Симптомы и лечение внутрибрюшного давления, как измерить и снизить. Повышенное внутрибрюшное давление как фактор риска

Исходя из физиологических особенностей человеческого организма, брюшная полость является своеобразным “мешком”, который полностью герметичен. Внутри этого мешка находятся органы, жидкости, газы. Все перечисленные компоненты образуют давление в полости живота. Данная характеристика в разных участках полости – разная.

Что такое внутрибрюшное давление?

Существуют физиологические показатели, которые при нормальном функционировании организма всегда остаются неизменными. Речь идет о характеристиках, формирующих внутреннюю среду организма.

Среди наиболее важных следует выделить:

• температура тела;
• артериальное давление;
• внутриглазное давление;
• внутричерепное давление;
• внутрибрюшное давление.

Внутреннее брюшное давление – это тот физиологический показатель, на который обычно здоровые люди не обращают внимания. Давление в брюшной полости определяется органами и жидкостями, находящимися в ней. Высокое внутрибрюшное давление ведет к появлению определенной клинической картины. В этом случае имеет смысл говорить о возможных патологических процессах, возникающих в работе некоторых органов.

«Первым звонком», к которому следует прислушаться должно служить изменение характеристик давления в области живота

Изменение характеристик давления в области живота должно служить «первым звонком», к которому следует прислушаться. Если человек начинает ощущать, что в его организме начались изменения, необходимо сразу же обратиться к специалисту. При этом следует помнить, что чем раньше начать лечение, тем легче и с лучшим результатом оно пройдет.

Нормы показателей и уровня повышенного ВБД

Давление в брюшной полости определяется несколькими методиками, о чем речь пойдет ниже, и полученные результаты сравниваются с нормой. Врачи отмечают, что разница в измерениях не должна превышать нормативные показатели более, чем на 10 мм.рт.ст. Если же отклонения превышают этот показатель, то можно говорить о присутствии патологии.

Читайте также:

Умные фитнес-браслеты с измерением давления

Для полного понимания значений давления вышеупомянутой области необходимо иметь представление о его уровнях, начиная от нормальных показателей и, заканчивая критической точкой:

• до 10 мм.рт.ст. – норма;
• от 10 до 25 мм.рт.ст. – средний показатель;
• от 25 до 40 мм.рт.ст. – умеренный показатель;
• больше 40 мм.рт.ст. – критический показатель.

Внутрибрюшное давление норма, в некоторых случаях, может превышать упомянутый показатель. Но следует отметить, что разница не может быть существенной, не более 3 мм.рт.ст. Все зависит от антропометрических данных человека.

Невозможно найти врача, который в состоянии объективно определить, насколько повышенное давление внутри живота, исходя только из анализа клинической картины. С этой целью необходимо использовать диагностические методы, которые также смогут показать и другие проблемы.

Путем сравнения текущих значений пациента с нормой определяется давление

Факторы, которые влияют на показатели

Факторы, повышающие внутрибрюшное давление характеризуются разнообразием. Главной причиной патологических изменений является слишком большое скопление газов в кишечном тракте. Метеоризм хронического типа прямо пропорционально способствует развитию застойных процессов в данной области организма.

Причины брюшного давления могут быть следующие:

• синдром раздраженного кишечника, сопровождающийся слишком низкой активностью определенной области нервной системы;
• непроходимость кишечника, которая могла быть спровоцирована либо хирургическим путем, либо после травмы живота закрытого типа;
• частые запоры;
• наличие воспалительных процессов в тканях пищеварительной системы;
• панкреонекроз;
• варикозы;
• регулярное употребление пищи, ведущей к повышенному скоплению газов в пищеварительной системе;
• лишний вес.

Повышение внутрибрюшного давления может наблюдаться после физической активности. Данный фактор является природным, как и обычный кашель или чихание. Интересно, что даже мочеиспускание может служить первопричиной для повышения давления в брюшной области.

Любое, даже самое простое гимнастическое упражнение, которое заставляет напрягать мышцы живота, обязательно будет провоцировать повышение давления в брюшной полости в ходе тренировки. Такая проблема очень часто беспокоит человека, независимо от его пола, занимающегося в тренажерном зале. Избежать проблемы можно, но при этом придется избегать поднятия груза более 10 кг., а также прекратить выполнение определенных упражнений.

Разнообразием характеризуются факторы, повышающие внутрибрюшное давление

Симптомы и признаки повышения

Как и у любого заболевания, существует определенная симптоматика, которая помогает заподозрить повышенное внутрибрюшное давление. Симптомы патологии могут быть разными. Если существует небольшое отклонение от нормального состояния, то обычно оно протекает без каких либо проявлений.

Но если проблема начинает приобретать патологический характер, то проявиться она может так:

• тяжесть и ощущение переполнения в желудке, которое может возникать периодически;
• ноющие боли в животе;
• ощущения вздутия живота;
• повышение АД;
• боли в животе разнообразного характера;
• урчание в желудке;
• проблемы при акте дефекации;
• тошнота, провоцирующая рвоту;
• головокружение.

Читайте также:

При каком давлении идет кровь из носа?

