при неврите не проминирует. Исключение составляют случаи неврита с отеком.

Главным отличительным признаком папиллита зрительного нерва от застойного диска является отсутствие выстояния диска над уровнем окружающей его сетчатки. Появление даже единичных мелких кровоизлияний или экссудативных очажков в ткани диска или окружающей сетчатки является признаком папиллита зрительного нерва.

Для папиллита характерно раннее нарушение зрительных функций - понижение остроты зрения и изменение поля зрения.

Понижение остроты зрения зависит от степени воспалительных изменений папилломакулярного пучка. Обычно отмечается сужение границ поля зрения, которое может быть концентрическим или более значительным в одном из участков. Появляются центральные и парацентральные скотомы. Сужение периферических границ поля зрения нередко сочетается со скотомами. Характерны также резкое сужение поля зрения на красный цвет и нарушение цветоощущения. Наблюдаются понижение электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва. Нарушается темновая адаптация. При переходе неврита в стадию атрофии диск бледнеет, артерии сужаются, экссудат и кровоизлияния рассасываются.

Лечение должно быть своевременным (ранним) в условиях стационара. При выясненной причине лечат основное заболевание. В случаях неясной этиологии показана терапия антибиотиками широкого спектра действия. Применяют ампиокс по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, ампициллина натриевую соль по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, цефалоридин (цепорин) по 0,5 г 4 раза в день в течение 5-7 дней, гентамицин, нетромицин. Применяют также препараты фторхинолонов - максаквин, таривид. Обязательно применение витаминов: тиамина (В,) и никотиновой кислоты (РР). Вводят внутримышечно 2,5% раствор тиамина по 1 мл ежедневно, на курс 20- 30 инъекций, 1% раствор никотиновой кислоты по 1 мл ежедневно в течение 10-15 дней. Внутрь дают витамин В2 (рибофлавин) по 0,005 г 2 раза в день, аскорбиновую кислоту (витамин С) по 0,05г 3 раза в день (после еды). Показана дегидратационная терапия: внутримышечно вводят 25% раствор магния сульфата по 10 мл, внутривенно - 10% раствор кальция хлорида по 10 мл, внутрь - диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день, после 3 дней приема делают перерыв 2 дня; индометацин по 0,025 г. С целью уменьшения воспаления используют кортикостероиды. Дексаметазон дают внутрь по 0,5 мг (0,0005 г), 4-6 таблеток в сутки. После улучшения состояния дозу постепенно уменьшают, оставляя поддерживающую дозу 0,5-1 мг (0,0005-0,001 г) в день на 2 приема после еды. Ретробульбарно вводят 0,4% раствор дексаметазона (дексазона) 1 мл в сутки, на курс 10-15 инъекций.

Ретробульбарный нисходящий неврит зрительного нерва

Значительные трудности возникают при определении этиологии ретробульбарных невритов. Около половины их оказываются с невыясненной причиной. Ретробульбарные невриты нередко возникают при рассеянном склерозе, оптикомиелите, при заболеваниях придаточных пазух носа. Наиболее частые причины неврита - базальный лептоменингит, рассеянный склероз, болезни придаточных пазух носа, вирусная (гриппозная) инфекция и др. Иногда ретробульбарный неврит является самым ранним признаком рассеянного склероза. К группе ретробульбарных невритов относятся все нисходящие невриты (независимо от состояния диска зрительного нерва). По сравнению воспалением диска зрительного нерва (папиллит) воспаление ствола зрительного нерва наблюдается гораздо чаще и проявляется в форме интерстициального неврита.

При ретробульбарном неврите воспаление локализуется в зрительном нерве от глазного яблока до хиазмы.

Случаи первичного поражения воспалительным процессом зрительного нерва в его орбитальной части сравнительно редки.

Ретробульбарный неврит чаще всего развивается на одном глазу. Второй глаз заболевает через некоторое время после первого. Одновременное заболевание обоих глаз встречается редко. Различают острый и хронический ретробульбарный неврит. Для острого неврита характерны боль за глазными яблоками, светобоязнь и резкое понижение остроты зрения.

