Бальнеогидротерапия и другие виды реабилитации при ибс, после операций и инфаркта. Физиотерапия в реабилитации больных с ибс и после кардиохирургических вмешательств Реабилитация больных

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях ЛГ, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой и интенсивности.

Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 5 км, и доводиться до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.

Больные II функционального касса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях используются нагрузки умеренной интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.

Скорость ходьбы в начале 3 км/ час, затем 4., часть маршрута может иметь подъем 5- 10 . При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30 - 45 мин. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/ мин.

Больные III функционального касса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200 - 500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.

Физическая реабилитация больных ИБС ГУ функционального класса

Задачи:

Добиться полного самообслуживания больных;

Приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности);

Уменьшить прием лекарств;

Улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

Занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;

Точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;

Применяют нагрузки малой интенсивности;

В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14.

На поликлиническом этапе реабилитация больных и ИБС подразделяется на 3 периода: щадящий, щадящее - тренировочный, тренировочный. Наилучшей формой являются длительные тренировочные нагрузки.

Они противопоказаны только при частых приступах стенокардии, серьезных нарушениях сердечного ритма.

Занятия ЛФК проходят в 2 этапа.

Первый этап основного периода длиться 2-2,5 месяцев. В занятия на этом этапе включаются:

1.упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных
упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе;

2.усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне
стопы по 15-20 секунд);

3.дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе(120 шагов в минуту), дважды в основной части (4 минуты);

4.дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту или усложненную ходьбу (ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 минуты);

5.тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (15-10минут) и мощности (75% индивидуальной пороговой мощности).

На втором этапе (длительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 минут) работа на велоэргометре (до 10 минут).

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза в сердечной мышце, обусловленный острой недостаточностью ее кровоснабжения.

Главным фактором острой недостаточности является непроходи­мость венечных артерий (тромбоз, длительный спазм суженной арте­рии).

Острая (быстрая) закупорка просвета венечной артерии обычно приводит к крупноочаговому некрозу или обширному инфарк­ту (захватывает стенку, перегородку, верхушку сердца); сужение артерии - к мелкоочаговому некрозу или микроинфаркту (поражает часть стенки).

Тяжелым поражением сердца является трансмуральный инфаркт миокарда, при котором некроз поражает всю толщину мышцы .

Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.

Инфаркт миокарда

Клиника:

1 период - болевой или ишемический : чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер.

Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение артериального давления. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.

2-й период - острый (воспалительный ): характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38°С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.

3-й период - (подострый или период рубцевания) : длится 4-6 недель, нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-й период - (период реабилитации, восстановительный) : длится от 6-ти
месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. Происходит
постепенное восстановление функции миокарда.

Физическая реабилитация:

Противопоказания к ЛФК: частые приступы сте­нокардии, стенокардия покоя, нестабильная стено­кардия, тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерца­тельная аритмия), недостаточность кровообращения ПБ (и выше) стадии, стойкая артериальная гипертензия свыше 170/110 мм рт. ст., сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.

Кардиореабилитация при ишемической болезни сердца в Ассуте

Реабилитация при ишемической болезни сердца (ИБС) имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Этапы кардиореабилитации при ишемической болезни сердца.

• Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.
• Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он длится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, ее продолжительность, скорость лечебной ходьбы.
• На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

В настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. При терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу. Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные артерии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия. Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав. Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия – это метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше - овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ

• Патология эндокринной системы при артериальной гипертензии

В настоящее время в нашей стране и за рубежом наряду с консервативным все шире применяется хирургическое лечение ишемической болезни сердца, заключающееся в реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунта, резекции постинфарктной аневризмы сердца. Показанием к хирургическому является тяжелая стенокардия напряжения и покоя, рефрактерная к медикаментозному лечению, которая чаще наблюдается у больных с низким коронарным резервом, стенозом венечных артерий на 75% и более. При наличии постинфарктной аневризмы сердца операция резекции ее является единственным радикальным методом лечения. Ликвидация ишемии миокарда уменьшает стенокардию, повышает толерантность к физической нагрузке, что свидетельствует об эффективности хирургической реваскуляризации и делает перспективным послеоперационное восстановительное лечение.

Проблема реабилитации больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца сравнительно новая в кардиологии, многие аспекты этого сложного процесса еще недостаточно изучены. Между тем предшествующий опыт применения физических методов в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда, а также известные механизмы действия физических факторов позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы сердца и применения физических факторов больным ИБС после операции.

Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после операции на сердце включает несколько этапов.

Первый этап (хирургическая клиника) - период нестабильного клинического состояния больного и гемодинамики с последующим прогрессивным улучшением клинического состояния и гемодинамики.

Второй этап (послебольничный) - период стабилизации состояния больного и гемодинамики. На этом этапе больного переводят с отделение реабилитации (загородная больница) или местного кардиологического санатория.

Третий этап (поликлинический) проводится в условиях поликлиники, включает и санаторно-курортное лечение.

Каждый из этапов реабилитации имеет свои задачи, обусловленные клинико-функциональным состоянием больных.

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде представляет собой комплекс мероприятий, направленных на сохранение жизни больного, восстановление его здоровья и трудоспособности. Она включает медицинский, физический, психологический и социально-экономический аспекты.

В раннем послеоперационном периоде (первый этап) наибольшее значение приобретает физическая и психическая реабилитация больного. Уже с первых дней послеоперационного периода осуществляют активное ведение больного - наряду с медикаментозной терапией ему назначают дыхательную гимнастику и массаж.

Ранний послебольничный (второй) этап

На втором этапе ставится задача максимального улучшения адаптационно-компенсаторных процессов, шире используются различные формы лечебной физической культуры, преформированные и природные физические факторы, составляющие основу восстановительного лечения; продолжается психическая реабилитация и подготовка больного к трудовой деятельности.

В исследованиях пашей клиники [Сорокина Е. И. и др.. 1977. 1980; Гусарова С. П., Отто Л. П., 1981; Отто Л. П., 1982; Сорокина Е. И., Отто Л. П., 1985] впервые были определены основные направления использования физических факторов на этапах послебольничной реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операций аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы левого желудочка, проводившихся в ВНЦХ АМН СССР. Второй этап начинается после выписки из хирургического стационара (через 3-4 нед после операции). Проведенные клинические наблюдения позволили установить, что в этом периоде у оперированных больных имеются в разной степени выраженные разнообразные боли в грудной клетке, среди которых следует строго дифференцировать типичную стенокардию (в наших наблюдениях у 52% больных) от кардиалгии и болей, являющихся следствием оперативного вмешательства. Тяжелое течение ишемической болезни сердца до операции, сама операция обусловливают резкое ограничение двигательной активности больных, выраженную астенизацию, резкое изменение эмоционального и жизненного тонуса; больные быстро устают, раздражительны, часто фиксированы на болевом синдроме, тревожны, плохо спят, предъявляют жалобы на головокружения, головные боли. Почти у всех больных выявляются изменения психического статуса, среди них ведущее место занимают астеноневротический и кардиофобыческий синдромы, имеются выраженные в резкой степени нарушения сократительной способности миокарда (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный аневризмой сердца), гемодинамики.

Часто выявляются артериальная гипотония, синусовая тахикардия, экстрасистолия, снижение толерантности к физической нагрузке. По нашим данным, в среднем она составляла 248,5+12,4 кгм/мин, однако критериями прекращения нагрузки являлись симптомы гиподинамии (усталость, одышка). У большинства обследованных больных имелись нарушения вентиляционной функции легких, снижение резервных возможностей респираторной системы, обусловленные как сердечной недостаточностью, так и послеоперационными осложнениями со стороны легких п плевры (пневмония, плевриты). Грудная клетка у оперированных больных мало подвижна, дыхание поверхностное, сила дыхательной мускулатуры снижена. Это ведет к нарушениям газообмена и кровообращения в легких.

Ввиду малой тренированности адаптационно-компенсаторных механизмов у больных нередко имеются неадекватные ре акции на физическую нагрузку.

В этот период ведущее место занимают физический и психический аспекты реабилитации наряду с мероприятиями по устранению последствий операции (болевой синдром в грудной клетке и конечности в месте взятия вены для шунта, нарушения респираторной системы). Следует подчеркнуть важность устранения болей в области грудины. Их часто приходится дифференцировать с коронарными болями, они тягостно переносятся больными, поддерживают и усугубляют астено-невротический и кардиофобический синдромы, препятствуют расширению двигательной активности, отрицательно влияют на функцию дыхания.

Для проведения физического аспекта реабилитации, тесно связанного с восстановлением функционального состояния кардиореспираторной системы, используют физические факторы, которые оказывают тренирующее влияние на сердце, опосредованное через периферическое кровообращение, улучшают функцию внешнего дыхания, нормализуют протекание нервных процессов в ЦНС и действуют обезболивающе. К ним относятся лечебная физическая культура, бальнеотерапия, массаж, электротерапия.