Нельзя утверждать, что вышеперечисленные симптомы будут указывать на грядущие неприятности. Проявления повышения давления в области живота могут быть дополнены и другими факторами. Симптоматика напрямую зависит от причины нарушения. Независимо от признаков патологии нельзя их игнорировать или заниматься самолечением.

Могут быть разными симптомы заболевания

Как и чем измеряют?

О том, как измерить внутрибрюшное давление, мало кто знает. Современная наука предлагает несколько методов измерения:

• лапароскопия;
• перитонеальный диализ;
• прямой метод.

Современная медицинская практика доказала, что прямой метод является наиболее точным. Но в данном случае существует один недостаток – слишком высокая стоимость. В качестве альтернативного решения предлагается использовать соседние органы, например, мочевой пузырь.

Внутрибрюшное давление на мочевой пузырь измеряется при помощи катетера Фолея. Через катетер внутрь мочевого пузыря вводится не более 100 мл. физиологического раствора. Затем к катетеру присоединяется капилляр, который обязательно должен быть прозрачным, или же линейка. Таким образом происходит измерение внутрипузырного давления. В качестве нулевой отметки принимается лонное сочленение. Но этот метод имеет свой недостаток – риск занесения инфекции в мочевыводящие пути.

Существуют электронные разработки, позволяющие провести измерения необходимых показателей. Их недостатком является неточность, в некоторых случаях слишком большая.

Диагностирование и лечение патологии

Проводится диагностика в два этапа. Сперва, доктор проводит опрос, в ходе которого он получит такие данные:

Могут установить зонд назогастрального или ректального типа пациентам с тяжелой патологией и высоким давлением в брюшной полости

Пациентам с тяжелой патологией и высоким давлением в брюшной полости могут установить зонд назогастрального или ректального типа. Иногда приходится использовать оба варианта. Таким больным прописывают прием колопрокинетических и гастрокинетических лекарств. В дополнение придется либо минимизировать, либо полностью исключить энтеральное питание. Такие пациенты должны находиться под систематическим врачебным контролем.

Если же в качестве причины патологических изменений будет наличие инфекции, то для ее подавления будет назначен курс медикаментозного лечения.

Методы профилактики

Среди профилактических методов следует выделить самые главные:

• регулярные наблюдения за потенциальными больными, составляющими группу риска;
• использование седативных лекарств в условиях психомоторного возбуждения у людей с травмами живота.

Более простые методы профилактики могут состоять в следующем:

• избегать травм живота;
• не перенапрягаться во время физических тренировок;
• правильно питаться.

При первых проявлениях патологии следует сразу обратиться за помощью к специалисту. Только доктор в состоянии определить наличие проблемы и назначить правильное лечение.

Внутрибрюшным давлением (ВД) называется давление, которое провоцируют органы и жидкости, расположенные в брюшной полости (БП). Пониженный или повышенный показатель зачастую является симптомом какого-то заболевания, протекающего в теле пациента. Из нашей статьи вы узнаете, почему повышается внутрибрюшное давление, симптомы и лечение этого недуга, а также способы, как измерить его показатели.

Повышенное ВД

Нормы и отклонения

Нормой ВД является показатель ниже 10 сантиметров единиц. Если человек решил измерять свое ВД и результат отклоняется от стандартного значения большую сторону, это можно расценивать как признак наличия в организме какого-то патологического процесса.

В современной медицине используется следующая классификация показателей (измеряется в мм. рт. ст.):

• первая степень – 12-15;
• вторая степень – 16-20;
• третья степень – 21-25;
• четвертая степень – более 25.

Важно! Определить показатель или «угадать» его по проявившимся симптомам невозможно. Чтобы узнать правильное значение ВД, следует провести специальные мероприятия.

Этиология

Повышение ВД у пациента может возникать из-за:

• хронического запора;
• повышенного газообразования в ЖКТ;
• генетических нарушений ЖКТ;
• непроходимости кишечника;
• воспаления органов БП;
• варикоза;
• панкреонекроза (отмирания тканей поджелудочной железы в следствии запущенного панкреатита);
• нарушений микрофлоры в кишечнике;
• ожирения;
• неправильного питания.

Последний пункт требует особого внимания. Завышенные показатели ВД часто возникают из-за злоупотребления пациентом продуктов, провоцирующих повышенное газообразование. К таким относят:

• молочку;
• все сорта капусты и блюда, приготовленные с ее использованием;
• редиску, бобовые, орехи;
• газированную воду и напитки;
• жирную пищу;
• консервированные и маринованные продукты.

Также, высокое ВД часто возникает из-за сильного кашля или чрезмерных физических нагрузок. В таких случаях у недуга отсутствует симптоматика и его не нужно лечить.

Обратите внимание! Категорически запрещено самостоятельно устанавливать причину роста ВД – этим должен заниматься только квалифицированный специалист.

Для этого он в обязательном порядке проводит требуемые диагностические мероприятия.

Симптоматика

Незначительное превышение нормы ВД в основном не проявляется какими-то симптомами и не являются признаком серьезной болезни.

Но если показатели ВД повышены сильно, пациент может страдать от:

• чувства переполненного и тяжелого желудка;
• вздутия;
• тупых ноющих болевых ощущений;
• толчкообразных ощущений в БП;
• увеличение АД;
• вертиго;
• приступов тошноты и рвоты;
• расстройства стула;
• урчания в желудке.

