Уход за больными с параличами - нервные болезни. Контрактуры

Контрактура - врожденное или приобретенное ограничение подвижности сустава. Примером врожденной контрактуры может служить косолапость. Приобретается же контрактура в результате повреждения самого сустава или перенесенного заболевания. Так самые стойкие контрактуры возникают в результате переломов и вывихов конечностей, когда больной вынужден долгое время находиться в гипсе. Причинами возникновения контрактуры также можно назвать: заболевания центральной нервной системы, например, перенесенный инсульт, в результате которого наступает паралич мышц, а также стойкое нежелание пациента регулярно изменять положение конечностей.

Контрактура лечение которой затягивается, приводит к частичной или даже полной утрате подвижности сустава, что, в свою очередь, означает потерю способности обслуживать себя самостоятельно. Так, если у больного практически не сгибается локоть, он не в состоянии застегнуть пуговицы или донести ложку до рта.

В настоящее время в медицинской практике предусмотрено комплексное лечение контрактур . Оно включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику и проводится врачом-ортопедом. В процессе лечения контрактуры используются различные ортопедические аппараты, гипсовые повязки, корригирующие шины. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

Появление стойкой контрактуры можно предупредить, проводя ряд профилактических процедур. Одним из главных условий является - вовремя начатые манипуляции. Профилактика контрактуры заключается, по большей части, в проведении лечебной гимнастики. Комплекс упражнений прописывается врачом после осмотра и выполняется, сначала под руководством врача, затем с помощью сиделки , которая отслеживает количество и качество занятий, мотивирует больного на их выполнение.

Для того чтобы была действенной очень важно обеспечивать удобное и правильное положение конечностей. Например, длительное нахождение больного в лежачем положении, когда одеяло давит на стопы, частенько приводит к тому, что его стопа опускается вперед и возникает контрактура, получившая название «конская стопа» . Больной как бы стоит на цыпочках. Для профилактики контрактуры хорошо использовать подставку, которая не позволит одеялу давить на стопу. Либо надо придать стопе положение под углом 90 0 и положить подушку под ногу.

Очень п олезно использовать ортезы - специальные ортопедические приспособления, фиксирующие сустав в прави льном положении. Выбор ортеза осуществляется врачом и зависит от его назначения, функци и, конструкции и мате риала.

Страница 109 из 114

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При многих заболеваниях нервной системы правильно организованный добросовестный уход за больным определяет успех лечения. В особой помощи и заботе медицинской сестры нуждаются обездвиженные больные с тяжелыми заболеваниями нервной системы: любое действие (гигиенические процедуры, одевание, прием пищи, отправление физиологических нужд) вызывает у них непреодолимые затруднения. Медсестра должна активно выявлять потребности больного и своевременно их удовлетворять.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, контроль за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, поддержание правильного положения тела, обеспечение отдыха и сна, выполнение повседневных бытовых действий (например, одевание или раздевание, гигиенические процедуры), поддержание чистоты тела, предупреждение травм.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАРАЛИЧАМИ

При уходе за больными с параличами особенно важное значение имеют профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, контроль за физиологическими отправлениями, общегигиенические процедуры, кормление больных.

