Главная » Анализы крови » Что такое свищ заднего прохода и как он выглядит. Возможно ли лечение без операции? Кишечный свищ

Что такое свищ заднего прохода и как он выглядит. Возможно ли лечение без операции? Кишечный свищ

Определение понятия кишечного свища

План реферата:

1. Определение понятия кишечного свища.

2. Классификация кишечных свищей.

3. Осложнения кишечных свищей.

4. Лечение кишечных свищей.

5. Реабилитация больных с кишечными свищами.

6. Список использованной литературы.

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвето другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные

2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.

3. По функции: полные, неполные

4. По характеру: губовидные, трубчатые

5. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие

6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные

Осложнения свищей:

1. Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника, потерь кишечного содержимого ирп иобразовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. Нарушения водного и электролитного баланса. Потеря свищего отделяемого приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных и панкреатических свищах. При панкреатическом свище объем насыщенного бикарбоантом свищевого отделяемого может достигать 700 мл, что быстро приводит к дегидратации и метаболическому ацидозу.

3. Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной,плевральной) отделяемым различных органов.

4. Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может послужить причиной развития сепсиса.

5. Кровотечение - редкое осложнение, представляющее серьезную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей ее эрозией.

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении жлеточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественый задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединияющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При оплном свище все кишечное содержимое изливается наружу при неполном - часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углвеодов, витаминов, воды и элетролитов. Чем оральныее на кишке расположен свищ, тем больше эти потреи и тем выраженее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологичекого исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введении его через прямую кишку (ирригоскопия - при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностички является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

1. Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

2. Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят профилактическую и лечебную антибиотикотерапию.

3. Местное лечение наружны кишечных свищей

Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие, же как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническим растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

Предохранение тканей от воздействия отделяемого

Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым.

Биохимические способы

Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.

Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы

Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты

Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменть естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.

Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель - нередкое явление. Губовидные свищи требуют хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища

Инородное тело брюшной полости, ставшее причиной формирования свища

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки

Воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение ее стенки

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища

Самопроизвольное заживление трубчатого (несформировавшегося) свища на сроках от 2 до 8 недель - нередкео явление. Губовидные (сформировавшиеся) свищи треубт хирургической коррекции. При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища,

Эпителизация свищевого хода

Высокие (до 1.5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделямым не поддающиеся консервативному лечению.

Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,

Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).

Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям). Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

Точное определение локализации свища,

Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки,

Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%.

Основное значение в тактике лечения пациентов со свищами ЖКТ придавали ранним оперативным вмешательствам (до наступления истощения).

Основными причинами летальных исходов были тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит.

Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища).

Сепсис и почечная недостаточность - основные причины летальных исходов.

Истощение и электролитные нарушения в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), более чем у 40% больных при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель. У ряда больных хорошие результаты наблюдатся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатые и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей.

Все ранее предложенные классификации (Бобрика Н.И., Оппеля В.А., Колченогова П.Д., Тихова, Сабельникова и т.д.) имеют лишь исторический интерес и практического значения не имеют. (см таблицы)

Свищи могут быть врожденными и приобретенными . Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен свищ, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. Раньше это называли свищевой болезнью . На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация - дерматит.

Около калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные или каловые затеки. В этом случае говорят об осложненном свище.

Механизм образования кишечного свища.

Поскольку этиологические начала и реакция организма человека с его иммунологическими особенностями сложны и разнообразны, можно представить лишь грубую схему процесса образования кишечного свища, при котором исход едва ли предсказуем.

Открытию кишечного свища предшествует местный воспалительный процесс с деструкцией в кишечной стенке или расхождение наложенных на нее швов. При отграниченном от свободной брюшной полости процессе кишечное отделяемое непосредственно изливается наружу через разошедшиеся края раны. При этом чаще всего возникают затеки и расплавление тканей брюшной стенки с развитием эвентерации. При благоприятном течении воспалительный процесс постепенно стихает и наступает восстановительный этап. Положение осложняется, если воспалительный процесс не отграничился и кишечное содержимое изливается в брюшную полость – развивается перитонит.

Схема образования кишечного свища:

Образование дефекта кишечной стенки.
Развитие инфекции; нарушение функции кишечника; дегидратация, нарушение баланса электролитов и кислотно-щелочного равновесия, дис- и гипопротеинемия.
Нарушение функции печени , почек.
Печеночно-почечная недостаточность или стабилизация процесса.
Смерть или сформированный свищ.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина кишечных свищей весьма разнообразна, со специфическими особенностями, присущими этиологическому фактору. У всех больных кишечные свищи протекают на фоне воспаления: - температурная реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли в ране, явления воспаления в ране – нагноение.