Клиническое проявление недуга не отличается специфическим характером, поэтому установить ее этиологию можно только при проведении тщательного обследования пациента.

Помимо общей симптоматики, у пациента могут проявляться специфические признаки заболевания, из-за которого ВД начало увеличиваться. В таких случаях нужно срочно обратиться за квалифицированной помощью, поскольку игнорирование проблемы или попытки ее самостоятельного решения могут негативно сказаться на здоровье пациента и спровоцировать его смерть.

Диагностика

Для определения причин, которые способны снижать или увеличивать показатели ВД, специалист использует двухэтапное обследование. Рассмотрим детально каждый из них.

Первый этап

Предполагает проведение физикального осмотра пациента. Данная процедура позволяет врачу узнать следующую информацию:

• когда у пациента появились первые симптомы недуга, сколько времени длится обострение, частота возникновения, что могло спровоцировать их развитие;
• страдал ли пациент от хронического гастроэнтерологического недуга или переживал хирургическое вмешательство на БП;
• рацион питания пациента и режим употребления еды;
• использует ли пациент какие-то препараты в качестве самолечения для улучшения самочувствия.

Второй этап

После общения с пациентом врач проводит диагностические мероприятия. Чаще всего прибегают к:

• стандартным анализам (общее исследование крови и урины);
• биохимии крови;
• изучению фекалий на предмет скрытой крови;
• эндоскопии;
• ультразвуковой диагностике БП;
• рентгену ЖКТ;
• КТ или МРТ БП.

Чтобы измерить ВД, врач может прибегать к хирургическому или малоинвазивному методу. Всего в современной медицине разработано несколько способов, позволяющих выполнить данное исследование:

• с помощью катетера Фолея. Измерение таким способом предполагает введение приспособления в мочевой пузырь. Полученные данные являются наиболее точными;
• используя лапароскопию;
• применяя водно-перфузионную методику.

Последние два считаются хирургическими мероприятиями, и их проведение предполагает использование датчиков.

Получив результаты диагностики, специалист может сказать, какое именно явление смогло изменить ВД и какие терапевтические методы помогут его уменьшить до нормальных показателей.

Лечение внутрибрюшной гипертензии (ВБГ)

Особенность терапевтических мероприятий тесно связана с фактором, который начал повышать ВД. Лечение может быть консервативным (употребление больным человеком специальных фармсредств, соблюдение ограничений в питании, проведение физиотерапевтических процедур) или радикальным (операция).

Важно! В случае, когда ВД превышает 25 мм. рт. ст., пациенту срочно проводят оперативное вмешательство по абдоминальной методике.

Если для снижения ВД пациенту достаточно терапии медикаментами, специалист прибегает к использованию:

• анальгетика;
• седативного препарата;
• миорелаксанта;
• лекарств, стабилизирующих функциональность ЖКТ;
• витаминов и минералов.

Назначение физиотерапии позволяет:

• нормализовать водно-электролитное соотношение;
• стимулировать диурез и мочеиспускание.

Также пациенту может провести клизму или установить отводную трубку.

Пациенту запрещается одевать обтягивающие вещи и сильно затягивать ремень на брюках, не рекомендуется полулежать на кровати или диване.

Следует обязательно подкорректировать занятия спортом и полностью убрать из тренировки упражнения, повышающие внутрибрюшное давление:

• нельзя поднимать груз более 10 килограмм;
• нужно снизить двигательную активность;
• понижать напряжение мышц БП.

В питании пациенту следует строго придерживаться следующих рекомендаций:

• исключить из ежедневного меню или хотя бы понизить употребление продуктов, повышающих степень газообразования;
• практиковать принцип дробного питания;
• выпивать минимум полтора литра чистой воды;
• стараться кушать продукты в жидкой или пюреобразной форме.

Часто ВБГ является последствием ожирения пациента. В таком случае врач прописывает больному лечебную диету, подбирает комплекс правильных упражнений, способных уменьшать показатели ВД и детально рассказывает, как снижается давление от их выполнения.

Почему следует лечить ВБГ?

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) не дает нормально функционировать многим органам, которые находятся в брюшине и соседствуют с ней (в таком случае возрастает риск развития полиорганной недостаточности (ПОН)). Как следствие, у человека возникает синдром ИАГ – комплекс симптомов, которые образовываются под воздействием высокого ВД и сопровождаются развитием ПОН.

Параллельно с этим, повышенное ВД негативно сказывается на:

• нижней половой вене и провоцирует снижение венозного возврата;
• диафрагме — она смещается к груди. В итоге, у человека наблюдается механическая компрессия сердца. Данное нарушение провоцирует давление давления в малом кругу. Также нарушение положения диафрагмы увеличивает значение внутригрудного давления. Это негативно сказывается на дыхательном объеме и емкости легких, дыхательной биомеханике. У больного увеличивается риск развития острой дыхательной недостаточности;
• компрессии паренхимы и почечных сосудов, а также гормональном фоне. В итоге, у человека образуется острая почечная недостаточность, снижается гломерулярная фильтрация и анурия (при ИАГ выше 30 мм рт.ст.);
• кишечной компрессии. Как следствие, она нарушает микроциркуляцию и провоцирует тромбоз мелких сосудов, ишемическое поражение кишечной стенки, ее отечность, осложненную внутриклеточным ацидозом. Эти патологические состояния провоцируют транссудацию и экссудацию жидкости, и повышение ИАГ;
• внутричерепном давлении (наблюдается его увеличение) и перфузионном давлении мозга (оно снижается).