Профилактика и лечение пролежней

Пролежень представляет собой участок некроза кожи, вызванного ее длительным сдавлением (обычно под тяжестью тела). Чаще всего кожа сдавливается над костными выступами, в области которых почти отсутствует подкожный жировой слой: крестец, остистые отростки позвонков, седалищные бугры, пятки, лодыжки, при положении на боку - наружная поверхность бедер и голени. Пролежни особенно быстро (иногда в течение нескольких дней) развиваются у парализованных больных, имеющих нарушения чувствительности Сначала появляются краснота и локальное повышение кожной температуры, затем образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью. После прорыва пузыря формируется язва, которая может быстро увеличиваться в размерах как вширь, так и вглубь, последовательно вовлекая подкожный жировой слой, мышцы, сухожилия. Вероятность развития пролежней в решающей степени зависит от качества ухода за больным.
Наиболее эффективный способ профилактики этого осложнения - частое изменение позы: каждые 2-3 ч больного необходимо переворачивать с боку на бок, со спины на живот и обратно. Если частая смена положения для больного опасна (например, при позвоночно-спинномозговых травмах), то его целесообразно укладывать на живот, подложив под коленные чашечки ватно-марлевые круги, а под голени - мягкие подушки; стопы при этом должны свисать. В этом положении пролежни обычно не развиваются.
Постель больного должна быть мягкой, чистой, безукоризненно расправленной. Для профилактики пролежней используют водные, воздушные и другие противопролежневые матрасы. Постельное и нательное белье необходимо менять по мере надобности, но не реже 1 раза в неделю; при недержании мочи или кала - несколько раз в день. Под костные выступы обычно подкладывают ватно-марлевые круги (или резиновые круги, покрытые хлопчатобумажной подстилкой), но не следует применять подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемизацию тканей и способствовать развитию пролежней.
Кожу больного необходимо ежедневно осматривать (особенно в местах костных выступов в области спины, крестца и ягодиц, внутренней поверхности голеней, пяток), следя за тем, чтобы она была сухой и чистой. Каждый день кожу обмывают водой и протирают камфорным спиртом или смесью шампуня с разбавленным этиловым спиртом, после чего ее насухо вытирают. Регулярно проводят легкий массаж и ультрафиолетовое облучение кожных покровов. Складки кожи припудривают тальком. После мочеиспускания или дефекации больных следует подмывать слабым раствором перманганата калия во избежание опрелости. Участки кожи, часто соприкасающиеся с влагой, для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). Больным с недержанием мочи (в отсутствие постоянного катетера) подкладывают пеленку, а между простыней и наматрасником хорошо расправленную клеенку. Если применяют клеенку, то она обязательно должна быть сухой: даже небольшое количество влаги может способствовать развитию пролежней. Нельзя ставить горчичники или банки на участки кожи с измененной чувствительностью.
Если пролежни все же возникли, то задача медицинского персонала - избежать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Инфицирование пролежней может привести к угрожающему жизни сепсису. Обязательным условием заживления пролежня является освобождение пораженного участка кожи от давления.
При появлении покраснения и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, камфорным спиртом, облепиховым маслом или солкосериловой мазью. После обработки накладывают стерильные повязки. Незначительные по глубине и распространенности пролежни иногда смазывают толстым слоем клеола: образовавшаяся при этом плотная корка предохраняет некротический участок от увлажнения и инфицирования.
Более обширные пролежни обрабатывают изотоническим раствором хлорида натрия или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротизированные ткани. Для превращения некротического участка в плотный струп его поверхность смазывают концентрированным (цвета крепкого чая) раствором перманганата калия. На большие некротические язвы накладывают слоистые мазевые повязки до образования свежих грануляций. Для этого используют мази с литическими ферментами, каротилин, солкосерил, левомеколь и др., а также повязки с медом. Повязки меняют 2-3 раза в день. Из жидких антацидных средств (например, альмагеля) можно приготовить пасту, слив для этого из бутылки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой.
Применяют и ультрафиолетовое облучение (УФО) пролежня и окружающей его кожи (как правило, эритемные дозы УФО назначают через день). Под воздействием облучения пролежни подсыхают, быстро покрываются коркой, а затем исчезает и окружающая их воспалительная реакция. Для этой процедуры обычно используют портативную кварцевую лампу.
В патогенезе пролежней важное значение имеет нарушение микроциркуляции, поэтому легкий массаж окружающей кожи способствует более быстрому заживлению язвы. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка, иногда пересадка кожи.
Течение пролежня и его исход зависят и от общего состояния больного. Важное значение имеют полноценное питание, коррекция анемии, прием поливитаминов и особенно витамина С (не менее 1 г/сут).

