Разрыв поджелудочной железы последствия симптомы и лечение. Абдоминальная травма

Закрытые повреждения поджелудочной железы

Мы наблюдали за период с 1956 по 1976 год 24 ребенка с закрытым повреждением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Однако характерным для детей является ушиб при падении с велосипеда (мопеда), так как положение pancreas на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом (рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 27).

27. Наиболее типичный механизм травмы поджелудочной железы у детей.

Повреждения поджелудочной железы мы разделяем на: ушиб, подкапсульную гематому, поверхностный разрыв (нарушение целости капсулы), глубокий разрыв без травмы вирсунгова протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 28). По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.

28. Классификация повреждений поджелудочной железы. а — ушиб и отек, б — подкапсульная гематома; в — поверхностный разрыв капсулы; г — глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; д — размозжение или отрыв части железы.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей хотя и имеет относительно мало характерных симптомов (Ю. А. Яксанов, 1960; Е. А. Островский, А. Г. Баиров, 1973; А. Г. Баиров, 1974; и др.), однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления и др.) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.

Мы не считаем специфичной для изолированного повреждения поджелудочной железы триаду последовательных симптомов: «шок — холодный период — перитонеальные явления» (Kaufer, 1967). Истинного «холодного периода»у наших больных мы ни разу не видели, так как всегда сохраняются болевые ощущения в области живота, которые усиливаются при попытке ходьбы. Некоторое уменьшение болей и беспокойства на короткий период времени мы наблюдали и при травматических повреждениях самых разных органов брюшной полости, так что выше описанная «триада» не является органоспецифичной.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в эпигастральной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращает на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии, табл. 6).

Таблица 6 Клиническая характеристика травматического шока по стадиям развития

Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанном повреждении слизистой желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в эпигастральной области, здесь же можно нередко заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна». Пальпация болезненна над пупком и слева. Слева же выявляется положительный симптом Пастернацкого. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—б ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в эпигастральной области и слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется.

В более легких случаях, при ушибах или надрывах капсулы железы, наблюдается «двухмоментное» течение (И. Г. Климнюк, 1966, и др.). В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, иногда рвоту. Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развивается клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения (Г. А. Баиров и др., 1976).

Леня Д., 9 лет, поступил в клинику 30/IX 1973 года. Мальчик упал с велосипеда, ударившись о руль животом. Самостоятельно пришел домой, но, как отмечают родители, был несколько бледен и жаловался на несильные боли в области ушиба, которые вскоре самостоятельно прошли. Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу.

Психомоторное возбуждение или угнетение. Систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или +20%. Пульс напряжен, тахикардия до 150% возрастной нормы, иногда брадикардия. Одышка. Кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианотический оттенок слизистых и ногтевых лож, ЦВД — норма или чаще выше нормы. ОЦК уменьшен на 25% от возрастной нормы. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 6 мэкв/л. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление снижено, но не более чем до 60% возрастной нормы. Пульс слабого наполнения, частота более 150% возрастной нормы. Одышка. Резко выражена бледность кожных покровов, отчетливый акроцианоз. ЦВД ниже нормы. ОЦК уменьшен в пределах 35—45%. Метаболический лактатацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 9,5 мэкв/л. Повышение гематокрита. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление ниже 60% возрастной нормы, диастолическое — не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия с частотой более 150% нормы. Кожные покровы бледноцианотичные. Дыхание частое, поверхностное. ЦВД ниже или выше нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности. ОЦК уменьшен более 45% нормы. Дыхательный ацидоз. Метаболический ацидоз с дефицитом оснований в пределах 14—20 мэкв/л. Повышение гематокрита. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.

Клиника атонального состояния

При поступлении общее состояние тяжелое. Мальчик бледен, мечется в кровати. Живот правильной формы, отстает при дыхании в верхних отделах, где определяется болезненность при пальпации и неотчетливое напряжение мышц. Перкуторно в брюшной полости — умеренное количество свободной жидкости. Симптом Пастернацкого положителен слева. Гемодинамические показатели в пределах возрастной нормы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (17,9 . 103) со сдвигом формулы влево. В, моче белок 0,099 г/л, единичные свежие эритроциты, амилаза 128 ед. по Вольгемуту.

На рентгенограммах брюшной полости свободного газа не обнаружено. После кратковременной подготовки ребенок взят на операцию с диагнозом — повреждение поджелудочной железы; двухмоментный разрыв селезенки?

Во время лапаротомии найдено обширное кровоизлияние и надрыв капсулы поджелудочной железы в области ее тела. После введения 0,25% раствора новокаина с антибиотиками в околопанкреатическое пространство к месту травмы через левую поясничную область подведены тампоны и дренаж. Послеоперационное течение гладкое, ребенок выписан домой.; спустя 12 дней. При повторном обследовании через 6 мес мальчик жалоб не предъявляет, практически здоров.

Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы красной крови остаются без изменений, выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что характерно, впрочем, для любой другой тяжелой травмы. Однако при отсутствии видимых повреждений и при вышеописанной скудной симптоматике со стороны брюшной полости данные «белой крови» должны насторожить врача. В анализах мочи почти всегда наблюдается микрогематурия и следы белка.

Биохимическое исследование крови и мочи выявляет повышение концентрации амилазы, чаще всего уже через несколько часов после травмы, однако для достоверного выявления повышенных цифр концентрации амилазы необходимо неоднократное определение с интервалом 4—6 ч. В связи с трудностями повторного исследования по дежурству амилазы сыворотки крови достаточным обычно является определение амилазы мочи по Вольгемуту. В некоторых случаях повышение концентрации амилазы мочи наступает через 24—72 ч (Kaufer), следовательно, в течение этого времени и необходимо проводить исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы pancreas. Концентрация липазы крови повышается на 2—3-й сутки с момента травмы и держится на высоких цифрах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента не пригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинциграфия и целиакография, применяемые у взрослых больных (А. А. Шелагуров; В. И. Соколов, Э. А. Лебедева, Б. А. Шлевков, 1972, и др.), трудно выполнимы у детей и возможны лишь при наличии специальной аппаратуры. Кроме того, получаемые результаты пока еще весьма противоречивы и часто недостоверны.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение амилазы крови и мочи помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз. В плане дифференциальной диагностики имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Особое отношение выработалось у нас к применению для целей дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем: 1) малый возраст ребенка (До 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы; 2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом); 3) наличие микросимптоматики со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (аиемизация, частый пульс, увеличение лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т. д.). Обычно у больных с комбинированной травмой органов брюшной полости при затруднении в диагностике правильное проведение методики «шарящего катетера» обеспечивает успех. При изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Некоторые рекомендуют проводить анализ полученной жидкости на панкреатические ферменты; повышенное содержание амилазы в таких случаях с большой достоверностью указывает на повреждение pancreas. Можно применить упрощенный способ определения повышенного количества ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатины.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции.

При подозрении на повреждение pancreas необходим динамический контроль за концентрацией панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение концентрации амилазы крови и мочи должно заставить хирурга провести диагностическую лапаротомию.

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить тщательный контроль за динамикой амилазы крови и мочи (наиболее простой в определении фермент pancreas). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение амилазы до нормальных цифр позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации концентрации амилазы). В последующем перед выпиской обязателен рентгенологический контроль для исключения возможного осложнения — кисты поджелудочной железы.

Мальчик П. Ф., 12 лет, поступил 30/VIII 1976 года, через 2,5 ч после травмы (получил удар доской от качелей в верхнюю половину живота). Состояние расценено как шок 1. Ребенок бледный, слегка возбужден, жалуется на боли в эпигастрии слева. Была один раз рвота без патологических примесей. Пульс и давление в пределах возрастной нормы. Живот не напряжен, болезненный в эпигастрии слева. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: эр. 3,5 . 10s. Hb 101 г/л, л. 17,6 . 103, ю. 1, п. 25, с. 62, лимф. 9, мон 3%, гематокрит 0,34 л/л. В анализе мочи белок 0,033 г/л, сахар 10 г/л, эр. 3—5 в п/зр. На рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении свободного газа нет, отмечается очень скудное количество газа в кишечнике. Через 2,5 ч наблюдения симптоматика со стороны живота держится. Гемодинамическая картина прежняя. Анализы «красной крови» без динамики. Лейкоцитоз 16,5-Ю3. Сохраняется возбуждение. Произведена микролапаротомия—"патологического содержимого в брюшной полости не обнаружено. В последующем состояние больного оставалось прежним: бледность, периодические жалобы на сильные боли в животе. Картина крови — без патологии. Через 24 ч с момента травмы отмечается рвота до 5 раз, последние ее порции с примесью зелени. Ребенок переведен на парентеральное питание. В биохимических анализах крови — повышенное процентное содержание а- и у-глобулинов, амилаза 22 ед. по Рой—Смит— Уголеву. АЛТ —276 ед., ACT—125 ед. Амилаза мочи —256 ЕВ. Поставлен диагноз: ушиб поджелудочной железы. Начата терапия контрикалом по 10 000 ЕД внутривенно два раза в день. Околопочечная блокада по Вишневскому в течение двух дней. Боли снялись после первого введения контрикала и блокады. Амилаза крови 3/IX: 4 ед., АЛТ и ACT в пределах нормы. Амилаза мочи 3/IX и 4/IX— 128 ЕВ, с 5/IX—- норма. Через 5 дней после травмы больной переведен полностью на энтеральное питание с пониженным содержанием жира в пищевых продуктах. Антиферментная терапия проводилась в течение 5 дней. При контрольном обследовании желудочно-кишечного тракта с барием через месяц с момента травмы патологии не обнаружено. Клинически здоров. Осмотрен через 6 мес, здоров.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана срочная диагностическая и лечебная лапаротомия.

Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки по схеме, разработанной в клинике, учитывая, что состояние ребенка чаще всего соответствует I—II стадии шока. В ходе подготовки определяется группа крови, Rh-фактор, ставится проба на совместимость, обеспечивается запас крови не менее 750 мл. В это время осуществляют мероприятия по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции, назначают обезболивающие средства (не вводить препараты группы морфина!), десенсибилизирующие, препараты, улучшающие тканевое дыхание (витамин С, гипертонический раствор глюкозы), глюкокортикоиды в суточной возрастной дозировке, реполяризующую смесь (инсулино-глюкозокалиевый раствор). Рекомендуется уже перед операцией начать применение контрикала или трасилола для нейтрализации реакций, связанных с активацией калли-креинкининовой системы; для этой же цели внутривенно вводят амидопирин.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием при постоянном переливании крови.

Лучшим хирургическим доступом при подозрении на травму поджелудочной железы является верхняя срединная лапаротомия с последующим расширением разреза, в зависимости от найденной патологии.

Успех оперативного вмешательства зависит от верной оценки найденных во время лапаротомии изменений и правильной хирургической тактики. Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподозрить травму pancreas, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). Проведение в таких случаях ревизии pancreas является обязательным. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Мальчик Е., 14 лет, упал с мопеда, ударившись животом о руль. Доставлен в районную больницу в тяжелом состоянии с признаками внутреннего кровотечения. Обращало на себя внимание выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, неоднократная рвота. Артериальное давление в пределах возрастной нормы, в анализе крови гипохромная анемия. На операции был найден разрыв селезенки, около 700 мл жидкой крови в брюшной полости. Произведена спленэктомия без дополнительной ревизии брюшной полости. На 10-е сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились острые боли в эпигастральной области, многократная рвота. Повторная операция с диагнозом «спаечная непроходимость». В брюшной полости большое количество геморрагического экссудата, петли кишок раздуты, в верхнем отделе множество спаек, причина непроходимости не обнаружена. Послеоперационное течение тяжелое, длительное время находился на парентеральном питании, проводилась борьба с парезом кишечника. Выписан в удовлетворительном состоянии через 35 дней от момента заболевания. Поступил повторно в больницу Ленинграда с жалобами на появление опухолевидного образования в верхней половине живота через 2 мес после

травмы, периодические схваткообразные боли, задержку стула, рвоту. При обследовании обнаружена эластическая опухоль, занимающая почти всю верхнюю половину живота, несколько смещенная влево. Рентгенологическое исследование с контрастом показывает смещение желудка вверх и вправо, оттеснение поперечно-ободочной кишки кпереди. Амилаза мочи — в пределах нормы, амилаза крови — 22 ед. по Рой—Смит—Уголеву. Проводилась консервативная терапия в течение 1,5 мес, однако состояние не улучшалось. Появились симптомы непроходимости. Больной потерял в весе 8 кг. С диагнозом «травматическая киста поджелудочной железы» ребенок взят на операцию. Обнаружена большая киста, интимно спаянная с окружающими органами, емкостью 10(30 мл, исходящая из тела поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести полную экстирпацию кисты, к ложу ее подведен дренаж. Диастаза содержимого кисты—1024 ед. по Вольгемуту. Послеоперационный период осложнился образованием панкреатического свища, который самостоятельно закрылся через 3 нед. Выздоровление. При обследовании через год мальчик здоров, боли не беспокоят, занимается спортом.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желудочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих тканей, то достаточным бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в перипанкреатическую клетчатку.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

Глубокие разрывы железы требуют избирательной тактики в зависимости от локализации и глубины повреждения. Если имеется разрыв или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление поврежденного участка. Культю железы ушивают 2—3 капроновыми швами и перитонизируют. При разрыве тела поджелудочной железы периферическую часть также удаляют. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. Удаление до 2/з поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки (Г. А. Баиров; Weitzman, Rothschild, 1968, и др.). Глубокий надрыв головки pancreas нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении ниппельного дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока крайне редко встречается и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях Sulamaa, Viitanen (1964) рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 29, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между держалками (0,5 см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 29, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят на нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.

29. Операция при разрыве поджелудочной железы с повреждением выводного протока

30. Схема операции при повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока (по Salyer, McClelland).

Следует помнить, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решается индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

При повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока и одновременном размозжении двенадцатиперстной кишки Salyer, McClelland (1967) предлагают панкреатодуоденальную резекцию. Дистальный участок поджелудочной железы вшивают в изолированную петлю тощей кишки по Letton, Wilson (1959) с анастомозом по Ru, а общий желчный проток реимплантируют (рис. 30, а, б).

Операцию при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану ушивают наглухо. Непосредственно на операционном столе производят пункцию перидурального пространства и заводят тонкий фторопластовый катетер до IV—V грудного позвонка для последующей продленной блокады. Всем детям необходим рентгенологический контроль стояния катетера в перидуральном пространстве (контрастируется верографином). Если кончик катетера находится ниже требуемого уровня, его извлекают и проводят повторную пункцию. Катетеризуют подключичную вену (по Сельдингеру) для последующей инфузионной терапии.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. Первые 3—4 дня назначают парентеральное питание. Количество жидкости рассчитывают в зависимости от возраста и массы больного (используют номограмму Абердина, см. рис. 20), обязательно включая белки, низкомолекулярные плазмозаменители, 10% глюкозу с инсулином и калий (1,5—2 мэкв КС1 на килограмм массы больного в сутки). Антибиотики широкого спектра действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозировках. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикал в обычных возрастных дозировках). Для скорейшего удаления панкреатических ферментов, вызывающих циркуляторные расстройства и тяжелую интоксикацию, проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию. При этом необходимо тщательно следить за гомеостазисом и вовремя корригировать развивающуюся патологию.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективным критерием правильности проводимой терапии служит, как правило, отсутствие болей и нормализация цифр амилазы крови и мочи. Если нет эффекта, следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии. Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны начинают подтягивать на 4-е сутки, удаляют на 8—9-е сутки.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот, постепенно расширяя диету преимущественно за счет углеводной пищи и легко усвояемых белков при исключении жиров.

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. После удаления тампонов, как правило, образуется свищ, который закрывается через несколько дней. Если свищ держится дольше и из него поступает отделяемое в значительном и увеличивающемся количестве, то следует провести повторный курс антиферментного лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения по литературным и нашим данным — до 2,5— 3 мес.

Показаниями к оперативному вмешательству являются: кровотечение из свища в результате эрозирования крупного сосуда и нарастающая дистрофия ребенка (О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус, 1966).

К редким осложнениям послеоперационного периода относится образование так называемых перипанкреатических инфильтратов (Л. Н. Стародубцева, 1973). Возникают они на 10—12-й день после операции и это обычно связано с ранним удалением тампонов или недостаточно активной консервативной терапией. В случаях формирования перипанкреатического инфильтрата вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом). Нарастает лейкоцитоз, повышается амилаза крови и мочи.

Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При контрастном исследовании видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2—3 дня) и физиотерапии.

Рациональность проводимого лечения контролируется на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние быстро улучшается. Концентрация амилазы крови и мочи приходит к норме. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через 5—7 дней. В редких случаях на его месте формируется ложная киста поджелудочной железы.

Если инфильтрат увеличивается в размерах, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника — показана ре-лапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Мальчик О., 8 лет, поступил в клинику 12/1 1971 года по поводу травмы органов брюшной полости. Во время операции найден глубокий разрыв в области тела поджелудочной железы без повреждения протока. Рана pancreas ушита, подведены тампоны. Однако в послеоперационном периоде мальчик не получал ингибиторы в нужных количествах, по техническим причинам ему не проводилась перидуральная анестезия, а тампоны удалены относительно рано. На 10-й день после операции резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появилась болезненность в эпигастральной области, где стало пальпироваться плотное образование (10Х Х15 см). Ухудшение состояния было расценено как проявление «ограниченного перитонита» и назначены антибиотики. Однако через сутки отмечено увеличение «опухоли» брюшной полости. Произведена релапаротомия. Обнаружен инфильтрат, включающий в себя желудок, сальник и петли кишечника. С большими техническими трудностями вскрыта полость малого сальника, откуда отошла геморрагическая жидкость и сгустки крови. Произведено тампонирование полости.

В послеоперационном периоде, который протекал крайне тяжело, сформировались желудочный, толстокишечный и панкреатический свищи. Ребенок получал комплексное консервативное лечение, и спустя 2 мес выписан домой по выздоровлении. При обследовании через 4 года — здоров.

Ложные травматические кисты поджелудочной железы — осложнение, возникающее в поздние сроки после операции (1 —1,5 мес). Их формирование обычно связано с ошибочной оперативной тактикой (сшивание железы при ее полном разрыве, недостаточная перитонизация или тампонирование и др.).

Больных выписывают домой после полного клинического выздоровления. Рекомендуют освобождение от физических нагрузок и соблюдение диеты не менее 6—8 мес (ограничение жирной и острой пищи).

Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможных осложнениях, возникающих в поздние сроки (ложная киста, хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно пальпируют эпигастральную область, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы.

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.

← + Ctrl + →
Глава 5. Травматические поврежления поджелудочной железы Открытые повреждения (ранение) поджелудочной железы

Получить разрыв или ушиб поджелудочной железы самостоятельно достаточно тяжело, что обусловлено расположением органа. Она находится в забрюшинной плоскости и фактически защищена. Поэтому в 80-85% травма происходит по причине огнестрельного или холодного проникающего ранения. Поэтому точная диагностика, причина и лечебная терапия особенно важны при таком виде повреждения. Стоит знать вероятность получения ушиба поджелудочной железы, симптомы, лечение, а также возможные риски при не обращении к врачу.