Игнорирование ИАГ провоцирует смерть пациента.

Владельцы патента RU 2444306:

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для снижения внутрибрюшного давления при ожирении в абдоминальной хирургии. Одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз. Способ обеспечивает стойкое снижение массы тела. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в абдоминальной хирургии.

Повышенное внутрибрюшное давление является одним из факторов, неблагоприятно влияющих на заживление послеоперационной раны, и одной из ведущих причин возникновения послеоперационных осложнений. Наиболее часто повышение внутрибрюшного давления наблюдается при ожирении. У больных с ожирением нагрузка на ткани брюшной стенки значительно возрастает в результате повышенного внутрибрюшного давления, замедляются процессы консолидации раны, мышцы брюшной стенки атрофируются и становятся дряблыми [А.Д Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки // Триада-Х, 2003. - 144 с.]. При повышенном внутрибрюшном давлении возникают явления хронической сердечно-легочной недостаточности, что ведет к нарушению кровоснабжения тканей, в том числе и в зоне операции. Вследствие высокого давления в момент и после операции возникает интерпозиция жировой клетчатки между швами, затрудняется адаптация слоев брюшной стенки при сшивании ран, нарушаются репаративные процессы послеоперационной раны [Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами / В.В.Плечев, П.Г.Корнилаев, P.P.Шавалеев. // Уфа 2000. - 152 с.]. У больных с ожирением частота рецидивов больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж достигает 64,6%. [Н.К.Тарасова. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением / Н.К.Тарасова // Вестник герниологии, М., 2008. - С.126-131].

Известны способы снижения внутрибрюшного давления в результате вшивания сетчатых имплантатов [В.П.Сажин с соавт. // Хирургия. - 2009. - №7. - С.4-6; В.Н.Егиев с соавт. / Герниопластика без натяжения в лечении послеоперационных вентральных грыж // Хирургия, 2002. - №6. - С.18-22]. При проведении подобных операций не устраняется одна из ведущих причин повышенного внутрибрюшного давления - ожирение.

Описаны способы уравновешивания повышенного внутрибрюшного давления избыточным внешним давлением. Перед плановыми операциями по поводу больших грыж проводят длительную (от 2-х недель до 2-х месяцев) адаптацию пациента к послеоперационному повышению внутрибрюшного давления. Для этого используют плотные бандажи, матерчатые ленты и т.п.[В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир // Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-Информ, Симферополь, 2002. - 441 с.; Н.В.Воскресенский, С.Д.Горелик // Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965. - 201 с.]. В послеоперационном периоде для уравновешивания повышенного внутрибрюшного давления также рекомендуют применение бандажей, вплоть до 3-4 месяцев [Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. // Хирургия грыж брюшной стенки. М., 1965. - 201 с.]. В результате корректирующей внешней компрессии опосредованно ухудшается функция дыхания и сердечно-сосудистой системы организма, что может привести к соответствующим осложнениям.

Наиболее перспективным методом снижения внутрибрюшного давления является устранение ведущего фактора, ожирения, влияющего на исход операции. В абдоминальной хирургии для снижения жировых отложений в брюшной полости используют предоперационную подготовку, направленную на снижение веса тела пациента посредством проведения курса лечения диетотерапией (назначается бесшлаковая диета, активированный уголь, слабительные средства, очистительные клизмы). [В.И.Белоконев с соавт. // Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Самара, 2005. - 183 с.]. Больному за 15-20 суток до поступления в клинику из пищевого рациона исключают хлеб, мясо, картофель, жиры и высококалорийные каши. Разрешают нежирные мясные бульоны, простоквашу, кефир, кисели, протертые супы, растительную пищу, чай. За 5-7 дней до операции уже в условиях стационара ежедневно утром и вечером больному проводят очистительные клизмы. Масса тела больного за период предоперационной подготовки должна уменьшиться на 10-12 кг [В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир // Хирургия грыж живота и эвентраций. Бизнес-Информ. - Симферополь, 2002. - 441 с.]. Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Следует отметить, что в практике обычно сочетают диетотерапию, подготовку кишечника и адаптацию пациента к повышению давления посредством бандажей, что делает предоперационную подготовку длительной и сложной.

Целью настоящего изобретения является разработка способа для устранения одного из ведущих факторов ожирения, оказывающего влияние на формирование высокого внутрибрюшного давления.

Технический результат - простой, не требующий больших материальных затрат, основанный на проведении в период основной операции при абдоминальной хирургии дополнительной операции, направленной на снижение массы тела.

Технический результат достигают тем, что согласно изобретения одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз.

Сущность способа достигается тем, что происходит стойкое снижение внутрибрюшного давления за счет снижения массы тела в результате уменьшения всасывания жиров и углеводов, повышается асептичность операций, снижается риск возникновения послеоперационных осложнений, и прежде всего, гнойных.