При выполнении программы физической реабилитации используют различные формы лечебной физкультуры: дозированную ходьбу и правильно построенный двигательный режим в течение дня (прогулки, движения в связи с самообслуживанием и лечением), лечебную гимнастику. Двигательный режим должен предусматривать чередование тренирующих нагрузок с отдыхом и расслаблением. Такое ритмичное воздействие тренировок и отдыха способствует улучшению регуляции многих систем организма и адаптационно-компенсаторных процессов. Во вторую половину дня тренировки проводят с нагрузкой, составляющей 50-75% от нагрузок, проводимых в первую половину дня. Повышение физической тренированности проводится путем перевода больного с одного режима на другой, более нагрузочный.

Восстановление физической активности и все виды лечения в раннем послебольничном периоде реабилитации проводят дифференцированно в соответствии с функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы. С учетом тяжести клинических симптомов заболевания и результатов эргометрических проб можно выделить четыре группы (классы тяжести) больных: I - больные, у которых обычные физические нагрузки (при достигнутом уровне реабилитации к концу первого этапа) не вызывают стенокардии, одышки, усталости, с хорошей переносимостью двигательного режима, с толерантностью к физической нагрузке выше 300 кгм/мин; II - больные, у которых умеренные физические усилия вызывают стенокардию, одышку, утомляемость, с толерантностью к физической нагрузке 150-300 кгм/мин и редкой экстрасистолией; III-больные со стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых физических усилиях и низкой толерантностью к физической нагрузке ниже 150 кгм/мин; IV - больные с частыми приступами стенокардии на незначительные физические нагрузки и в покое, сердечной недостаточностью выше IIА стадии, нередко с тяжелыми нарушениями сердечного ритма.

Методика дозированной ходьбы разрабатывалась Л. П. Отто (1982) под контролем ТЭК. Показано, что для обеспечения порога безопасности тренирующий уровень нагрузок составляет 80% от энерготрат на максимальную нагрузку, что соответствует определенному расчетному темпу ходьбы. Для больных с высоким уровнем функциональных возможностей (I класс тяжести) начальный темп ходьбы составил 100-90 шаг/мин, II класса - 80-90 шаг/мин; для больных с ограниченными функциональными возможностями: III класса-60-70 шаг/мин, IV класса - не выше 50 шаг/мин. Продолжительность дозированной ходьбы - 15-20 мин в начале и 20-30 мин в конце лечения. В дальнейшем при адекватных клинических и электрокардиографических реакциях темп ходьбы увеличивался каждые 4-7 дней и составил к концу лечения для больных I класса тяжести 110-120, II - 100-110, III - 80-90 шаг/мин, а пройденное в течение дня расстояние увеличивалось соответственно с 3 до 7-8 км, с 3 до 6 км и с 1,5 до 4,5 км.

Очень важна методика проведения процедуры дозированной ходьбы. В течение 1-2 мин рекомендуются движения в медленном темпе, затем больной переходит на тренирующий темп (3-5 мин), после чего в течение 2-3 мин опять двигаться в медленном темпе. После кратковременного отдыха (50- 100% времени ходьбы) ходьбу следует повторить. Количество повторений - 3-4.

Основу процедуры лечебной гимнастики в начале курса лечения составляют дыхательные упражнения и упражнения с расслаблением, начиная с середины курса (10-12-й день лечения) у больных 1 и II класса тяжести подключаются упражнения с дозированным усилием, у больных III класса такие упражнения подключаются только после 18-20 дней лечения и с меньшим числом их повторений. Процедуры лечебной гимнастики проводят ежедневно, продолжительностью 15 мин в начале лечения с постепенным увеличением до 30 мин, через час после завтрака.

Большое значение в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца после операции имеет массаж. Массаж, вызывая усиление процессов торможения в рецепторах кожи и в высших отделах нервной системы, торможение проведения нервного импульса, уменьшает болевой синдром, оказывает седативное действие. Кроме того, массаж увеличивает кровообращение и кровоток в мелких сосудах кожи и мышц, улучшает их тонус и сократимость. Наряду с изменениями в нервной системе и периферической микроциркуляции массаж оказывает регулирующее действие на функции внутренних органов, в частности, увеличивает легочные объемы, улучшает проходимость бронхов, несколько замедляет ритм сердечной деятельности. Эти основные механизмы действия массажа обусловливают его включение в комплекс восстановительного лечения больных после операции на коронарных сосудах. Массаж применяют для снятия болевого синдрома в грудной клетке, улучшения тонуса мышц грудной клетки и уменьшения нарушений функций внешнего дыхания, исчезновения кардиалгии.