Чем раньше открывается наружу свищ, чем поверхностнее располагается пораженная кишка и чем прямее сток – тем легче идет формирование свища.

В ранней стадии формирования свища на первый план выступает внеклеточная дегидратация за счет потери с кишечным содержимым большого количества солей и воды, ведущая к циркуляторной гиповолемии и гипотонии. Инфекционные осложнения, развивающиеся на этом фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.д.) наряду с потерей воды, ферментов, электролитов, приводит к выраженной интоксикации и изменениям в паренхиматозных органах – развивается печеночно-почечная недостаточность.

Стадия формирования кишечного свища характеризуется высокой летальностью, т.к. на фоне возникших нарушений гомеостаза воспалительный процесс не имеет тенденции к отграничению, что в свою очередь приводит к более глубоким нарушениям обменных процессов. Степень нарушения гомеостаза находится в прямой зависимости от основного заболевания, морфологии, уровня кишечного свища и различного рода сопутствующей патологии и осложнений.

Несостоятельность высоких ЭЭА.

При частичной несостоятельности швов высокого тонкокишечного анастомоза после резекции кишки, в случаях небольшого просачивания кишечного содержимого, особенно при малой подвижности укороченной и инфильтрированной брыжейки, допустимо прибегнуть к наложению подкрепляющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабженной прядью большого сальника, стенкой близлежащей кишечной петли с подведением к этой зоне трубок для проведения аспирационно-промывного лечения. Такая методика требует обязательной полноценной декомпрессии кишки и тщательного наблюдения за больным в послеоперационном периоде. При появлении признаков нарастающей интоксикации или признаков перитонита – экстренная релапаротомия.

При раннем оперативном вмешательстве по поводу несостоятельности анастомоза тощей кишки можно произвести резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и наложить новый с обязательной полноценной декомпрессией кишки.

При наличии тяжелого гнойного перитонита необходимо разъединить анастомоз (или резецировать) и вывести концы кишки в виде хоботков через одну или две контраппертуры.

При несостоятельности низких анастомозов тонкой кишки в большинстве случаев следует выводить концевую илеостому. При несостоятельности высоких анастомозов подвздошной кишки – выводят оба конца кишки и применяют (с помощью катетера Фолея) искусственную обтурацию стомы (приводящего конца) на несколько часов в течении дня.

Операцией выбора при полных несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в гнойную рану, является отключение петли, несущей свищ из хирургического доступа вне гнойной раны (желательно – двустороннее; одностороннее – с анастомозом по Майдлю – расстояние не менее 40 см от свища).

При несформированных свищах толстой кишки в условиях разлитого или ограниченного перитонита хирургическая тактика зависит от ряда местных условий. Так при частичной несостоятельности колоректального анастомоза с ограниченным перитое\нитом допустимым является дренирование широкими двухпросветными трубками зоны анастомоза и его полное отключение. При этом необходимо осознавать, что наложение цекостомы, (в отличие от выведения концевой илеостомы или полного свища поперечно-ободочной кишки) не является операцией полного отключения толстой кишки.

При значительной несостоятельности более высокого толстокишечного анастомоза его следует разъединить, либо резецировать с выведением обоих концов в виде концевых стом. Выведение несостоятельного толстокишечного анастомоза на брюшную стенку таит в себе серьезные опасности, связанные с риском инфицирования в послеоперационном периоде брюшной полости как из-за возможного не приращения воспаленной кишки к краям достаточно широкой раны брюшной стенки, так и из-за прорезывания швов, фиксирующих кишку к коже.
При свищах, остро возникающих в результате дивертикулита толстой кишки или перфорации опухоли производят резекцию толстой кишки в пределах здоровых тканей по типу операции Гартмана. Такой же тактики приходится придерживаться и при поздних операциях по поводу повреждения толстой кишки.
При прободениях толстокишечных язв при неспецифическом язвенном колите спасти больного способна только экстренная операция – колонэктомия с наложением илеостомы . При данном осложнении этого заболевания ни ушивание перфораций, ни резекция какой-то части ободочной кишки не приводят к успеху. Это следует воспринимать как аксиому.
Полное отключение свища толстой кишки следует выполнять в обязательном порядке при обширных, плохо дренируемых сложных затеках.
Сформированные свищи.

