Сестринская формулировка проблем пациента включает в себя. Второй этап сестринского процесса (сестринская диагностика)

Диагностирование призвано установить проблемы, воз­никающие у пациента; факторы, способствующие или вы­зывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разре­шению проблем.

Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестрин­ского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений. В литературе эти суждения называют сестринским ди­ агнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского

дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сест­ринского процесса - определение проблем пациента, сес­ тринским диагнозом, диагностированием.

Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции.

Медицинская сестра должна знать источники возмож­ных проблем пациента. Ими являются:

Окружающая среда и вредные факторы, воздейству­ ющие на человека,

Медицинский диагноз пациента или врачебный ди­ агноз.

Врачебный диагноз определяет заболевание на осно­ве специальной оценки физических признаков, исто­рии заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лече­ния пациенту.

3. Лечение человека, которое может иметь нежелатель­ ное побочное действие, само по себе может стать про­ блемой, например, тошнота, рвота при некоторых видах лечения.

4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека, бессоница из-за нахождения в больничной

обстановке.

5. Личные обстоятельства человека, например, низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что, в свою очередь, мо­ жет угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациен-

I та медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто

из профессиональных работников здравоохранения может

помочь пациенту.

Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диаг­нозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

История вопроса началась в 1973 году. В США состо­ялась I научная конференция по классификации сестрин­ских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья паци­ента (нынешнее й потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых - гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гиги­енических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и другое.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступи­ла Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 года под эгидой Датского научно-исследователь­ского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная кон­ференция по проблемам сестринских диагнозов. В кон­ференции участвовало более 50 стран мира. Было отме­чено, что унификация и стандартизация, а также терми­нология, пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестрин­ских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке. Этап постановки сестринских диагнозов и будет завер­шением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачеб­ ного:

т врачебный диагноз определяет болезнь, а сестрин­ский - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;

182

ш врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;

врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме­ шательства в пределах ее компетенции и практики;

врачебный диагноз, как правило, связан с возник­ шими патофизиологическими изменениями в орга­ низме. Сестринский - часто связан с представлени­ ями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и"духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько, пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и при­оритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что од­ним из основных принципов медицины является принцип целостности, то есть понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма (клеточ­ный, тканевой, органный и организменный). Анализ па­тологических явлений с учетом принципа целостности по­зволяет понять противоречивый характер локализации бо­лезненных процессов, который нельзя представить себе без учета общих реакций организма.

При постановке сестринских диагнозок медсестра ис­пользует знания об организме человека, полученные раз­личными науками. Поэтому в основу классификации сест­ринских диагнозов положены нарушения основных про­цессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенци­альные. Это позволило уже сегодня распределить разнооб­разные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

■ движения (снижение двигательной активности, на­рушение координации движений и другое);

183

т внимания (произвольного, непроизвольного и т.д.); ш памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);

мышления (снижение интеллекта, нарушение про­ странственной ориентации);

изменения в эмоциональной и чувствительной сфе­ рах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрица­ тельное отношение к личности медицинского работ­ ника, оказывающего помощь, к качеству проводи­ мых манипуляций, одиночество и т.д.);

изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с меди­ цинским обслуживанием и т.д.).

Признаками нарушения основных процессов жизнедея­тельности организма являются анатомо-физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека.

Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:

184

т изменения (динамику) эмоциональной сферы, влия­ние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности, на иммунитет; ■ нарушения поведения, которые не сразу диагности­руются и часто связаны с психосоциальным недораз­витием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонят­ность речи встречаются нередко.

Пациент утрачивает психологическое равновесие, по­являются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, де­прессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тон­кими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.

Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональ­ные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосу­дисто-вегетативных и эндокринных центров.

Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения рит­ма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного челове­ка расширяются глазные щели и зрачки, повышается ар­териальное давление. Больные в состоянии депрессии ма­лоподвижны, уединяются, различные разговоры для них

тягостны.