Причины разрыва поджелудочной железы чаще всего заключаются в ходе получения ранения из огнестрельного или холодного оружия, а также в случае получения сильных побоев, сдавливания брюшной полости, удара в область живота и поясницы, в ходе проведения операции. Другие причины разрыва мало возможны.

Травмы в области поджелудочной железы можно классифицировать на несколько категорий:

1. Открытые. К открытым травмам относятся: огнестрельные, колющие, режущие, от удара в спину, вследствие автомобильной аварии и т. д. Получить другим путем разрыв поджелудочной железы трудно, так как спереди она защищена органами в брюшинной области и мышцами пресса, а сзади спинной и поясничной мышцами, поддерживаемая позвоночником. То есть открытая рана характеризуется повреждением кожных покровов, тканей и возможно близ расположенных органов.
2. Закрытые. Вид травм не предусматривает повреждения кожного покрова, в то время как внутренние повреждения могут быть очень опасными. Такие травмы чаще всего вызваны тупыми ударами в корпус или вследствие воздействия радиационных лучей. Разрыв поджелудочной в этом случае бывает спровоцирован осколком сломанного ребра, позвоночника или подвздошной кости. Вторым фактором разрыва становятся воспалительные процессы в виду наличия вирусной инфекции, эмболы и язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Но в таком случае состояние ухудшаться будет медленно по нарастающей, а повреждение органа наступит внезапно.
3. Операционные. Наступают вследствие проведения операции на органах ЖКТ (например, удаление язв, сфинктеротомия и прочие). При этом случайно надрезается или прокалывается капсула поджелудочной железы. Заметить сразу ошибку достаточно тяжело, обычно она ярко проявляется в пост операционный период, когда резко начинает развиваться некроз тканей поджелудочной или же острый панкреатический синдром. Если вовремя не обратить на это внимание, риск летального исхода очень высок.

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые. В зависимости от вида травмы подбирается соответствующий курс лечения. Зная, какие причины приводят к повреждению органа, проблем со здоровьем можно избежать.

Разрыв из-за хирургического вмешательства

Операционные повреждения случаются редко. Это объясняется расположением и строением железистого органа. Он находится в забрюшинном пространстве и защищен позвоночником. Хирургическое лечение органов ЖКТ иногда приводит к разрывам или надрывам поджелудочной. Неосторожное движение хирурга и возникновение осложнений во время проведения операции могут стать причиной нарушения целостности поджелудочной. Положительный исход зависит от опыта и знаний врача.

Разрывы и надрывы являются следствием таких вмешательств, как:

• резекция желудка;
• иссечение раковой опухоли;
• вырезание кисты;
• реконструктивная операция при раке поперечной ободочной кишки;
• биопсия поджелудочной железы;
• хирургическое лечение рака желудка.

Хирург не всегда виноват в повреждении целостности органа. Поджелудочная железа крайне чувствительна. Она остро реагирует на любые изменения в организме. Оперативное лечение патологий ЖКТ провоцирует воспалительный процесс и развитие инфекции.

Осложнения после хирургического вмешательства часто становятся причиной разрывов, надрывов или ушибов поджелудочной.

Иногда постоперационный диагноз осложняется хроническим панкреатитом. Если после операции человек не придерживается лечебной диеты, железа перегружается и воспаляется. При панкреатите, появившемся вследствие хирургического вмешательства, орган может разорваться или надорваться. Чтобы этого не произошло, необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом. В противном случае железа не справится с возложенной на нее нагрузкой и начнет увеличиваться.

Закрытые травмы как причины разрыва

Тупой удар в живот, сдавливание брюшины вследствие аварии или несчастного случая иногда являются причинами повреждения поджелудочной. Чаще всего травмируется тело железы. Внутрибрюшное давление резко повышается, из-за чего орган плотно прижимается к позвоночнику. В особо тяжелых случаях вследствие закрытых травм повреждаются крупные сосуды и развивается внутрибрюшное кровотечение.

Закрытые увечья — это следствия сильного удара тупым предметом. Повреждение железы или ее разрыв могут произойти во время драки. Радиационное излучение также провоцирует закрытые травмы органа. Если речь идет об аварии или несчастном случае, то увечья наносятся обломками ребер, костей или позвоночника. При этом затрагиваются тело или хвост поджелудочной. Последствиями закрытой травмы могут стать кисты или фистулы. Новообразования постепенно увеличиваются и провоцируют разрыв тканей органа.

К закрытым увечьям относятся инфекции, проникающие через сосудистое русло. Железистая ткань поражается изнутри. Патологический процесс развивается долго, симптомы нарастают постепенно. Дегенеративно-дистрофические изменения нарушают функционирование органа.

Отсутствие своевременного лечения приводит к тому, что железа или ее отдельные части могут лопнуть.

Иногда причинами разрыва становятся проникающие язвы желудочкового тела или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях повреждение железистой ткани происходит на фоне закупорки артерии. Сформировавшийся тромб отрывается и блокирует поступление крови к поджелудочной. Орган испытывает кислородное голодание. Ферменты и гормоны не могут выйти из железы. Нагрузка на ткани увеличивается, и поджелудочная разрывается.

Открытые травмы как причины разрыва

Целостность железы редко нарушается из-за увечий открытого типа. Разрыв или надрыв — это последствия огнестрельного ранения, удара в поясницу или в брюшину колющим или режущим предметом. Поджелудочную сложно повредить таким способом, так как она защищена позвоночником, ребрами и верхними мышцами живота и спины. Однако в редких случаях орган травмируется. Следствием открытых повреждений может стать полный или частичный разрыв.

Увечья открытого типа провоцируют, как правило, нарушение целостности паренхимы в глубоких слоях. Иногда из-за колотых и режущих ран повреждаются капсулы поджелудочной железы. Происходит поверхностный разрыв тканей. Огнестрельное ранение влечет за собой не только нарушение целостности органа, но и повреждение протока. Это становится причиной формирования тромба и закупорки артерии.

Открытые травмы поджелудочной железы человек получает при сотрясении и сдавливании тела. Такое случается во время автомобильных аварий, природных катастроф, падений с высоты на острые предметы, несчастных случаев на производстве и в повседневной жизни. При ударе в брюшину или поясницу колющим или режущим предметом, а также при огнестрельном ранении вероятность разрыва поджелудочной составляет всего лишь 4%. Поэтому повреждение органа с нарушением целостности тканей на фоне открытых ран происходит редко.

От хронического панкреатита одинаково умирают как женщины, так и мужчины.

Чаще всего наступление летального исхода наблюдается в первую неделю развития острой формы болезни.

В такой ситуации диагностируется врачами геморрагическая или смешанная форма болезни. Прогрессирование патологии сопровождается изменениями в поджелудочной, которые могут спровоцировать смерть больного.

Летальный исход наступает в следующих случаях:

1. В случае появления тотальных изменений в структуре тканей и клеток органа.
2. При формировании экссудата и формирования некротических очагов.
3. При реактивных патпроцессах в очагах.

При указанных выше ситуациях время до наступления летального исхода исчисляется от нескольких часов до нескольких суток.

В редких ситуациях срок жизни пациента в такой ситуации может исчисляться месяцем.

Это связано с тем что панкреатические ферменты содержащиеся в составе сока поджелудочной железы не находя выхода в просвет двенадцатиперстной кишки активируются в тканях поджелудочной и осуществляют переваривание тканей органа.

Самопереваривание приводит к некрозу ткани органа. Смерть от поджелудочной железы может наступить по причине перекрытия протока поджелудочной.

Печальный исход ожидает пациента также в случае изменения клеточной и тканевой структуры органа, помимо этого смерть может настигнуть человека в результате разрыва поджелудочной, который может произойти в месте никротизации ее тканей.

В случае злоупотребления алкоголем у взрослого человека развивается алкогольный панкреатит. Эта форма недуга чаще всего приводит к смерти. Алкоголь разрушает клетки железистой ткани органа, что провоцирует развитие панкреонекроза.

Клиническая картина заболевания проявляется внезапно с возникновения сильной опоясывающей боли в области расположения поджелудочной, вызванной воспалением тканей.

Прогноз при возникновении алкогольного панкреатита является неблагоприятным. В случае острого течения недуга исход зависит от тяжести болезни и степени поражения органа.

Профилактика такого типа недуга заключается в полном отказе от спиртных напитков, табака и использовании полноценного питания. При использовании хирургического метода лечения значительно возрастает вероятность повреждения тканей железы и развития сахарного диабета 1 типа.

Об этиологии и осложнениях панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Начало или обострение воспалительного процесса, когда состояние выявляется острым приступом, может быть спровоцировано воздействием разных факторов:

1. Злоупотребление жирной и тяжелой едой, спиртными напитками;
2. Болезни органов ЖКТ, хирургические вмешательства на органах пищеварительного тракта, желчном пузыре;
3. Повреждения или ранения поджелудочной железы, органов брюшной полости;
4. Инфекционные заболевания, глистные инвазии;
5. Лечение антибиотиками, эстрогенами;
6. Анатомические аномалии протока поджелудочной железы или ее закупорка конкрементами;
7. Сердечнососудистые заболевания;
8. Нарушение гормонального баланса в период климакса или беременности;
9. Нарушение обмена веществ;
10. Онкологические заболевания.

Выявить причину обострения заболевания довольно трудно. Соблюдение указаний врача и питание по специальной диете снижают вероятность обострения недуга и появления приступа.

Повреждения поджелудочной железы являются одними из ТЯЖЕЛЕЙШИХ. Диагностика повреждений поджелудочной железы из-за отсутствия патогномоничных симптомов затруднена.

Поджелудочная железа травмируется очень редко. Это объясняется ее положением в теле человека – она находится в брюшной полости и защищена позвоночником, мышцами и другими органами. Но травмы этого органа все же встречаются, и 70-80% таких повреждений приходится на проникающие ранения.

