Рак решетчатого лабиринта лобных пазух. Злокачественные опухоли носа и придаточных пазух

Автореферат диссертации по медицине на тему Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта (клиника, диагностика и лечение)

I 1:■ Г* Шч

ШМСГЖЗДЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

’ кгайсш мотшская академия

■ ПОСИВДШОШОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

РИЕШКОВ " "

■ Морс^ядр КвЗ£|антиновэт

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОГВДОЛИ РЕШЕТЧАТОГО ЛАШГИПТА / клиника* лзйгяоогааа и лечение /.

14£00«04 - болозш ухе., горла-и носа

диссертации на еояскаялэ ученой степени кандидата иодиютскнс нагл

Москва - 1994

Работа выполнена на кафедре от орйногар"лнго логин Российской медишнской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

" профессор Саркисова Ф.Р.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

доктор медицинских наук, профессор Патякина О.К.

Веаутаее учреждение - Российский государственный ьедиипнский университет.

Защита, состоится " 5 ” ОП^ИЯ 1994г. Б »//» час. на заседании спеша ля зировангюго совета К. 074.04.02 при.

Российской -ыоаииинской академии последипломного образования М3 Р£ / 123836, ЦССКВА, ул. Баррикадная д. 2 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования "

Ученый секретарь специализированного.

Совета, кандидат медицинских наук, доцент,

u обшая хдакгEHicniK/i работы* " "

АКЩЛЫЮСТЪ ПРСШШШ. Больяка с патологией носа и околоросо-зих пазух составляли от БО до 42 £ от всего члслаь поступавших в кинику* Особой слояшосгью д лагностики и лечэния,- отличаются опу-кож п «пуходэяодобннз образования^

Новообразования околоносовых пззрс наблюдаются в 5-IO % случаев среда опухолей верхних дахатедьзих путей /S.С Логосов к зоавт* 1983в А.Г.Ц"штуроз 1983, Е«С*Оголы:сва 1884,1^ГП5on 015Г£/ Опухояя роиэтчатого лабярпнта встречается л 16-29 % случаев среди опухолей оксдоноссвнх пазух / О.В.Ольпансккй к еоавт. IS82, В.В.Лазо* А.ДоВ.!СЛТ>Ш!0В IS82 и ДР.Л " ■ "

Несмотря на больше достяяеиля, яолучолгио в борьба с онкологическим! заболевгшшш, дечеяяв добрскачвствешшх опухолей решет-ччатого лабиринта до сих пор остается сложной задачей«.Зто обусловлено тем, что ранняя диагностика новообразований данной локализации затруднительна., Чаще всего больнпе па лечение поступай: с распространенная! опухолевыми процессами, что наблюдается в 80-95 % случаев /А„А.Шталь 1974, В.С.Р.огосов и соавт„ 1983/» Трудность диагностика и лечения связана но только со сло.т.нос~ тьв анатсшчосхоЗ структуры датой областиt. близостью полостг черепа,., орбита,. носа., болъты разнообразном патолог:1,постах процессов р^ой локага задан* ко"л с тем, что диагностика лечение больных с различной патологией данной области находится в компетенция ибсколыо.л специалистов.. .

Большая часть опухолей дапно;! лскгииаащы, обладая экспансивная ростом, может распространяться а округащие ткани и оргшш, сдавливать магистральные сосуда нервы» приводить к тянелда Зункциопальыым и орш:яческ;м нарушениям, нередко угр«2шщпд кизил больного / Д.И.&й.аднт 1963, Н»Г»Тр. антааялиди I9G7,

AionSO X 11 1966/. о

До последнего, времени ни о отечественной, ни в зарубежной ли-

кратгрэ из уделялось особого внзшаная ранне! даагностаке добро качественных опухолей решетчатого лабиринта, особенностям клише адского течения. Недостаточно освещена роль предшествующих. за-бг"чэвакзй, не разработаны методы эффективного леченая больных с указанной патологией. ..

В неляогочисленных литературных источниках сообщается о наблюдении единичных случаев доброкачественна опухолей решетчатого лабиринта.

Ми старалась предложить методы исследования доступные, быстр! осуществимые, легко выполнимые, безопасные. Однако, следует откатить, что ведущей в диагностике данного заболевания остается клиническая симптоматика в гистологическое подтверздение природы опухоли. ■

Исходя из этого, ш доставали перед собой ЦЕПЬ: изыскать в внедрить в практику более эффективные методы ранней диагностики доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и, в связи с этим, улучшить результаты различных методов лечения, применяем» у данной категории больных.

Достижение указанной цели определялось решением следующих ЗАДАЛ:

1. Изучить особенности симптоматики и клинического течения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта и выяснить причины поздней диагностика.

2. Выяснить-предшествующие возникновению опухолей заболевания и изменения слизистой оболочки носа.

3. Определять диагностическую ценность радионуклидной визуализации, компьютерной томография, ядерно-магнитноЯ резонансной томографии. Разработать методику комплексного применения современл них катодов диагностики при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта.

4. Определить тактику лечения с учетом характера, исходной лока-

лязаши.интенсивности роста,распространенности заболевания, состояния я возраста больного.

Определить эффективность существующих методов хярургичссхого лечения и разработать новые,более эффективные способы операций цря опухолях синоорбитальной области.

6. Изучить ближайше п отдаленные результаты лечения. ■

Поставленные задачи решались в процессе когтаекснсго дпагностического обследования и хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта. Боль;г.;о <5ияя с"?ло~ дованн и оперированы в ЛОР кли-мке щу врачей на база городской клинической больницы.V 67 с 1964 по 1593 году,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА II МЗШШ ЦЕННОСТЬ РАБОГЦ.

На основании собственных клинических исследований выявлен реологический и офтальмологический сакптомокошлвксы при доброкачественных опухолях решетчатого лабиринта. Определена частота яора.~е-ниясоседша придаточных пазух и орбиты при различных видол: доброкачественных опухолей. ■

Доказала ценность инструментальных методов обслвдованп!:,ь го:-* числе информативность кюшьютерной и ядерно-язпшткоЯ рзгсааасяой томография при диагностике доброкачественных огсуколо^ ре:”3“ча-гзго лабиринта. Утсчены показателя челесообразноозя того и,*.:: тсто хирур-"ческого доступа С учетом КЛИНИЧеСКИХ И!"Ор|"ТЛОГ:5Ч05КЛХ характеристик заболевания. " ‘ ■

Разработанная система диагностика и комплексного лзче:я. больных обеспечивает медицинскую, а в ряде случгоз и про^ессно-ааяьяу») рвь~ллитгцгю лиц трудоспособного х.зраста с гягоягй сочетанной патологией придаточных пазух носа и прн.тег."жзх ахгк-иичёских образований,сокращает вреш пребнванзя б&ц&яг. а ст^Г-:о~ заре,. что дает,в том числе, и экономически эаушт,

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАШ^ РАШЩ Полученные данные отраженная трех статьях,опублзаозгнннх в центральной печати и’сборниках, зыстуллеш ка зданиях ‘

’ О " " - - ‘

городского йбэдохва отларивтологов Москвы и йагчиочфактических. конференциях кафодрн болезней уха*горДа и носа Щ&" ЬрачзИ / 1Э01-1993гг./. ,

Работа апробирована ка совместном заседании кафедры болезней " уха."Торза л нооа 1ЩВ £ »рачб$ НэгШйШ тЩ&Ш

клинической больницы Л 6? „

СЙЪШ И СТРУКТУРА ЖСЕШЦ1Ш * "

Х^соерггшйя изложена на страницах машнетшсйоСССТОйт Ез введения, 5 глаз* заключения,выводов и списка ди1,ара?урУ,вкйл- чающего источников ка русском языке и. $с®ошпса ка

иностранных языках»

II, СОДЕШШИЕ РАБОТЫ. "

материалы и методы исслвдшщ я

В соответствии с задачами райоты ш располагаем найзддешшии над 105 больны:,® с раагачнюш доброкачественными опухолкгя! ре- ■ шатчатого лабиршиа,находившимися на лечении в ЛОР клинике ЦЙУ врачей на базе Московской городской клинической больно;; & 67 .