Неправильное воспитание делает человека менее спо­собным к волевой деятельности: Медсестра, которой при­ходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс

усвоения.

Таким образом, психологический диагноз отражает пси­хологическую дисгармонию пациента, попавшего в не­обычную ситуацию.

Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической

Например, сестринский диагноз:

Пациент испытывает чувство стыда перед поста­новкой очистительной клизмы;

185

Па Циент испытывает тревогу, связанную с невоз­можностью обслуживать себя.

Психологическая диагностика тесно связана с соци­альным статусом пациента. От социальных факторов за­висит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое мо% ет явиться причиной многих заболеваний. Поэтому мо% но объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоя­щее время Недостаточно полно решаются проблемы паци­ента в психо С оциальной помощи, тем не менее, медицин­ская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточ­но точно диагностировать реакцию пациента на его состо­яние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов Медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказа­ния ему помощи.

Примерней банк проблем пациента смотри в Приложе­нии № 2.

этап сестринского диагностирования

СЕСТРИНСКОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ

ие диагнозы или проблемы пациента

Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов.

Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов:

1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья;

2) постановки медсестринского диагноза;

3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций);

4) реализации (осуществления) сестринского плана;

5) оценки качества и эффективности действий медсестры.

Преимущества сестринского процесса:

1) универсальность метода;

2) обеспечение системного и индивидуального подхода к проведению сестринского ухода;

3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности;

4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания;

5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи.

Обследование пациента

Целью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.

Субъективное обследование заключается в опросе пациента, его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного).

Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов:

1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали;

2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему;

3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям;

4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного;

Во время опроса медсестра выясняет жалобы больного, анамнез заболевания (когда началось, с каких симптомов, как изменялось состояние больного по мере развития заболевания, какие лекарственные препараты принимались), анамнез жизни (перенесенные болезни, особенности быта, питания, наличие вредных привычек, аллергических или хронических заболеваний).

При объективном обследовании проводят оценку внешнего вида больного (выражение лица, положение в кровати или на стуле и др.), исследование органов и систем, определяют функциональные показатели (температуру тела, артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), рост, массу тела, жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и т. д.).

Законодательством Российской Федерации запрещено проведение абортов вне лечебного учреждения. Если искусственное прерывание беременности произведено вне специализированного медицинского учреждения или лицом со средним медицинским образованием, то на основании ч. 2 ст. 116 Уголовного кодекса РФ выполнивший аборт привлекается к уголовной ответственности.

План объективного обследования пациента:

1) внешний осмотр (охарактеризовать общее состояние больного, внешний вид, выражение лица, сознание, положение больного в постели (активное, пассивное, вынужденное), подвижность пациента, состояние кожи и слизистых оболочек (сухость, влажность, цвет), наличие отеков (общих, местных));

2) измерить рост и массу тела больного;

5) измерить АД на обеих руках;

6) при наличии отеков определить суточный диурез и водный баланс;

7) зафиксировать основные симптомы, характеризующие состояние:

а) органов дыхательной системы (кашель, выделение мокроты, кровохарканье);

б) органов сердечно-сосудистой системы (боль в области сердца, изменения пульса и АД);

в) органов желудочно-кишечного тракта (состояние ротовой полости, нарушение пищеварения, осмотр рвотных масс, кала);

г) органов мочевыделительной системы (наличие почечной колики, изменение внешнего вида и количества выделенной мочи);

8) выяснить состояние мест возможного парентерального введения лекарственных средств (локтевого сгиба, ягодиц);

9) определить психологическое состояние больного (адекватность, общительность, открытость).

Дополнительные способы обследования включают лабораторные, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические методы и УЗИ. Обязательным является проведение таких дополнительных исследований, как:

1) клинический анализ крови;

2) анализ крови на сифилис;

3) анализ крови на глюкозу;

4) клинический анализ мочи;

5) анализ кала на яйца гельминтов;

7) флюорография.