Профилактика контрактур

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суставе - у больных с параличами возникает вследствие уменьшения растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне ограниченной подвижности конечности у больных как со спастическими, так и с вялыми параличами. Развившаяся контрактура препятствует дальнейшему восстановлению функций.
Профилактика контрактур заключается прежде всего в проведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каждые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 движений с максимально возможным, но осторожным растяжением сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассивные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избежать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить родственников и других лиц, ухаживающих за больным.
В промежутках между упражнениями парализованным конечностям придают положение, препятствующее развитию контрактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть времени проводить в положении на боку. Многие больные предпочитают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, положив под нее подушку таким образом, чтобы она была несколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на заднюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособления, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким образом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и быстрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяжения лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоровую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.
В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее подушку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.
В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней.

А - положение на спине (на стороне пареза под ягодицу, лопатку, руку подложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрямлена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положение для парализованной руки в положении больного на спине; В - положение на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализованной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

Парализованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис. 21.1, В). Это положение лучше удерживается, если под лопатку на парализованной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав подкладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сгибания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спастики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, свернутого одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.
В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо установить специальные приспособления (например, трапецию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.
Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или голеностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.
Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не происходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреждения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто происходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободного свисания парализованной руки с кровати. В противном случае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.
Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим пересаживанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая больного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазобедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед.

Рис. 21.2. Положение сидя в постели, рекомендуемое для больного с гемипарезом (А). Больной сидит прямо (под спину подложены подушки), парализованная рука покоится на столике. Положение, которого следует избегать (Б).

Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавления, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спастика.
Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значение имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.
При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибегают к спиртновокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Профилактика пневмонии

Лежачее положение больных способствует развитию пневмонии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатической пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнастику. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Необходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение больных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

Общегигиенические мероприятия

С целью поддержания личной гигиены больных следует не менее 2 раз в день умывать, регулярно мыть им руки. Постоянного ухода требует полость рта: больному помогают чистить зубы, полоскать рот. Если больной не в состоянии делать это сам, то полость рта, десны, зубы, язык 3-4 раза в день протирают марлевым тампоном, зажатым пинцетом или корнцангом и смоченным слабым раствором перманганата калия (1:1000), борной кислоты, фурацилина (1:5000), соды или кипяченой водой. Промывать полость рта можно с помощью большого шприца или кружки Эсмарха с резиновой трубкой и стеклянным наконечником. Губы смазывают вазелином или облепиховым маслом.
Глаза промывают стерильным марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором борной кислоты (в направлении от наружного угла глаза к внутреннему). Два-три раза в день в них закапывают альбуцид и масляные капли, содержащие витамины А и Е.
Необходимо регулярно брить, стричь больных, следить за состоянием ушей, полости носа, ногтей.

(фиброматоз) ─ достаточно распространенное заболевание околосуставных тканей, сухожилий и поверхностей суставов, приводящее к сгибательной деформации с последующей утратой двигательных функций пораженной конечности. В зависимости от ее типа, степени поражения и локализации возможна частичная или полная утеря трудоспособности. Чаще всего этой болезни подвержены мужчины старше 45 лет.

Разновидности и причины контрактур

Классификация контрактур основывается на причинах их происхождения и последующем проявлении болезни.

1. По типу ограничения движений суставов:

сгибательная ─ препятствующая разгибанию;
разгибательная ─ ограничивающая сгибание;
ротационная ─ сдерживающая вращения в любую сторону;
приводящая и отводящая ─ мешающие выполнять перемещение вбок и обратно.

2. По генезису заболевания:

врожденные , являющиеся результатом патологии развития плода;
приобретенные , как последствия мелких травм или обширных повреждений, перенесенных заболеваний.

Врожденные, всегда стойкие контрактуры обусловлены недоразвитием сустава или определенной группы мышц (косолапость, кривошея и прочее).

Приобретенные обычно носят посттравматический или неврогенный характер, в зависимости от происхождения и местоположения подразделяясь на следующие виды.