Массаж с использованием классических приемов, за исключением вибраций, проводится ежедневно или через день. Первые 3 процедуры проводят массаж только воротниковой зоны, затем присоединяют массаж спины, боковых и передней поверхности грудной клетки, минуя послеоперационный рубец. Массаж передней поверхности грудной клетки включает в основном приемы поглаживания и легкого растирания, массаж спины включает все классические приемы. Продолжительность массажа 12-15 мин, на курс-12-16 процедур. Противопоказания к применению массажа: медиастенит в послеоперационном периоде, незарубцевавшаяся послеоперационная рана.

Для снятия болевого синдрома в грудной клетке мы применяли электрофорез новокаина по следующей методике. Электрод с прокладкой, смоченной 10% раствором новокаина, накладывается на область боли и соединяется с анодом аппарата для гальванизации, второй индифферентный электрод с прокладкой, смоченной дистиллированной водой,- на левую подлопаточную область или левое плечо. Плотность тока 0,3-0,8 мА, продолжительность процедуры - 10- 20 мин, процедуры проводят ежедневно или через день, 10- 12 на курс.

Бальнеотерапию в этом периоде реабилитации проводят четырехкамерными ваннами или «сухими» углекислыми ваннами.

Сравнительный анализ результатов лечения в группах больных, получавших и не получавших четырехкамерные углекислые ванны, выявил особенно положительное воздействие на кардиогемодинамику лечебного комплекса, включавшего углекислые ванны. Это проявилось более выраженным урежением частоты сердечных сокращений, уменьшением выраженности фазового синдрома гиподинамии, улучшением периферической гемодинамики в виде снижения высокого общего периферического сопротивления сосудов, увеличением до нормы сниженного реографического индекса и снижением повышенного до лечения а-показателя (по данным РВГ нижних конечностей). Комплекс, включавший углекислые камерные ванны, приводил к более выраженному снижению ДП при выполнении стандартной нагрузки, чем в контроле, - соответственно на 17,5 и 8,5%, что указывает на повышение адаптационной способности сердечно-сосудистой системы с включением метаболического компонента компенсации.

В то же время у 17,1% больных III класса тяжести с клиническими признаками недостаточности кровообращения были отмечены патологические клинические и гиподинамические реакции на камерную углекислую ванну.

Таким образом, камерные углекислые ванны (ручные и ножные) с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, температуры 35-36°С, продолжительностью 8-12 мин применяют с 21 - 25-го дня после операции больным I и II классов тяжести и ограниченно III (только при недостаточности кровообращения не выше I стадии). Синусовая тахикардия, редкая экстрасистолия не являются противопоказанием для применения камерных ванн.

Комплексное лечение было эффективно у большинства больных. Клиническое улучшение отмечено у 79% больных. Повышение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы выразилось в увеличении числа больных с более высокими функциональными резервами (15,7% больных из II класса перешли в I) и уменьшении числа больных III класса на 11,4% за счет перехода больных во II класс. Отмечено также увеличение мощности пороговой нагрузки с 248,5+12,4 до 421,7+13,7 кгм/мин или на 69,6%.

Применение физических методов лечения позволило снизить до минимума или полностью отменить лекарственные препараты у всех больных II и части больных III класса тяжести.

Положительная роль физических методов лечения проявилась при сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах. Больные контрольной группы лечились только медикаментами и расширяли режим двигательной активности. Так, толерантность к физической нагрузке больше увеличивалась в основной группе (на 173 кгм/мин) по сравнению с контрольной (на 132 кгм/мин). Восстановление трудоспособности по данным катамнеза отмечено у 43,3% больных основной группы, причем у 25% из них через 3-4 мес после операции, в контрольной группе эти показатели были ниже - соответственно 36 и 16%- При этом следует отметить, что 61,5% больных основной группы приступили к прежней работе, в то время как в контрольной - только 22,2% (Р<0,05).

Применение «сухих» углекислых ванн, действие которых на данной группе больных изучено в ЦНИИКиФ [Князева Т. А. и др., 1984], эффективно в восстановлении нарушенного функционального состояния кардиореспираторной системы у большинства больных, в том числе и у больных 111 класса тяжести, при недостаточности кровообращения IIА стадии. Методика их проведения такая же, как и у больных инфарктом миокарда в раннем послебольничном периоде II этапа реабилитации.