Конечной ступенью первого этапа медсестринского процесса является документирование полученной информации и получение базы данных о пациенте, которые записываются в сестринскую историю болезни соответствующей формы. История болезни юридически документирует самостоятельную профессиональную деятельность медсестры в пределах ее компетенции.

Постановка сестринского диагноза

На этом этапе выявляются физиологические, психологические и социальные проблемы пациента, как актуальные, так и потенциальные, приоритетные проблемы и производится постановка сестринского диагноза.

План изучения проблем пациента:

1) определить актуальные (имеющиеся в наличии) и потенциальные проблемы пациента;

2) выявить факторы, вызвавшие возникновение актуальных проблем или способствовавшие появлению потенциальных проблем;

3) определить сильные стороны пациента, которые помогут решению актуальных и предотвращению потенциальных проблем.

Так как в подавляющем большинстве случаев у пациентов выявляется несколько актуальных проблем, связанных со здоровьем, то для их решения и успешной помощи пациенту необходимо выяснить приоритет той или иной проблемы. Приоритет проблемы может быть первичным, вторичным и промежуточным.

Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения. Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни, и не является первоочередным. Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.

Следующей задачей является формулирование сестринского диагноза.

Целью сестринской диагностики является не диагностика заболевания, а выявление реакций организма больного на заболевание (боль, слабость, кашель, гипертермия и т. д.). Сестринский диагноз (в отличие от врачебного) постоянно меняется в зависимости от смены реакции организма пациента на болезнь. Одновременно один и тот же сестринский диагноз может ставиться при различных заболеваниях различным больным.

Планирование сестринского процесса

Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:

1) координирует работу сестринской бригады;

2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;

3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;

4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);

5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;

6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.

Цели сестринских мероприятий – предотвращение рецидивов, осложнений заболевания, профилактика заболеваний, реабилитация, социальная адаптация больного и т. д.

Этот этап сестринского процесса состоит из четырех стадий:

1) выявления приоритетов, определения порядка решения проблем пациента;

2) разработки ожидаемых результатов. Результат – это эффект, которого хотят достичь медсестра и пациент в совместной деятельности. Ожидаемые результаты являются следствием выполнения следующих задач сестринского ухода:

а) решения проблем пациента, связанных со здоровьем;

б) снижения остроты проблем, устранить которые невозможно;

в) предотвращения развития потенциально возможных проблем;

г) оптимизации возможности пациента в плане самопомощи или помощи со стороны родственников и близких людей;

3) разработки сестринских мероприятий. Конкретно определяется, каким образом медсестра поможет пациенту достичь ожидаемых результатов. Из всех возможных мероприятий выбираются те, которые помогут достигнуть поставленной цели. Если существуют несколько видов эффективных способов, пациенту предлагают самому сделать выбор. Для каждого из них должны быть определены место, время и способ выполнения;

4) внесения плана в документацию и обсуждения его с другими членами сестринской бригады. Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ.

Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного больного, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.

На основании ст. 39 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские работники должны оказывать первую медицинскую помощь всем нуждающимся в ней в медицинских учреждениях и на дому, на улице и в общественных местах.

Выполнение сестринского плана

В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:

1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (обучение пациента навыкам самообследования, членов семьи – правилам ухода за пациентом);

2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращать его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения;

3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.

Помощь, оказываемая пациенту, может быть:

1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например после операций, травм;

2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);

3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.

Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:

1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;

2) выполнение мероприятий – II стадия;

3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.

Оценка результатов

Цель этого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.

Сестринская история болезни

Вся деятельность медсестры в отношении пациента протоколируется в сестринской истории болезни. В настоящее время этот документ применяется еще не во всех лечебно-профилактических учреждениях, но по мере реформирования сестринского дела в России приобретает все большее применение.

Сестринская история болезни включает следующее:

1. Данные о пациенте:

1) дата и время госпитализации;

2) отделение, палата;

4) возраст, дата рождения;

7) место работы;

8) профессия;

9) семейное положение;

10) кем направлен;

11) лечебный диагноз;

12) наличие аллергических реакций.