Дерматогенные контрактуры образуются как последствия серьезных дефектов кожи в результате обширных, захватывающих околосуставную область ожогов, воспалительных процессов, ранений. Такие дефекты, как притягивание плеча к предплечью или туловищу, межпальцевое срастание появляются из-за вторичного натяжения кожи, стягивания ее келоидными рубцами.

Десмогенные развиваются при сморщивании после воспалений или механических повреждений фасций, связок и суставных сумок.

Миогенные могут возникнуть вследствие миозита острого или хронического, мышечной ишемии (ишемическая контрактура Фолькмана), при продолжительном сдавливании мышечной ткани ноги, руки.

Тендогенные связаны с воспалительным или травматическим изменением связок.

Артрогенные жесткие формируются при патологии суставов, их поверхностей и системы связок.

Неврогенные являются последствиями паралича при мозговых кровоизлияниях (инсульта), обусловленных некоторыми заболеваниями спинного мозга (в частности, при ДЦП) судорожными сгибаниями или разгибаниями конечностей.

Условно-рефлекторные контрактуры развиваются в ответ на компенсаторные реакции опорно-двигательной системы. Например, при разных по длине нижних конечностях наблюдается гиперлордоз позвоночника в поясничном отделе.

При отсутствии перемены положения руки или ноги длительное время, из-за необходимости зафиксировать кость после перелома, может возникнуть так называемый иммобилизационный фиброматоз . Воздействие вредных профессиональных факторов ─ хронических травм, функциональной нагрузки на одну и ту же часть тела ─ создает профессиональные контрактуры. С течением времени развивается комбинированная форма болезни, когда рубцовые изменения охватывают и мышцы, и связочно-капсулярный аппарат.

Точно определить основные причины, приводящие к развитию фиброматоза, современная медицинская практика пока не в состоянии. Считается что определенное влияние на появление контрактуры Дюпюитрена, поражающей кисти рук у кровных родственников, влияет наследственность. Люди, злоупотребляющие курением, алкоголем , страдающие сахарным диабетом и эпилепсией, также находятся в зоне риска.

Симптомы и диагностика болезни

Основным симптомом развития контрактуры является нарастающее ограничение подвижности сустава, все более заметная фиксация его в одном положении. Так, развитие контрактуры Дюпюитрена в I стадии проявляется образованием плотных узелков на ладони, затем затрудняется разгибание пораженных пальцев, далее происходит утолщение и укорочение связок кисти.

Если образование временных контрактур связано с резкими болевыми ощущениями, то развитие стойких видов заболевания происходит вначале малозаметно и безболезненно. Меньше тревожат больных появляющаяся малоподвижность сустава локтевого и плечевого, слабо влияющая на трудоспособность. Фиброматоз же коленного, голеностопного или тазобедренного сочленения серьезно ухудшает качество повседневной деятельности, он способен не только нарушить походку, но и сделать человека калекой.

Надо знать
Даже после удачно проведенного лечения контрактуры часто наблюдаются рецидивы данного заболевания. Согласно имеющейся медицинской статистике случаются они обычно через 5 лет, независимо от того, консервативные или хирургические методы при этом использовались. Надо быть готовым к возможному возврату болезни и тщательно отслеживать состояние мышц и суставов.

При отсутствии болезненных ощущений поводом обратиться за врачебной консультацией должно стать любое видоизменение формы, неестественность положения или ограничение подвижности какой-либо части тела (челюсти, колена, стопы, локтя и кисти руки, шеи). Для постановки диагноза необходим осмотр специалиста ─ хирурга или врача-ортопеда, проведение рентгенографии. Желательно выявить болезнь на ее первых стадиях, когда еще имеется возможность избавиться от нее окончательно, полностью восстановив нормальное функционирование мышц, связок, суставов.