Наш личный опыт базируется на лечении а курааин в послеоперационном периода в течение двух лет / 1991-1993 / 45 больных. Проведен ретроспективный анализ истории болезни 60 больных, из них 15 также осмотрены и обследованы нами в клиника„Кроме того, мы осмотрела и обследовали 15 больных со злокачественными опу- , холями решетчатого лабиринта» Целью их осмотра и обследования явилось определение дафферанпиальво-даагностических критериев при диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта. Общее количество пациентов, обследованных на\я в процессе работы составило.120 человек;

Из общего количества больных мужчин было 46, яенщиа 59.

Возраст больных был в пределах от 8 до 78 лет. Распределение больных по возрасту и пату представлено в таблице Н.

_ " Таблица I.

Распределение больных по возрасту и поду.

Ь 6 3 JJ гггг- 1Г" Г"3 Г"й Г" ;■ % к 105

ПОИ 8-20 21-30 31-40j41-50 t 51-60 61-70 71 и! старшф ВСЕГО БОЛЬНЫМ

МУЖЧИНЫ 10 4 8 9 9 5 i I ! ! 46 43,8

ШШИНЫ 4 5 13 12 13 7 5 ! f 59 £6,2

ВСЕГО 14 9 21 21 22 1 12 t 6 i 105 100

Как видно из таблицы* частота заболеваемости с возрастом увели-[Бается. Пик заболеваемости приходится га возраст от SI до 60 лат, аце у женщин / в возрасте от 8 до 20 лет основную доли составили >льные с юношескими аягиойибромами носоглотки/..

Под нашим наблюдением находились больные со следрздима вида-лх >брокачественннх опухолей решетчатого лабиринта / таблица 2/.

Среди доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта грунта рвичннх опухолей составила 97, что составило 92,4 %, вторичных ухолвй - 8 /7,6%/.

Среди первичных доброкачественных опухолей решетчатого лабирия-наиболев часто наблюдали.эпителиальные опухоли - у 34 больных,

о составило 35,1$ от общего количества первичных опухолей реает-того лабиринта. Опухоли мягких тканей наблюдали у 29 больных /29,9 опухоли из костной и хрящевой ткани, у 22 /22,7%/, из нервной ани у 7 /7,2$/, опухоли смешанного генеза - у 5 больных /5г1%/.

Из всех первичных доброкачественных опухолей роиетчатого лабкрин-, наиболее часто встречалась папилломы - у 30 больных /30,9#/.

10 больных /10,3#/ опухолевой процесс локализовался лишь в клетках нетчатого лабиринта. Распространенно опухоли в ту или инув около-;овуп пазуху, а такчее в орбиту и в полость носанаблвдалось у по-зляюкего числа больных - 86 /88,6а/.

Интракраниальное распространение опухоли било отмечено у 6 боль-

ных / трое больных с первичными опухолями решетчатого лабиринта и трое со вторичными/, " .

Распространенность опухолевых процессов с первичными и вторичными опухолями решетчатого лабиринта отражена в таблице 3.

■ Таблица 2-

Гистологическая структура доброкачественных опухолей решетчатого

лабиринта.

Гистологическое происхождение опухоли Название. опухоли Количество наблюдаемых больных % к 105 больным

I. Эпителиальные а» папилломы 30 28,5

опухоли. б. аденош 4 3,8

2. Опухоли а. гемангиомы 15 ■14,3

мягких б. фибромы 7 6,7

тканей в, ангиофибромы 7 6,-7

г. нейрофибромы I 0,9

1 д. неврилзшомн 3 2,9

е. вараганглиомы I 0,9

ж. миксомы 2 1,9

3. Опухоли из а. остеомы 15 14,3

костной и б, хондромы 7 6,7

о хрящевой

4» Опухоли а» цемантомы 2 1.9

смешанного б. амелобластомы 3 2,9

5» Вторичные а. юношеские ангио- 7 6,7

опухоли (Ьябромк носоглотки

б. !Ж!Ц!НГ!10Ш I 0,9

ИТОГО 105 100

Расяространгшгасгь оцухохввшс процгсеов у боігьшс с дсбрззгачвсгвеи-кная опухаяяиа рзгзттаїога гзбирзята.

Гистологическая!область (переход 1пор:ае-|верхнг- |верх- }op-їso6-|лоб-1верх- Івертнс-!вергла-!

f 1 * !?т» тЛиив* ив»: - I !tflk«i ! txtrre_ ! tf® Tfft .

структура опухояэЭ р^патчатого

лабиринта.

|рввоіча іїого ха | биршта! f

fa ПП"ЯІ"-К,челэстная не- irfa_tu3!, пая ІІСЧЗ- ;«ге/ДЗСТ- че-таст-.rv^jy,

Is полость гае пазуха И|чгла_ Iоя- нал па_ " сї_ ,ал,ос- ная.ос- Шй1и

І I nQ JTQftVb 1 ir?®_ I <%v_ !»it« iwntst»*»* Iwtnurffia і

іайгпл* tn0J!0c,b !стная і та }па- }эу~ іная, } ковкая іяовиая « ІНОЗ }носа І5?*У- f !зу- !«.

fxa,’ ■ j !3^” |ор^- IttaajTH 1 орбита’ орбита{

lopSsmj jia {би- jopCKTaj {полость}

I I I lUCUSfSl (Ail »U»I- |VDUST?3i . ІШЛІІС.и*

j___i:_ j. j__b J_h^l

ПЕРЕХОЯІІО-КЛЕ-

точшеГшпшош 2 8 - 6 8 I 2 3 30

ДДЕШШ I I I I ■ 4

ГЕМАНПЮШ 2 4 I 7 I 15

SHEPOHH " I 2 Г I I I 7

тпшшрш I I I 3 I 7

НЕЙРОМЕШЯ I I

шшлтюім I I I 3

ПАРАГАЮИШУ I I

ОСПЕОШ 2 2 I 8 2 15

ХОНДРЙЛІ I I I I I I I 7

ЦЕМЕНТОШ I I 2

ШЕЗ. 0ЕДАС1ШЫ I I I 3

МЕНШПЮШ I I

ШОЕЕСЮЕ АН- -

ГКОСІіБРОаа но-

соглотки I 3 I 2 7

ВСЕГО: 10 19 12 26 3 3 10 б 5 5 6 10£

Эштелзальные опухоли были представлены переходно-клвточныма.■ / инвертированными / паииллоатш у 30 больных и аденомами - у 4 больных. Всего 54 больних. "

Группа больных с опухолями мягких тканой насчитывала 29 человек и представлена: гемангиоглами / 15 наблюдений /, фибромами / 7 бол! ных /, ангиофибромамз / 7 больных /, нейрофибромаш / I /, неври-легллокама / 3 /, нараганглкомаш / I /,и миксомамз / 2 больных/. Опухоли кз костной и хрящевой ткани представлены остеомами - V 15 больных и ховдрсмамя - у 7 больвыос.

Опухоли смешанного гонеза - цзг/одт омами - у 2 больных и амелоблас-т омами - у 3.

Группу вторичных опухолей составило 8 больных: с юнопескиья ангио-фиброьаш носоглотка /7 больных / и кешнгкомой / I /.

Уалагнкзацая опухолей решетчатого лабиринта диагностирована у одного больного с пероходко- клеточной папилломой.

Бри анализе историй болезни больных с доброкачественным?» опухолями решетчатого лабиринта, еыявить какую-либо связь с профессией не удалось.

Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта редко возникали на здоровой почве. Мы изучали роль предшествующих заболеваний у всех наблкщаекых нами больных. В результате изучения, предшествующие заболевания бшш выявлены у 35 больных, что составляет 34,2;

Предрасполагающая факторами для возникновения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта являются:

Хронические воспалительные процессы в области полости носа и придаточных пазух носа - у 5 больных / 4,7 % /,

Хронический ползшозний эткоадат ка стороне поражения - у 12

больных / 11,4 % /, _ "

Пс"лпозкые разрастания в других околоносовых пазухах - у 4 больных / 3,6 5 /.

"г.: процессы предшествовали развитию, преимущественно, переход-нг-к.”точных лзкклзж, аденс:.:, г£:.:г.нп:о.\: :: ангзо$зброи.

Травмы в сияс-орбитаяікой области - У II больных / 10.4 % / с гемапгиомами, остеомами,аденомами и хондромами.

Длительные носовые кровотечения на почве атрофического ринита а беременность -у 4 больных / 3^8 % / с гемаягиошми.

Дяя предупреждения развитая доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта необходимо своевременно и радикально лечить пред-иествувдие - заболевания.