У больных со сформированными кишечными свищами воспалительный процесс закончился или стойко отграничен, интоксикации нет, организм адаптировался и идет процесс репарации: раны как таковой нет, а имеется свищевой ход с кишечным отделяемым.

Трубчатые кишечные свищи – это когда кишечное отделяемое изливается наружу по свищевому каналу, выстланному грануляционной или рубцовой тканью. Диаметр небольшой – от нескольких мм до точечного. Свищевой ход может быть коротким – прямым, но чаще всего он длинный и извитой. По ходу свищевого хода возможны значительные расширения в виде полостей и такого рода свищи называются мешотчатыми. При осложненных трубчатых свищах по ходу их могут возникать инфильтраты, боли.

Губовидные кишечные свищи – слизистая кишки непосредственно переходит на кожу. В строении этого рода свищей различают : наружное свищевое отверстие, переднюю, заднюю, боковые стенки кишки, приводящее и отводящее колено. Они могут быть со шпорой. При выраженной шпоре (высокой) все содержимое изливается наружу. Такой свищ функционирует как anus praeternaturalis.

Лечение. Трубчатые свищи тонкой кишки. Самопроизвольное заживление трубчатого свища происходит обычно на сроках от 2 до 8 недель. Лечение - обычно консервативное. Оно включает калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы).

При лечении трубчатых свищей консервативные мероприятия не эффективны в следующих случаях:

Непроходимость кишечника дистальнее места формирования свища;
Эпителизация свищевого хода;
Высокие (до 1,5 м от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению.
Рубцово-трубчатые свищи толстой кишки,
Воспалительное заболевание кишки или выраженное повреждение ее стенки (например, ионизирующим излучением).
Раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Основные этапы оперативного лечения пациентов с свищами ЖКТ:

Точное определение локализации свища;
Иссечение свища вместе с пораженным участком кишки;
Восстановление проходимости ЖКТ с помощью межкишечного анастомоза .

При незаживающих трубчатых свищах и практически всегда при губовидных свищах приходится прибегать к хирургическим вмешательствам.

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию.

При неполных трубчатых и губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей - внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

При губовидных свищах прибегают к операциям, характер которых определяется типом свища - полный или неполный.

Операции по поводу губовидных свищей может быть выполнена внебрюшинным (существует множество методов, но все они в основном представляют исторический интерес) способом, так и внутрибрюшинно (боковая энтерорафия, клиновидная резекция, циркулярная резекция кишечной петли с наложением анастомоза). Эти методики были обсуждены на 6-ом Всероссийском съезде хирургов (г. Воронеж,1983), где была принята следующая резолюция:

внутрибрюшинные операции выгодно отличаются от внебрюшинных радикальностью и пригодностью для успешного применения в большинстве случаев лечения губовидных свищей.
Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травматична, чем циркулярная резекция, но уступает по эффективности краевой резекции с анастомозом в три четверти . Последняя при наличии показаний может конкурировать с циркулярной резекцией кишки при лечении свищей значительного диаметра.
Внебрюшинные методы сопровождаются меньшей летальностью и более просты по технике выполнения, однако показания к ним ограничены.
При наличии сложных свищей, открывающихся в полость абсцессов, следует рекомендовать длительное дренирование двухпросветными трубками и промывание полости с одновременной непрерывной аспирацией.

При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия . В таком случае выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие зашивают (при неполных свищах) или производят наложение межкишечного анастомоза (при полных свищах). Иногда прибегают к резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим наложением анастомоза.

Результаты лечения больных со свищами ЖКТ

Летальность. До середины 60-хх годов летальность при свищах желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки составлял более 50%. Современное лечение позволило снизить летальность до 2-10% (в зависимости от причин возникновения свища). При несформированных свищах тонкой кишки она остается на уровне 50% (Чухриенко Д.П.,1975;Атаманов В.А.,1985).

Основными причинами летальных исходов были:

тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит;
Сепсис и почечная недостаточность;
Истощение и электролитные нарушения (в настоящее время редко бывают причиной гибели пациентов - во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Классификация по Вицину Б.А.