Методы лечения

Контрактуры временные могут возникать при рефлекторном сокращении мышц для удерживания сустава в наименее болезненном для него положении. Обычно они не влияют кардинальным образом на его подвижность. После стихания боли рубцовые новообразования рассасываются сами при восстановлении кровообращения и двигательной активности. При долговременном сохранении вынужденного положения сустава фиброматоз способен переходить в комбинированную форму, которая тяжело поддается излечению.

Лечение стойких контрактур сложное, требует длительного и терпеливого исполнения всех предписаний лечащего врача. Бездеятельность и попытки в домашних условиях насильно выпрямлять или, наоборот, сгибать больной сустав, распрямлять стянутую мышцу руки или ноги приводят к расширению очага поражения, ускоренному развитию заболевания. В случае же полного отсутствия лечения больному может грозить полная утрата подвижности пораженных суставов (анкилозы).

Консервативное лечение всех типов контрактур заключается в проведении всевозможных процедур, позволяющих возобновить максимальную естественную амплитуду движения сустава, избавиться от болей, улучшить питание и тонус околосуставных мышц. В зависимости от причины развития, локализации рубцовых образований, степени повреждения тканей и возраста пациента назначается весь комплекс или отдельные лечебные процедуры из нижеследующего перечня:

Медикаментозная терапия с использованием анальгетиков, гормонов, НПВС;
проведение лечебных блокад ─ введение лекарственных препаратов в суставную полость или область узелка соединительной ткани на ладони при синдроме Дюпюитрена;
мануально-терапевтические манипуляции (суставные и мышечные техники);
физиотерапевтические методы (электрофорез, УВЧ);
лечебная гимнастика и массаж;
оперативное вмешательство.

Большая часть процедур направлена на устранение болезненности, отечности, уменьшения воспалительного процесса. Их цель ─ облегчить и ускорить процесс восстановления полноценного объема движений суставов. Для предупреждения деформаций и мобилизации слабо и средне пораженных фиброматозом мышц стараются зафиксировать сустав в его естественном положении путем тяг, наложением лубка или шины, с помощью специальных ортопедических аппаратов.

В стадии, когда рубцовое перерождение сухожилий приводит к значительным деформациям и лишению трудоспособности из-за потери подвижности конечности, применяется кардинальный способ лечения ─ хирургический. Для сдерживания развития контрактуры Дюпюитрена в степени образования подкожных узелков хирург может произвести игловую апонейротомию ─ удаление рубцовой ткани с помощью иглы. Своевременно произведенная операция позволяет вернуть все функции пальцев и кисти в целом.

При запущении болезни потребуется производить рассечение фиброзноизмененных сухожилий (тенотомия), мышц (фибротомия), капсулы (капсулотомия) и спаек (артролиз) сустава. В крайнем случае, применяется остеотомия ─ рассечение кости для коррекции ее формы с целью полного или хотя бы частичного восстановления функций деформированной конечности.

Профилактика приобретенных контрактур

Контрактура является как раз тем заболеванием, которое проще предотвратить, чем излечить. Учитывая, что она является осложнением большинства воспалительных и травматических заболеваний, необходимо своевременно и правильно проводить их лечение. Очень важно продолжать курс назначенных врачом лечебных процедур до окончательного выздоровления.

После длительного периода неподвижности или малоподвижности суставов и мышц из-за болевого синдрома, после переломов основным средством их реабилитации и профилактики фиброматоза будет лечебная гимнастика. Гимнастические упражнения, которые больной проводит сначала под наблюдением специалиста, а затем в домашних условиях самостоятельно, позволяют предотвратить развитие посттравматической контрактуры.

Минимизировать риск их образования зачастую способен и массаж. Его рекомендуют применять пластические хирурги во избежание стягивания мышц и кожи лица в местах расположения послеоперационных швов. Капсулярная контрактура, как наиболее распространенное осложнение после операций по коррекции формы и размера груди, также устраняется благодаря регулярному массажу.