2. Сестринское обследование:

1) субъективнее обследование:

а) жалобы;

б) анамнез болезни;

в) анамнез жизни;

2) объективное обследование;

3) данные дополнительных методов исследования.

Проблемы пациента

Существующие Потенциальные

Первичные Вторичные Первичные Вторичные

Промежуточные Промежуточные

Сестринский диагноз

Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и многообразна. Она заключается:

· во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответные реак­ции организма на болезнь.

· во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем.

· в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способство­вали бы предупреждению или разрешению его проблем.

Проблемы пациента подразделяютсянасу­ществующие и потенциальные. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадав­ший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течени­ем времени. У нашего пациента потенциальными пробле­мами являются - появление пролежней, пневмония, сниже­ние тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколь­ко проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты классифицируются какпервичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если их не решить сейчас, то могут оказать пагубное влияние на больно­го, обладают первичным приоритетом. Они представляют опасность для жизни и здоровья. Проблемы пациен­та с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проб­лемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. При обследовании пациента можно пользоваться шаблонами Гордона, принятыми в США в 1987 году. Они включают в себя следующие аспекты:

1. Восприятие и управление здоровьем. Здесь медсестра задаёт вопросы: как человек описывает своё текущее здоровье, что делает для поддержания здоровья, что знает о связях между выбором образа жизни и здоровьем, знает ли какие лекарства принимает, если есть аллергия, то что делает для предупреждения проблемы, что известно о медицинских проблемах в семье, имеет ли серьёзные болезни или повреждения.

2. Оценка метаболизма и питания: хорошо ли питается, как сочетаются рекомендуемая и реально используемая диеты, есть ли болезни, связанные с нарушением метаболизма и/или пищеварения.

3. Оценка выделительной функции: в пределах ли нормы находятся ли выделительные функции, имеет ли болезни пищеварительной, мочевой системы или кожи.

4. Двигательная активность: как человек может охарактеризовать свою двигательную активность, досуг, упражнения, развлечения; есть ли заболевания сердечно-сосудистой, респираторной или опорной системы.

5. Восприимчивость и образованность: есть ли нарушения чувствительности, адекватны ли сенсорные ощущения, может ли этот человек объясняться понятно и логично, насколько он образован, есть ли болезни, нарушающие умственную и/или сенсорную функции, если человек испытывает боль, то может ли назвать её причины.

6. Сон и отдых : описать режим сна и пробуждения, насколько этот человек непринуждён и отдохнувший.

7. Самовосприятие и самопонимание: что человек чувствует, что необычно в его ощущениях, комфортно ли ему.

8. Ролевые отношения : как человек описывает свои роли в жизни (роль супруга, родителя, профессионала и т.д.), есть ли у него положительные модели этих ролей, что для человека наиболее важно для человека в настоящее время, есть ли сейчас какие-то изменения в ролях или отношениях.

9. Репродуктивная и сексуальная сфера: есть ли болезни, связанные с репродуктивной системой, как сочетаются планы и жизненный опыт в отношении планирования рождения детей, есть ли проблемы, связанные с сексуальностью.

10. Толерантность к стрессу: как человек обычно справляется с проблемами, его действия обычно помогают или ухудшают ситуацию, существуют ли какие-то личные приёмы при эмоциональном дистрессе.

11. Увлечения и жизненные приоритеты: какие принципы являются важными ещё с детства, можно ли отнести этого человека к какой-то культурной, этнической, религиозной или др. группировке, какова поддерживающая система жизненных ценностей.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, рас­положенные в порядке значимости. Вынужденное положе­ние, ограничение движений, дефицит самоухода и обще­ния - промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются ве­роятность появления пролежней и нерегулярное опорож­нение кишечника. Промежуточными - риск пневмонии, сни­жение тонуса мышц. По каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа являетсяформулиров­ка сестринского диагноза.