При изучении клинической симптоматики доброкачественных опухо- ■ лей решеїчатого лабиринта, ми отметили, что, в большинстве случаев, имеется яакгсамос-гь проявлення первых симптомов заболевания от морфологической структуры и распространенности опухолевого процесса.

Бее симптомы били разделены наш на три группы / таблица 4 / .

В первую группу вошли признаки, связанные с нарушением Функционального состояния верхних дыхательных путей, во вторую - симптомы поражения орбиты, а в третью - признаки вовлечения в процесс центральной нервной системы»

Опухоли решетчатого лабиринта имеют тенденцию к распространений на соседние костные стентчему способствует анатомическое расположение решетчатого лабиринта в лицевом скелете, соседство его с жизненно важными органами. Поэтому, клиническая картина завпее-ла от направления роста опухоли, от присоединения вторичных признаков.

Для доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта характерно длительное бессимптомное течение, или их признаки могли быть приняты и расценены, как хронические воспалительные заболевания.

Более половини больных - 62 / 55.1 % / поступило в стационар спустя 1-5 лет с момента появления первых симптомов зяоолеїл."П"я, Причем, большинство больных поступили уже с распространенные про-цессачи, что требовало расширенных хирургических кдемательств.

ПЕРВИЧШЕ СЙ5ШХШ Д0ЕРСКАЧЕСТ8ЕНШХ СІШОЛЕГЇ РОТЧАТОГО ЛАШРИКТА.

Л^х- -, г"лаТіійчная с"иултоРатиїїз ”

ВИД | мТруз-!їїа5уїє-!їїсїїо-! нару-! де.^оп-Тчзли"-- !єес4-з"к-! огр»~! слейШи-і5и~!£нїї-ТетлР7т”"ТгР_~»я^_

ГУППМ іненче!ниє сек!вме!:зенйе!;.іаій!чиє !та-?*о-*ниче~!ао-!чие jn.ro!же- і р!_с,. 1 " г-"то -

■■* 1 і носово-! редаи ікро- !обсня!лкаа! спухо-!хе-!Фта! яие! те-! спух оі ш»я! те! ггз-!" -!

|Г0 за- !слязио-!воте-!ния! !ли в!ит!льм!подви!че-!ли р і !ост-»зу " "Ссь ’кг.

’ уліліо! тЛ*{ 1 1тгв»*г»«1 І 4г г\ ттг пгиіг І 1 ї »« - ллтгнл.» в І ип тгч* ? -у-/»і *»і» « І ’ *. І

іічгл; ЧЄНИ.Л! : пилиитіл" » І"ПШІСІУІ ЛЬУ » ї ІЛ*І ЬН

і.оболоч-! ! ! інсса! ! !глаз-г! !глаз-і ! Ьг>с-! !

(кой І (! ! | і іблока(інкш і !н:-я | ^

переходно-хлзточ-

Нм£ ПАПИЛЛСМУ 25 26 В І? 18 2 4 5 І І

АД5Н0!1І 4 і <«/ 2 2 2 І І

гаАкгисш І2 4 В 3 3 І ■ І І

ЙБРСШ 5 4 5 2 1 3 1 2 2 1 І

англоїйерсш 5 3 2 І 2 ї І І

З"".РС«;іЕ?с:,и І

КЕВВКйИСМІІ -> І І І І І І

ПпШШЖЩ І , І І

МЙКС 0 2 о І І

остго:а 9 б " І 5 Т 4 3 о

ХОНДРСШ б 6 3 7 3 4 * 4 т А з п І

це:>!ЗНТо:,и 2 2 І- 0 0 2

3 І І т О 2 1 " Г

СііООЕСШ® АНТйСЗ

5ИВРСМІІ НОСОГЛОТКИ? 6 6 О *> 6 І

азнанпісаа І І І і

рВ С Е Г 0: ТА 63 32 44 2 35 І 22 12 22 15 9 1С с

% к Ю5 бсльіїїм: ео 60 30,4 41,9 " 1.9. 33,3 0,3 20, 9 11,4 20, V 14,3 Ь,Є 9,5 ?, :£

Большинство больных, из первых признаков, отмечай затруднение носового дыхания,. нарушение секреции слизистой оболочкой, нарушение обоняния. Часто характерным были: кровянистее выделения из носа и наличие опухоли в носовых ходах в верхних отделах полости иоса, а по мере.роста,она полностью обтурировала ев.

Нередко у больных с опухолями, локализуищишея в области решетчатого лабиринта, возникала припухлость у медиального угла орбиты ш! в области переносицы, так как ош прорастати латеральную зтенку, слезную кость.

Позднее у больных появлялись глазные симптомы: экзофтальм и смещение глазного яблока в ту пли иную сторону, чаще кнаруни и "книзу, слезотечение, ограничение подлинности глазного яблока,диплопия, снижение остроты зрения.

Для некоторых опухолей / особенно это касается остеом / наиболее сарактерным начальным симптомом была головная 6оле.

Таким образом, клиническая картина доброкачественных опухолей >ешетчатого лабиринта характеризуется многочисленными признаками.

Для диагностики опухолей данной локализации мы использовали,

:ак традиционные, давно зарекомендовавшие себя катоды обследования, такие как анамнез, передняя и задняя риноскопия, орофаринго-:копия,рентгенография, так и более новые и современные методу дагностики, которые все больше и больше находят применение в рактичаской оториноларингологии, такие как фяброскопля.радио-уклидшэ сканирование, компьютерная томография, ядаряо-магняшо-езонансная томография. "

Рентгеногрфию черепа ш проводили в трех проекциях:носоподбороочной, носолобной и боковой. При изучении изобракений околоносовых азух.мы обращата внимание на границы их затемнения,костные раз-ушепия, внимательно изучали состояние внутренней стенки и содор-имого орбиты.

Эндоскопическое обследование мы применяли для лучшего осмотра олостп носа, носоглотки, новообразовании. этих областей, п,н онтрольнкх осмотрах у патентов послеоперационных полостей, что

способетвовало более ранней диагностике новообразований этой области к более раннему выявлению рецидивов. Обследование производили под местной анестезией с помощью фиброскопа фирмы ” Олимпас ” / Япония /.Обследовано 25 больных, причем некоторые из них, неоднократно. .

Радионуклидное сканяарсваяив мы использовали для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей решетчатого лабиринта, В качества радиофарлшрзпарате ый использовала туморогропный радиофармпрепарат Ш-индяй-блео-шцин. Он вводился внутривенно активностью 0,75-1,05 мБк на I кг/веса тела больного, что составляло 55,5-75 мЕк на одно исследование. Исследование проводили на стинцилляционной камера типа Ангер " Фо гамма III" фирмы Нукклеар-Чпкаго или типа " Тояиба" через 24 и 48 часов после введения радисфары-препарата. Исследование проводили в двух проекциях: прямой и боковой. Радионуклидная диагностика проведена 7 больным с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, В качеств* контрольной группы радионуклидная диагностика проведена у 10 больных со злокачественными опухолями решетчатого лабиринта. При трактовке результатов в груше со злокачественяыш опухолями решетчатого лабиринта отмечалась высокая концентрат радиофармпрепарата в проекции опухоли. В труппе больных с доброкачественными опухолями накопление раднофармпрепарата было на уровне фона и лишь у одного больного с малигнизащей инвертированной папилломы, отмечалось повышенное его накопление

Компьютерная томография была проведена у 15 больных с доб рокачественнкия опухолями решетчатого лабиринта и у 5 больных со злокачественными. Исследование производилось на аппаратах " Снретом-ЗО"О" и "Сомагом-2” фирмы "Сименс" / ФрТ/ в двЧт проекциях: тссиальной и «Гронтальной. Компьютерная томогрфия в аксиально/, прсает:;: давала возмокностьолределить локализаци

опухоли, ее точные размеры, форму, распространение в окружающие ткана. Компьютерная томография во фронтальной" проекции позволяла уточнить распространение опухоли в головней мозг, основную пазуху, крылонебную ямку, а такие получить дополнительную информацию о взаимоотношении опухоли с подлежащими тканями. Данные литературы и анализ наших исследований свидетельствует о неоспоримом преимуществе компьютерной томографии перед рутинными методам исследования больных с доброкачественный опухолями решетчатого лабиринта,

Ядерно-магаитно резонансна? томограйия проведена для исследования доброкачественных опухолей решетчатого лайирлнта у 6 человек. Исследования проводили ка ЯМР- томографе " Акутсан" фирмы "Инструментариум" / Финляндия /. Ядврно-магнптно резонансная томогрфия является высокоинформатавныы, веанвазявным методом исследования доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта.