При хроническом течении процесс нарастает медленно, острота зрения снижается постепенно. По состоянию зрительных функций (остроты зрения и поля зрения) все нисходящие невриты подразделяют на аксиальные невриты (поражения папилломакулярного пучка), периневриты и тотальные невриты.

При офтальмоскопии в начале заболевания ретробульбарным невритом глазное дно может быть нормальным. Диск зрительного нерва нормальный или чаще гиперемирован, границы его нечеткие. Для ретробульбарного неврита характерно снижение остроты зрения, определение в поле зрения центральной абсолютной скотомы на белый и цветные объекты. В начале заболевания скотома имеет большие размеры, в дальнейшем, если повышается острота зрения, скотома уменьшается, переходит в относительную и при благоприятном течении заболевания исчезает. В некоторых случаях центральная скотома переходит в парацентральную кольцевидную. Снижается контрастная чувствительность органа зрения. Заболевание может приводить к нисходящей атрофии диска зрительного нерва. Побледнение диска зрительного нерва может быть различным по степени распространения и интенсивности, чаще отмечается побледнение его височной половины (в связи с поражением папилломакулярного пучка). Реже при диффузном атрофическом процессе наблюдается равномерное побледнение всего диска.

Лечение ретробульбарных невритов зависит от этиологии воспалительного процесса и проводится по тем же принципам, что и лечение больных папиллитом. Прогноз при ретробульбарных невритах всегда серьезен и зависит в основном от этиологии процесса и формы заболевания. При остром процессе и своевременном рациональном лечении прогноз часто благоприятный. При хроническом течении - прогноз хуже.

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Острая непроходимость артерий, питающих зрительный нерв

Сосудистая патология зрительного нерва является одной из наиболее трудных проблем офтальмологии в связи с чрезвычайной сложностью структурно-функционального строения и артериовенозного кровообращения в различных отделах зрительного нерва. Различают две основные формы сосудистых поражений зрительного нерва: артериальную и венозную. Каждая из этих форм может протекать в виде острого или хронического заболевания. Сосудистые заболевания зрительного нерва относятся к полиэтиологическим болезненным процессам.

Этиология ишемии - тромбозы, эмболии, стенозы и облитерация сосудов, затянувшиеся спазмы, нарушения реологических свойств крови, сахарный диабет. В основном это пожилые больные с общими сосудистыми заболеваниями, с выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Патогенез: В основе патогенеза лежат нарушения (уменьшение) кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв. Ишемическая нейропатия зрительного нерва - это дефицит кровоснабжения ткани нерва, уменьшение количества функционирующих капилляров, их закрытие, нарушение метаболизма тканей, нарастание явлений гипоксии и появление недоокисленных продуктов обмена веществ (молочная кислота, пируват и др.).

А. ПЕРЕДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

В патогенезе передней ишемической нейропатии зрительного нерва основными факторами являются стеноз или окклюзия артериальных сосудов, питающих зрительный нерв, и возникающий при этом дисбаланс между перфузионным давлением в этих сосудах и уровнем внутриглазного давления. Основную роль играют нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий. Отмечается быстрое (в течение 1-2 дней) снижение зрения вплоть до светоощущения. В поле зрения появляются центральные скотомы, чаще же выпадает нижняя половина поля зрения, реже в поле зрения наблюдаются секторообразные выпадения. Эти изменения возникают чаще у пожилых больных на почве спазма или имеют органический характер (атеросклероз, гипертоническая болезнь, эндартериит и др.).

В самом начале заболевания глазное дно может быть без изменений, затем на 2-е сутки появляются ишемический отек диска зрительного нерва и ватоподобный отек сетчатки вокруг него. Артерии сужены, местами в отечной сетчатке (в области диска или вокруг него) не определяются. Область желтого пятна не изменена. В последующем отек диска зрительного нерва уменьшается, диск становится более бледным. К концу 2-3-й недели заболевания наступает атрофия зрительного нерва различной степени выраженности. В связи с быстрым ухудшением остроты зрения необходимо раннее лечение.

Диагностику передней ишемической нейропатии облегчает допплерографическое выявление (примерно около 40% случаев) стенозирующих поражений сонных артерий с помощью лазерной допплерографии возможно определение нарушений капиллярного кровообращения в диске зрительного нерва.