Из истории сестринской науки : в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классифи­кации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер. В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (NANDA). Своей целью эта ассоциация пресле­довала «развитие, улучшение, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые Классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 году (Маклейн), в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов NANDA включает 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индиви­дуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций, излишнее питание, превышающее потребности организма, высокая сте­пень риска инфицирования и т. д..

В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон, Крафт и Макгюре появилось новое определение: «Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмеша­тельства со стороны сестры».

На протяжении многих лет медсестры в разных странах стремились добиться признания своей профессии. Необходимо было установить границы своей профессиональной деятельности, различия между врачебными и сестринскими обязанностями, создать терминологический и понятийный аппарат профессии и определить научный метод оказания сестринской помощи больным.

Самым серьезным недостатком в развитии сестринского дела как профессии и научной дисциплины оставалось отсутствие единого для всех медсестер терминологического и понятийного аппарата, иными словами, общего для всех медсестер профессионального языка. Терминологическая путаница создавала существенные препятствия для профессионального общения и взаимопонимания медсестер. Одному и тому же феномену давались разные названия - симптом, синдром, потребность, проблема пациента и т.д. Отсутствие классификации этих основополагающих для сестринской практики понятий, существенные расхождения в их определении приводили к тому, что представители других специальностей в здравоохранении и в первую очередь врачи все чаще стали высказывать свои сомнения относительно самостоятельного статуса профессии медсестры.

Врачи во всем мире используют общий информационный инструмент, который позволяет им понимать друг друга, описывать свою деятельность, сравнивать с другими и оценивать результаты. Периодически врачи его обсуждают, пересматривают, вносят изменения, коллегиально утверждают и вновь используют все без исключения, как обязательный международный профессиональный стандарт. Этим информационным инструментом или иными словами профессиональным языком является ни что иное, как Международный классификатор болезней (МКБ). Последний его пересмотр, десятый по счету, был одобрен представителями всех стран на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве. В России переход на МКБ-10 начат с 01.01.99 г. в соответствии с приказом Минздрава РФ №3 от 12.01.98.

Попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный сестринский язык неоднократно предпринимали медсестры в разных странах. Наиболее успешных результатов добились американские коллеги - созданием классификации сестринских диагнозов NANDA, классификации сестринских вмешательств (NIC) и классификации сестринских результатов (NOC) исследовательского центра университета штата Айова США. К недостаткам этих документов медсестры относят несовершенство и сложность формулировок, неоднозначность некоторых понятий, несоответствие между классификациями сестринских диагнозов, вмешательств и результатов.

Следует признать, что в сестринском диагнозе пока имеет место многословность и неточность диагностического языка, и это, безусловно, ограничивает его применение медицин­скими сестрами. В то же время без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов медицинские сест­ры не смогут использовать в практической деятельности сестринский диагноз и общаться друг с другом на понят­ном для всех профессиональном языке.

Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем от­клонения от комфортного, гармоничного состояния, уста­новить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в преде­лах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Тем не менее, далеко не все школы сестринского дела признают необходимость сестринских диагнозов как формализованной системы. В настоящее время можно выделить три основных подхода к классификации проблем пациента в сестринском деле:

v Отрицание классификации,

v Классификация путем перебора всех возможных вариантов,

v Мозаичная классификация.

Отрицание классификации

Подобный подход в рамках добавочно-дополняющей модели сестринского дела Вирджинии Хендерсон пропагандируется в нашей стране авторами учебников по теории сестринского дела С. А. Мухиной и И. И. Тарновской. Как известно, в этой теории источником проблем пациен­та является неспособность удовлетворить одну или несколько фундаментальных потребностей . Прежде всего, проблемы происходят от нарушения баланса приоритетов, лежащих в основании пирамиды Маслоу. Хотя в теории Хендерсон учитываются все уровни пирамиды, в основном сестре приходится иметь дело с физиологическими проблемами пациента, а потом уже с высшими потребностями. В адаптации С. А. Мухиной и И. И. Тарновской сестра оценивает степень удовлетворенности 10 основных потребностей пациента (у В. Хендерсон их было 14) и выводит из этого его проблемы. Проблемы формулируются простым медицинским языком без всякой формализации и заносятся в лист сестринской оценки. К примеру:

­ Пациент не умеет пользоваться карманным ингалятором,

­ Пациент не знает принципов лечебного питания при данной патологии,

­ Пациент страдает от необходимости бросить курить,

­ Пациент не может застегнуть одежду одной рукой,

­ Пациента беспокоит непривычная обстановка и т. д.