Он позволяет получить дополнительную знформацяо об аяатомо-топографичеекпх особенностях решетчатого лабиринта в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

РЕЗИЪТАта СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализируя наш опыт лечения больных, мы пришли; заключению, что основным методом лечения больных с доброкачественными эдгхолями решетчатого лабиринта является хирургический.

Лечение опухолей решетчатого лабиринта представляет одну зз сложных задач в ДОР онкологии. Это обусловлено трудностями ранней диагностики, особенностями клинического течения, длительным скрытым периодом заболевания, близостью жизненно зажшх органов, окружающгх решетчатый лабиринт: мозг, глазника. ■

Опухоли обычно распространяются на другие сколоаосоеме 1азухл, полость орбиты. Лзолярован.чоо поражение решетчатого лабиринта встречается довольно редко, только на ранних стг~

днях заболевания, когда диагностика крайне затруднена.

Разнообразие морфологических форм, направлений ж скорости роста, распространенности и степени злокачественности процесса предопределяет разнообразие хирургических операций.

Иногда по ходу операции приходится менять план вмешательства идя Еовсе прекращать его вследствии значительной распространенности опухоли л невозможности ев радикального удаления.

Больные с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта подлежат обязательному хирургическому лечению, учитывая склонность многих из них к малигнизации и интенсивному даст-руирупцеыу росту. Исключение составляют лишь остеомы. При случайно выявленных, небольших по размеру остеомах, не проявляющихся клинически можно ограничиться динамическим наблюдением за больным. ■

Всем больным, изученным наш, было показано хирургическое лечение. Все 105 больных, с доброкачественными опухолями решетчатого лабиринта, были прооперированы. Диагноз был подтвержден патогистологпческа.

При выборе метода лечения, оптимального подхода к опухоли, нужно.учитывать не только распространенность процесса, но и морфологическую структуру опухоли. Это связано с тем, что часто при один.!. . .10Р локализации и распространенности опухоли приходится выполнять различные по объему хирургические вмешательства.

Во многих случаях выполнялись предварительные мероприятия, такие как пиревязка наружных сонных артерий с одной или с двух сторон, трахеотомия. "

Применяемые методы хирургического лечения отражены в

Таблице К "5 .

Как видно из таблицы, хирургические подходы к опухолям были свшик разнообразными. У 5 больных с папилломами опухоли удале-

Таблица }.* о

;."Б7 ?Л ХИРУРГИЧЕСКОГО ЗЖШАТЕ-ЧЬСТВА ст мореояоптажої СТРУКТУРА ошсди.

ХАРАКТЕР

:ИРУ?ГЖ2СКИЗ

СПЕРАДЛИ

ТсЕ"рЗИ-I70Т0-

)фрок-(транс

орб;і-!таль на я

По I !Ден-!

М0Й- Ічтмси- Ре-^ 50ТО-!аотомия! ! мил! ! 1

по і боковая!боковая і ринотс-!риното~

Муру і мил с!мия с двует-І односторонней пере-ронней 1 вязкой на-пессвяз!ружной сон-кс>. карі ной арте-сонной! рми аг>тедаи!____________

атипичные!

н.а ПАллглсш. 5 г 12 6 5 30

АДлНОМ^ I 2 I 4

ГВДНГЖШ і . ? I 5 I 15

АНГЛ^ЛЕРО’.У 4 2 I п

НЕЪЧЯИБКШ I I";

Н23К13ШСШ, О I з’

лЭДЕКТ\б& I I

ижеої-и і I I 2

Л:Ш і б 3 I 4 15

"іг^гге^ I I 2

АМсЯС-ЕІСІШ I 2 3

мга.іи іі^и-Г’ЛйГл,} I 5 I 7

Ч;:г,::г»5г,’& I I

н С л Г О: 5 3 16 3 31 . 21 22 II 2 105

16- . ны эндсназально, у 31 больного с самыми различными по структура опухолями, они удалены с подходок по Денквру, у 3 - по Колдвеллу- Люку. Остеома, с распространением в лобную пазуху, орбиту удалены при помоши фронтотомии / I больней /, фронто-этаоадотомии / у 6 /, трансорбитальной этмоидотожк / 3 /.

У 21 больного, такл:е с различными опухолями проведены с подходов ко Муру, а более распространенные - с выполнением боковой ршо-тоши / подход по Муру-Нелатону-Петрову / с предварительной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения / у 21 больного / и с обеих сторон / у 10 больных /. У двух больных с цементомой и менингиомой опухоль.удалена атипичными подходами.

Ми считаем, что перевязка наружных сонных артерий и широкий доступ позволяет удалить даке распространенные опухоли, а минимальная кровопстеря позволяет удалить их более радикально.

Оценка результатов лечения больных проводилась нами в период от 1года до 3 лет со времени хирургического вмешательства. .

Рецадазы отмечены у двух больных / 4,4 % } из 45 прооперированных наш.

Адализир,.! результаты лечения, ш пришли к заключению, что применение комплексного клинико-рентгенологического обследования, основанного на современных методах диагностики способствовало"выбору оптимального по объему и характеру хирургического вмешательства. Следствием этого явилась высокая эффективность хирургического лечения и улуч-

Г оку. о социальной и Функциональной реабилитации больных.

ВЫВОД]. ■

I.Наиболее часто среди доброкачественных опухолей решетчатого лаогршята встречаются опухоли эпителиального генеза.

среда елі - пашШоми,

Нош вздоЛзя далнй ряд яредраспологащих факторов, способст-ггогдх возплкябвеши доброкачественных опухолей решетчатого ібнряята. Соответствующее лечение шает способствовать умень-зпио тас»га_ больных с доброкачественными опуходямя указанной зяатазащш» ■

Дсброкачествевшо опухоли рекэтчатогб лабиринта нередко эозетсапт без характерных ешптомов, поэтому прлшш опколо-постссЗ настсролюянеетл в подобной сятупщш приобретает:обоо зпячокиэ. - " "

Азиш юткичесяпмз признаками при доброкачествошшх опу-мях реаеэтатего лабиринта являются: давосторотю нарушим «свого-дахахш;, сбозгояя, затологячеекзе, часто кровянистые шлеяпя из носа, когачкз сщ’холекэдного образования з вврх-ж отделах полости носа. Вря дааяейшэм росте опухала пояз^ гется припухлость у шдаальног-о утла глазщщн и развивается іазнйя еяеттоматяка. "

Компьотораая токографаії является методом выбора в даагяос-же новооЗразовашЗ решетчатого лаборанта/’Ультразвуковая іолокацея, рэдионуетпдная визуализация, лдврно-магнитао рв-игапснгя томогрефпя могут притеняться как вспомогательные ітода даагабстикд при отдельна* яозологачеекпа: формах. Ком-[оксвоэ пржоязЕйв традиционных и новях методов диагностики вышает э&фзхтязность исследования, . "

Основным кзтодсм лечения доброкачественных опухолей рошэт-того лабяранта является - хнрургпч’ескна. Показаная к операции этих случаях должны ставиться шрок.о, Оперзцзв следует проводить сразу посла установления диагноза, Ввддательяая такта-может быть оправдана лишь пря остеомах.

Пря распространенных опухолях решетчатого лабиринта обязате/.*-широкие доступн^ предварительная перевязка/сонных артвраЗ

.. ~18~ " . либо на стороне поражения, либо с обоих сторон, общее обеёбод! ванне, сшкеяио артериального давления по ходу операции 8. Доброкачественные опухоли решетчатого лабиринта пря радикальном их.удалении рецидивируют редко. Отдаленные результаты отличаются высокой эффективностью.

1. Знание ранних симптомов доброкачественных опухолей решет-

чатого лабиринта широким кругом оториноларингологов позволяет выработать онкологическую настороженность, способствует ранней диагностике, а следовательно, и улучшению эффективности лечения. _ .

2. Использование в своей: практике комплексной диагностик!,

способствует более раннему выявлению новообразований, точному определению ех размеров, распространенности и позволяет правильно плакировать наиболее оптимальный по объему и характеру вид хирургического лечения. " :

3. Наиболее радикальным, и эффективным методом лечения доброкачественных опухолей решетчатого лабиринта является хирургический. При некоторых распространенных первичных опухоли:

/ сосудистые опухоли, хондромы, папилломы и другие / предлагается системное хирургическое вмешательство: широкий наружны) доступ, одно- или двухсторонняя.перевязка наружных сояннх артерий, интраоперационное снижение артериального давленая,; экстракапсулярное удаление опухоли тупым методом / в основной, с использованием общего обезболивания < . .