Лечение: Срочная госпитализация. Немедленно после установления диагноза назначают сосудорасширяющие, тромболитические препараты и антикоагулянты. Дают таблетку нитроглицерина (0,0005 г). Внутривенно вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина вместе с 10-20 мл 40% раствора глюкозы ежедневно, 2-4 мл 2% раствора но-шпы (медленно!), 15% раствор ксантинола никотината (компламина) - по 2 мл 1-2 раза в день (вводят очень медленно, больной находится в положении лежа). Показано ретробульбарное введение 0,3-0,5 мл 0,4% раствора дексазона,700-1000 ЕД гепарина, 0,3-0,5 мл 1% раствора эмоксипина.

В период развития отека диска зрительного нерва больным обязательно назначают тиазид по 0,05 г 1 раз в день до еды в течение 5-7 дней с последующим перерывом 3-4 дня, фуросемид по 0,04 г 1 раз в день, бринальдикс по 0,02 г 1 раз в день, 50% раствор глицерина из расчета 1-1,5 г/кг, этакриновую кислоту по 0,05 г. Лечение продолжают 1,5-2 мес. Больные должны быть консультированы терапевтом и невропатологом

Б. ЗАДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва встречается в основном у пожилых людей и возникает на фоне общих (системных) заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы и др. Как и при передней ишемической нейропатии, основным фактором в развитии этого заболевания является сужение, стеноз, спазм или окклюзия артериальных сосудов, питающих задние отделы зрительного нерва. Ультразвуковая допплерография у таких больных нередко обнаруживает стенозы внутренней и общей сонных артерий.

Заболевание начинается остро. Больные жалуются на резкое снижение остроты зрения. В поле зрения определяются разнообразные дефекты: секторальные выпадения преимущественно в нижненосовом отделе, концентрическое сужение полей. Офтальмоскопическое исследование в этот период не выявляет никаких изменений в диске зрительного нерва.

Диагностике заболевания помогают электрофизиологические исследования, выявляющие снижение электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва и удлинение времени прохождения нервного импульса по зрительному пути.

Допплерографические исследования сонных, глазных и надблоковых артерий нередко выявляют изменения параметров кровотока в этих сосудах Через 4-6 нед начинает появляться побледнение диска зрительного нерва в секторе, который соответствует выпавшему участку в поле зрения. Затем постепенно развивается простая нисходящая атрофия зрительного нерва. Экскавации диска зрительного нерва при этой патологии не выявляется.

Данная патология представляет большие трудности для ранней диагностики. Она встречается значительно реже, чем передняя ишемическая нейропатия. При этом в той или иной степени нарушается венозное кровообращение в зрительном нерве. Процесс этот в подавляющем большинстве случаев односторонний.

Лечение аналогично таковому при передней ишемической нейропатии. Несмотря на проведенное лечение, острота зрения часто остается низкой, а в поле зрения у больных определяются стойкие дефекты - абсолютные скотомы.

Статья из книги: .

Зрительный нерв начинается диском, образованным чувствительными волокнами сетчатки глаза. Волокна получают информацию о свете и цвете. Затем по зрительному нерву информация поступает в подкорковые образования и далее в кору затылочной доли. В них визуальные сигналы распознаются, кодируются и передаются в другие центры головного мозга для окончательной обработки и сознательного восприятия.

Зрительный нерв делят на четыре отдела: внутриглазной, внутриорбитальный, внутриканальцевый и внутричерепной. Внутриглазной отдел представлен диском зрительного нерва, диаметр которого равен приблизительно 1 мм. У здорового человека диск имеет бледно-розовый цвет. Длина орбитальной части около 3 см. Далее по костному каналу нерв попадает в головной мозг, где начинается следующий его отдел, который простирается до перекреста (хиазмы) зрительных нервов. Расстояние от диска до хиазмы составляет 3,5-5,5 см.

Симптомы заболеваний зрительного нерва

• Снижение остроты зрения. Слепота.
• Снижение восприятия интенсивности света.
• Нарушения полей зрения.
• Головная боль.