Цели сестринского вмешательства в этой модели фактически идентичны проблемам, только формулируются в повелительном наклонении, к примеру:

­ Пациент обучится принципам лечебного питания при данной патологии и станет их соблюдать и т. д.

Преимуществами такого подхода являются, прежде всего, близость к практической работе большинства российских сестер, а также хорошо понятная направленность на удовлетворение нужд пациента. Недостатками - огромный по нашим меркам объем сестринской документации с обязательной записью каждого сестринского действия, да еще с разбивкой по 10 – 14 потребностям пациента. В текущих условиях это нереально. Кроме того, от сестры требуется постоянное «словотворчество», т. к. формулировать проблемы пациента она может как угодно, в меру личной грамотности и медицинских знаний. Такой подход, во-первых, вносит неразбериху в процесс ухода и контроль его качества, во-вторых, дискредитирует саму идею сестринской науки.

Классификация путем перебора всех возможных вариантов

В 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классифи­кации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты Сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер. В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (North American Nursing Diagnostic Association – NANDA ). Своей целью эта ассоциация пресле­довала «развитие, улучшение, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными Медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые Классификация сестринских диагнозов NANDA была предложена в 1986 году Маклейн, в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских диагнозов включает 114 основных наименований.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются тогда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, травма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удовлетворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополнительной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, пристрастие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Как правильно сформулировать сестринский диагноз? Для этого необходимо проанализировать данные, собранные сестрой на первом этапе сестринского процесса.

Схема анализа данных, полученных при проведении сестринского обследования:

1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено. Для этого необходимо сопоставить по каждой из 10-ти потребностей обычную способность самоухода и способность самоухода в данный момент, выявляя имеющийся или потенциальный дефицит самоухода, т.е. определить наличие проблем.

В зависимости от времени появления проблемы пациента делят на настоящие и потенциальные.

Настоящие - проблемы, имеющие место в данный момент, здесь и сейчас, например, сегодня у пациента отсутствует аппетит.

Потенциальные - вероятные, возможные в будущем проблемы со здоровьем, возникновение которых может быть предотвращено усилиями медицинских работников. Например, риск падений у пациента с нарушением координации движений, риск обезвоживания как следствия упорной диареи.

Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения; потенциальные проблемы - риск развития пролежней, пневмонии, снижения тонуса мышц, нерегулярного опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Следует сказать, что с одной стороны, наличие проблемы является основанием для осуществления сестринского ухода, но с другой - не все проблемы требуют сестринской помощи. Также не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Часто пациент так приспосабливается к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что они не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринского ухода. Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять свои некоторые потребности (личную гигиену, одевание и т. п.) левой рукой, поэтому нет проблемы и нет необходимости в сестринском уходе.

В таблице 3 приводится фрагмент листа оценки состояния пациента согласно модели В. Хендерсон и примеры формулировок проблем (действительных и потенциальных).

Действительные и потенциальные проблемы пациента (таблица 3)