СПИСОК РАБОТ, ШУШКОВАНШ ПО ТЕМЕ ДГССЕРТАЦЙИ

СаркяоОЕа Ф.Р., Акопян Р.Г., Винников А.К. Инвертированные дплломы решетчатого лабиринта, - Актуальные вопросы оторяно-.риипхяогаи. Сборшж научных работ. Ташкент, 1993 г.

Саркисова Ф.Р., Винников А.К.Муминов Т.А. Хондромы пзтчатого лаблринта. - Актуальные вопросы отот"чноларпнголо-

и. Сборник научных работ. Ташкент» 1993 г.

Местом локализации доброкачественных опухолей придаточных пазух носа чаще всего является гайморова пазуха и решетчатый лабиринт. На рентгенограмме в подбородочно-носовой проекции размеры пораженной гайморовой пазухи при достаточном развитии опухоли становятся заметно увеличенными по сравнению со здоровой стороной. Однако симптом этот не всегда убедителен, так как естественная асимметрия пазух не является большой редкостью. Прямые рентгенологические признаки растяжения гайморовой пазухи экспансивно растущей опухолью были предложены В. Г. Гинзбургом.

К ним относятся : 1) симптом нарушения перекреста линий заднебоковой стенки пазухи и наружной стенки орбиты (кортикальной пластинки большого крыла основной кости) в полуаксиальной проекции, выражающийся в смещении кнаружи линии стенки пазухи; 2) изменение формы и смещение вверх нижнеглазничного отверстия на подбородочно-носовом снимке; 3) исчезновение линий нижней стенки орбиты вследствие поднятия ее кверху.

В норме линия стенки орбиты (она же верхняя стенка гайморовой пазухи) имеет вид тонкой, выпуклой книзу линии и находится на расстоянии около 10 мм под нижним краем орбиты. Наши наблюдения над больными с гемангиомой и гемангиоэндотелиомой гайморовой пазухи показали, что через 2-3 года после начала лучевого лечения рентгенологически обнаруживаются обратные изменения: размеры верхнечелюстной кости и пазухи уменьшаются, о чем можно судить и по обратному перемещению стенок пазухи и нижнеглазничного отверстия; воздушность пазухи в значительной степени восстанавливается.

При комбинированном лечении одного из наших больных с гемангиомой гайморовой пазухи, когда через 5 месяцев после начала радиевой терапии была произведена операция пазухи по Денкеру, можно было через 2 года 10 месяцев обнаружить не только резкое уменьшение ее размеров и увеличение вертикального диаметра орбиты на стороне поражения, но и значительное утолщение стенок пазухи, и уменьшение ее просвета.

Признаки обратного перемещения стенок пазухи , обнаруживаемые рентгенологически, свидетельствуют о значительном развитии в ней рубцовой ткани, которая обладает значительной силой тяги и ведет к тракционной деформации пазухи. Облитерация гайморовой пазухи, которую мы называем остеопластической, объясняется костной реакцией, возникающей после оперативного удаления слизистой оболочки и замены ее рубцовой тканью.

Впоследствии это предположение удалось подтвердить анализом репт геновских картин гайморовой пазухи у больных, перенесших радикальную операцию по поводу хронического гайморита год н более тому назад. Оказалось, что только полное выскабливание слизистой оболочки по время операции ведет к тракционной деформации и остеопластической облитерации пазухи; после же щадящей операции по А. Ф. Иванову эти изменения не паблюдаются и пазуха при удачном исходе лечения может сохранить свой объем и воздушность.

При локализации описываемых доброкачественных опухолей в решетчатой кости, помимо лобно-носового снимка, всегда следует производить рентгенографию решетчатого лабиринта в полуаксиалыюй и в пол ных аксиальных проекциях для суждения о состояпии его глубоких отделов, а также основных пазух. Так же как и в гайморовой пазухе, прогрессирующий рост опухоли приводит к растяжению стенок решетчатой кости и полной атрофии тончайших перегородок клеток лабиринта.

Растяжение стенок лучше всего определяется на рентгенограмме в лобно-носовой проекции, так как бумажная пластинка, являющаяся в то же время внутренней стенкой орбиты, дает в норме на этом снимке симптом тонкой линейной тени. При давлении опухоли на эту стенку и росте в сторону наименьшего сопротивления, т. е. внутрь орбиты, ее линейная тень перемещается кнаружи и может дать симптом «мнимого исчезновения», аналогичный описанному нами выше в разделе рентгенодиагностики эмпиемы и мукоцеле решетчатого лабиринта.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Опухоли полости носа и придаточных пазух

Злокачественные новообразования слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4% всех злокачественных опухолей. Среди мужчин и женщин встречаются одинаково часто. Развиваются преимущественно у лиц старше 50 лет. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Китае и странах Восточной Азии.

Определенное значение в возникновении рака полости носа и его придаточных пазух имеют профессиональные вредности (очищение никеля, деревопереработка, обработка кожи). Развитию злокачественных новообразований в параназальных синусах может способствовать введение в них контрастного вещества фторотраста и вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Фоновыми процессами, которые предшествуют развитию опухоли, являются также хронические воспалительные изменения слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. К новообразованиям полости носа и околоносовых пазух, имеющим тенденцию к озлокачествлению, относят переходно-клеточную папиллому и аденому латеральной стенки носа.

Чаще всего злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух исходят из верхнечелюстной пазухи (75-80%), решетчатого лабиринта и полости носа (10-15%). Реже поражаются клиновидная и лобная пазухи (1-2%).

Основной морфологической формой злокачественных опухолей этой локализации является плоскоклеточный ороговевающий (57%) и неороговевающий (19,3%) рак. Крайне агрессивным течением и склонностью к отдаленному метастазированию отличаются цилиндромы верхнечелюстной пазухи.

Регионарные метастазы при злокачественных опухолях верхней челюсти обнаруживаются сравнительно редко (14,9%) и локализуются преимущественно в верхней группе лимфатических узлов глубокой яремной цепи. При низкодифференцированных опухолях метастазы могут быть двусторонними. Отдаленные метастазы отмечаются редко и локализуются в легких, печени реже в костях.

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей носа и придаточных пазух

I. Эпителиальные опухоли
1. Плоскоклеточный рак.
2. Веррукозный (плоскоклеточный) рак.
3. Спиноцеллюлярный (плоскоклеточный) рак.
4. Переходно-клеточный рак.
5. Аденокарцинома.
6. Слизистая аденокарцинома.
7. Аденокистозный рак.
8. Мукоэпидермоидный рак.
9. Другие.
10. Недифференцированный рак.

II. Опухоли мягких тканей
1. Злокачественная гемангиоперицитома.
2. Фибросаркома.
3. Рабдомиосаркома.
4. Нейрогенная саркома.
5. Злокачественная фиброксантома.
6. Прочие.

III. Опухоли кости и хряща
1. Хондросаркома.
2. Остеогенная саркома.
3. Прочие.

IV. Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
1. Лимфомы:
а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома;
в) плазмоцитома;
г) болезнь Ходжкина.

V. Смешанные опухоли
1. Злокачественная меланома.
2. Эстезионейробластома.
3. Прочие.

VI. Вторичные опухоли

VII. Неклассифицируемые опухоли

Международная классификация по системе TNM.

Применима только для рака максиллярного синуса и пазухи решетчатой кости.

Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 - первичная опухоль не определяется,
Tis - преинвазивная карцинома.

Гайморова пазуха

Т1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости,
Т2 - опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры,
ТЗ - опухоль распространяется на любую из следующих структур: кожа щеки, задняя стенка максиллярного синуса, нижняя или медиальная стенка орбиты, пазуха решетчатой кости,
Т4 - опухоль распространяется на структуры орбиты и/или на любую из следующих структур: решетчатая пластинка, задний решетчатый или клиновидный синус, носоглотка, мягкое небо, крыловидная часть верхней челюсти или височная ямка, основание черепа.

Решетчатый синус

T1 - опухоль поражает этмоидальную зону с эрозией или без эрозии кости,
Т2 - опухоль распространяется в полость носа,
ТЗ - опухоль поражает переднюю часть орбиты и/или гайморову пазуху,
Т4 - опухоль распространяется в полость черепа, в орбиту на верхушку, поражает клиновидную и/или лобную пазухи и/или кожу носа.