Предложенный способ осуществляют следующим образом: проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз. Затем проводят основную абдоминальную операцию.

Способ поясняется графическим материалом. На фиг.1 представлена схема операции билиопанкреатического шунтирования, где 1 - желудок; 2 - удаляемая часть желудка; 3 - желчный пузырь; 4 - аппендикс. Удаляемые органы обозначены черным цветом. На фиг.2 представлена схема формирования межкишечного и желудочнокишечного анастомозов, где 5 - культя желудка после резекции; 6 - подвздошная кишка; 7 - анастомоз подвздошной кишки с желудком; 8 - межкишечный анастомоз.

В анализированной литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и данная совокупность не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники.

Примеры практического использования

Больная В. 40 лет., поступила в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение (рост 183 см, вес 217 кг. Индекс массы тела 64,8). Артериальная гипертензия 3 ст., 2 ст., риск 2. Грыжевое выпячивание - с 2002 г. Грыжевое выпячивание размером 30×20 см занимает пупочную область и гипогастрий.

30.08.07 г. выполнена операция. Обезболивание: эпидуральная анестезия в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном. Первый этап операции (дополнительный). Выполнена резекция 2/3 желудка, холецистэктомия аппендэктомияи, с использованием компрессионных имплантатов, сформирован желудочно-кишечный анастомоз и межкишечный анастомоз от илеоцекального угла на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки.

Второй этап операции (основной). Выполнена герниопластика полипропиленовым сетчатым трансплантатом дефекта брюшной стенки по методике с предбрюшинным расположением протеза. Грыжевые ворота 30×25 см. Ушили элементы грыжевого мешка и брюшину непрерывным обвивным швом нерассасывающимся шовным материалом. Выкроен протез 30×30 см, при расправлении его края зашли под апоневроз на 4-5 см. Далее проведена фиксация подготовленного аллотрансплантата П-образными швами, захватывая края протеза и прокалывая брюшную стенку, отступив от края раны на 5 см. Расстояние между швами 2 см. Ушивание передней брюшной стенки выполнено послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При выписке на контрольном взвешивании вес 209 кг. Индекс массы тела 56,4. Больную наблюдали 3 года. Через 6 месяцев: Вес 173 кг (Индекс массы тела - 48,6). Через 1 год: Вес 149 кг (Индекс массы тела 44,5). Через 2 года: Вес 136 кг (Индекс массы тела 40,6). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 50,7 мм рт.ст. через 12 мес; после операции - снизился до 33 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Больной К., 42 года, поступил в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская рецидивная вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение. Рост 175 см. Вес 157 кг. Индекс массы тела 56,4. В 1998 г.пациент был оперирован по поводу проникающего ножевого ранения органов брюшной полости. В 1999 г., 2000 г., 2006 г. - операции по поводу рецидивов послеоперационной грыжи, в т.ч. с использованием полипропиленовой сетки. При осмотре: грыжевое выпячивание размером 25×30 см, занимающее пупочную и эпигастральную области.

15.10.08 г. выполнена операция. Первый этап операции (дополнительный). Выполнили резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, анастомозирование подвздошной кишки с желудком и наложили межкишечный анастомоз, применяя компрессионные имплантаты в процессе операции. Межкишечный анастомоз наложен от илеоцекального угла на расстоянии, равным 10% от общей длины тонкой кишки.

Вторым этап операции (основной). Выполнена герниопластика полипропиленовым сетчатым трансплантатом дефекта брюшной стенки по методике с предбрюшинным расположением протеза. Грыжевые ворота размером 30×25 см. Выкроен протез 30×30 см, при расправлении его края зашли под апоневроз на 4-5 см. Далее проведена фиксация подготовленного аллотрансплантата П-образными швами, захватывая края протеза и прокалывая брюшную стенку, отступив от края раны на 5 см. Расстояние между швами 2 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сутки пациент выписан из стационара. При выписке на контрольном взвешивании - вес 151 кг. За пациентом наблюдали в течение 2 лет. Через 6 месяцев: Вес 114 кг (Индекс массы тела - 37,2). Через 1 год: Вес 100 кг (Индекс массы тела 32,6). Через 2 года: Вес 93 кг (Индекс массы тела 30,3). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 49 мм рт.ст., через 12 мес после операции - снизился до 37 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Больная В. 47 лет, поступила в хирургическое отделение ОКБ г.Тюмени с диагнозом «Послеоперационная гигантская вентральная грыжа». Сопутствующий диагноз: Морбидное ожирение (рост 162 см, вес 119 кг. Индекс массы тела 45,3). В 2004 г. проведена операция - холецистэктомия. Через 1 месяц в области послеоперационного рубца появилось грыжевое выпячивание. При осмотре: размер грыжевых ворот 25×15 см.

05.06.09.г. выполнена операция: Первый этап операции (дополнительный). Выполнили резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, анастомозирование подвздошной кишки с желудком и наложен межкишечный анастомоз, применяя компрессионный имплантат «с памятью формы» из никелида титана TN-10 в процессе операции. Межкишечный анастомоз наложен от илеоцекального угла на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки.