Фундаментальные потребности	Проблемы пациента (действительные и (п) потенциальные)
Дыхание: ЧДЦ - 28 в 1 мин, одышка, кашель, боль при дыхании	Боится глубоко дышать из-за боли в грудной клетке
Питание и питье: пониженное питание: рост 175 см, масса тела 50 кг, пьет ≈ 1,5 л в день, аппетит снижен	Не понимает необходимости пить больше жидкости (п): Слабость в связи с пониженным питанием, потеря массы тела
Физиологические отправления: мочевыделение нормальное, стул 1 раз в 3 дня	(п): Вероятность урежения стула
Двигательная активность: врачом назначен постельный режим, может с помощью сестры дойти до туалета	Не понимает необходимости постельного режима
Сон и отдых: спит хорошо, но на 3 подушках, нуждается в дневном отдыхе	(п): Возможно нарушение сна из-за одышки и кашля
Способность одеться, раздеться: одежду надевает и снимает самостоятельно, обувь - с трудом	(п): Риск падения из-за незашнурованной обуви
Температура тела и возможность ее регулирования:38,2 °С	Потливость: самостоятельно не может переодеться (снять мокрую одежду) в ночное время
Способность поддерживать личную гигиену и заботиться о своей внешности: может ежедневно выполнять гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы), общие гигиенические процедуры может выполнять с помощью сестры, небрит	Нет желания выполнять ежедневные гигиенические процедуры, не заботится о своей внешности, не имеет прибора для бритья и зубной щетки, (п): Инфекция в полости рта (зубы не чистит из-за отсутствия щетки)
Способность обеспечить свою безопасность: спокоен, апатичен, не думает о своей безопасности при ходьбе	Не понимает необходимости поддерживать свою безопасность
Общение: вопросы понимает: отвечает на них неохотно, слух снижен	(п): Непонимание вопроса из-за снижения слуха (п): Неполная информация из-за нежелания общения
Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданию: православный, никаких обрядов не соблюдает	-
Трудоспособность, удовлетворение трудом: трудоспособен, пенсионер, работает летом на даче	Беспокоится, что на даче погибнет урожай
Увлечения, отдых: увлечений нет	-
Знания о здоровом образе жизни и потребность в получении информации: конкретных знаний нет, интереса к информации нет	Непонимание необходимости ведения здорового образа жизни

2. Следующий шаг - необходимо выяснить причины трудностей в удовлетворении той или иной потребности, например, заболевание или травма, лечение, окружающая среда, в том числе обстановка стационара, личные обстоятельства (семейные или профессиональные).

3. Следует выявить настоящие и потенциальные возможности пациента в удовлетворении тех или иных потребностей, что для него является посильным, а что непосильным сейчас, в ближайшем и отдаленном будущем. Это даёт направление для сестринского вмешательства. Сестра должна четко представлять себе, будут ли с течением времени возможности самоухода для ее пациента расширяться (к примеру, после несложной операции) или, наоборот, сужаться, становиться все более ограниченными (у стариков, инкурабельных пациентов).

Следует помнить, для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и о вмешательствах, запланированных для их профилактики.

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов, т.е. в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку.

Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают не экстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).

Возвратимся к нашему примеру с пациентом, получившим травму позвоночника, и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, сознание неясное - потенциальная проблема «высокого риска развития пролежней» становится главной.

Разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем.

Советы для партнерства:

o При поступлении пациента, или при первом контакте с ним объясните, почему вы добиваетесь его участия в собственном уходе. Узнайте его мнение по этому вопросу.

o Используйте документацию как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать подробности личного характера, если на то есть желание пациента.

o Используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами.

o При работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его ухода и оценки.

o Ознакомьте человека с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать свое мнение, возразить или предложить какие-либо изменения.

o По мере возможности открыто заполняйте письменную документацию, например, записывая некоторые личные подробности, комментируйте эффективность помощи.

o Объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи.

o Тщательно проверяйте ваши совместные планы, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить, чем помочь пациенту, и осложнить ваше сотрудничество.

o Когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников.

Эти правила были выработаны в Великобритании одним из сестринских подразделений.

Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и пагубное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений. Совершенно очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь.

Например, пациенту при постельном режиме трудно дышать из-за сильного насморка, в связи с чем он плохо спит и ест, у него сушит во рту, болит голова, он раздражён. Одновременно сестра выяснила, что пациент иногда «пропускает» инъекции инсулина. Оказание сестринской помощи следует начинать с разрешения проблемы режима введения инсулина как наиболее важной, а затем последовательно перейти к решению других проблем.