N/pN - регионарные лимфатические узлы:
N/pNx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 - гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении.
N/pN3 - метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.

Требования к определению категории рТ соответствуют требованиям к определению категории Т.

М - отдаленные метастазы:
Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 - нет отдаленных метастазов,
М1 - отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0TisN0М0Стадия IТ1N0М0Стадия IIТ2N0М0Стадия IIIТ1-2N1М0ТЗN0-1М0Стадия IVAT4N0-1М0Стадия IVBЛюбая Т N2-3 М0Стадия IVCЛюбая Т Любая N M1

Клиника. Клинические проявления злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух обусловлены локализацией, распространенностью, формой роста и морфологическим строением опухоли.

Злокачественные опухоли полости носа чаще располагаются на латеральной стенке. Экзофитный рост более присущ железистому раку и саркомам. Наиболее ранними признаками указанных новообразований являются затрудненное дыхание через нос и слизисто-гнойные выделения. Плоскоклеточный рак характеризуется эндофитным ростом и ранним изъязвлением. При локализации рака на латеральной стенке нередко развиваются явления синусита. Опухоли полости носа распространяются в направлении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. Клинические проявления злокачественных новообразований решетчатого лабиринта в основном сходны с течением опухолей полости носа. Один из первых симптомов - умеренные боли в лобной области, корне носа и одной из орбит.

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи длительное время протекают бессимптомно или маскируются клиникой хронического синусита. При дальнейшем развитии опухоли клинические проявления определяются ее исходной локализацией (передненижневнутренний, верхнезадневнутренний, верхнезадненаружный, передненижненаружный сегменты пазухи) и направлением роста.

Для новообразований, располагающихся в передненижне-внутреннем сегменте, характерно одностороннее нарушение носового дыхания, слизистые, слизисто-гнойные или кровянистые выделения. Опухоль распространяется в полость носа, на альвеолярный отросток, твердое небо, при разрушении передней стенки пазухи инфильтрирует мягкие ткани щеки.

Клиническое течение опухоли, исходящей из верхнезадне-внутреннего сегмента, характеризуется затрудненностью носового дыхания, слизисто-гнойными и кровянистыми выделениями из носа. Дальнейший рост опухоли приводит к деформациям в области медиального угла глаза и его смещению вверх (при разрушении нижней стенки орбиты) и кнаружи (при разрушении внутренней стенки орбиты и распространении в решетчатый лабиринт).

Опухоль, исходящая из верхнезадненаружного сегмента, вызывает выраженные боли в области II ветви тройничного нерва. При прорастании в жевательную мускулатуру и крылонебную ямку развиваются явления контрактуры жевательных мышц.

Новообразования передненижненаружного сегмента вызывают боли, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти в задних отделах. При разрушении задней стенки опухоль прорастает в височно-нижнечелюстной сустав, жевательную мускулатуру, крылонебную ямку и вызывает выраженное сведение челюстей.

Новообразования лобных пазух характеризуются выраженными болевыми ощущениями в области поражения. С увеличением опухоли возникает деформация лица, особенно при прорастании в орбиту (смещение глазного яблока вниз и кнаружи, отек век).

Диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух включает: тщательный сбор анамнеза, внешний осмотр и пальпацию, ороскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальцевое исследование носоглотки, фиброскопию носоглотки, рентгенологическое исследование, морфологическое исследование пунктата из пазухи или кусочка ткани из опухоли носа. Большое значение в уточнении диагноза имеет рентгенологическое исследование (рентгенография костей лицевого черепа в полуаксиальной, носоподбородочной и косой проекциях, в том числе с использованием контрастных веществ, томография, компьютерная томография). В ряде случаев заключительным этапом постановки диагноза может быть диагностическая гайморотомия с биопсией, поскольку рентгенологический метод при отсутствии клинических признаков злокачественной опухоли не имеет решающего значения. В клинический минимум обследования необходимо включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух комбинированное. Хирургический и лучевой методы могут использоваться при ограниченных экзофитных опухолях полости носа с четкими границами.

На первом этапе комбинированного лечения осуществляется дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр. Облучение проводят преимущественно с двух полей - переднего и бокового, размеры которых определяются в зависимости от распространения и направления роста опухоли. При облучении решетчатого лабиринта используют три поля (переднее и два боковых). В объем облучаемых тканей включаются заглоточные лимфатические узлы. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы облучают при подтвержденном метастатическом поражении. Через 3-4 нед после завершения лучевой терапии выполняется операция.

Для удаления новообразований, расположенных в области дна полости носа и носовой перегородки, используется внутриротовой доступ с рассечением слизистой оболочки передних отделов верхнего преддверия полости рта. Хрящевую часть носовой перегородки пересекают, обнажают дно полости носа и широко удаляют опухоль. При расположении опухоли в нижних отделах латеральной стенки носа используют доступ по типу Денкера. Затем удаляют переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи с иссечением нижней и средней (по показаниям) носовых раковин. Для более широкого доступа к опухоли резецируют нижний отдел лобного отростка и носовую кость.

При раке клеток решетчатого лабиринта используют доступ разработанный Муром. В объем удаляемых тканей включают лобный отросток верхней челюсти, слезную и частично носовую кости, все клетки решетчатого лабиринта. Дополнительно выполняют ревизию основной и лобной пазухи. Распространенные поражения требуют удаления всех клеток решетчатого лабиринта, верхнемедиальных отделов верхней челюсти и экзентерации орбиты.

Рак верхнечелюстной пазухи является показанием к полному удалению челюсти (предпочтительно электрохирургическому) или расширенным операциям с доступом по Муру. Электрохирургический метод заключается в поэтапном проваривании удаляемых тканей с помощью биполярных электродов. Удаляют сваренные фрагменты пораженной верхней челюсти вместе с медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи, носовыми раковинами, а затем передние, средние и задние клетки решетчатого лабиринта. При разрушении костных стенок орбиты выполняют экзентерацию. Ограниченное прорастание опухоли в полость черепа является показанием к краниофациальной резекции. В связи с уродующими последствиями хирургических вмешательств в план лечения необходимо включать экзопротезирование или пластическое замещение послеоперационных дефектов.

Новообразования лобной пазухи удаляют по методу Мура или Прайзингера. В объем удаляемых тканей включают носовые кости, лобные отростки верхней челюсти, сетчатую пластинку решетчатого лабиринта и верхнюю часть носовой перегородки. По показаниям осуществляют экзентерацию орбиты.

Послеоперационное облучение (дистанционная гамма-терапия, контактная, внутритканевая лучевая терапия) показано при отсутствии уверенности в радикальности оперативного вмешательства или наличии резидуальной опухоли.

Хирургические вмешательства на регионарном лимфатическом аппарате (шейная фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайла) выполняют при клинически определяемых метастазах в рамках комбинированного лечения. Профилактическую лимфаденэктомию не производят.

Больным, у которых нельзя выполнить радикальное комбинированное лечение из-за распространенности процесса либо из-за общих противопоказаний, проводят химиолучевое лечение или дистанционную лучевую гамма-терапию но радикальной программе в дозе 70 Гр с обязательным уменьшением объема облучения после подведения дозы 40-50 Гр. Химиолучевое лечение является также методом выбора терапии низкодифференциро-ванных опухолей полости носа и придаточных пазух.

Лекарственное лечение применяют в качестве неоадъювантной химиотерапии либо с паллиативными целями в рамках химиолучевого лечения. Могут быть использованы следующие препараты и их комбинации: 5-фторурацил, адриамицин, метотрексат, цисплатин, блеомицин, в том числе в виде регионарной артериальной химиотерапии.

Рецидивы опухолей полости носа и придаточных пазух возникают обычно в течение первого года после операции. Лечение их сводится к облучению (с учетом ранее подведенной дозы) или комбинированной терапии в различных вариантах.

Саркомы верхней челюсти отличаются быстрым ростом и относительно редким регионарным и отдаленным метастазированием. Наиболее часто встречаются остеогенные саркомы, хондросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы (по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Лечение комплексное (операция, лучевая терапия, химиотерапия). Последовательность и комбинацию методов лечения определяют, исходя из морфологической формы и степени дифференцировки опухоли.