Этиология	Врожденные
	Травматические	Огнестрельная и другого рода открытая рана
		Искусственно наложенные
		Закрытая травма
	Послеоперационные	Недостаточность швов
		Незамеченные ранения во время операции (технические погрешности)
		Искусственно наложенные как разгрузочные и лечебные
	Воспалительные	Аппендицит
		Гинекологические заболевания
		Язвенные заболевания к-ка
		Забрюшинная флегмона и другие гнойные процессы в прилегающих тканях и полостях
		Межкишечные абсцессы
		Туберкулез
		актиномикоз
	Пролежни от инородных тел брюшной полости
	После ущемленной грыжи
	Злокачественные опухоли
Морфология	несформированные	губовидные трубчатые решетчатые
Морфология	сформированные	губовидные трубчатые решетчатые
Функция	Свищ
Функция	Противоестественный задний проход
Локализация	Тонкая кишка	двенадцатиперстная
		Тощая (высокие)
		Подвздошная (низкие)
	Толстая кишка	Слепая, восходяшая, печеночный изгиб, поперечно-ободочная, селезеночный изгиб, нисходящая, сигмовидная, прямая
Осложнения	Осложненные	Гнойные затеки, воспалительные процессы и др.
Осложнения	Неосложненные

Классификация по Макаренко Т.П., Богданову А.В. (1986)

Локализация	желудок 12-перстная кишеа тощая кишка подвздошная кишка Слепая Восходяшая поперечно-ободочная нисходящая сигмовидная прямая
Морфология	губовидные трубчатые
Степень сформированности	несформированные свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану свищ, открывающийся в гнойную полость свищ, открывающийся в гранулирующую рану свищ, слизистая которого частично сраслась с кожей сформированные
По функции	полные неполные
По составу	одиночные множественные на одной петле на разных петлях одного отдела кишечника смешанные (тонкая и толстая кишки)
По осложнениям	местные абсцессы флегмоны гнойные затеки дерматит выпадение слизистой энтерит, колит кровотечения из свища общие нарушения водного, солевого, белкового обменов почечная недостаточность

В последнее время стали более распространенными. Поэтому все чаще встречается такая опасная хирургическая патология, как кишечные свищи или фистулы. Возникают они из-за некроза или повреждения стенки кишечника, вследствие чего его содержимое поступает в брюшную полость или наружу. При ранней диагностике в 40% случаев излечение возможно консервативными методами, но чаще всего для устранения патологии необходима операция. Большинство кишечных свищей сопровождается различными осложнениями, поэтому необходимо своевременное лечение.

Общая характеристика

Кишечный свищ – это аномально возникший ход или отверстие в стенке кишки, которые сообщаются с другими органами или выходят на поверхность тела. Через них выделяется содержимое кишечника. При этом организм теряет большое количество воды, электролитов, белков и ферментов. Открываться полость кишки может наружу на поверхность тела или же в другие органы брюшной полости. Это могут быть желчный или мочевой пузырь, мочеточники, влагалище.

Из свища наружу может выходить содержимое желудочно-кишечного тракта. В зависимости от того, где сформировался такой ход, это могут быть желчь, желудочный сок, непереваренная пища, слизь или каловые массы. При осложнениях могут выделяться также гной или кровь.

Классификация

Эта патология изучается в медицине уже очень давно. Создана обширная система классификации, которая помогает точно диагностировать и более эффективно лечить свищи. Ведь выбор методов терапии сильно зависит от их разновидностей.

При диагностике прежде всего определяют этиологию патологии. Различают врожденные, приобретенные и искусственно созданные кишечные свищи. Некоторые врожденные аномалии развития кишечника могут привести к обнаружению свища сразу после рождения ребенка. Такое бывает примерно в 2% случаев. В основном же патология является приобретенной в течение жизни. Половина случаев приходится на осложнения после хирургического вмешательства, остальные возникают из-за некроза стенок кишок. Различают еще искусственно созданные свищи, которые нужны для устранения непроходимости кишечника или для обеспечения пациенту питания через зонд.

По месту локализации свищи бывают высокими, средними и низкими. Они могут образоваться на , любом месте тонкого кишечника или толстой кишке. Различают также наружные, внутренние и смешанные свищи. Это определяется по тому, куда открывается полость кишки – на кожу или в другие органы.

Кишечные свищи могут быть полными или неполными. Во втором случае содержимое кишечника выходит не полностью, поэтому осложнения возникают реже.

Кроме того, различают трубчатые свищи, а также губчатые. Трубчатые свищи представляют собой полую трубку, которая выстлана рубцовой тканью. Она соединяет полость кишки с другими органами или поверхностью тела. Через них обычно выделяется не очень много содержимого кишечника, но, если канал узкий и длинный, возможны гнойные осложнения.