После установления проблем пациента необходимо решить следующую задачу второго этапа - сформулировать сестринский диагноз . В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры.

Согласно модели В. Хендерсон сестринский диагноз отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, направлен на его замещение и преодоление и, следовательно, сестринский диагноз можно рассматривать как описание настоящего или потенциального дефицита самоухода, вызванного нарушением удовлетворения универсальных потребностей человека в связи с состоянием его здоровья.

Сестринский процесс

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап – Выявление проблем

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

– первый этап сестринского процесса

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

* близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

* физическое исследование пациента по органам и системам;

* знакомство с медицинской историей болезни.

В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Расспрос играет огромную роль в:

Предварительном заключении о причине болезни;

Оценке и течении заболевания;

Оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:

Паспортная часть;

Жалобы пациента;

Anamnesis morbe;

Anamnesis vitae;

Аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:

Актуальные (приоритетные);

Главные;

Дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

Уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

Затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

Уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;

Следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

Уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

Объективное обследование:

Физическое обследование;

Знакомство с медицинской картой;

Беседа с лечащим врачом;

Изучение медицинской литературы по уходу.

Объективный метод – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Осмотр проводится по определенному плану:

Общий осмотр;

Осмотр определенных систем.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные.

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация;

Перкуссия;

Аускультация.

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

Дополнительные исследования – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

При общем осмотре определяют:

1. общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. положение пациента в постели:

Активное;

Пассивное;

Вынужденное;

3. состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор – оцепенение, пациент на вопросы не отвечает или отвечает не осмысленно;

Сопор – патологический сон, сознание отсутствует;

Кома – полное подавление сознания, с отсутствием рефлексов.

4. данные антропометрии:

5. дыхание;

Самостоятельное;

Затрудненное;

Свободное;

6. наличие или отсутствие одышки;

различают следующие виды одышки:

Экспираторная – затруднение выдоха;

Инспираторная – затруднение вдоха;

Смешанная;

7. частоту дыхательных движений (ЧДД)

8. артериальное давление (АД);

9. пульс (Ps);

10. данные термометрии и т. д.

Артериальное давление - давление, оказываемое скоростью тока крови в артерии на ее стенку.

Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Пульс – периодические толчкообразные колебания (удары) стенки артерии при выбросе крови из сердца при его сокращении, связанные с динамикой кровенаполнения и давления в сосудах в течение одного сердечного цикла.

Термометрия – измерение температуры тела термометром.

Одышка (диспное) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания с ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА –

второй этап сестринского процесса

Цели второго этапа сестринского процесса:

1. анализ проведенных обследований;

2. определить с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья;

3. определить направление сестринского ухода.

Проблема пациента – это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медицинской сестры.

Основными методами, используемые для выявления проблем пациента, являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические, духовные и социальные.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

* существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

* потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

1. Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

2. Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

3. Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

4. Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Цели делят на:

Долгосрочные (стратегические);

Краткосрочные (тактические).

Структура цели:

Действие – исполнение цели;

Критерий – дата, время и т.д.;

Условие – с помощью кого или чего можно достигнуть результата.

Для составления плана медсестре необходимо знать:

Жалобы пациента;

Проблемы и потребности пациента;

Общее состояние пациента;

Состояние сознания;

Положение пациента в постели;

Дефицит самообслуживания.

Из жалоб пациента медсестра узнает:

Что беспокоит пациента;

Составляет представление о личности пациента;

Составляет представление об отношении пациента к болезни;

Локализацию патологического процесса;

Характер заболевания;

Выделяет актуальные и потенциальные проблемы пациента и определяет его потребности в профессиональном уходе;

Составляет план по уходу за пациентом.

ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

– третий этап сестринского процесса

Цели третьего этапа сестринского процесса:

1. исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные задачи;

2. разработать стратегию достижения поставленных целей;

3. обозначить срок достижения данных целей.

После обследования, выявления проблем и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

– четвертый этап сестринского процесса

Цель сестринского вмешательства - сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.