В раннем послебольничном периоде реабилитации оперированных больных мы наблюдали благоприятный эффект от применения ножных ванн из пресной воды контрастных температур. Применение этого вида гидротерапии способствовало снижению признаков гиперсимпатикотонии (тахикардии, лабильности сердечного ритма, АД и др.), повышенной эмоциональной лабильности, уменьшению симптомов астении. Кроме того, после отдельных ванн и курса лечения наблюдалось уменьшение фазового синдрома гиподинамии миокарда, артериальной гипотонии, улучшалась переносимость физических нагрузок, на что указывали результаты степ-теста и быстрое расширение двигательного режима. Процедура заключалась в попеременном пребывании в ножной ванне с температурой воды 38°С (1-2 мин) и в ванне температуры 28-25°С (1 мин). Продолжительность процедуры 10-12 мин. Ванны отпускались через день или ежедневно, на курс 8-10 ванн.

Важное значение в раннем послебольничном периоде придается психическому аспекту реабилитации. Мощным средством психической реабилитации является расширение двигательного режима, улучшение соматического состояния больных. Неотъемлемым компонентом восстановительных мероприятий является психотерапия, проводимая лечащим врачом ежедневно в форме разъяснительных бесед о перспективности восстановительного лечения, положительных результатах специальных методов исследований. Уменьшение клинических проявлений астенопевротического синдрома мы наблюдали у 93,7% больных наряду с повышением умственной работоспособности по данным психологического теста.

При нарушениях сна, невротических реакций в виде повышенной эмоциональной лабильности, а также при синусовой тахикардии, экстрасистолии применяют: электросон с частотой импульсов 5-20 Гц, продолжительностью 20-30 мин, ежедневно или через день, на курс 10-15 процедур; гальванические воротники или лекарственный электрофорез по «воротниковой» методике (брома, кофеина, бета-адреноблокаторов и др.). Эти виды электротерапии применяют больным I, II и III классов тяжести.

Так же, как и у больных инфарктом миокарда, сохраняется основной принцип реабилитации - комплексность восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса.

Наши наблюдения показали, что наиболее эффективно применять комплекс лечебных мероприятий, состоящий из физических методов тренирующего действия в сочетании с методами, оказывающими положительное влияние на нервно-психический статус больного. Примером такого комплексного восстановительного лечения может служить тот, который мы эффективно (у 79% больных) использовали в своих наблюдениях. Он включал дозированную ходьбу и постепенное расширение двигательного режима (по схеме соответственно классу тяжести больного), лечебную гимнастику, массаж грудной клетки, электрофорез новокаина и камерные углекислые ванны. Лечение начинали с расширения двигательного режима, массажа и электрофореза новокаина для уменьшения болевого синдрома. Через 5-7 дней использовали бальнеотерапию. Данный комплекс восстановительного лечения может дополняться и другими лечебными факторами, например, электросном, лекарственным электрофорезом. Лечение проводится на фоне постоянной разъяснительной психотерапии, часть больных нуждается и в специальной психотерапии.

Представленные выше результаты позволяют говорить об эффективности комплексного лечения с применением физических факторов в раннем периоде послебольничного этапа реабилитации больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся хирургическому лечению.

Поликлинический (третий)этап

В отдаленном послеоперационном периоде у 60-70% больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца отмечаются стенокардия, как правило, более легкая, чем до операции), нередко экстрасистолия и артериальная гипертония, астеноневротические реакции, кардиалгии. Нарушения сократительной функции миокарда и гемодинамики, менее выраженные, чем на раннем послебольничном этапе, что, по-видимому, обусловлено положительным влиянием реваскуляризации миокарда и резекции аневризмы сердца. Остается сниженной толерантность к физической нагрузке (в наших исследованиях от 500 до 250 кгм/мин, в среднем 335,2± ±10,3 кгм/мин). У большинства больных сохраняются нарушения липидного обмена.

Наблюдения показали, что подходы к определению функционального состояния оперированных больных на данном этапе реабилитации принципиально не отличаются от тех, которые применяются к больным стабильной стенокардией, не подвергавшихся хирургическому лечению.

Среди обследованных нами больных по тяжести стенокардии и толерантности к физической нагрузке 10% больных могли быть отнесены к I, 25% - ко II и 65% - к III ФК.