Губчатые свищи более опасны, так как представляют собой выпячивание стенок кишечника наружу. Слизистая срастается с кожей, образуя выпячивание, напоминающее губы. При этом иногда появляется шпора, которая мешает продвижению кишечного содержимого ниже свища. Поэтому развиваются серьезные осложнения. Все эти виды свищей являются сформированными. Несформированные свищи появляются после ранений или операций. Они представляют собой отверстие в стенке кишки.

Причины

Если свищ кишечника является врожденным, то появляется он из-за аномалий развития внутренних органов. Это могут быть незакрытие желчного протока, аномалии кишечно-пупочного протока. Появиться патология может также из-за механического повреждения стенок кишки при травме или хирургическом вмешательстве. Причем именно операция становится причиной кишечных свищей в половине случаев.

Травматическое повреждение кишечника может произойти при осколочных или ножевых ранениях, ударах в живот. Но такое в мирное время встречается редко. А вот осложнения после хирургического вмешательства – это довольно частое явление. Это может быть кишечная непроходимость, неправильно наложенные швы, появление абсцессов, длительное неоправданное дренирование. Иногда причиной патологии становятся врачебные ошибки, например, из-за неправильного удаления аппендикса, вскрытия абсцессов или интубации тонкой кишки. Также это может быть грубое проведение зондирования или оставление в брюшной полости марлевых тампонов.

Причиной появлении свища может стать врачебная ошибка при проведении операции на кишечнике

Появиться кишечные свищи могут также без механического повреждения из-за некроза стенки кишки. Причиной этого могут стать разные факторы:

нарушение кровоснабжения;
длительный воспалительный процесс;
острый аппендицит;
появление дивертикулов в кишечнике;
наличие инородных тел;
непроходимость кишечника;
перитонит;
ущемление грыжи;
туберкулез кишечника;
актиномикоз;
раковые опухоли.

Симптомы

Проявления патологии зависят от места локализации свища, степени его сформированности, формы и причины появления. Почти бессимптомно протекают внутренние кишечные свищи, низко расположенные, а также хорошо сформированные трубчатые. В таких случаях иногда достаточно своевременной консервативной терапии для их закрытия.

Все остальные разновидности патологии протекают с различными внешними или внутренними симптомами. Сильные боли обычно возникают только при послеоперационных свищах, другие протекают почти безболезненно.

Но они сопровождаются другими симптомами:

сильная интоксикация организма;
тяжелая диарея;
повышение температуры;
сильное истощение и похудение;
обезвоживание;
почечная недостаточность;
снижение артериального давления;
тахикардия;
слабость, снижение работоспособности;
нарушение сна, депрессия и раздражительность;
судорожные сокращения мышц.

Внешне больного с тяжело протекающей патологией можно опознать по сильной сухости и бледности кожи, у него конечности холодные, подкожные вены не видны. При образовании наружных свищей, когда содержимое кишечника вытекает на кожу, возможно появление дерматита, мацерации, гнойных затеков.

Осложнения

В некоторых случаях через свищ наружу может выходить до 10 литров кишечного содержимого. Организм теряет ферменты, белки, минералы, воду. Из-за этого развиваются различные осложнения, выраженность которых зависит от разновидности патологии и места ее локализации. Легче всего переносятся низко расположенные свищи толстого кишечника. Через них выходят обычно уже сформированные каловые массы, поэтому серьезных потерь микроэлементов не происходит.

Во всех остальных случаях могут развиться нарушения обменных процессов, анемия, гипокалиемия, дисбактериоз кишечника, снижается иммунитет. При образовании наружных свищей на коже могут образоваться абсцесс, гнойники или флегмона. Длительное течение патологии неблагоприятно отражается на психике больного. Часто развивается депрессия, появляется раздражительности или апатия. В самых тяжелых случаях болезнь оканчивается летальным исходом из-за обезвоживания организма, сильного истощения, гнойного воспаления или полиорганной недостаточности.

Чаще всего развиваются местные осложнения на коже из-за раздражения ее содержимым кишечника

Диагностика

Даже при образовании наружных свищей нельзя поставить точный диагноз без инструментальной диагностики. После беседы с пациентом для определения причины патологии и осмотра свищевого хода врач назначает обследование. Сначала проводятся анализы крови, мочи и отделяемого из полости свища. Определяется наличие билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов.