Возможные причины

Причины болезней зрительного нерва могут быть самыми различными и зависят от механизма развития патологии или распространения других глазных заболеваний. Рассмотрим основные из них:

• Отек диска зрительного нерва без признаков воспаления бывает одно- или двусторонним. Иногда у пациента темнеет в глазах. Если быстро устранить причину, вызвавшую отек, то недомогания в скором времени исчезают. В противном случае развивается атрофия зрительного нерва, отмирает нервная ткань, и пациент слепнет. Двусторонний отек дисков наблюдается при опухолях или абсцессах головного мозга , повышении внутричерепного давления, врожденных деформациях черепных костей. Иногда отек оптических дисков возникает при анемии , лейкозе и эмфиземе легких . Односторонний отек отмечается чаще всего после травм или операций. Бывают и врожденные дефекты, например, псевдоэдема. Иногда на диске видны друзы (бело-желтые образования), появляется кровотечение из сетчатки.
• Воспаления зрительного нерва - к ним относятся папиллит и ретробульбарный неврит. У человека наблюдается значительное ухудшение зрения, изменение полей зрения. Для ретробульбарного неврита характерна головная боль, усиливающаяся при движении глаз. Другие симптомы воспаления: нарушение цветового зрения, мерцание перед глазами, двоение и дрожание в глазах. При папиллите наблюдаются значительные изменения диска глазного нерва. При ретробульбарном неврите изменения возникают только через 3 недели. Воспалительный процесс может развиться при инфекционных заболеваниях, нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, крови, почек, повышении кровяного давления, воспалении глазного дна и внутренних структур глаза. Чаще всего недомогания связаны с поражением самого нерва, например, с ишемией, глиомами, ущемлением, а также с демиелизирующими заболеваниями.
• Невропатии - при атеросклерозе и других болезнях кровеносных сосудов нарушается кровообращение, что ведет к поражению нервных волокон.
• Атрофия зрительного нерва - пораженный нерв не может выполнять свои функции. Возможна атрофия как всего нерва, так и отдельных его волокон. Частичную атрофию можно заподозрить при резком снижении остроты зрения и изменениях полей зрения. При полной атрофии пациент теряет зрение. Также атрофия может быть вызвана травмами черепа, глаукомой, болезнями сетчатки, кровеносных сосудов и большой кровопотерей. Атрофия глазного нерва может наблюдаться и при некоторых наследственных болезнях.
• Опухоли зрительного нерва - возникают достоточно редко, чаще всего наблюдаются глиомы, которые могут стать причиной значительного ухудшения зрения. Обычно опухоль удаляют оперативным методом, консервативное лечение практически неэффективно.
• Поражение нервных волокон сетчатки глаза может произойти при сильном отравлении, например, метанолом. Метанол очень легко перепутать с этиловым спиртом. Развитие патологии возможно и при употреблении некоторых лекарств, например, хинина.

(оптическая нейропатия) – частичная или полная деструкция нервных волокон, передающих зрительные раздражения от сетчатки в головной мозг. Атрофия зрительного нерва приводит к снижению или полной утрате зрения, сужению полей зрения, нарушению цветового зрения, побледнению ДЗН. Диагноз атрофии зрительного нерва ставится при выявлении характерных признаков заболевания с помощью офтальмоскопии, периметрии, цветового тестирования, определения остроты зрения, краниографии, КТ и МРТ головного мозга, В-сканирующего УЗИ глаза, ангиографии сосудов сетчатки, исследования зрительных ВП и др. При атрофии зрительного нерва лечение направлено на устранение патологии, повлекшей за собой данное осложнение.

МКБ-10

H47.2

Общие сведения

Различные заболевания зрительного нерва в офтальмологии встречаются в 1-1,5% случаев; из них от 19 до 26% приводят к полной атрофии зрительного нерва и неизлечимой слепоте. Патоморфологические изменения при атрофии зрительного нерва характеризуются деструкцией аксонов ганглиозных клеток сетчатки с их глиально-соединительнотканной трансформацией, облитерацией капиллярной сети зрительного нерва и его истончением. Атрофия зрительного нерва может являться следствием большого количества заболеваний, протекающих с воспалением, сдавлением, отеком, повреждением нервных волокон или повреждением сосудов глаза.