Какова вероятность смерти от панкреатита: причины летального исхода

Объем и характер механических повреждений этого органа зависят от травмы – открытая она или закрытая. Бывают и мелкие, незаметные кровоизлияния и сотрясения тканей поджелудочной железы. 3) полный разрыв железы. При открытых травмах чаще всего страдает тело органа, а при закрытых - головка и хвост. При огнестрельных и колото-резаных ранениях железы повреждаются селезеночные сосуды.

Признаки тяжелых форм заболевания

Ушибы, надрывы капсулы и ткани поджелудочной железы, кровоизлияния, глубокие и полные разрушения и размозжения могут вызвать сильное кровотечение в брюшную полость или забрюшинную клетчатку. Из-за нарушения целостности панкреатических протоков в окружающие ткани поступают ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, что вызывает отеки, тромбозы, жировые некрозы сосудов и самой железы. Разрушение железы является серьезным осложнением панкреатита, в результате которого развился смертельно опасный перитонит.

Хроническая алкогольная форма

В результате тупой травмы железа может надорваться или разорваться, а лопнуть может только киста, которая длительное время находилась в этом органе. Ацидоз у детей в основном имеет те же причины и клинические признаки, что и у взрослых. Ферменты железы разрушают любую органическую ткань. Сшить железу - просто кошмар для хирурга.

Холангиогенная форма

В любом случае - ситуация неотложная и хирургическая. Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы).

Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза. Причиной резкого ухудшения состояния является острый панкреатит, развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров.

Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока. Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые - при тупой травме живота. В полученной при этой процедуре жидкости необходимо определить содержание амилазы, что позволит подтвердить повреждение поджелудочной железы. Операция должна проводиться до развития воспалительных процессов в самой поджелудочной железе, в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке.

При отеке поджелудочной железы температура может и понижаться, на что следует обратить особое внимание. Панкреатит в острой форме особенно заметен, и исход данной болезни не сулит ничего хорошего. Так как поджелудочная железа вырабатывает чрезмерно агрессивный сок, способный переварить любой человеческий орган, не говоря уже о белках.

Пожалуйста воспользуйтесь поиском на сайте для того чтобы найти нужную информацию.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Механизм травмы - удар о руль велосипеда - предполагает возможность повреждения поджелудочной железы.

Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу. Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости.

Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы. Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Сопровождаются они тотальным поражением поджелудочной железы. Даже ранение, причиненное тупым предметом, может вызвать разрыв поджелудочной железы или ее закрытую травму. Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые.

Основные типы заболевания по современным классификациям

Под панкреатитом понимается целый комплекс отличающихся между собой патологических нарушений сопровождающих функциональную деятельность поджелудочной железы.

Различные типы заболевания делятся на отдельные недуги в зависимости от характера поражения органа, в зависимости от течения болезни, а также в зависимости от фазы прогрессирования болезни.

Определение типа недуга определяется в процессе проведения диагностики патологии.

Система классификации в зависимости от течения включает в себя следующие разновидности патологии:

1. Острую.
2. Острую рецидивирующую.
3. Хроническую.
4. Обострение хронической формы.

В зависимости от характера поражения выделяют следующие формы:

• отечную;
• деструктивную, представляющую собой панкреатонекроз;
• мелкоочаговую;
• среднеочаговую;
• крупноочаговую;
• тотально-субтотальную, представляющую собой одновременное поражение всех частей тела железы;

В зависимости от прогрессирования недуга выделяют следующие фазы болезни:

1. Ферментативная – до 5 первых суток.
2. Реактивная, начинается с 6 суток и продолжается до 14.
3. Секвестрационная – начинается после 15 суток.

Панкреатит – воспалительный процесс, при котором поражаются ткани поджелудочной железы, выполняющей внутри- и внешнесекреторные функции. Основное назначение данного органа – выработка панкреатического сока с ферментами и бикарбонатами, участвующими в процессе пищеварения. При поступлении пищи в желудок ферменты вместе с панкреатическим соком начинают транспортироваться из поджелудочной железы через соединительный проток в 12- перстную кишку, где происходит процесс ферментной обработки пищевых веществ.

Выработанные ПЖ ферменты участвуют в метаболизме, способствуют всасыванию питательных веществ через стенки тонкого кишечника. Панкреатическая жидкость нейтрализует кислую среду желудочного сока непосредственно в кишечнике, где пищеварительные ферменты активизируются и начинают выполнять свои функции расщепления и переработки веществ.

Воспаление поджелудочной железы может протекать в острой или хронической форме. При остром панкреатите нормальная функция поджелудочной железы в итоге комплексной терапии и специальной диеты восстанавливается, а при хроническом – острые периоды чередуются с ремиссией, но с течением времени наблюдается постоянное снижение функции поджелудочной железы.

Панкреатит в хронической форме протекает с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования развивается недостаточность поджелудочной железы: железистая ткань органа изменяется и замещается соединительной, которая не способна вырабатывать пищеварительные ферменты и панкреатический сок. Недостаток ферментов вызывает нарушения в функционировании пищеварительной системы.

Хронический панкреатит может развиваться у пациентов разных возрастных групп. Современные условия жизни, к которым можно отнести нерациональное питание, использование фастфудов, постоянные стрессы и депрессивные состояния, являются причиной роста количества больных рецидивирующим панкреатитом.

Выделяют две фазы хронического панкреатита. Начальная фаза характеризуется выраженной симптоматикой и может протекать в течение нескольких лет в зависимости от общего состояния здоровья. На данной стадии могут быть периоды, когда отклонения и нарушения в функционировании ПЖ становятся более выраженными и беспокоят постоянно.

Панкреатит может протекать и в реактивной форме на фоне уже имеющих заболеваний и последствий повреждений органов брюшной полости, хирургического вмешательства. Основными факторами, способствующими развитию реактивного панкреатита, становятся болезни пищеварительной системы, в частности неинфекционный гепатит, желчнокаменная болезнь, гастрит, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, кишечные инфекции.

Общая классификация повреждений, от которых может пострадать поджелудочная железа, осуществляется на три вида:

• открытые, когда ранение получено из огнестрельного оружия, от колющих или режущих предметов;
• закрытые, полученные при тупых ударах в живот;
• операционные, возникающие как последствия резекций или других типов операций в брюшной полости.

Открытая травма брюшной полости.

• изолированность, когда поражается только железистые ткани;
• сочетание с травмированием соседствующих органов, например, 12-перстного отростка или тонкого кишечника, желудка, что случается из-за особого месторасположения железистого органа.

Закрытому травмированию чаще подвергается тело железистой ткани. Во время нанесения удара и подъема внутрибрюшного давления эта зона плотно прижимается к позвоночнику. Травма имеет четыре уровня тяжести:

1. Ушиб, сопровождающийся кровоизлиянием в железистую ткань.
2. Приповерхностный разрыв оболочки капсулы и/или паренхимы.
3. Сильный разрыв паренхиматозных тканей без увечий поджелудочного протока.
4. Нарушение целостности протока.

Если повреждается головка с крупными сосудами, диагностировать увечье можно по симптомам, характерным внутрибрюшному кровотечению. Если повреждение возникает в теле или в хвосте, признаками будут подобные признакам при возникновении острого панкреатита, заработанного после травмирования. Этому состоянию нередко сопутствуют осложнения в виде кистозных образований и фистул.

Открытые

Увечья открытого типа являются редким явлением. Это объясняется особым расположением органа, который снаружи защищен мышечной тканью брюшного пресса и близлежащими органами брюшины. Спереди железистая ткань надежно зафиксирована позвоночником, а сзади - спинной и поясничной мышечной тканью.

Травмирование открытого типа возможно в результате огнестрельного ранения, нанесения колющей или режущей раны. Чаще возникает как следствие от удара в живот или в зону поясницы. Повреждения открытого типа вероятны при сдавливаниях, сотрясениях тела, что часто случается в авариях и при катастрофах. По большей части при открытом травмировании нарушается целостность тела железы.

Редкость травмирования поджелудочной характеризуется 1-4% от 100% увечий брюшины и от 70% патологий железы.

Закрытые

Возникают такие увечья из-за сильного воздействия тупым предметом. Нередки случаи нарушения целостности органа из-за воздействия проникающих радиационных β- и γ-лучей. Травмирование может быть нанесено отломками ребер, подвздошной кости, частичками позвоночника.

Другой тип закрытых повреждений вызван внутренними поражениями железистой ткани, попаданием инфекции через сосудистое русло. Развивается недуг в этом случае в течение длительного периода времени. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений формируется стойкая дисфункция поджелудочной.

К исключениям относятся растущие годами эмболы, из-за которых в один момент может сформироваться и оторваться тромб. В результате происходит моментальная закупорка артерии панкреас. Проявляется яркая клиническая симптоматика острого панкреатического воспаления. Наиболее редки закрытые увечья железистой ткани, возникшие при проникающих язвах желудочкового тела и 12-перстного отростка кишечника.

Виды закрытых увечий:

• травмирование без нарушения целости оболочки железы;
• частичный разрыв железы или ее оболочки;
• полный разрыв тела железистого органа.

Закрытым увечьям характерны повреждения, нанесенные телу и оголовку железы. Значительно реже страдает хвостовой отдел органа. Степень структурных и функциональных изменений в железе при повреждении закрытого типа зависит от:

• характера патогенного воздействия;
• силы увечья.

Сильное кровотечение в забрюшинной или брюшной области может сопутствовать травмированию, сосудистым кровоизлияниям, нарушениям целостности капсульной оболочки или тканей железы, сильным и глубоким разрывам органа, обширному распространению инфекции.

• воспалительные процессы;
• формируются секвестры;
• образуются забрюшинные абсцессы.

Операционные

В этом случае увечья наблюдаются при резекции органов. Например, при препарировании желудка или 12-перстной кишки на предмет устранения проникающих язв. Часто при возвращении на место после иссечения кишки оставшейся культи происходит прокол капсулы. Возможны увечья из-за проведения лигатуры протока или железистой ткани.