Народные методы лечения

Домашние методы лечения контрактур используются на начальной стадии заболевания и в период послеоперационной реабилитации. В первую очередь, самостоятельно проводятся ежедневные упражнения, помогающие разработать травмированный и долго бездействующий сустав для устранения тугоподвижности. Строго и терпеливо выполняя назначенную врачом-ортопедом гимнастику и массаж, родители малышей могут успешно справиться с некоторыми видами врожденных контрактур. Важны такие занятия в домашних условиях и при ДЦП, и после перенесенного инсульта.

Упражнения будут наиболее эффективны после теплой ванны, горячего укутывания, грязевых припарок или аппликаций. Лечебное воздействие ванн можно усилить, добавив в воду ароматические масла или экстракты хвои, эвкалипта, березовых почек, брусники, чаги, солей Мертвого моря. Тепловые процедуры, проводимые за 15-20 минут до рекомендованного комплекса физкультуры, способствуют уменьшению мышечного спазма, облегчают болевые ощущения при растяжении рубцов и стянутых сухожилий.

Для восстановления полноценного питания тканей и кровообращения на пораженном фиброматозом участке тела пользуются простыми и проверенными народными средствами.

Лавровое масло из свежих плодов растения при наружном применении слегка усиливает кровообращение в тканях и, благодаря мазеподобной консистенции, одновременно используется для проведения массажа. Хорошо смягчает рубцы на коже.

Согревающая растирка на основе горького стручкового перца (8-10 штук), настоянного в течение 9 дней на смеси растительного масла и керосина (по 250 мл), улучшает кровоток.

Примочки из настойки корневища окопника лекарственного (1 ст. ложку сырья настоять 10 дней на 150 мл водки) рекомендуются для стимуляции суставного питания, усиливают кровообращение.

Самым простым и действенным способом активизации всех обменных процессов в конечностях является контрастный душ, ванночки. Попеременное обливание или опускание плечевого, лучезапястного, голеностопного, коленного и локтевого суставов сначала в горячую, а затем холодную воду значительно усиливают микроциркуляцию. Все перечисленные способы и народные средства на основе лекарственных растений должны быть предварительно одобрены лечащим врачом.

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суста­ве - у больных с параличами возникает вследствие уменьше­ния растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне огра­ниченной подвижности конечности у больных как со спасти­ческими, так и с вялыми параличами.

Развившаяся контракту­ра препятствует дальнейшему восстановлению функций.

Профилактика контрактур заключается прежде всего в про­ведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каж­дые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 дви­жений с максимально возможным, но осторожным растяжени­ем сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассив­ные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избе­жать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить род­ственников и других лиц, ухаживающих за больным.

В промежутках между упражнениями парализованным ко­нечностям придают положение, препятствующее развитию кон­трактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть време­ни проводить в положении на боку. Многие больные предпочи­тают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, по­ложив под нее подушку таким образом, чтобы она была не­сколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на зад­нюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособле­ния, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким об­разом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и бы­стрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяже- ния лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоро­вую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.

В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее по­душку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.

В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней. Пара-

А - положение на спине (на стороне пареза пол ягодицу, лопатку, руку под­ложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрям­лена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положе­ние для парализованной руки в положении больного на спине; В - положе­ние на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализован­ной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

лизованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в гори­зонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис.

21.1, В). Это по­ложение лучше удерживается, если под лопатку на парализо­ванной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав под­кладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сги­бания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спас- тики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, сверну­того одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.

В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо ус­тановить специальные приспособления (например, трапе­цию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.

Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или го­леностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.

Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не проис­ходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреж­дения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто про­исходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободно­го свисания парализованной руки с кровати. В противном слу­чае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.

Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стаби­лизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим переса­живанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая боль­ного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазо­бедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образ- ный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед. Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавле-

ния, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спасти ка.

Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значе­ние имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.

При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибе­гают к спирт-новокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Лежачее положение больных способствует развитию пнев­монии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатичес- кой пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнасти­ку. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Не­обходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение боль­ных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате - контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:

1. Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
2. Ударно-волновая терапия - восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
3. Физиотерапия - электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
4. Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
5. Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты - они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.