Эстезионейробластома (обонятельная эстезионейроэпителиома) - редкая опухоль (3% опухолей носовой полости), развивается из обонятельного эпителия верхнего носового хода и решетчатой пластинки решетчатой кости. Часто встречается внутричерепное распространение через естественные отверстия решетчатой пластинки. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации опухоли. При ранних стадиях заболевания проводится в основном монотерапия; чаще это радикальное оперативное вмешательство, обычно с использованием методик черепно-лицевых резекций, которые включают удаление комплекса решетчатой пластинки и решетчатой кости. Адъювантная лучевая терапия показана при распространенных процессах или подозрении на наличие микроскопической резидуальной опухоли.

Эстезионейробластома имеет тенденцию давать множественные локальные рецидивы. Отдаленное метастазирование наблюдается в 10-20% случаев. При наличии метастазов и рецидивов опухоли в ряде случаев может быть эффективной химиотерапия. Определенных схем лекарственного лечения этой опухоли нет. Отмечена активность циклофосфамида, винка-алкалоидов, док-сорубицина, цисплатина.

Нейроэндокринная карцинома. Несмотря на продукцию данной опухолью гормонов, она редко приводит к развитию паранеопластического синдрома. Биологическое поведение опухоли и прогноз зависят от гистологической структуры: от низкозлокачественных, хорошо дифференцированных опухолей «карциноидного типа» к умеренно злокачественному, или умеренно дифференцированному, нейроэндокринному раку и до высокоагрессивной недифференцированной карциномы. Лечение низкозлокачественных опухолей включает консервативную резекцию в комбинации с лучевым лечением. При недифференцированных опухолях, когда быстро возникают отдаленные метастазы, изучается возможность комбинации химио- и лучевого лечения.

Прогноз. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость больных после комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии и электрохирургических резекций при раке верхнечелюстной пазухи I-II стадий составляет 73,6%, III - 54,9%, IV стадии - 24,2%. Наличие регионарных метастазов снижает пятилетнюю выживаемость до 37,5%. Применение химиолучевого лечения при распространенных низкодифференцированных опухолях верхнечелюстной пазухи и полости носа позволяет получить непосредственный положительный результат у 74% больных. Наихудшие пятилетние показатели выживаемости имеют место при использовании лучевой терпаии или хирургического вмешательства как самостоятельного метода лечения (18-35%).

Общая трех- и пятилетняя выживаемость при комбинированном лечении ограниченных процессов полости носа составляет 87,3% и 83,5% соответственно. Комплексное лечение распространенных опухолей полости носа позволяет добиться трехлетней выживаемости у 37,1% больных.

Профилактика заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, отказе от курения, улучшении условий труда на вредных производствах.

Рак носа у детей бывает редко. Различают несколько разновидностей злокачественного образования у детей: плоскоклеточный, базальноклеточный, цилиндроклеточный рак; аденокарциному и др. Среди этих форм рака чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Рак носа может иметь различную локализацию: внешний нос, полость носа и околоносовые пазухи.

Клиника рака носа.

У пациентов наблюдается развитие общих и местных симптомов заболевания. Среди общих симптомов следует выделить головную боль, нарушение сна, слабость и кахексию, среди местных – одностороннее затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, слезно-гнойные выделения из носа, иногда с неприятным запахом, боль в области лица, зубная боль. Ранними симптомами рака являются нарушения физиологических функций носа, что нередко замаскировано под обычное воспалительное заболевание.

Во время передней риноскопии видно серо-красную опухоль, бугристой формы, с широким основанием, часто с распадом в центре. Она плотно сращена с окружающей тканью и поэтому недвижима, кровоточит при прикосновении. В поздних стадиях опухоль прорастает в соседние участки, вследствие чего происходит деформация и деструкция костей внешнего носа. Следует иметь в виду, что во время передней риноскопии иногда виден обычный полип, который маскируется под рак.

Первичная локализация рака околоносовых пазух чаще всего бывает в верхнечелюстной пазухе. Различают 4 стадии рака.

Диагностика 1 и 2 стадии рака верхнечелюстной пазухи осуществляется при помощи рентгенографии, на которой выявляется гомогенное затемнение с нечеткими контурами; деструкция костных стенок у больных с 1 стадией отсутствует, а во 2 – она появляется. Применяют компьютерную томографию, эхографию, сцинтиграфию. Но окончательный диагноз устанавливается при помощи биопсии опухоли.

Диагностика рака 3 и 4 стадии преимущественно не сложная. Если у больного рак 3 стадии, опухоль проникает в полость рта, носа, орбиту черепа, крыло-небную ямку. Но у некоторых больных опухоль не выходит за границы пазухи, но дает метастазы в региональные лимфоузлы.

Рак верхнечелюстной пазухи 4 стадии прорастает в соседние участки (на скуловую кость, орбиту, череп). Метастазы в региональные лимфатические узлы достигают больших размеров и являются неподвижными. Рак пазухи 4 стадии может не выходить за ее границы, но появляются большие неподвижные метастазы в региональных лимфоузлах или двухсторонние подвижные метастазы в лимфоузлы шеи, или возможны отдаленные метастазы.

Рак решетчатого лабиринта характеризуется частыми носовыми кровотечениями, быстрым ростом, так называемых полипов после их удаления, стойкими патологическими выделениями из носа. Диагноз подтверждается патогистологическим исследованием.

Прогноз рака носа и околоносовых пазух очень серьезный. У больных раком 1-2 стадии в случае эффективного лечения длительность жизни достигает 5-10 лет, а при 3-4 стадии – не превышает 6-10 мес.

Лечение рака носа и околоносовых пазух преимущественно комплексное: сначала проводят предоперационную лучевую терапию, а через 3-5 недель раковую опухоль удаляют, применяя широкий доступ.

Этмоидальная кость представляет собой непарное образование, формирующее лицевой отдел черепа. Кость имеет форму неверного куба, она состоит из вертикальной и горизонтальной пластины и решетчатого лабиринта, располагающегося с обоих боков от вертикальной пластины. Она разграничивает носовую полость от полости черепа. Решетчатая пазуха относится к пневматическим, внутри таких костей имеются пустоты, которые выстилаются слизистым эпителием. Именно в многочисленных ячейках лабиринта происходит воспаление при этмоидите.

Решетчатая пластина имеет прямоугольную форму, она оснащена отверстиями, через которые проходят волокна обонятельного нерва и сосуды. Вертикальная пластина представляет собой составляющую часть носовой перегородки. Стоит заметить, что ячейки решетчатого лабиринта тесно контактируют между собой, потому инфекция быстро распространяется. Лабиринт относят к придаточным пазухам носа.

Решетчатый лабиринт выполняет следующие функции:

• обеспечивает снижение массы лицевого черепа;
• выполняет роль буфера при ударах;
• изолирует нервные окончания обонятельного нерва.

Снаружи пазухи решетчатой кости покрываются глазничной пластиной. На внутренней стороне лабиринта располагаются раковины, которые представлены погнутыми костными пластинами, и именно между ними проходит верхний носовой ход. Отделы кости контактируют со всеми придаточными пазухами, с новой полостью и слезной костью. Горизонтальная пластина обеспечивает контакт с лобной костью, контакт с клиновидной костью обеспечивают обе пластины. Именно из-за этого на фоне этмоидита часто проявляются воспаления гайморовых, клиновидных или лобных полостей в зависимости от локализации очага воспаления в пазухе решетчатой кости.

Решетчатый лабиринт выстилается достаточно тонкой слизистой оболочкой. Она довольно рыхлая и тонкая, и именно из-за этого воспаление быстро распространяется на глубинные слои. Возникают сильные отеки, и слизистая оболочка становится схожей с полипозными образованиями. Эпителий состоит из бокалообразных клеток, которые вырабатывают слизь.

Этмоидит – воспаление, возникающее в решетчатом лабиринте

Воспаление в решетчатом лабиринте (скопление слизи и гноя)

Воспаление слизистых оболочек решетчатой кости называют этмоидитом. При данной патологии воспаляться могут все клетки кости или некоторые ее части. Стоит заметить, что это достаточно распространенное заболевание, которое зачастую проявляется у детей, но может возникать и у пациентов зрелого возраста. Справиться с воспалением без использования антибактериальных средств практически невозможно.

В основном воспаление клеток решетчатого лабиринта, как и многие виды синусита, образуется на фоне ОРВИ или гриппа. Отоларингологи утверждают, что при любой болезни простудного характера возникает поражение околоносовых пазух. У 95 % пациентов с диагнозом «ОРВИ» диагностическая процедура КТ и МРТ позволяет констатировать синусит.