Для определения места локализации свища в кишечнике проводятся пробы с метиленовым синим красителем. Он вводится через рот, а при низких свищах – ректально. Место локализации определяется по времени, через которое краситель выходит наружу.
Дополнительно для уточнения диагноза и исключения других патологий проводится рентгенография брюшной полости с контрастом, ФЭГДС, УЗИ. Иногда требуется также проведение томографии, ирригоскопии, фиброколоноскопии.

Лечение

При неосложненных трубчатых свищах в 40% случаев эффективна консервативная терапия. Правильный выбор методов лечения приводит к закрытию свища и восстановлению функций кишечника. Во всех остальных случаях консервативные методы применяются в качестве симптоматической терапии и для подготовки к операции. Ведь от большинства свищей можно избавиться только с ее помощью. Поэтому сложные случаи заболевания лечатся в отделении хирургии, при легком течении возможно амбулаторное лечение у гастроэнтеролога.

Консервативные методы включают нормализацию питания, восполнение недостатка питательных веществ и жидкости, устранение метаболических нарушений, улучшение защитных сил организма. Кроме того, обязательно местное лечение, заключающееся в уменьшении потерь кишечного содержимого, купирование воспалительного процесса и ускорение заживления тканей.

Во многих случаях только с помощью операции можно избавься от свищей

Питание

Для предотвращения потерь питательных веществ очень важно правильно организовать питание больного. Оно должно быть более калорийным – от 8000 до 12000 кДЖ в сутки. Но при полных свищах тонкой кишки пища не будет усваиваться, так как сразу же будет выходить наружу. Поэтому часто применяется энтеральное, а иногда – парентеральное питание. При этом в отводящий отдел тонкой кишки ниже свища или непосредственно в кровь вводится раствор аминокислот, электролитов.

При этом применяются препараты, угнетающие ферментативную активность поджелудочной железы. Это Атропиносульфат, Контрикал, Трасилол. Иногда также назначаются средства, улучшающие моторику кишечника – Церукал, Сорбитол, Прозерин. Вводятся все лекарства инъекционно.

Восстановление работы ЖКТ

Кроме восполнения необходимых питательных веществ лечение кишечных свищей включает в себя устранение воспалительного процесса, уменьшение интоксикации организма, коррекцию нарушений обмена веществ и стимуляцию процессов регенерации слизистой. Необходимо также нормализовать секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, восстановить нормальное пищеварение.

Местное лечение

В состав комплексного лечения кишечных свищей обязательно входит местная терапия. Она нужна для того, чтобы купировать воспалительный процесс и защитить кожу от воздействия кишечного содержимого. Особенно серьезное повреждение кожи случается при высоких свищах тонкой или двенадцатиперстной кишки. При этом выделяется желчь, желудочный или панкреатический сок. Это очень агрессивные жидкости, вызывающие появление мацерации и изъязвлений на коже.

Чтобы защитить кожные покровы, применяются различные методы. Чаще всего используют физические или биохимические средства. Это могут быть различные мази, присыпки, другие лекарственные препараты или народные средства.

Механические методы представляют собой нанесение на кожу в области свища различных средств, препятствующих соприкосновению с ней кишечного содержимого. Эффективны для этого медицинский клей БФ2 или БФ6, паста Лассара, любая другая силиконовая паста.

В качестве биохимических методов используются средства, нейтрализующие раздражающее действие кислоты на кожу. Для этого рану орошают смесью раствора хлорида натрия и молочной кислоты. Эффективно для этого также применение народных методов. Например, на рану накладывают тампоны, пропитанные в яичном белке или молоке.

Применяются также синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, Лифузоль, Церигель. Для предотвращения гнойного процесса на коже полость раны орошается различными антисептическими растворами.

Обтурация

Обязательным методом лечения кишечных свищей в большинстве случаев становится обтурация, то есть закрытие отверстия свища с целью предотвращения выхода его содержимого. Возможно это только при отсутствии непроходимости кишечника.

Применяются для этого разные средства:

Различные пелоты, заслонки или повязки, закрывающие отверстие свища снаружи.
Внутрикишечные обтураторы вводятся в полость свища и закупоривают отверстие. Это дренажные повязки, резиновые трубки, баллоны с воздухом.
Различные аппараты для аспирации кишечного содержимого. Это могут быть калоприемники, но чаще всего жидкость, выделившуюся через отверстие свища, вводят в отводящую часть кишки.

Операция

При осложненных трубчатых свищах, не заживающих при консервативной терапии, и во всех случаях при наличии губчатых свищей лечение возможно только хирургическим путем. Для этого применяются внебрюшинные, наружные, и внутрибрюшинные методы.