Обнаружить повреждение можно по постоперационного острому панкреатиту или некрозу ткани поджелудочной. Часто расхождение швов в области культи 12-перстного отростка кишечника возникает при прогрессировании воспаления и расплавлении оголовка железистого органа. Операционные увечья возможны во время сфинктеротомии, которая необходима при обнаружении постхолецистэктомического синдрома или дисфункции сфинктера Одди. Часто повреждение заканчивается летально.

Повреждение поджелудочной возможно при извлечении камней из желчевыводящего протока через ретродуоденальную область.

Развитие патологии в результате получения травмы железы

В результате получения травмы орган может получить надрыв или разрыв, лопнуть в такой ситуации может только сформировавшаяся киста, которая на протяжении длительного времени располагалась в тканях органа. В результате травмы ферменты вырабатываемые железой начинают разрушать ткани саго органа. В случае получения такой травмы очень сложно провести сшивание разрыва ткани.

Сшивание поврежденной железы является неотложной хирургической операцией. Расположение железы обеспечивает ей относительно надежную защиту от внешнего травматического воздействия.

Орган защищается мышцами брюшного пресса, органами живота. Позвоночником, мышцами спины и поясничными мышечными структурами.

Основной причиной получения открытых повреждений являются проникающие ранения острыми колющими предметами, а также в результате получения огнестрельных ранений. При получении ранения происходит формирование тромбоза вен опоясывающих орган, а ткани железы отекают, развивающийся очень быстро тромбоз ведет к развитию некроза.

Если повреждается головка и тело, то хвост не подвергается некрозу, так как эта часть органа обладает автономным кровоснабжением.

При травме железы происходит резкое ухудшение состояния здоровья, причиной такого ухудшения является развитие острого панкреатита на фоне травмы.

Основные признаки панкреатита

Острый и хронический панкреатит в момент его обострения имеют схожие симптомы.

Основным отличием между этими формами болезни является то, что при хронической разновидности появление характерной симптоматики не происходит резко, зато появляющиеся симптомы длятся дольше, чем при остром.

Первым признаком патологии являются болевые ощущения.

Помимо болей у человека возникают:

• рвота;
• чувство тошноты;
• скачки артериального давления;

Дальнейшее прогрессирование болезни приводит к тому, что болевые ощущения, появившиеся в области расположения поджелудочной, постепенно распространяются на всю область живота и нижнюю часть грудной клетки.

Чаще всего панкреатит сопровождаются возникновением приступообразных болей, которые характерны именно для острой формы болезни.

В случае выявления острого панкреатита боли могут спровоцировать болевой шок у больного. Такое состояние человека может спровоцировать летальный исход.

Дополнительно при прогрессировании недуга у больного появляются другие признаки нарушения.

Такими признаками являются:

1. Цианоз.
2. Бледность кожного покрова.
3. Желтушность кожного покрова.

В том случае если болезнь сопровождается формированием гнойных очагов, то у больного наблюдается сильный подъем температуры.

Острый и хронический виды панкреатита протекают с разной симптоматикой. Для острого панкреатита характерна аутоинтоксикация ферментами, которые синтезирует железа: вместо того, чтобы участвовать в процессе пищеварения в кишечнике, они остаются в ПЖ и попадают в кровь. При этом в железе развиваются деструктивные процессы, приводящие к некрозу какого-то участка органа.

Клинические картины острой и хронической форм панкреатитов отличаются друг от друга. Отличаются также особенности их течения и возможные осложнения. Симптоматика хронического панкреатита чаще всего является слабовыраженной. Боль при обострениях заболевания возникает по мере развития воспалительного процесса, воздействующего на нервные окончания поджелудочной железы, а также при отеке и увеличении органа.

Больной при хроническом панкреатите жалуется на вздутие живота, метеоризм, резкое снижение веса. Клиническая картина выраженного обострения хронического панкреатита идентична с острой формой. При внезапном обострении заболевания также может развиваться некроз тканей ПЖ, вызывающий острые болевые приступы и требующий срочной госпитализации пациента.

Признаки патологии в острой форме более выражены. Появление симптомов острого панкреатита - серьезный повод для скорейшего обращения к врачу с целью получения соответствующего лечения, основанного на результатах дифференциальной диагностики от острого холецистита и аппендицита.

При остром панкреатите, активизируясь непосредственно в поджелудочной железе, ферменты пищеварительного сока поражают ее клетки. Проявляется заболевание болью опоясывающего характера с локализацией в участке правого или левого подреберья, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, повышением температуры, поносом, изменением АД, желтушностью кожных покровов, вздутием живота.

Разрыв и ушиб поджелудочной железы: симптомы, лечение

Приступ панкреатита выявляется выраженными симптомами и начинается в основном с болевых ощущений. Боль локализуется в верхней зоне живота, в зоне спины, лопаток, ирридирует в область поясницы.

Боли имеют режущий, тупой или опоясывающий характер, могут вызвать болевой шок и обморок. Пациенту становится трудно находиться в горизонтальном положении, облегчение наступает только в позе сидя с прижатыми к животу ногами.

Постепенно к болевому синдрому присоединяются рвотные позывы, вместе с рвотными массами выходят пища и желчь. Появляется вздутие живота, диарея или запор. Стул имеет зловонный запах, жирные следы и плохо смывается. В каловых массах присутствуют непереваренные элементы еды, аппетит отсутствует.

Обострение панкреатита и панкреатический приступ сопровождаются также:

• Частыми отрыжками, сменяющимися икотой;
• Сухостью во рту;
• Трудностями при глотании;
• Образованием белого налета на языке;
• Повышением температуры и ознобом;
• Одышкой, снижением или стойким повышением АД.

Запущенность заболевания и отсутствие врачебного вмешательства сразу после появления симптомов обострения (в течение 2 часов) вызывают изменение цвета кожных покровов, снижение их упругости. Больной резко теряет вес, развиваются гиповитаминоз и обезвоживание.

Различают следующие причины ушибов и разрывов поджелудочной:

1. Огнестрельное ранение.
2. Ножевое ранение.
3. Тупой удар в область живота или поясницы.
4. Сдавливание органа в следствие аварии или иного несчастного случая.
5. Травмы, произошедшие в ходе операционного вмешательства.

Все травмы железы условно можно классифицировать также на:

• Открытые;
• Закрытые;
• Операционные.

Риск заполучить повреждение железы при хирургическом вмешательстве присутствует при взятии биопсии железы, резекции желудка, операциях в связи с раком поджелудочной, а также случайных поражениях в ходе других операций.

Под открытыми подразумевают огнестрельные и колото-резанные раны. Под закрытыми – кровоизлияния и ушибы, которые делятся на:

1. Полный разрыв органа.
2. Неполный разрыв железы или разрыв брюшины.
3. Ушиб поджелудочной без разрыва покрывающей ее брюшины.

Что еще отличает виды травм, так это место поражения. Для открытых характерно повреждение тела поджелудочной, а для закрытых – головки и хвоста, соответственно. Селезеночные сосуды, как правило, страдают при ножевых и пулевых ранениях. Удивительно, но даже если произойдет поперечный разрыв железы, так называемые магистральные стволы останутся непоколебимы.

Разрыв поджелудочной железы: последствия

Вот что случается при травмировании органа: сотрясения железы, гематомы на поджелудочной, ушибы, разрывы и порезы. Образуются подкапсулярные гематомы, в забрюшинную клетчатку происходит истечение крови. Участок, лежащий на позвоночнике, подвергается сквозному или подкапсулярному разрыву паренхимы. Главный панкреатический проток может остаться не задетым или же подвергнуться поверхностному или глубокому разрыву, например, с разделением органа на части.

• Тромбоз селезеночной, воротной и брыжеечной вен.
• Отечность паренхимы.
• Стаз и тромбоз артерий.
• Развитие некроза.
• Истечение крови в ткани.
• Пропитывание тканей забрюшины кровью.
• Скопление крови в сальниковой сумке.
• Утечка панкреатического сока в ткани.
• Острое воспаление.
• Болевой шок.

Спустя пару-тройку часов с момента происшествия может проявиться так называемый жировой некроз на дупликатуреи жировой складке брюшины. Посредством распространения инфекции начинается перитонит и панкреонекроз.

Разрыв поджелудочной железы: симптомы

Главный симптом- непрекращающаяся боль, отдающая под лопатку слева и спину. Лежа на спине, вы только усугубите болевые ощущения, а вот облегчить их поможет поза на левом боку. При развивающемся перитоните немного боль затихает или проходит на неопределенный срок.

• Бледность кожных покровов и слизистых.
• Ослабленный учащенный пульс.
• Заниженное артериальное давление.
• Быстро сохнущий язык, покрывающийся налетом желтого цвета.
• Напряженный твердый живот.
• Метеоризм.
• Неполный кишечный паралич.
• Нарушенная перистальтика.
• Пронизывающая боль.
• Проблемы с процессом дефекации, задержка мочи, запоры.
• Икота, тошнота, рвотные позывы, изжога.

Как диагностируется разрыв железы?

При ушибе или разрыве органа на вторые-третьи сутки, если не была проведена операция, может наступить даже летальный исход. В случаях, когда пациент получил травму живота вкупе с мозгом или же пребывал в алкогольном опьянении, диагностика затруднена, а симптоматика может быть не столь характерной.

На фоне разрыва поджелудочной может развиться острый воспалительный процесс в железе, который станет спусковым механизмом к ухудшению самочувствия. Если до этого боли практически не ощущались, а состояние расценивалось как удовлетворительное, с течением времени болезненность усиливается и проявляется все большее число симптомов.