Выявляемые нарушения обусловливают задачи поликлинического этапа реабилитации - необходимость проведения мероприятий, направленных на компенсацию коронарной и сердечной недостаточности, нарушений гемодинамики, ослабление невротических нарушений и факторов риска прогрессирования заболевания.

Задачи, стоящие на поликлиническом этапе, определяют подходы к применению физических методов лечения с учетом механизма их действия.

Примененное нами комплексное лечение, включающее радоновые ванны (40 нКи/л, 36°С, продолжительностью 12 мин, на курс 10-12 ванн) или сульфидные ванны (50 г/л), лечебную гимнастику, массаж области сердца и электросон (частота импульсного тока 5-10 Гц, продолжительность процедуры 30-40 мин, на курс 10-15 процедур), улучшало состояние у 87 и 72% больных соответственно видам применявшихся ванн. Отмечались урежение и снижение интенсивности приступов стенокардии у 52 и 50% больных соответственно группам, выделенным по видам ванн, урежение или прекращение экстрасистолии наблюдалось только в группе больных, получавших радоновые ванны (у 50%), снижение повышенного артериального давления в обеих группах (Р<0,05). Выявлена положительная динамика ЭКГ, свидетельствующая об улучшении метаболических процессов в миокарде (повышение сниженных зубцов Т). Толерантность к физической нагрузке увеличилась с 335,1 + 10,3 до 376,0+ + 11,0 кгм/мин (Р<0,05) в группе больных, получавших радоновые ванны, и с 320,2+14,0 до 370,2+12,2 кгм/мин (Р<0,05) у больных, лечившихся с применением сульфидных ванн. ДП на стандартной нагрузке снизилось в обеих группах, что свидетельствовало об улучшении метаболического компонента адаптации к физическим нагрузкам.

После лечения произошло снижение повышенного до лечения уровня бета-липопротеидов (Р<0,05).

У больных с тахикардией и экстрасистолией применение комплексного лечения, включавшего радоновые ванны, привело к уменьшению нарушений сердечного ритма, тогда как комплексное лечение, включавшее сульфидные ванны, существенно не влияло на указанные проявления заболевания.

В необходимости дифференцированного подхода к назначению ванн нас убедили исследования гемодинамики и клинических реакций на отдельные ванны. Если у больных II и III ФК при применении радоновых ванн патологических реакций не было отмечено, то в группе больных, леченных с применением сульфидных ванн, наблюдалась более заметная перестройка центральной гемодинамики. Она заключалась в снижении удельного периферического сопротивления с 51,31 ± -±1,6 до 41,12-± 1,18 усл. ед. (Р<0,01) и повышении сердечного индекса с 1,8+0,03 до 2,0±0,04 (Р<0,05) за счет повышения как сниженного ударного объема, так и частота сердечных сокращений (с 78,2+3,2 до 80,44=2,8) в 1 мин (Р<0,05). Поэтому у больных III класса тяжести с частыми приступами стенокардии, с нарушениями сердечного ритма лечение сульфидными ваннами оказалось неадекватным резервным возможностям сердца. У них во время лечения учащались приступы стенокардии, наблюдалась тахикардия, экстрасистолия. Следовательно, сульфидные ванны, значительно снижая общее периферическое сопротивление сосудов, ведут к рефлекторному повышению симпатического тонуса вегетативной нервной системы и неадекватному в таких случаях увеличению сердечного выброса, что выявляет несостоятельность миокарда и коронарного кровоснабжения. Следовательно, у больных, оперированных на коронарных артериях, выявляется общая закономерность действия сульфидных ванн на гемодинамику и вегетативную регуляцию сердца. Поэтому больным с утяжеленным нарушением функционального состояния (III ФК) применять сульфидные ванны не следует.

Комплексное лечение с применением обоих видов ванн уменьшало астеноневротические проявления, в то же время у больных с признаками гиперсимпатикотонии с преобладанием процессов возбуждения лучшее действие оказывали радоновые ванны.

Таким образом, дифференцированные подходы к назначению физических методов лечения должны определяться прежде всего степенью нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. У больных, относящихся к I, II и III ФК, с экстрасистолией, выраженным астеноневротическим синдромом более эффективен лечебный комплекс, включающий радоновые ванны, электросон, лечебную гимнастику и массаж грудной клетки. Сульфидные ванны, оказывающие более выраженное влияние на гемодинамику, рекомендуются только больным I и II ФК без клинических признаков недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма.