Второй этап операции (основной). Грыжесечение, пластика дефекта полипропиленовой сеткой по описанной выше методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления дренажей на 7-е сутки пациентка выписана из стационара. При выписке на контрольном взвешивании - вес 118 кг. За больной наблюдали в течение 1 года. Через 6 месяцев: Вес 97 кг (Индекс массы тела - 36,9). Через 1 год: Вес 89 кг (Индекс массы тела 33,9). Уровень внутрибрюшного давления до операции (в положении стоя) составил 45 мм рт.ст., через 12 мес после операции - снизился до 34 мм рт.ст. Рецидива грыжи нет.

Предложенный способ апробирован на базе областной клинической больницы г.Тюмени. Проведено 32 операции. Простота и эффективность предлагаемого способа, обеспечивающего надежное снижение внутрибрюшного давления в результате проведения оперативного вмешательства, направленного на снижение массы тела пациента, уменьшения объема содержимого в брюшной полости, уменьшения всасывания жиров и углеводов, позволили уменьшить объем жировых отложений у пациентов, что позволило у больных с морбидным ожирением при абдоминальных операциях повысить асептичность операций, снизить риск возникновения послеоперационных гнойных осложнений, исключить возможность несостоятельности анастомоза и уменьшить риск возникновения постгастрорезеционных расстройств (анастомозит, стеноз).

Предложенный способ исключает необходимость проведения длительной предоперационной подготовки, направленной на снижение массы тела, и исключает соответствующие материальные затраты на ее проведение. Применение данного способа позволит экономить 1 млн 150 тыс. руб. при проведении 100 операций.

Способ снижения внутрибрюшного давления при ожирении в абдоминальной хирургии, отличающийся тем, что одновременно с основной операцией проводят резекцию 2/3 желудка, холецистэктомию, аппендэктомию, осуществляют с использованием компрессионных имплантатов анастомоз подвздошной кишки с желудком и на расстоянии, составляющем 10% от общей длины тонкой кишки, от илеоцекального угла формируют межкишечный анастомоз.

Чтобы иметь точные цифры ВБД, его необходимо измерять. Непосредст-венно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, пе-ритонеальном диализе, либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод считается наиболее точным, однако, его использование ограничено из-за высокой стоимости. Как альтернатива, описаны непрямые методы мониторинга ВБД, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена.

В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения ВБД является использование мочевого пузыря. . Эластичная и хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря при объеме, не превышающем 25 мл, выполняет функцию пассивной мембраны и точно передает давление брюшной полости. Первым этот способ предложил Kron и савт. В 1984 году. Для измерения он использовал обычный мочевой катетер Фолея, через который в полость мочевого пузыря вводил 50-100 мл стерильного физио-логического раствора, после чего присоединял к катетеру Фолея прозрачный капилляр, либо линейку и измерял внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение. Однако, используя этот метод, приходилось при каждом измерении собирать систему заново, что предполагало высокий риск развития восходящей инфекции мочевыводящих путей.

В настоящее время разработаны специальные закрытые системы для измерения внутрипузырного давления. Некоторые из них подключаются к датчику инвазивного давления и монитору (AbVizer tm), другие являются полностью готовыми к использованию без дополнительных инструмен-тальных аксессуаров (Unomedical). Последние считаются более предпоч-тительными, так как намного проще в использовании и не требуют дополни-тельной дорогостоящей аппаратуры.

При измерении внутрипузырного давления не последнюю роль играет скорость введения физиологического раствора и его температура. Так как быстрое введение холодного раствора может привести к рефлекторному сокращению мочевого пузыря и завышению уровня внутрипузырного, а, следовательно, и внутрибрюшного давления. Пациент при этом должен находиться в положении лежа на спине, на горизонтальной поверхности. Более того, адекватное обезболивание больного в послеоперационном периоде за счет расслабления мышц передней брюшной стенки позволяет получить наиболее точные цифры ВБД. .

Рисунок 1. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД с трансдьюсером и монитором

Рисунок 2. Закрытая система для длительного мониторинга ВБД без дополнительной аппаратуры

До недавнего времени одной из нерешенных проблем оставалось точное количество вводимой жидкости в мочевой пузырь, необходимой для измерения ВБД. И сегодня эти цифры варьируют от 10 до 200 мл. Этому вопросу было посвящено немало международных исследований, по результатам которых было доказано, что введение около 25 мл, не приводит к искажению уровня внутрибрюшного давления. Что было утверждено на согласительной комиссии по проблеме СИАГ в 2004 году .

Противопоказанием к применению этого метода является повреждение мочевого пузыря или сдавление гематомой или опухолью. В такой ситуации интраабдоминальную гипертензию оценивают, измеряя внутрижелудочное давление .

ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ИАГ)

На сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно уровня ВБД, при котором развивается ИАГ. Однако в 2004 г. на конференции WSACS ИАГ была определена как: это стойкое повышение ВБД до 12 мм рт.ст. и более, которое определяется при трех стандартных измерениях с интервалом 4-6 часов .