Лабораторные исследования также помогают выявить патологии в поджелудочной:

• Повышение активности амилазы в моче наблюдается в 4-х случаях из 10.
• При развитии острого совпадения в железе уровень амилазы фиксируется с большой частотой.
• Повышенное содержание сахара в сыворотке крови.
• Повышение числа лейкоцитов в крови.
• Увеличенная скорость оседания эритроцитов.
• Упадок гемоглобина.

Отклонение в большую сторону от нормы показателя аминотрансферазы – верный признак развития некротического воспаления поджелудочной, говорящего о некрозе ткани паренхимы.

Некоторым пациентом приходится прибегнуть к пункции брюшины, с целью обнаружения в ней крови. Распространены перитонеоскопическое и ан­гиографическое сканирование органа.

В области эпигастрия при повреждении железы ближе к третьим суткам может появиться инфильтрат, гематома или другой вид образования в виде опухоли.

Как лечат железу при разрыве

Лечение представляет собой в большинстве случаев операционное вмешательство. Экстренная лапаротомия призвана предотвратить потерю крови и образование кист, ее принято совмещать с манипуляциями, направленными на противошоковое восстановление.

Если диагностирована небольшое кровоизлияние или ушиб, обходятся обкалыванием посредством новокаина. Производят дренаж сальниковой трубки или накладывают несколько швов на капсулу железы.

При обнаружении глубоких разрывов в обязательном порядке сшивают края. Важно, что это микрохирургическая манипуляция, провести которую способны далеко не все врачи. Имеет значение и оборудование. Поэтому целесообразно будет искать больницу с современным оснащением.

В случае, когда разрывы множественные или же был оторван хвост органа, без резекции поджелудочной и селезенки не обойтись. Резекция с удалением поврежденного фрагмента железы показана, если произошел разрыв диетального элемента и хвоста.

pancreas.propto.ru

Ушиб и тем более разрыв поджелудочной железы относятся к достаточно редким явлениям. Это объясняется строением органа и его расположением. Так как поджелудочная локализуется в забрюшинном пространстве, она реже подвержена травмам. По статистике, в 80% случаев повреждения железы, это происходит из-за проникающего ранения или полученного огнестрельным путем.

При болях в поджелудочной, не всегда нужно сразу ложится на операцию, иногда можно просто.

Проведение диагностики панкреатита

При проведении диагностики для выявления патологии применяются различные методы.

При проведении общего анализа крови выявляется увеличение показателя СОЭ, повышается количество лейкоцитов в крови, помимо этого в крови наблюдаются и другие признаки наличия в организме пациента воспалительного процесса. Дополнительно проводится тест на глюкозу.

Проведение биохимического анализа крови позволяет определить степень активности амилазы, трипсина и иных ферментов вырабатываемых поджелудочной.

Проведение анализа мочи позволяет выявить наличие в организме воспалительного процесса.

Анализ каловых масс дает возможность выявить наличие в них непереваренных остатков и вкраплений жира, что свидетельствует о нарушении процессов пищеварения.

Использование УЗИ органов брюшной полости выявляет наличие патологий в железе и изменение ее структуры и размеров.

Помимо этого при необходимости лечащий врач для уточнения диагноза назначает проведение следующих обследований:

• рентгенографию брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Диагноз открытой травмы живота определяет лечебную тактику: данное состояние служит абсолютным показанием к лапаротомии, поэтому диагностика сводится к интраоперационной ревизии, поиску повреждений поджелудочной железы и/или признаков травматического панкреатита. Во время ревизии следует тщательно проследить весь ход раневого канала, особенно при его прохождении через забрюшинное пространство верхнего этажа брюшной полости.

Рис. 53-20. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

Привлекать внимание должны не только прямые повреждения паренхимы поджелудочной железы, но и подкапсульные гематомы (даже самого небольшого размера), а также повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки. В срок до 5-6 ч с момента травмы железы макроскопических признаков острого панкреатита может не быть, позднее начинают проявляться обычные признаки острого панкреатита в классической последовательности: сначала отёк парапанкреальной клетчатки, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, затем появление очагов жирового и геморрагического панкреонекроза различной локализации и распространённости с соответствующими изменениями окружающей клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространённости и глубины повреждений и от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку. При колото-резаных ранениях хвоста и тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока следует прибегнуть к удалению части поджелудочной железы на уровне повреждения (левосторонняя резекция).

При колото-резаных ранениях головки поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (рис. 53-21) удаление повреждённой части органа чаще всего невыполнимо, поскольку ранения данной локализации, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и сочетаются с повреждением соседних органов: печени, почки, двенадцатиперстной или тонкой кишки.

Рис. 53-21. Поперечный разрыв перешейка поджелудочной железы.

Радикальное вмешательство в данной ситуации требует панкреатодуоденальной резекции, что сопряжено с высоким риском летального исхода (до 85%) вследствие тяжести состояния пострадавшего. Именно поэтому следует ограничиться тщательным гемостазом с прошиванием кровоточащих мест и дренированием зоны повреждения по правилам, изложенным ниже.

Не следует во что бы то ни стало пытаться найти пересечённые концы протока и перевязать их в ране: дополнительная травма паренхимы при этих манипуляциях может существенно увеличить риск и тяжесть травматического панкреатита, тогда как адекватное дренирование в худшем случае приведёт к формированию наружного панкреатического свища.

Практика показывает, что наружные панкреатические свищи в последующем закрываются в ходе консервативной терапии, а сброс сока железы в дренаж в послеоперационном периоде следует расценивать как благоприятный фактор, который позволяет устранить риск протоковой гипертензии и тем самым служит мерой профилактики травматического панкреатита. При ранениях в области головки поджелудочной железы целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатического протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы исключить дополнительную травматизацию. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреждённого участка и дополнительно травмируется неповреждённая ацинарная ткань, что значительно увеличивает зону некроза.

Не следует прибегать и к тампонированию раненого участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приведёт к раннему инфицированию очага деструкции. Гемостаз осуществляют путём прошивания только кровоточащих сосудов тонкой синтетической монофиламентной нитью на атравматической игле.

При сочетании ранения железы с размозжением паренхимы следует резецировать лишь явно нежизнеспособные участки. Ушивание образовавшегося дефекта нецелесообразно: сопоставление краёв резекции приводит к формированию замкнутой полости, что будет способствовать развитию травматического панкреатита. В этих случаях следует ограничиться эффективным дренированием зоны операции.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости – принципиально важный этап операции. Дренаж должен быть уложен в сальниковой сумке на всём протяжении поджелудочной железы, от головки до хвоста. Для обеспечения адекватного оттока имеет значение, каким образом дренаж выведен наружу. При повреждении правой половины поджелудочной железы дренаж следует выводить из сальниковой сумки через отверстие Винслоу;

Для дренирования используют двухпросветные силиконовые трубки диаметром не менее 12 мм, так как они позволяют применить аспирационно-промывной метод лечения и обеспечивают эвакуацию секвестров. Дополнительно должны быть подведены двухпросветные дренажи в подпечёночное, левое поддиафрагмальное пространство и в полость малого таза.

В диагностике и лечении открытых повреждений поджелудочной железы наибольшие трудности представляют огнестрельные ранения, что связано с обширной деструкцией паренхимы и прилежащих к поджелудочной железе крупных сосудов. Травматический панкреатит при огнестрельных ранениях может развиться и при отсутствии видимых повреждений поджелудочной железы, если раневой канал проходит в непосредственной близости от неё.

Диагностика и лечение данного вида повреждений значительно сложнее. При состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, повреждение полого органа), диагностические проблемы решают с помощью интраоперационной ревизии. Хирургическая тактика и принципы оказания оперативного пособия не отличаются от таковых при открытых повреждениях поджелудочной железы.

При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению больных оставляют под динамическим наблюдением. В этом случае начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты сопутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки повреждения поджелудочной железы проявляются через несколько суток после травмы, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых псевдокист.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область. На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод – исследование амилазы. Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе, что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами. Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%.

Как лечат железу при разрыве

Лечение приступа поджелудочной железы начинают с дифференциальной диагностики. Для подтверждения окончательного диагноза назначают ряд аппаратных и лабораторных исследований.

Проводят:

• КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости;
• Гастроскопию;
• Рентгенографию органов брюшной полости;
• Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

К необходимым лабораторным обследованиям относятся:

• Общий и биохимический анализ крови;
• Анализ мочи.

Приступ купируют с помощью лечебного голодания в течение 4 дней, а также применяют медикаментозную терапию, которая направлена на:

1. Устранение болевого синдрома. Выраженное обострение хронического панкреатита, как правило, сопровождается сильными болями, купирование которых проводится препаратами Но-шпа, Новокаин, Папаверин.
2. Подавление секреции ПЖ. Используются ингибиторы протонной помпы, в частности Омепразол, Контрикал.
3. Разгрузку ПЖ с помощью приема ферментов липазы, амилазы, протеазы, то есть панкреатина, (Фестал, Мезим, Креон, Панзинорм, Дигестал).
4. Предупреждение развитие инфекции в ПЖ. Используют антибиотики легкого типа, как Ампицилин.
5. Восстановление водно-электролитного баланса путем замещающей терапии с использованием солевых и физиологических растворов.

Для прекращения рвотных позывов применяют Метоклопрамид, для укрепления и повышения защитных сил организма – витаминные комплексы. Методы терапии при острой и хронической формах панкреатитов могут выбираться индивидуально, в зависимости от клинической симптоматики, степени тяжести панкреатита, этиологии, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния здоровья пациента и его возраста.

Лечение острого панкреатита проводится исключительно в больнице в стационарных условиях. Первое назначение при остром панкреатите - абсолютное голодание в течение 4-5 дней. Пребывание в хирургическом стационаре позволяет контролировать диету и обеспечить больному соответствующее медикаментозное лечение, а также при возникновении необходимости экстренно или в плановом порядке использовать оперативные методы при тяжелом течении заболевания и угрозе жизни пациента.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• Осложненная форма панкреатита, сопровождающаяся обтурационной желтухой;
• Острые боли, которые не исчезают после длительного консервативного лечения;
• Наличие кист.