Наружные способы закрытия полости могут использоваться при неполных губчатых свищах небольшого размера. Производится выделение стенок кишки и ушивание раны. При проведении внутрибрюшинных операций чаще всего делается резекция поврежденной части кишки. Иногда требуется полное удаление участка, несущего свищ. Это делается после соединения приводящей и отводящей петель кишки с наложением анастомоза. Такую операцию еще называют выключением кишечного свища. После операции необходимо убедиться в сохранении проходимости кишечника.

Эта тяжелая хирургическая патология встречается довольно редко. Обычно больные вовремя обращаются к врачу и начинают лечение. Ведь от его своевременности зависит быстрота выздоровления и отсутствие осложнений.

– неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

K63.2

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит , болезнь Крона , дивертикулы кишечника , рак, актиномикоз , туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа , патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота . Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы , перитонит , кишечная непроходимость , несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность , поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки . Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит , эвентрация кишечника), общих (истощение , депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности . Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис , дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости , мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости , обзорная рентгенография органов брюшной полости . Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия , фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС , фиброколоноскопии . При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана , абсцесс , выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Код МКБ-10

Кишечные свищи являются хирургической патологией, частота диагностирования которых постепенно увеличивается, поскольку все чаще происходит развитие недугов кишечника воспалительного характера. Суть проблемы заключается в том, что у взрослых или детей происходит формирование противоестественных соединяющих ходов между кишечником и другими органами, а также кожей.

Причина появления недуга лишь одна – некроз кишечной стенки, но к такому состоянию может привести большое количество предрасполагающих факторов.

Симптомы свищей кишечника будут зависеть от места их локализации, морфологического строения и того промежутка времени, который прошёл с момента их формирования.

Подтвердить диагноз можно только при помощи различных методов инструментального обследования пациента. Лечение патологии проводится хирургическими методами, но в дополнение будет применяться консервативная терапия.

Этиология

Свищ кишечника – это противоестественный полый свищевой ход, который связывает просвет кишечной трубки с иными полостями человеческого тела, близлежащими органами и кожей.

Основной причиной появления патологии выступает некроз стенок этого органа, что происходит из-за локального прекращения кровоснабжения. Однако специалисты выделяют большое количество предрасполагающих факторов, которые могут привести к подобному процессу. Таким образом, свищи в кишечнике могут быть сформированы на фоне:

острого воспаления в червеобразном отростке;
туберкулёза кишок;
дивертикула кишечника;
ущемлённой грыжи;
разнообразных изменений кровеносных сосудов брыжейки;
проникающих или тупых травм живота, приводящих к нарушениям целостности желудка или кишечника;
осложнений после выполнения хирургического вмешательства, среди которых стоит выделить – кишечную непроходимость, формирование межпетельных абсцессов, несостоятельность швов, удерживающих рану;
актиномикоза;
лучевой терапии, направленной на лечение онкологического заболевания;
продолжительного использования систем дренирования;
синдрома Крона;
врачебной ошибки во время проведения хирургической терапии иных заболеваний.

Классификация

Существует большое количество разделений подобного заболевания. Первая классификация предусматривает нескольких разновидностей недуга, в зависимости от этиологического фактора. Из этого следует, что кишечные свищи бывают:

врождёнными – в подавляющем большинстве случаев являются следствием аномалий развития кишечной трубки или кишечно-пупочного протока. Такие патологические каналы могут соединять кишечник с такими органами – мошонка, мочевой пузырь и влагалище;
приобретёнными – половина из них приходится на послеоперационные свищи, а вторая половина обуславливается другими этиологическими факторами;
искусственными – это означает, что они создаются специально, для того чтобы обеспечить пациенту с тяжёлым недугом, полноценное питание через зонд, а также для проведения декомпрессии кишечника.

По месту расположения свищевые ходы бывают:

высокими – аномалия локализуется возле дуоденального отростка или в брыжеечной зоне поражённого органа;
средними;
низкими – канал размещается возле терминального отдела тонкой кишки.

По морфологическим особенностям выделяют:

наружные кишечные свищи – делятся на осложнённые и неосложненные;
внутренние – соединяются с анатомически близлежащими органами, что нередко приводит к формированию кишечно-влагалищного свища, пузырно-кишечного свища и других видов;
смешанные – при этом происходит образование ходов как между органами, так и с кожей.