Причины атрофии зрительного нерва

Факторами, приводящими к атрофии зрительного нерва, могут выступать заболевания глаза, поражения ЦНС, механические повреждения , интоксикации, общие, инфекционные, аутоиммунные заболевания и др.

Причинами поражения и последующей атрофии зрительного нерва нередко выступает различная офтальмопатология: глаукома , пигментная дистрофия сетчатки, окклюзия центральной артерии сетчатки , миопия, увеит , ретинит, неврит зрительного нерва и пр. Опасность повреждения зрительного нерва может быть связана с опухолями и заболеваниями орбиты: менингиомой и глиомой зрительного нерва , невриномой , нейрофибромой, первичным раком орбиты, остеосаркомой , локальными орбитальными васкулитами, саркоидозом и др.

Среди заболеваний ЦНС ведущую роль играют опухоли гипофиза и задней черепной ямки, сдавление области перекреста зрительных нервов (хиазмы), гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс головного мозга, энцефалит , менингит), рассеянный склероз , черепно-мозговые травмы и повреждения лицевого скелета, сопровождающиеся ранением зрительного нерва.

Нередко атрофии зрительного нерва предшествует течение гипертонической болезни , атеросклероза , голодание, авитаминоз, интоксикации (отравления суррогатами алкоголя , никотином, хлорофосом, лекарственными веществами), большая одномоментная кровопотеря (чаще при маточных и желудочно-кишечных кровотечениях), сахарный диабет , анемии. Дегенеративные процессы в зрительном нерве могут развиваться при антифосфолипидном синдроме , системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера , болезни Бехчета , болезни Хортона .

Врожденные атрофии зрительного нерва встречаются при акроцефалии (башнеобразном черепе), микро- и макроцефалии , черепно-лицевом дизостозе (болезни Крузона), наследственных синдромах. В 20% наблюдений этиология атрофии зрительного нерва остается невыясненной.

Классификация

Атрофия зрительного нерва может носить наследственный и ненаследственный (приобретенный) характер. К наследственным формам атрофии зрительного нерва относят аутосомно-диминантную, аутосомно-рецессивную и митохондриальную. Аутосомно-доминантная форма может иметь тяжелое и легкое течение, иногда сочетается с врожденной глухотой. Аутосомно-рецессивная форма атрофии зрительного нерва встречается у больных с синдромами Вера, Вольфрама, Бурневилли, Йенсена, Розенберга-Чатториана, Кенни-Коффи. Митохондриальная форма наблюдается при мутации митохондриальной ДНК и сопровождает болезнь Лебера.

Приобретенные атрофии зрительного нерва, в зависимости от этиологических факторов, могут носить первичный, вторичный и глаукоматозный характер. Механизм развития первичной атрофии связан со сдавлением периферических нейронов зрительного пути; ДЗН при этом не изменен, его границы остаются четкими. В патогенезе вторичной атрофии имеет место отек ДЗН, обусловленный патологическим процессом в сетчатке или самом зрительном нерве. Замещение нервных волокон нейроглией носит более выраженный характер; ДЗН увеличивается в диаметре и теряет четкость границ. Развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва вызвано коллапсом решетчатой пластинки склеры на фоне повышенного внутриглазного давления.

По степени изменения окраски диска зрительного нерва различают начальную, частичную (неполную) и полную атрофию. Начальная степень атрофии характеризуется легким побледнением ДЗН при сохранении нормальной окраски зрительного нерва. При частичной атрофии отмечается побледнение диска в одном из сегментов. Полная атрофия проявляется равномерным побледнением и истончением всего диска зрительного нерва, сужением сосудов глазного дна.

По локализации выделяют восходящую (при повреждении клеток сетчатки) и нисходящую (при повреждении волокон зрительного нерва) атрофию; по локализации - одностороннюю и двустороннюю; по степени прогрессирования - стационарную и прогрессирующую (определяется в ходе динамического наблюдения офтальмолога).