Примененная нами система реабилитации с использованием физических методов лечения больных ишемической болезнью сердца после реконструктивных операций на коронарных артериях в течение первого послеоперационного года эффективна у большинства больных. Этот вывод был сделан на основании результатов клинических наблюдений, изучения толерантности к физической нагрузке в динамике (рис. 21), как основного показателя эффективного лечения больных ишемической болезнью сердца, а также важных гемодинамических показателей частоты сердечных сокращений, минутного объема крови и общее периферическое сопротивление сосудов (рис. 22). Как видно на представленных рисунках, толерантность к физической нагрузке увеличивалась на каждом из этапов исследований по сравнению с предыдущим, а также с контрольной группой больных, не получавших этапное восстановительное лечение; увеличивался также минутный объем крови и снижалось общее периферическое сопротивление сосудов. При этом минутный объем крови увеличивался при снижении частоты сердечных сокращений за счет увеличения удельного объема.

Рис. 21. Изменение толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции: 1, 2-4 мес, 1 год. 1 - основная группа; 2 - контрольная.

Рис. 22. Динамика минутного объема кровообращения (а) и удельного периферического сопротивления (б) у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после лечения.

1 - должный МОК; 2 - фактический МОК: 3 - должное УПС: 4 фактическое УПС.

Значительно улучшился психический статус больных, уменьшились астенонсвротические жалобы, кардиалгии, что сыграло определенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и критического отношения к кардиалгиям. Это позволило выполнять большие физические нагрузки, чем на раннем этапе реабилитации, несмотря на учащение приступов стенокардии. Это обстоятельство в свою очередь привело к положительным медико-социальным результатам реабилитации. Через 1 год к работе приступили 56% больных, в то время как из числа больных, не получавших восстановительного лечения, только 28%; 8% больных, получавших восстановительное лечение, приступили к своей профессиональной деятельности уже через 3 мес после операции. Количество больных с полной утратой трудоспособности уменьшилось на 18%, полностью снята инвалидность II группы у 12%, 6% больных переведены со II на III группу инвалидности. У больных контрольной группы в течение года не отмечено ни одного случая полного восстановления трудоспособности. Имело место только снижение степени инвалидности (со II на III группу).

Санаторно-курортное лечение ишемической болезни сердца

Санаторно-курортному лечению на поликлиническом этапе реабилитации больных ишемической болезнью сердца после конструктивных операций на коронарных артериях придается большое значение.

Санаторно-курортное лечение назначают в завершающем периоде послебольничного этапа реабилитации - через 3- 4 мес после операции в местном кардиологическом санатории, а через год и на климатических и бальнеологических курортах.

Больных I и II ФК направляют на климатические (без нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения выше I стадии) и бальнеологические курорты, в местные санатории, больных III ФК - только в местные кардиологические санатории.

В условиях местного санатория и санатория климатического курорта комплексное лечение с применением электротерапии, лечебной физической культуры обязательно дополняется климатотерапией в виде аэротерапии (дозированные воздушные ванны, сон у моря, прогулки), гелиотерапии (частичные и общие солнечные ванны, в холодный период года УФО), купаний в море и бассейне.

На бальнеологических курортах в комплексном курортном лечении ведущая роль принадлежит бальнеотерапии в виде ванн, а при нарушениях липидного обмена и питьевому лечению минеральными водами.

Методики применения климатотерапевтических и бальнеологических процедур принципиально не отличаются от тех, которые применяют больным стабильной стенокардией, неподвергавшимся операции. Расширение двигательного режима, лечебная физическая культура являются обязательным фоном для всей курортной терапии.

Таким образом, восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после операций на коронарных артериях и резекции аневризмы должны строиться по общим принципам реабилитации больных ишемической болезнью сердца, т. е. оно должно быть длительным, поэтапным, по возможности более ранним и содержать в себе мероприятия реабилитационно-профилактической направленности действия.

На примере изучавшихся нами физических факторов можно сделать вывод, что целенаправленное применение физических методов лечения с учетом механизмов их действия повышает эффективность восстановительного лечения на всех этапах реабилитации.

По книге: Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. - Москва: Медицина, 1989.

Внутренние болезни Онкология Гериатрия Лечение Диагностика Амбулатория

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патология сердечно-сосудистой системы, которая возникает в результате недостаточного кровоснабжения коронарных артерий сердца из-за сужения их просвета. В медицине различают две ее формы: хроническую (проявляется в виде хронической сердечной недостаточности, стенокардии и т.п.) и острую (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Реабилитация больных ишемической болезнью сердца может существенно улучшить их состояние и дополнить регулярную медикаментозную терапию.