При этмоидите у пациента заметна припухлость и отечность век, глаза при этом не могут открываться в полной мере, в особенных случаях они могут быть полностью закрытыми. Возникает излишняя восприимчивость к свету, как к естественному, так и к искусственному. На запущенных стадиях на слизистых оболочках глаза заметны кровоизлияния. Возникает хемиоз конъюнктивы. Любые движения глазных яблок очень болезненны, потому пациент старается держать глаза закрытыми.

Специфические симптомы часто проявляются в случае, если заболевание возникает на фоне существующей инфекции. Психологи утверждают, что эмоциональное состояние пациента на фоне данной патологии сильно ухудшается, у 25 % пациентов возникают депрессивные состояния.

Причины возникновения

Возбудителями патологии в большинстве случаев выступают вирусы, среди которых особым образом выделяют бактерии группы кокков. Нельзя исключать случаи, в которых поражение ячеек возникает единовременно под действием нескольких инфекционных возбудителей.

Этмоидит довольно редко возникает у пациентов как первичное заболевание, в большинстве случаев он развивается на фоне других инфекций. Зачастую инфекция проникает к синусу гематогенным путем.

Среди факторов, обеспечивающих предрасположенность к возникновению патологии, выделяют:

• анатомические особенности строения носоглотки;
• разрастание аденоидов;
• травмы лица;
• аллергические поражения;
• хронические заболевания дыхательных путей;
• иммунодефицит.

Микроорганизмы, проникшие на слизистую оболочку ячеек, быстро плодятся и травмируют ее клетки. После того как они проникают вглубь тканей, возникают признаки воспаления. Проявляется отек слизистых оболочек, сужаются просветы выводных протоков. Подобные изменения становятся причиной затруднения оттока слизи из лабиринта.

Стоит помнить о том, что часто провоцирует осложнения в виде абсцесса, свищей, эмпиемы. Если медицинская помощь оказана неверно или не своевременно, риск распространения гноя в ткани глазниц и полость черепа повышается в несколько раз.

Характерные проявления

Проявления острого этмоидита могут выглядеть следующим образом:

• сильные головные боли;
• болезненные проявления в зоне внутреннего края глазницы;
• затрудненность дыхания через нос;
• абсолютное отсутствие или снижение обоняния;
• резкое ухудшение состояния пациента;
• значительное повышение температуры тела (38-40 градусов);
• течение слизи и гноя из носа;
• напряжение век, синюшность кожи века;
• неподвижность глазного яблока;
• у детей возникает отечность глазницы;
• нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота).

Пациенты отмечают, что головные боли, имеющие давящий характер, при этмоидите особенно сильно проявляются при совершении каких-либо движений головой.

Не стоит забывать о том, что эта патология особенно опасна для пациентов со сниженным иммунитетом и для детей раннего возраста. Это связано с тем, что гнойное содержимое может спровоцировать у них частичное разрушение кости и стать причиной проникновения гноя в глазницу . Воспаление решетчатого лабиринта у новорожденных протекает крайне тяжело: резко повышается температура, малыш становится капризным, возможен отказ от пищи. Если лечение начато не своевременно, возникают признаки нейротоксикоза и обезвоживания.

При этмоидите боль проявляется спонтанно и резко. На начальной стадии она локализуется в области переносицы. Головная боль присутствует на протяжении всего дня, это может быть обусловлено общей интоксикацией организма пациента и высокой температурой тела. Болевые ощущения в зоне переносицы усиливаются ночью. При хроническом течении патологии боли, как правило, менее выражены, но возможно возникновение хронической усталости в глазах.

Ощущение распирания в носовой полости присутствует как при остром, так и при хроническом течении заболевания. Подобное проявление возникает из-за ячеистой структуры кости и образования в клетках гноя. Отек слизистой оболочки и продуцирование гноя усиливается по причине усиленного размножения болезнетворных микроорганизмов. Клетки лабиринта в этом случае не заполнены воздухом, в них скапливается гной.

Носовое дыхание нарушается из-за того, что отек переходит на слизистые оболочки носа, которые сильно утолщаются, это и приводит к сужению носовых ходов. По этой причине воздух циркулирует очень слабо, у детей раннего возраста дыхание через нос становится невозможным. Затруднение носового дыхания проявляется очень быстро – в течение нескольких часов с момента прогрессирования болезни.

Выделения при этмоидите могут быть гнойными, слизистыми, в них могут присутствовать вкрапления крови в случае повреждения сосудов. В начале патологии, как правило, они незначительны, но при прогрессировании объем выработки патогенного содержимого увеличивается в несколько раз. Если имеется поражение самой кости, то выделения приобретут гнилостный запах. Объем выделений напрямую зависит от формы поражения.

Характерные симптомы хронической патологии

Хронический этмоидит обусловлен, несвоевременной и неправильной терапией заболевания в острой форме. Риск его возникновения повышается, если пациент имеет предрасположенность к заболеваниям ЛОР-органов, и у него при этом снижена защитная функция организма. Для патологии характерно чередование периода обострения и ремиссии.

Жалобы больного с подобным диагнозом в период обострения состоят в следующем:

• проявляется сдавливающая боль в области переносицы, которая становится сильнее при совершении движений головой;
• из полости носа выделяется слизь или гной;
• присутствуют проявления интоксикации организма;
• возникает отечность верхнего века;
• снижается обоняние.

Стоит помнить о том, что при хроническом течении патологии симптомы интоксикации организма могут присутствовать и в момент ремиссии. Большинство пациентов отмечают снижение работоспособности, усталость, вялость.

Диагностика этмоидита

Поставить точный диагноз может только опытный врач-отоларинголог. Предварительный диагноз ставится в момент первичного осмотра на основании анализа жалоб пациента и изучения существующего анамнеза. В ходе осмотра врач может заметить отек области медиального угла глаза, верхнего и нижнего века. При проведении риноскопии будет заметна отечность слизистых оболочек передней носовой раковины и продуцирование слизи и гноя из нее. В момент пальпирования корня носа пациент будет чувствовать болезненность.

Эндоскопическое исследование позволяет оценить состояние слизистых оболочек носа в области выхода ячеек решетчатого лабиринта и точно определить место концентрации гнойных масс. Стоит заметить, что поражаться могут как передние, так и задние ячейки. Для точного постановления диагноза довольно часто применяют рентгенологическое обследование. Снимок показывает затемнение в какой-либо зоне решетчатой кости.

Как происходит лечение

Стоит помнить о том, что средства для лечения этмоидита должен подбирать врач после полного обследования пациента. Заниматься самолечением в этом случае недопустимо, потому что риск возникновения отрицательных последствий при данном заболевании велик.

В терапии патологии довольно часто используют следующие лекарственные препараты:

1. Сосудосуживающие средства.
2. Болеутоляющие препараты.
3. Антибактериальные препараты.
4. Противоаллергические средства.
5. Промывание носовой полости солевым раствором.

Для лечения этмоидита часто применяют физиотерапевтические методы, например электрофорез и фонофорез.

Когда медикаментозное лечение оказывается нерезультативным, прибегают к вскрытию ячеек решетчатого лабиринта. Стоит заметить, что врачи не рекомендуют использовать какие-либо народные средства для терапии.

При хроническом течении патологии медикаментозная терапия не приносит результата, потому в ряде случаев прибегают к пункции, иссечению носовых раковин и вскрытию ячеек лабиринта.

Профилактические мероприятия

Поражение решетчатого лабиринта, как и многие другие патологии, проще предотвратить, нежели вылечить.

1. Для профилактики возникновения заболевания крайне важно вовремя лечить вирусные болезни.
2. Следует избегать переохлаждения организма.
3. Полный отказ от курения. Специалисты утверждают, что заболевание в большинстве ситуаций возникает у курящих. Стоит также помнить о том, что хронизация патологии у курильщика возможна даже при условии правильно подобранной терапии.
4. Повышение защитных функций организма.

При условии правильно выбранной терапии заболевание, как правило, полностью исчезает, и пациент полностью выздоравливает. При патологии лабиринта у взрослых возможно спонтанное выздоровление, но следует помнить о том, что курс лечения антибиотиками прерывать нельзя. Стоит помнить о том, что обращаться к специалисту нужно при первых признаках патологии, это поможет избежать опасных последствий.