К методам хирургического лечения при панкреатите относятся удаление зон некротизированной ткани, установка дренажной системы.

Позднее, на 2-3-и сутки, могут быть выявлены рентгенологические признаки острого панкреатита, связанные с увеличением поджелудочной железы, появлением выпота в сальниковой сумке. Увеличение размеров поджелудочной железы проявляется симптомом развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки и заострённостью угла двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

В дальнейшем ценность рентгенологического обследования больных возрастает, особенно для диагностики осложнений травматического панкреатита (абсцесс, флегмона, ложная киста, панкреатический свищ и др.). Наиболее ранние рентгенологические признаки гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита – появление неоднородности, крапа, зернистости в проекции забрюшинной клетчатки при обзорной рентгенографии брюшной полости.

КТ в ранние сроки после травмы, как правило, не производят из-за тяжести состояния больных. Метод используют преимущественно при уже известном диагнозе травматического панкреатита для оценки объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Это исследование перспективно, так как даёт возможность проводить дифференциальную диагностику между некротизированными и жизнеспособными тканями поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет установить правильный диагноз уже в ранние сроки (около 12 ч) после повреждения поджелудочной железы. Характерные признаки развития травматического панкреатита – бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости, инфильтрация желудочно-ободочной связки. Лапароскопия при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии (кровотечение, кишечное содержимое в брюшной полости) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как она позволяет выполнить санацию и дренирование брюшной полости.

При отсутствии лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих повреждение поджелудочной железы, но при наличии характерного механизма травмы, неясной клинической картины (парез кишечника, боли в животе, интоксикация) у больного может быть заподозрен травматический панкреатит и начата специфическая терапия.

Хирургическое лечение травматического панкреатита у больных с закрытой травмой показано в следующих случаях:

• Прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации и пареза кишечника или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке.
• Появление признаков перитонита или высокой тонкокишечной непроходимости.
• Аррозивное кровотечение.
• Появление признаков гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита (абсцессы и флегмоны забрюшинной клетчатки).

Предпочтение следует отдавать лапароскопии или видеолапароскопии, мало- инвазивным дренирующим методам под ультразвуковым или компьютерно-томографическим наведением. К традиционной лапаротомии следует прибегать при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов лечения. Исключением является кровотечение, появление признаков которого обусловливает необходимость срочной лапаротомии.

Однако в лечебных учреждениях, оснащённых комплексом ангиохирургической аппаратуры, лечение аррозивных кровотечений целесообразно начинать с использования ангиохирургических диагностических и лечебных методик, позволяющих в случае артериального кровотечения установить зону аррозии по наличию экстравазации контрастного вещества и произвести остановку кровотечения путём селективного закрытия повреждённого участка сосуда взвесью микроэмболов, специальными спиралями, капсулами с гидрогелем или другими эмбологенными материалами и приспособлениями.

Таким образом, диагностика и лечение травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы могут быть успешными при соблюдении некоторых принципов.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы у пострадавшего с закрытой травмой живота при поступлении или в ходе динамического наблюдения нужно использовать диагностический алгоритм как строгую последовательность диагностических действий от простого к сложному: от неинвазивных лабораторных методов определения активности ферментов (амилаза в крови и моче, трипсиногенактивированный пептид) и УЗИ до уточняющих исследований – КТ и лапароскопии.

При ограниченных повреждениях поджелудочной железы и сохранённом протоке следует стремиться к щадящему хирургическому вмешательству. Радикальное удаление повреждённой части поджелудочной железы показано при значительном разрушении паренхимы с повреждением протока.

При повреждении поджелудочной железы в области хвоста надлежит резецировать нежизнеспособные участки, по возможности сохранив селезёнку, если она не повреждена. В случае сопутствующего повреждения селезёнки производят спленэктомию.

Если радикальное удаление разрушенной части органа при ранении головки поджелудочной железы невозможно, целесообразно выполнить экономную резекцию нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны операции двухпросветными дренажами.

Не следует стремиться к полной обработке культи поджелудочной железы и перевязке панкреатического протока, так как полноценное дренирование этой области обеспечивает более благоприятное течение травматического панкреатита.

Необходимо закрытое дренирование двухпросветными дренажами сальниковой сумки, использование аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

Раннее специфическое интенсивное консервативное лечение следует проводить с момента установления повреждения поджелудочной железы и при подозрении на развитие травматического панкреатита.

А.С. Ермолов

pancreas.propto.ru

Единственным способом устранения повреждений железистой ткани является оперативное вмешательство. Операция должна быть проведена до начала воспаления в поджелудочной, брюшине и забрюшинной клетчатке. Если разрыв поджелудочной железы неглубокий, производится:

• удаление сформировавшейся гематомы;
• сшивание мест, где лопнула паренхима;
• установка дренажной трубки в брюшине, а именно, в сальниковой сумке с проведением через встречный разрез в поясничной зоне.

Если лопнувшей оказалась левая часть органа и были нарушены протоки, необходима резекция (иссечение) тела и хвоста железистой ткани с повреждением. Если при повреждениях размозжена головка железистого органа, и порвался основной панкреатический проток, производится панкреатэктомия (панкреатодуоденальное иссечение). Однако эта операция относится к числу сложнейших из-за высокого процента летальности, достигающего 60-80%.

Прогнозы хирургического лечения любого повреждения поджелудочной железы напрямую зависят от скорости реагирования и времени, прошедшего с момента постановки диагноза. Лучшими результатами являются случаи, когда операция была произведена в течение первых шести часов после получения травмы. При длительном ожидании ухудшается исход и прогноз из-за прогрессирующего посттравматического панкреатита.

Возможные последствия и осложнения

Осложнения острого панкреатита или обострения хронической формы способны развиваться очень быстро и наносить значительный ущерб здоровью вплоть до летального исхода. Хронический панкреатит, даже в стертой форме с невыраженной симптоматикой также опасен, поскольку ведет к утрате функциональности поджелудочной железы.

К осложнениям хронического панкреатита относятся:

• Сахарный диабет;
• Хроническая интоксикация организма;
• Абсцесс поджелудочной железы;
• Патологии легких;
• Патологии и дисфункции органов ЖКТ;
• Кистозные образования в тканях органа;
• Сдавливание желчных протоков, провидящее к механической желтушности;
• Летальный исход.

Отсутствие соответственной терапии и несоблюдение специальной диеты при панкреатите могут привести к формированию абсцессов и развитию кровотечения.

Профилактика болезни

Снижение вероятность появления приступа панкреатита возможно при соблюдении комплекса профилактических правил:

• Отказ от вредных привычек, в частности от алкоголя, курения;
• Занятия физкультурой, ходьба на свежем воздухе;
• Исключение из рациона вредных блюд, соблюдение диеты и норм сбалансированного питания;
• Обеспечение организму умеренной физической активности;
• Регулярные осмотры у гастроэнтеролога, что позволит оценить состояние всего пищеварительного тракта и предупредить обострение заболевания.

Приступ панкреатита свидетельствует, что в организме прогрессирует воспалительный процесс. Ведение здорового образа жизни и соблюдение указаний специалистов помогают сохранить период ремиссии на продолжительное время, позволяя поврежденной железе восстановиться.

Характер питания, диета

После приступа панкреатита назначается специальная диета по М. Певзнеру. В зависимости от тяжести заболевания и степени поражения поджелудочной железы могут быть назначены диетический стол номер 1 или номер 5. Данная система питания подразумевает употребление еды с повышенным количеством белков и ограничение использования жиров.

Полезно употребление каш из разных круп на воде или молоке, разбавленном водой. Советуется есть овощные супы, суфле из фруктов и овощей, овощные котлеты, приготовленные на пару, использовать в блюдах только диетические сорта мяса.

Вся принятая еда должна быть теплой, но не горячей. Не разрешается использование жареных блюд. Приготовить еду нужно на пару или в духовом шкафу, можно использовать и запеченные блюда.

Питание должно быть дробным, несколько раз в день, небольшими порциями. Разовая норма используемого количества сливочного масла составляет 0,25 г. Соль и сахар также следует использовать в ограниченном количестве. Свежий хлеб нужно заменить домашними сухариками или вчерашним хлебом. Кофе, крепкий чай следует заменить отваром шиповника, целебных трав, киселями, которые оказывают обволакивающее воздействие и способствуют нормализации пищеварения. Показано употребление минеральных вод Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4.

В качестве десерта можно использовать суфле, муссы и пудинги как из овощей и фруктов, так и из риса и манной крупы.

Повреждение поджелудочной железы относится к самым тяжелым травмам, которые возникают в брюшной полости. Происходят они редко из-за топографического расположения железы, благодаря которому она закрыта от травмирования. Забрюшинная локализация обеспечивает защиту ПЖ впереди мышцами брюшного пресса и другими органами, прикрывающими железу, сзади - длинными мышцами спины и поясницы, позвоночным столбом и ребрами. Поэтому повреждения ПЖ являются относительно редкими – примерно 1−4% от всех травм органов живота. Смерть наступает в 12−30%. Травмы ПЖ (код по МКБ — 10: s.36.2) опасны тем, что возникает посттравматический панкреатит - тяжелая патология, требующая длительного лечения.

Виды травм поджелудочной железы

Все травмы ПЖ разделяются:

• на открытые - нанесенные колющими и режущими предметами, огнестрельным оружием;
• на закрытые - результат ушиба поджелудочной железы или произведенных тупых ударов в область ее проекции на живот и спину;
• на полученные при проведении на самой железе или других органах брюшной полости.