Цели реабилитации больных ишемической болезнью сердца

В периоды после обострений задачами реабилитации становятся:

• снижение риска появления осложнений;
• контроль нормального уровня лабораторных показателей крови;
• нормализация артериального давления;
• уменьшение проявлений симптоматики.

Восстановление при хронической и острой форме ишемической болезни сердца включает:

• улучшение физических возможностей пациента;
• обучение основам правильного образа жизни для удовлетворительного самочувствия без постоянной медицинской помощи;
• замедление развития патологии;
• психологическую помощь для адаптации пациента к наличию заболевания;
• терапию для устранения сопутствующих патологий.

Оздоровительная программа корректируется лечащим врачом. В зависимости от показаний она может включать: физиотерапевтические процедуры, прием лекарственных препаратов, умеренные физические нагрузки в рамках ЛФК. Помимо этого, больному при необходимости оказывается помощь в отказе от вредных привычек и борьбе с лишним весом.

Врачи высшей квалификации составляют план реабилитации, который помогает уменьшить проявление симптомов, улучшить прогноз выздоровления и физических возможностей. Программа разрабатывается с учетом конкретного заболевания, его формы, стадии развития, имеющихся признаков, общего состояния и возраста пациента, сопутствующих нарушений, а также других важных параметров. Больным обеспечивается профессиональный круглосуточный уход, сбалансированное питание 5 раз в сутки и внелечебный досуг.

Особое значение для эффективной реабилитации имеет предварительное обследование командой многопрофильных специалистов и постоянный контроль жизненных показателей в процессе оздоровления. Центр «Благополучие» берет в своей работе за основу междисциплинарный подход, который объединяет медицинский, социальный и психологический аспекты лечения. Больные получают консультации от разных узкопрофильных специалистов, включая психотерапевта и психиатра, поддержку в обретении высокого качества жизни.

Реабилитационный центр «Благополучие» помогает пациентам с любыми формами ишемической болезни. Мы принимаем жителей Москвы и области, а также других регионов России.

Перезвоните мне

Мы не просто реабилитируем, мы возвращаем то качество жизни к которому Вы привыкли. Вас выслушаем, поддержим и посоветуем, что делать в трудной ситуации 12\7 по телефону

3.3.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое по­ ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро­ воснабжения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и ин­фаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­ темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро­ странение, сопровождается большой потерей трудоспособнос­ти и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо­ бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак­ торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре­ ние увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Ате-

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­ тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­ следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физи­ ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за гру­диной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­ пособность.

Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­ лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­ никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при­ ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появля­ется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен­ тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по­ стельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве­ нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­ жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор- ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно­ сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально- психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле­ чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­ нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­ дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­ тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свобод­ном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­ кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой II сту­ пень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определе­ ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­ рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­ толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз- мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио- вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­ кое снижение величин зубца R ). Пробу прекращают при появ­ лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио­ нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­ но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ ния - III функциональный класс. Появление критерия прекра­ щения пробы в пределах 600 кгм/мин - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­
ному - с редкими приступами стенокардии напряжения (на­
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­
строй ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к III - с частыми при­
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения - II А степени, нарушениями сердечного рит­
ма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к IV - с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­
вообращения II Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Боль­
ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­
тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­ настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивнос­ти. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ ния 5 км , дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­ цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­ цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­ вается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5-10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи­ вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­ грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­ вается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоро­стью 2-3 км/час. При плавании используется брасс, произво­дится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи­ ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли­ чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен­ ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре­ мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электро­кардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок по­зволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим­ нее время дозированная ходьба на лыжах - прекрасное сред­ство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарствен­ной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо­ тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

- добиться полного самообслуживания больных;

- ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
грузов, подъем на один этаж);

- уменьшить прием лекарств;

- улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

- занятия физическими упражнениями проводятся только
в условиях кардиологического стационара;

- точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля­
ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи­
ческим контролем;

248

- применяют нагрузки малой интенсивности не более 50-
100 кгм/мин;

- нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив­
ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол­
нения;

г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре­ деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ­ ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Уста­навливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель­ ность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводит­ся за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня­ тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про­ должительность тренировок - до 8 недель. Перед трениров­ кой на велотренажере или после нее больной занимается ле­ чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражне­ ний - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро­ вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко­ мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблю­ дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня­ тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с програм­мой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокар­да, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.