Точный уровень ВБД, который характеризуется как ИАГ, до сегодняш-него дня остается предметом дискуссий. В настоящее время по данным литературы пороговые значения ИАГ варьируют от 12-15 мм рт.ст. [ 25, 98, 169 , 136 ]. Опрос, проведенный Европейским советом по интенсивной терапии (ESICM) и Советом по терапии критических состояний SCCM) ((www.wsacs .Org.survey.htm), в котором участвовали 1300 респондентов, показал, что 13,6% до сих пор не имеют представления об ИАГ и о нега-тивном влиянии повышенного ВБД.

Около 14,8% респондентов считают, что уровень ВБД в норме составляет 10 мм рт.ст., 77,1% определяют ИАГ на уровне 15 мм рт. ст., а 58% – СИАГ на уровне 25 мм рт.ст.

Многочисленные публикации описывают влияние внутрибрюшной гипертензии на различные системы органов в большей или меньшей степени и на весь организм в целом .

В 1872 г. E.Wendt -одним из первых сообщил о феномене интрааб-доминальной гипертензии, а Еmerson H. показал развитие полиорган-ной недостаточности (ПОН) и высокую смертность среди эксперимен-тальных животных, которым искусственно повышали давление брюшной полости.

Однако широкий интерес исследователей к проблеме повышенного интрааб-доминального проявился в 80-х и 90-х годах XX века.

Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находя-щихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих больных значительно увеличивает летальность.

По данным анализа международных работ частота развития ИАГ силь-но варьирует [ 136] . При перитоните, панкреонекрозе, тяжелой сочетанной травме живота происходит значительное повышение интраабдоминального давления при этом синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) развивается у 5,5 % таких больных.

Kirkpatrick с соавт. ) выделяют 3 степени интраабдоминальной гипертензии: нормальное (10 мм рт.ст. и менее), повышенное (10 – 15 мм рт. ст.) и высокое (более 15 мм рт. ст.). M. Williams и H. Simms ) считают повышенным внутрибрюшное давление более 25 мм рт. ст.D. Meldrum и соавт. выделяют 4 степени повышения интраабдоминальной гипертензии: I ст.– 10-15 мм рт. ст., II ст. – 16-25 мм рт. ст., III ст. - 26-35 мм рт. ст., IV ст. - более 35 мм рт. ст.

СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ИАГ является продормальной фазой развития СМАГ. Согласно выше-изложенному ИАГ с сочетании с выраженной полиорганной недостаточ-ностью и есть СИАГ.

В настоящее время определение синдрома интраабдоминальной гипертензии представлено так – это стойкое повышение ВБД более 20 мм рт.ст. (с или без АПД <60 мм рт.ст.) , которое ассоциируется с манифестацией органной недостаточностью / дисфункции.

В отличие от ИАГ, синдром интраабдоминальной гипертензии не нуждается в классификации по уровню ВБД, в виду того, что этот синдром в современной литературе представлен как феномен « все или ничего». Это означает, что при развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии при какой-то степени ИАГ, дальнейшее увеличение ВБД не имеет значения.

Первичный СИАГ (ранее хирургический, послеоперационный) как след-ствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в самой брюшной полости в результате внутрибрюшной катастрофы, такой как травма органов брюшной полости, гемоперитонеум, распространенный перитонит, острый панкреатит, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, забрюшинная гематома.

Вторичный СИАГ (ранее терапевтический, экстраабдоминальный) характеризуется присутствием подострой или хронической ИАГ, причиной которой явилась экстраабдоминальная патология, например, сепсис, « капил-лярная утечка», обширные ожоги и состояния, требующие массивной инфу-зионной терапии.

Возвратный СИАГ (третичный) представляет собой повторное появ-ление симптомов, характерных для СИАГ, на фоне разрешающейся картины ранее возникшего первичного или вторичного СИАГ.

Возвратный СИАГ может развиваться на фоне наличия у больного «откры-того живота» или после раннего ушивания брюшной раны наглухо (ликви-дация лапаростомы). Третичный перитонит достоверно характеризуется высокой летальностью.

В развитии синдрома интраабдоминальной гипертензии играют роль следующие предрасполагающие факторы:

Факторы, способствующие снижению эластичности передней брюшной стенки

Искусственная вентиляция легких, особенно при сопротивлении дыхательному аппарату

Использование ПДКВ (РЕЕР), либо наличие ауто-ПДКВ (auto-РЕЕР)

Плевропневмония

Избыточная масса тела

Пневмоперитонеум

Ушивание передней брюшной стенки в условиях ее высокого натяжения

Натяжная пластика гигантских пупочных или вентральных грыж

Положение тела на животе

Ожоги с формированием струпов на передней брюшной стенке

Факторы, способствующие увеличению содержимого брюшной полости

Парез желудка, патологический илеус

Опухоли брюшной полости

Отек, либо гематома забрюшинного пространства

Факторы, способствующие накоплению патологической жидкости или газа в брюшной полости

Панкреатит, перитонит

Гемоперитонеум

Пневмоперитонеум

Факторы, способствующие развитию «капиллярной утечки»

Ацидоз (pH ниже 7,2)

Гипотермия (температура тела ниже 33 С 0)

Политрансфузия (более 10 единиц эритроцитарной массы/сутки)

Коагулопатия (тромбоциты менее 50000/мм 3 или АЧТВ в 2 раза выше нормы, либо МНО выше 1,5)

• Бактериемия

  Массивная инфузионная терапия (более 5 литров коллоидо или кристаллоидов за 24 часа с капиллярным отеком и жидкостным балансом)

  В норме, внутри нашего организма поддерживается особенная постоянная среда, отличная от окружающего мира. И если ее сбалансированность нарушается, человек сталкивается с рядом неприятных симптомов. Такое состояние требует пристального к себе внимания и правильной адекватной коррекции под присмотром квалифицированного доктора. Наверное, каждый человек уже слышал о вероятности повышения артериального, внутриглазного и внутричерепного давления. Также в последние годы докторами активно используются термины «внутрибрюшное давление» и «повышенное внутрибрюшное давление», симптомы и причины которого, как нарушения, а также его лечение мы сейчас и будем рассматривать.