Симптомы атрофии зрительного нерва

Основным признаком атрофии зрительного нерва служит не поддающееся коррекции с помощью очков и линз снижение остроты зрения. При прогрессирующей атрофии снижение зрительной функции развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев и может закончиться полной слепотой. В случае неполной атрофии зрительного нерва патологические изменения достигают определенной точки и далее не развиваются, в связи с чем зрение утрачивается частично.

При атрофии зрительного нерва нарушения зрительной функции могут проявляться концентрическим сужением полей зрения (исчезновением бокового зрения), развитием «туннельного» зрения, расстройством цветового зрения (преимущественно зелено-красной, реже – сине-желтой части спектра), появлением темных пятен (скотом) на участках поля зрения. Типично выявление на стороне поражения афферентного зрачкового дефекта - снижения реакции зрачка на свет при сохранении содружественной зрачковой реакции. Такие изменения могут отмечаться как в одном, так и в обоих глазах.

Объективные признаки атрофии зрительного нерва выявляются в процессе офтальмологического обследования.

Диагностика

При обследовании пациентов с атрофией зрительного нерва необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, факт приема медикаментов и контакта с химическими веществами, наличие вредных привычек, а также жалоб, свидетельствующих о возможных интракраниальных поражениях.

При физикальном обследовании офтальмолог определяет отсутствие или наличие экзофтальма , исследует подвижность глазных яблок, проверяет реакцию зрачков на свет, роговичный рефлекс. Обязательно проводится проверка остроты зрения , периметрия , исследование цветоощущения .

Основную информацию о наличии и степени атрофии зрительного нерва получают с помощью офтальмоскопии . В зависимости от причин и формы оптической нейропатии офтальмоскопическая картина будет отличаться, однако есть типичные характеристики, встречающиеся при различных видах атрофии зрительного нерва. К ним относятся: побледнение ДЗН различной степени и распространенности, изменение его контуров и цвета (от сероватого до воскового оттенка), экскавация поверхности диска, уменьшение на диске числа мелких сосудов (симптом Кестенбаума), сужение калибра артерий сетчатки, изменения вен и др. Состояние ДЗН уточняется с помощью томографии (оптической когерентной , лазерной сканирующей).

При атрофии зрительного нерва, обусловленной инфекционной патологией, информативны лабораторные тесты: ИФА и ПЦР-диагностика.

Дифференциальный диагноз атрофии зрительного нерва следует проводить с периферической катарактой и амблиопией.

Лечение атрофии зрительного нерва

Поскольку атрофия зрительного нерва в большинстве случаев не является самостоятельным заболеванием, а служит следствием других патологических процессов, ее лечение необходимо начинать с устранения причины. Пациентам с интракраниальными опухолями, внутричерепной гипертензией , аневризмой сосудов головного мозга и др. показана нейрохирургическая операция.

Неспецифическое консервативное лечение атрофии зрительного нерва направлено на максимально возможное сохранение зрительной функции. С целью уменьшения воспалительной инфильтрации и отека зрительного нерва проводятся пара-, ретробульбарные инъекции р-ра дексаметазона, внутривенные вливания р-ра глюкозы и кальция хлорида, внутримышечное введение мочегонных препаратов (фуросемида).

Для улучшения кровообращения и трофики зрительного нерва показаны инъекции пентоксифиллина, ксантинола никотината, атропина (парабульбарно и ретробульбарно); внутривенное введение никотиновой кислоты, эуфиллина; витаминотерапия (В2, В6,В12), инъекции экстракта алоэ или стекловидного тела; прием циннаризина, пирацетама, рибоксина, АТФ и др. В целях поддержания низкого уровня внутриглазного давления проводятся инстилляции пилокарпина, назначаются мочегонные средства.

слепота .

Для предотвращения атрофии зрительного нерва необходимо своевременное лечение глазных, неврологических, ревматологических, эндокринных, инфекционных заболеваний; предупреждение интоксикаций, своевременное переливание крови при профузных кровотечениях. При первых признаках нарушения зрения необходима консультация окулиста.

Код МКБ-10

Воспаление глазничной части зрительного нерва носит название ретробульбарного неврита и составляет остальные 65%. Гораздо реже встречаются такие формы, как периневрит и нейроретинит (сопутствующее воспаление СНВС с отсроченным формированием макулярной звезды). В 30% случаев заболевание носит двусторонний характер.