По степени сформированности патология делится на:

сформированные свищи – имеют чётко выраженный свищевой ход. Подобная разновидность также носит название трубчатого свища;
несформированные или губовидные свищи.

По пассажу кишечно-желудочного содержимого, новообразования делятся на:

полные – содержимое кишечника выходит полностью;
неполные – содержимое отходит частично.

Из свищевого канала может выходить:

слизь;
каловые массы;
гной;
смешанное отделяемое.

Симптоматика

Клинические признаки подобного недуга характеризуются несколькими факторами - временем возникновения, местом образования и строением:

сформированные свищи – выражаются в полном отсутствии симптомов, в то время как несформированные каналы проявляются признаками тяжёлой интоксикации и имеют менее благоприятный прогноз;
внутренние межкишечные свищи также часто формируются бессимптомно;
высокие свищи отличаются обильной диареей и прогрессирующим снижением массы тела;
наружные кишечные свищи обладают аномальными отверстиями на коже, из которых в больших количествах вытекает содержимое кишечника. Это приводит к тому, что за короткий промежуток времени происходит формирование дерматита и мацерации. Значительная потеря жидкости приводит к появлению симптомов обезвоживания, крайней степени истощения и полиорганной недостаточности. На этом фоне отмечается снижение АД, учащение пульса, уменьшение суточного выделения мочи и сухость кожи;
прямокишечный свищ характеризуется проявлением психозов, нарушения сна, повышенным возбуждением, депрессивным состоянием и раздражительностью;
низко сформированные свищи не приводят к потере большого количества жидкости, отчего протекают не так остро;
послеоперационный кишечный свищ отличается сильными болями и обильным выделением содержимого кишечника и панкреатических соков.

Диагностика

Поставить правильный диагноз можно только на основании данных инструментального обследования, однако необходимы лабораторные исследования и объективный осмотр.

Прежде всего, врач должен:

ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента, что нужно для выявления этиологического фактора;
провести тщательный физикальный осмотр свищевого отверстия и пальцевое исследование свищевого канала;
опросить пациента на предмет первого времени появления и степени выраженности симптомов заболевания.

Для уточнения места формирования канала, необходимо лабораторное изучение отделяемого на выявление наличия в нём:

билирубина;
панкреатических соков;
желчных кислот.

Также в обязательном порядке проводятся пробы с красителем – такое вещество принимают перорально или вводят при помощи клизмы. В зависимости от того, сколько времени прошло между введением метиленового синего и его выходом из свищевого канала, уточняется место образования патологии.

Основу диагностики, направленной на уточнение локализации, а также для выявления внутренних свищевых ходов, могут потребоваться:

УЗИ брюшной полости;
ФЭГДС;
рентгенография брюшины, которая проводится как с контрастным веществом, так и без него;
спиральная КТ;
ирригоскопия;
фистулография;
фиброколоноскопия.

Лечение

Устранение подобного расстройства всегда начинается с назначения консервативных методов, которые включают в себя:

восполнение недостатка жидкости;
приведение в норму электролитного баланса;
ликвидацию очага инфекции – при наличии гнойной раны или кожного дерматита;
дезинтоксикацию;
выполнение перевязок с применением гипертонических растворов, а также антисептических мазей;
приём лекарственных препаратов, для снижения проявления симптомов;
формирование барьера между кожей и отделяемым из канала – это достигается при помощи использования паст, клея или полимерных плёнок. Также проводят обкладывание свища салфетками, которые были смочены в яичном белке или молоке. Механическая защита достигается путём применения аспираторов и обтураторов, что препятствуют отхождению выделений;
налаживание питания как энтерального, так и парентерального.

Такие терапевтические методы также применяются для подготовки пациента к операции. Хирургическое лечение кишечных свищей предполагает их иссечение хода одновременно с поражённой зоной этого органа и наложение анастомоза.

После операции необходимо соблюдать вышеуказанные рекомендации.

Профилактика и прогноз

Единственная возможность избежать появления кишечных свищей заключается в проведении своевременной диагностики и устранении тех, недугов, которые могут стать причиной развития патологии. Для этого нужно ежегодно проходить полный медицинский осмотр.

Ранее выявление свищевого хода в 40% случаев, даёт возможность самостоятельного закрытия хода на фоне применения консервативных методов терапии.

Летальный исход после хирургического лечения болезни отмечается в 2–10% всех случаев кишечных свищей. Основными факторами смерти пациентов выступают – полиорганная недостаточность, заражение крови, перитонит и острая почечная недостаточность.