Любые нарушения ПЖ разделяются:

• на изолированные – повреждается только паренхима ПЖ;
• на сочетанные – затрагиваются соседние органы (желудок, печень, кишечник, левая почка, селезенка).

В случае разнообразных травм в области живота повреждения ПЖ встречаются в 1−8% случаев и редко бывают изолированными: у 70% пациентов может произойти сопутствующее растяжение, или разорваться другой орган.

Повреждение ПЖ чаще является результатом закрытой травмы живота и составляет 5:1. Существует несколько видов нарушений целостности железы, полученных при воздействии на брюшную полость:

• ушиб поджелудочной железы с сохраненной целостностью брюшины, покрывающей орган снаружи;
• неполный разрыв тканей ПЖ или одной брюшины;
• полный разрыв паренхимы органа.

Для закрытых травм характерно в первую очередь повреждение тела ПЖ. Это объясняется тем, что тело органа плотно прижимается к позвоночному столбу в момент ушиба или резкого подъема давления в полости живота.

Любая травма ПЖ имеет несколько степеней тяжести. Существующая классификация выделяет 5 степеней повреждений:

• I - несильный ушиб ПЖ или поверхностная рана без вовлечения вирсунгова канала, с кровоизлиянием в паренхиму органа;
• II - сильный надрыв паренхимы без нарушения целостности главного протока;
• III - разрыв в дистальной части или нарушение целостности ткани органа с изменением проходимости центрального протока;
• IV - пересечение в проксимальном отделе или повреждение основного протока;
• V - полное разрушение структуры тканей и сосудов головки ПЖ.

При разрыве головки поджелудочной симптомы будут аналогичными внутрибрюшному кровотечению. Это объясняется локализацией в головке основной массы крупных сосудов. К последствиям травмы тела или хвоста относится острый панкреатит. При этом в паренхиме образуются кисты и фистулы.

К открытым нарушениям ПЖ относятся:

• колото-резаные;
• огнестрельные раны.

Причины возникновения травм ПЖ

Существует несколько основных причин, приводящих к травме ПЖ:

• ранения (колющими, режущими предметами, ножом, огнестрельным оружием);
• тупой удар по животу или пояснице;
• сдавливание ПЖ в результате несчастного случая или аварии;
• оперативное вмешательство.

Закрытые повреждения ПЖ появляются при падении с высоты, в результате удара о руль, велосипед. Этому способствуют имеющиеся в железе новообразования - доброкачественные и злокачественные: даже незначительное воздействие на железу может вызвать ее разрыв.

Хирургическое вмешательство

Хирургические операции, приводящие к повреждениям капсулы, паренхимы или общего протока, связаны не только непосредственно с манипуляциями на ПЖ, но и:

• со взятием биопсии;
• с раком головки ПЖ;
• с резекцией желудка, селезенки;
• с оперативным вмешательством на соседних, близко расположенных органах (случайных травмах, при проведении операций по поводу рака желудка и толстой кишки, в результате ушивания язвы ДПК и желудка).

Это не зависит от умения хирурга, хотя его квалификация - немаловажный фактор. Поджелудочная железа является очень нежным органом, который чрезвычайно сложно оперировать или проводить на ней любые манипуляции. Наличие широкой сети сосудов и протоков, железистое строение ткани делают опасными радикальные вмешательства не только на самой ПЖ, но и на близлежащих органах – из-за опасности повредить общий проток органа либо его ткань. Ушить паренхиму или сам проток практически невозможно. В тяжелых случаях проводят .

Закрытые травмы поджелудочной железы

Повреждение ПЖ чаще фиксируется при закрытой травме. У мужчин эта статистика выше в 4 раза, чем у женщин.

К закрытым относятся кровоизлияния в паренхиму и ушибы ПЖ. Для закрытых травм характерно поражение головки и хвоста. Происходит тромбоз сосудов, нарушается кровообращение в железе, развивается , множественные кровоизлияния в соседние органы и забрюшинное пространство. Свободное попадание поджелудочного сока с ферментами в окружающую паренхиму вызывает возникновение воспалительно-дегенеративного процесса. Если кровотечение продолжается, у пациента развивается шок.

В случаях отсутствия показаний для проведения немедленной ревизии брюшной полости при закрытой травме живота (нет признаков кровотечения или поврежденного полого органа), и оперативное вмешательство не проводится незамедлительно, диагностика повреждений и начало их лечения происходит поздно. В результате развивается посттравматический панкреатит с осложнениями. В таких случаях воспаление в тканях проявляется прогрессирующей деструкцией, а тяжесть состояния пациента усиливается дальнейшими осложнениями.

Открытые травмы

Из-за нарушений ПЖ открытого типа целостность органа нарушается редко. Железа хорошо защищена мышцами, другими органами, ребрами и позвоночным столбом. Но в редких случаях такие травмы происходят: нарушается целостность внешней капсулы и глубоких тканей. При огнестрельных ранах повреждается общий проток, что приводит к тромбозу сосудов. Сильные изменения паренхимы при травмах оставляют 4%. Поэтому при открытых ранах редко происходит повреждение органа с глубокими нарушениями.

Повреждения ПЖ сразу выявляются при проведении ревизии брюшной полости, если произошла открытая травма живота. Это дает возможность раннего проведения терапии сразу после полученной травмы.

Клинические признаки и диагностика травм железы

При любом нарушении целостности ПЖ развивается клиника острого посттравматического панкреатита. Установлена его особенность при травмах:

1. Распространенность некротического поражения и его тяжесть не зависят от силы воздействующего фактора и величины повреждения. В результате травмы может значительно разрываться паренхима ПЖ, либо несильно трескаться ее капсула. В любом из этих случаев исходом станет массовая гибель клеток органа с нарастающей деструкцией и летальным исходом, если своевременно не проведены диагностические мероприятия и не оказана неотложная помощь.
2. Более раннее наступление гнойных осложнений при травмах и значительно более тяжелое их течение, чем при остром воспалении ПЖ другой этиологии.
3. Более стертое течение фазы панкреатогенной токсемии - она маскируется обстоятельствами травмы и периода после операции.

Клинические проявления напрямую зависят от характера полученных повреждений, поражения соседних органов, целостности или разрыва сосудов. Осложняется состоянием шока, перитонитом, внутренним кровотечением, которые формируют основную картину травмы.

Главным признаком является боль. Ее отличия от других патологий:

• постоянный характер;
• усиление в положении лежа на спине, уменьшение – на левом боку с притянутыми к груди ногами;
• иррадиация в поясницу и левую лопатку, часто – ;
• изменение характера боли через 3−4 часа из-за возможного перитонита.

При развивающемся шоке появляется резкая бледность, потливость, низкие цифры артериального давления.

При перитоните - живот напряженный, наблюдается метеоризм, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины. Вялая перистальтика, длительное время может отсутствовать стул. Жизнь больного в таком состоянии находится в опасности, на 2−3 день без срочного оперативного вмешательства он погибает.

Нередко состояние пациента может не соответствовать тяжести повреждений и неверно оцениваться как удовлетворительное. В таких случаях беспокоит незначительная болезненность в животе. Но через некоторое время стремительно нарастет симптоматика перитонита, без неотложного хирургического вмешательства может наступить летальный исход.

Дифференциальная диагностика повреждений ПЖ сложная из-за отсутствующих в большинстве случаев симптомов повреждения и несоответствия тяжести полученной травмы жалобам, которых могут отсутствовать в первые часы. Необходим тщательно собранный анамнез и изучение истории болезни: значительно влияние злоупотребления алкоголем или имеющийся диабет, которые могут стать причиной разрыва ПЖ даже при незначительном ушибе в области живота или спины в проекции железы. Ребёнок может пострадать при несильном ударе о руль велосипеда, поэтому важно сразу выяснить механизм травмы.

К основным, часто встречающимся результатам повреждений ПЖ, относятся:

• острый панкреатит;
• панкреонекроз;
• массивное кровотечение;
• геморрагический шок;
• абсцессы и секвестры;
• тромбоз вен.

Что ожидать от ушиба ПЖ?

Последствия ушиба зависят от его локализации, механизма повреждения и силы повреждающего фактора. При сильном ушибе в области головки повреждаются сосуды, и возникает обильное внутреннее кровотечение. Воздействие на область тела и хвоста вызывает развитие острого панкреатита с осложнениями в виде кист и свищей.

Последствия разрыва поджелудочной железы?

Разрыв ПЖ приводит к проникновению энзимов из вирсунгова и более мелких протоков в окружающие ткани.

В результате их воздействия на паренхиму и гибели клеток развивается , тромбозы сосудов, некроз железы, прогрессирующее повреждение протоков и сосудов. В дальнейшем возникают такие осложнения, как абсцессы, псевдокисты, кальцификаты.

Что будет, если лопнет поджелудочная железа?

Если произошло повреждение в брюшной полости, сразу возникает подозрение на повреждение ПЖ - пациент волнуется, что она может лопнуть. Этот термин некорректен по отношению к железе: лопнуть может имеющаяся в ней киста - образование, заполненное жидкостью, но не сама ПЖ, поскольку она является паренхиматозным, а не полым органом. Может произойти надрыв капсулы или разрыв паренхимы вместе с протоком. Это приведет к острому панкреатиту, массивной гибели ткани ПЖ, в дальнейшем при благоприятном исходе могут развиться сахарный диабет и хронический панкреатит, требующие специальной пожизненной диеты и лечения.

В зависимости от масштабов полученной травмы зависит объем лечения и сохранность органа, который нередко приходится удалять, а также жизнь пациента. Своевременная диагностика и неотложная помощь помогут предупредить тяжелые осложнения и сохранить качество жизни.

Список литературы

1. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. С-Петербург БИНОМ, 2000 г.
2. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
3. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология Л. Медицина, 1994 г.
4. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М. 2000 г.
5. Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2002 г. № 4 стр. 8–15.