К инфекционным факторам, вызывающим развитие ретробульбарного неврита, относят Varicella Zoster, туберкулез, сифилис, мононуклеоз, бореллиоз и бартонеллез, энцефалит.

Параинфекционные факторы - это детские инфекции и поствакцинальные реакции.

Нельзя также забывать о существовании неинфекционных факторов (саркоидоз, СКВ, васкулиты) и идиопатических форм ретробульбарного неврита.

Распространенность заболевания достигает 115 на 100 000 населения. Ретробульбарный неврит встречается в странах Северной Европы в 8 раз чаще, чем в Азии и Африке.

Лечение патогенетическое, большинство случаев разрешаются случайно.

Причины неврита зрительного нерва

Неврит зрительного нерва наиболее распространен среди взрослых от 20 до 40 лет. Часто неврит ЗН является первичным проявлением рассеянного склероза. Также возникает при следующих заболеваниях:

• инфекционные заболевания (вирусные заболевания (особенно у детей), синуситы);
• метастазирование в зрительном нерве;
• химические отравления и лекарственные препараты (соединения свинца, мышьяк, метанол, хинин, некоторые антибиотики).

В редких случаях может быть спровоцирован СД, тяжелой анемией, системными аутоиммунными заболеваниями, эндокринной офтальмопатией, укусом пчелы или травмой. Часто первопричина развития неврита остается неуточненной, несмотря на тщательное обследование.

Симптомы и признаки неврита зрительного нерва

Клиническая картина: типичной моделью пациента является молодая белая женщина. Характерно быстрое и выраженное снижение остроты зрения, причем она может продолжать ухудшаться на протяжении еще 2-15 суток от начала заболевания. При одностороннем процессе развивается относительный зрачковый дефект. В 92% случаев возникают боли при движениях глазного яблока, что объясняется прикреплением сухожилия медиальной прямой мышцы в непосредственной близости от оболочек зрительного нерва. Свыше 90% пациентов отмечают нарушение цветового восприятия, особенно красного цвета. Типичными являются снижение контрастной чувствительности и разнообразные дефекты поля зрения (диффузное угнетение чувствительности в 30-градусной зоне, алтитудинальные или дугообразные скотомы, пара-/цен-тральные или центроцекальные выпадения). Кроме того, у пациентов наблюдается феномен Пульфриха (Pulfrich) - иллюзия движения маятника по эллиптической траектории. Симптоматика усиливается при повышении температуры тела (феномен Uhthoff).

Для ретробульбарного неврита характерна нормальная офтальмоскопическая картина («ни врач, ни пациент ничего не видит»).

Нередки проявления неврологического дефицита - онемение, парестезии, локальная мышечная слабость.

Основным симптомом является ухудшение зрения в течение одного-двух дней, от небольшой центральной или околоцентральной скотомы вплоть до полной слепоты. У большинства пациентов сопровождается умеренной глазной болью, часто усиливающейся при движении глазного яблока.

Если при этом диск зрительного нерва отечный, то это состояние называется папиллит. Если отека нет, то это классифицируется как ретробульбарный неврит. Часто сопровождается уменьшением остроты зрения, дефектом поля зрения и нарушением цветового восприятия (независимым от степени уменьшения остроты зрения). Если второй глаз не затронут патологическим процессом или затронут в меньшей степени, то может наблюдаться афферентный дефект зрачка. Полезным для диагностики может оказаться тест на цветовое зрение. У двух третей больных неврит носит ретробульбарный характер, поэтому глазное дно может быть без видимых изменений. У оставшейся трети пациентов диск гиперемирован, может быть отечен или наблюдается отек окружающих тканей, сосуды полнокровны, возможно сочетание всех этих симптомов. Вокруг диска или непосредственно на нем может быть экссудат или геморрагии.

Диагностика неврита зрительного нерва

• Клиническое обследование.