  Почему повышается внутрибрюшное давление, причины этого в чем?

  Повышенное внутрибрюшное давление частенько является следствием скопления газов внутри кишечника. Стойкое скопление газов может развиваться по причине многих застойных явлений, к примеру, на фоне различных наследственных и тяжелых хирургических патологий. Кроме того такая неприятность может возникать вследствие более банальных состояний, среди которых запоры, синдром раздраженного кишечника и потребление продуктов, провоцирующих повышенное газообразование.

  Повышение внутрибрюшного давления в большей части случаев наблюдается при таком состоянии, как синдром раздраженного кишечника с заметным преобладанием сниженного тонуса вегетативной области нервной системы. Кроме того такое патологическое состояние развивается при воспалительных поражениях кишечника, представленных болезнью Крона, различными колитами и даже геморроем.

  Среди причин повышения внутрибрюшного давления стоит отметить еще и некоторые хирургические патологии, к примеру, кишечную непроходимость. Такая проблема может быть спровоцирована закрытыми травмами живота, перитонитом, панкреонекрозом, самыми разными заболеваниями брюшной полости и оперативными вмешательствами.

  Как проявляется внутрибрюшное давление, симптомы на него какие указывают?

  Само по себе повышение внутрибрюшного давления обычно практически никак не дает о себе знать. У больного наблюдается вздутие живота. Кроме того его могут беспокоить болезненные ощущения в области брюшины, которые носят распирающий характер. Боль может резко менять локализацию.
  При появлении подозрений на повышение внутрибрюшного давления доктора обязаны постоянно контролировать этот показатель. При наличии у больного нескольких факторов риска специалисты должны постоянно быть готовы к выполнению терапевтических мероприятий.

  Как корректируется внутрибрюшное давление, лечение какое помогает?

  Лечение внутрибрюшной гипертензии зависит от причин его появления, а также от степени развития заболевания. В том случае, если речь идет о хирургических пациентах, у которых наблюдается вероятность развития синдрома абдоминальной компрессии (так называют полиорганную недостаточность, спровоцированную повышением внутрибрюшного давления), им нужно проводить терапевтические мероприятия при самых первых проявлениях нарушений, не дожидаясь развития проблем с внутренними органами.

  Пациентам с повышенным внутрибрюшным давлением показана установка назогастрального либо ректального зонда. В определенных случаях им устанавливают обе разновидности зондов. Таким больным прописывают гастро и колопрокинетические медикаменты, минимизируют энтеральное питание, а иногда и вовсе его прекращают. Практикуется проведение УЗИ и КТ для обнаружения патологических изменений.

  При внутрибрюшинной гипертензии принято принимать меры по снижению напряженности абдоминальной стенки, с этой целью применяют соответствующие седативные препараты и анальгетики. Для этого же доктора в обязательном порядке устраняют утягивающую одежду, в том числе и бандажи, не поднимают изголовье кровати выше двадцати градусов. В определенных случаях для снижения напряженности вводят миорелаксанты.

  Крайне важно при консервативной коррекции повышенного внутрибрюшного давления избегать чрезмерной инфузионной нагрузки и удалять жидкость адекватной стимуляцией диуреза.

  В том случае, если внутрибрюшное давление поднимается выше 25мм.рт.ст., а у пациента наблюдается органная дисфункция либо даже недостаточность, часто принимается решение о проведении хирургической абдоминальной декомпрессии.

  Своевременное осуществление оперативного вмешательства для декомпрессии позволяет в большей части случаев нормализовать нарушенную деятельность органов – стабилизировать гемодинамику, снизить проявления дыхательной недостаточности и нормализовать диурез.
  Однако хирургическое лечение может спровоцировать ряд осложнений, представленных гипотонией и тромбоэмболическими осложнениями. В определенных случаях хирургическая декомпрессия приводит к развитию реперфузии и становится причиной попадания в кровоток значительного количества недоокисленных субстратов, а также промежуточных продуктов обменных процессов. Это может спровоцировать остановку сердца.

  В том случае, если внутрибрюшное давление становится причиной развития синдрома абдоминальной компрессии, больному может понадобиться проведение искусственной вентиляции легких, также осуществляется инфузионная терапия преимущественно кристаллоидными растворами.

  Стоит помнить, что при отсутствии адекватной коррекции внутрибрюшная гипертензия часто становится причиной развития синдрома абдоминальной компрессии, который в свою очередь способен провоцировать полиорганную недостаточность с летальным исходом.

  Екатерина, www.сайт

  P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.

  Напечатать