Неврит зрительного нерва заподозрить у больных с характерной болью и ухудшением зрения. Рекомендуется провести нейровизуализацию путем проведения МРТ, желательно с применением гадолиния. При этом можно увидеть утолщенный, увеличенный зрительный нерв. Также на МРТ можно увидеть признаки рассеянного склероза. Режим МРТ FLAIR может показать типичные участки демиелинизации в перивентрикулярной области, если неврит зрительного нерва связан с демиелинизацией.

Лабораторная диагностика в основном направлена на подтверждение или исключение инфекционных, параинфекционных и неинфекционных причин развития ретробульбарного неврита. Неинформативна при демиелинизирующей природе заболевания.

МРТ головного и спинного мозга и орбит с внутривенным контрастированием гадолинием и жироподавлением позволяет обнаружить на Т2-взвешенном изображении характерные гиперинтенсивные овоидные перивентрикулярные бляшки диаметром не менее 3 мм.

Основная разновидность неврита у детей - папиллит. Чаще, чем во взрослой популяции, носит двусторонний характер, сопровождается более выраженным снижением остроты зрения и не столь значимым ее восстановлением (03 > 0,5 в 76% случаев). При офтальмоскопии выявляется гиперемия и стушеванность контуров ДЗН, исчезновение физиологической экскавации и проминенция диска в стекловидную камеру, полнокровие вен и парапапиллярные штрихообразные кровоизлияния. Возможна клеточная взвесь в пространстве Мартеджани.

Прогноз неврита зрительного нерва

Прогноз во многом зависит от протекания основного заболевания. Большинство эпизодов разрешаются спонтанно возвращением зрения через 2 или 3 мес. У многих пациентов с типичной картиной неврита зрительного нерва при отсутствии вызвавших его системных заболеваний зрение восстанавливается, но более чем у 25% пациентов заболевание носит рецидивирующий характер с последующим возвращением симптомов. Рецидив симптомов может случаться как на пораженном в прошлом глазу, так и на другом. Рекомендуется проведение МРТ.

Независимо от проводимого лечения через 2-3 нед начинается восстановление зрительных функций: в 69% случаев острота зрения через 1-3 мес после первой атаки ретробульбарного неврита достигает 1,0, в 93% - 0,5. Лишь у 3% пациентов итоговая острота зрения не превышает 0,1.

Лечение неврита зрительного нерва

Рекомендуется применение кортикостероидов, особенно если подозревается рассеянный склероз. Назначают метилпреднизолон в течение 3 дней, после чего преднизолон в течение 11 дней. Эффект от этой схемы лечения является отсроченным. Назначение в/в кортикостероидов может отсрочить срок наступления рассеянного склероза, как минимум на 2 года. Лечение исключительно преднизолоном перорально не приведет к улучшению зрения и может увеличить риск рецидива неврита зрительного нерва. Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы).

Согласно рекомендациям ONTT лечение ретробульбарного неврита демиелинизирующей природы начинается с введения метилпреднизолона 1 раз в сутки три дня с последующим одиннадцатидневным пероральным приемом преднизолона с плавной отменой терапии в течение следующих трех дней. Гормональная терапия ускоряет выздоровление, но не повышает итоговую остроту зрения. Целесообразно применение иммуномодуляторов.

Ретробульбарный неврит инфекционной природы требует соответствующей этиотропной терапии. Неинфекционная и аутоиммунная разновидность требует глюкокортикоидной и иммуномодулирующей терапии.

Типичные ошибки в терапии неврита зрительного нерва

• Ограничение гормональной терапии одним лишь пероральным приемом преднизолона нецелесообразно, так как чревато повышением риска повторных атак.
• Зрительный прогноз у представителей негроидной расы хуже, чем у белых пациентов.
• Единственным предиктором финальной остроты зрения является степень ее снижения в разгар ретробульбарного неврита.

Ключевые моменты

• Неврит зрительного нерва чаще встречается у пациентов возрасте от 20 до 40 лет.
• Чаще всего вызывается рассеянным склерозом, но также может быть следствием инфекций, опухолей, лекарственных препаратов, токсинов и других причин.
• Может сопровождаться умеренной болью при движении глазного яблока, нарушениями зрения (особенно потерей цветового зрения).
• Рекомендуется провести МРТ с гадолинием.